體格檢查全身體格檢查:一般檢查(四)

    （2）臟器觸診

    ①肝臟觸診:可采用單手觸診法、雙手觸診法和鉤指觸診法。單手觸診法:檢查者將右手掌平放于被檢查者右上腹部，中間三指并攏，掌指關節(jié)和腕關節(jié)自然伸直，使示指的橈側緣面向肋緣，或示指與中指的指端指向肋緣，自臍水平線或估計肝下緣的下方開始觸診，自下而上與被檢查者的腹式呼吸動作密切配合，呼吸時腹壁松弛下陷，右手手指及時向腹深部加壓，吸氣時被檢查者腹壁隆起，手指向肋緣方向探觸下移的肝緣，如此反復進行，手指逐漸向肋緣方向移動，直到觸到肝下緣或肋緣為止。雙手觸診法:檢查者的右手位置同單手法，而用左手托住患者的右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼前腹壁而下移，并限制了右下胸在吸氣時擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。鉤指觸診法適用于兒童和腹壁薄軟者，觸診時，檢查者位于被檢查者右肩旁，面向其足部，將右手掌搭在其右前胸下部，右手第二至第五指屈曲呈鉤狀，囑被檢查者作深而慢的腹式呼吸運動，檢查者手指隨吸氣而更進一步屈曲指關節(jié)，這樣手指指腹容易觸到下移的肝下緣。肝臟觸診的內容有肝臟的大小、質地、表面和邊緣狀況、壓痛、搏動、摩擦感、震顫。正常成人的肝臟質地柔軟、觸之如噘起之口唇，表面光滑，邊緣整齊且厚薄一致，無壓痛、搏動、摩擦感和震顫。

    ②脾臟觸診:被檢查者取仰臥位，或右側臥位。仰臥位時被檢查者雙腿屈曲，取右側臥位時，右下肢伸直，左下肢屈曲。檢查者觸診手法與肝臟觸診手法大致相同，常用單手觸診法、雙手觸診法或鉤指觸診法，所不同的是雙手觸診法時，檢查者的左手繞過被檢查者的腹前方，手掌置于左后腰，四指自然并攏，觸診的右手平放于髂嵴連線的左側前腹壁上，手指與左季肋緣垂直，先沿左鎖骨中線逐漸向左季肋緣觸摸，如未觸到，可再沿左腋前線或左胸骨旁線進行檢查。鉤指觸診法:檢查者位于其左肩附近，面向其足部，檢查者右手的第2至第5指屈曲成鉤狀，對著左季肋緣迎觸下移的脾下緣。

    正常情況下脾不能觸及。內臟下垂或左側胸腔積液、積氣時膈下降，可使脾向下移位。除此以外能觸到脾臟則提示脾腫大。

    觸及脾臟時要注意其大小、質地、表面、壓痛和摩擦感等。

    脾腫大的描述:臨床實際中，常將脾腫大分為輕、中、高三度。深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm為輕度腫大;超過2cm至臍水平線以上，為中度腫大;超過臍水平線或前正中線則為高度腫大巨脾。

    ③膽囊觸診:可用單手滑行觸診法或鉤指觸診法檢查。

    檢查者將左手拇指指腹勾壓于被檢查者右肋下膽囊點處，其余四指平放于右胸壁，然后囑被檢查者緩慢深吸氣。在吸氣過程中，發(fā)炎的膽囊下移時碰到用手按壓的拇指，即可引起疼痛，此為膽囊觸痛征陽性，如因劇烈疼痛而致吸氣中止，稱Murphy征陽性。

    ④腎臟觸診:檢查腎臟一般采用雙手觸診法，被檢查者可取平臥位或立位。臥位時，觸診右腎，囑其兩腿屈曲，并做較深呼吸，檢查者立于其右側，以左手掌托住其右腰部，并向上推動，右手掌平放在上腹部腹直肌外緣，手指方向大致平行于右肋緣而稍橫向。當被檢查者吸氣時，若能觸到光滑圓鈍的臟器可能為右腎下極。若用雙手夾持腎下極，被檢查者常有酸痛或類似惡心的不適感。觸診左腎時，左手越過被檢查者前方而托住左腰部，右手掌平放于其左腹直肌外緣，依前法雙手觸診左腎。如臥位未觸及腎，還可讓被檢查者站立床旁，檢查者位于其側面作雙手觸診。

