兒科主治醫(yī)師《答疑周刊》2016年第5期
問(wèn)題索引：
一、【問(wèn)題】呼吸困難定義、病因有哪些？
二、【問(wèn)題】呼吸困難診斷與鑒別診斷及處理原則包括哪些？
具體解答：
一、呼吸困難定義、病因
定義
呼吸困難是兒科常見(jiàn)的一個(gè)癥狀。呼吸困難是指各種原因引起呼吸頻率、強(qiáng)度和節(jié)律的改變，并伴以代償性輔助呼吸肌參加運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為三凹征（鎖骨上窩、胸骨上下窩、肋間隙隨呼吸動(dòng)作明顯凹陷)、鼻翼扇動(dòng)、張口、抬肩、點(diǎn)頭等呼吸動(dòng)作。同時(shí)可伴有發(fā)紺和煩躁不安，甚至驚厥或昏迷。呼吸困難在小兒時(shí)期較成人期更為多見(jiàn)。
病因
1.呼吸系統(tǒng)疾病
（1)上呼吸道梗阻：可能由于先天性喉喘鳴、鼻后孔閉鎖、舌向后置，頜小裂腭畸形（Pierre-Robin綜合征)，鼻炎、下鼻甲肥大、增殖體肥大、咽后壁膿腫、急性喉炎喉痙攣、喉白喉等疾病所造成。
（2)下呼吸道梗阻，包括：
1)氣管支氣管病變：氣管支氣管炎、氣管食管瘺、氣管支氣管異物、毛細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張等。
2)肺部病變：新生兒肺透明膜病、新生兒肺出血、各種肺炎、肺大泡、肺囊腫、肺不張、肺氣腫、肺水腫、肺膿腫、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥、肺間質(zhì)纖維化等。
3)胸腔壓迫：胸腔積液、膿胸、膿氣胸、張力性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、膈疝、膈肌麻痹等。
5)呼吸肌麻痹：脊髓灰質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。
2.循環(huán)系統(tǒng)疾病 包括先天性心臟病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、二尖瓣狹窄、充血性心力衰竭、急性心包炎、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、病毒性心肌炎、肺栓塞等。
3.血液系統(tǒng)疾病 各種嚴(yán)重貧血等。
4.中毒及代謝異常 可見(jiàn)于一氧化碳中毒、氰化物中毒、酸、堿平衡失調(diào)，以及各種酸中毒包括糖尿病、尿毒癥等。
5.神經(jīng)、精神疾病 由于脊髓灰質(zhì)炎、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力，以及顱內(nèi)感染所致腦水腫和癔癥等。
6.其他 膈肌升高、腹腔大量積液、腹膜炎、嚴(yán)重腸充氣等。
二、呼吸困難的診斷與鑒別診斷及處理原則
診斷和鑒別診斷
1.肺源性呼吸困難 肺源性呼吸困難是因呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能不良，肺活量降低，血中缺O(jiān)2和OO2濃度增高所致。其臨床表現(xiàn)可分為三種類(lèi)型。
（1)吸氣性呼吸困難：由上呼吸道炎癥、水腫、腫瘤或異物等引起狹窄或梗阻所致。如先天性喉喘鳴、喉炎、喉頭水腫、喉痙攣、會(huì)厭炎、上呼吸道異物等。另外，呼吸肌尚薄弱的嬰幼兒，僅有鼻閉塞亦能引起吸氣性呼吸困難。吸氣性呼吸困難的臨床特點(diǎn)為吸氣時(shí)呈現(xiàn)三凹征，吸氣延長(zhǎng)，呼吸次數(shù)反而減少；吸氣時(shí)伴有高調(diào)喉喘鳴。
（2)呼氣性呼吸困難：由下呼吸道炎癥、水腫、痙攣或異物等引起狹窄或梗阻所致。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、延長(zhǎng)而慢，常伴有呼氣性喘鳴音。此種呼吸困難可分為以下幾種：
1)生理性：小兒活動(dòng)量過(guò)度，精神強(qiáng)烈刺激或登高山等，因相對(duì)的缺O(jiān)2或興奮而發(fā)生輕度氣短。
2)病理性：急性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、急性肺炎、支氣管哮喘、支氣管異物、肺氣腫、肺水腫、胸腔積液、氣胸等。此種呼吸困難較嚴(yán)重，在小嬰兒往往可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸。
（3)混合性呼吸困難：由于廣泛性肺部病變，使肺泡換氣面積減少而產(chǎn)生。其特點(diǎn)為呼氣和吸氣均有困難，呼吸頻率增快表淺。多見(jiàn)于肺炎、大塊肺不張、大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸等。
2.心源性呼吸困難 心源性呼吸困難是由循環(huán)系統(tǒng)疾病所引起，主要見(jiàn)于心力衰竭，是混合性呼吸困難。由左心衰竭所致者較右心衰竭者重。
心力衰竭時(shí)呼吸困難：左心衰竭時(shí)表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難，多在夜間睡眠中發(fā)作，故稱(chēng)為“夜間陣發(fā)性呼吸困難”。夜間發(fā)作的原因，可能是由于睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，使冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，以及平臥時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回流量增多，致使肺疲血加重。發(fā)作時(shí)患兒常在睡眠中憋醒，被迫坐起。輕者數(shù)十分鐘癥狀可消失；重者可有氣喘、哮鳴音、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫痰、雙肺濕啰音等。
右心衰竭亦可見(jiàn)呼吸困難，主