    ④膀胱觸診:正常膀胱空虛時不易觸及，只有當積尿、充盈脹大時才可能觸及。檢查時一般采用單手滑行觸診法。被檢查者取仰臥屈膝位，檢查者用右手自臍開始向恥骨方向觸摸。

    ⑥腹部包塊觸診:除以上主要臟器觸診外，腹部還可能觸及一些包塊。包括腫大或移位的臟器，炎癥包塊，囊腫，腫大淋巴結以及腫瘤腫塊，腸內糞塊等。應注意鑒別，鑒別時應注意其位置、大小、形態(tài)、質地、移動度和有無搏動。
    3.叩診

    1）腹部叩診音 一般采用間接叩診法較為可靠。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均呈鼓音。

    2）肝及膽囊叩診 用間接叩診法確定肝上界時，一般都是沿右鎖骨中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部。當由清音轉濁音時，即為肝上界，又稱肝相對濁音界。再向下叩1～2肋間，則濁音變?yōu)閷嵰�，稱肝絕對濁音界（亦為肺下界）。正常人肝上界在右鎖骨中線為第5肋間，右腋中線為第7肋間，右肩胛線為第10肋間。肝下界與胃、結腸等重疊，很難叩準，故多用觸診確定。正常人在右鎖骨中線上肝上下徑之間距離為9～11cm。

    肝區(qū)叩擊痛的檢查方法，是檢查者將左手掌平置于右胸下部，右手握拳，叩擊在左手手背上。正常人肝臟無叩擊痛，而在肝炎、肝膿腫者肝區(qū)可有叩擊痛。

    膽囊位于深處，臨床上不能用叩診檢查其大小，僅能檢查膽囊區(qū)有無叩擊痛，有叩擊痛時，是膽囊炎的重要體征。

    3）脾臟叩診 如同肝叩診一樣采用間接叩診法。在左腋中線上，上肺區(qū)向下叩診，由清音轉為實音，即為脾所在。

    4）胃泡鼓音區(qū)叩診 胃泡鼓音區(qū)位于左前胸下部肋緣以上，約呈半圓形，為胃底穹隆含氣所致。檢查時在左鎖骨中線前胸下部，自上而下作間接叩診，由肺區(qū)清音變?yōu)楣囊簦�即為胃泡鼓音區(qū)的上界，再作水平方向叩診鼓音區(qū)大小。醫(yī).學.全.在.線 quanxiangyun.cn

    5）腎臟叩診 被檢查者取坐位或側臥位，檢查者將左手掌平放于肋脊角處，右手握拳用尺側以輕到中等的力量叩擊左手背。

    6）膀胱叩診 當膀胱觸診不滿意時，可用叩診來判斷膀胱膨脹的程度。一般由臍水平線叩向恥骨聯(lián)合。如發(fā)現(xiàn)由鼓音轉濁音，且濁音區(qū)一直延續(xù)到恥骨聯(lián)合上緣，并隱沒于其后，呈圓形濁音區(qū)，則可能為脹大的膀胱。

    4.聽診 聽診時被檢查者取平臥位，檢查者將已溫暖的聽診器的胸件置腹壁上，有步驟地在腹部進行全面聽診，聽診主要內容有腸鳴音、振水音、血管雜音、摩擦音及妊娠5個月以上的胎兒心音。

    1）腸鳴音 腸鳴音的聽診應在觸診、叩診前進行，可以避免外加因素的刺激使腸蠕動發(fā)生變化。正常情況下，腸鳴音每分鐘4～5次，其聲響和音調變異較大，只有靠醫(yī)生的經驗來判定是否正常。腸鳴音每分鐘達10次以上，音調高亢響亮，稱腸鳴音活躍或亢進，如腸鳴音高亢呈叮當金屬聲，見于機械性腸梗阻。若持續(xù)聽診3～5分鐘內，未聽到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。多見于麻痹性腸梗阻。

    2）振水音 胃內有多量液體及氣體存留時可出現(xiàn)振水音。被檢查者取仰臥位，檢查者用一耳湊近上腹部，或用聽診器胸件置于上腹部，然后用稍彎曲的右手指連續(xù)而迅速地沖擊其上腹部，如能聽到氣、液撞擊的聲音，即為振水音。

    3）血管雜音 腹部血管雜音對診斷某些疾病有一定作用，聽診中不應忽視。血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音的聽診主要在腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈處進行。

    靜脈性雜音為連續(xù)的嗡鳴聲或“潺潺”聲，無收縮期與舒張期性質。常出現(xiàn)于臍周或上腹部，尤其是腹壁靜脈曲張嚴重處。此音提示門靜脈高壓時的側支循環(huán)形成。4）摩擦音 正常人腹部聽診不應聽到摩擦音。若聞摩擦音應注意其相關的病變。

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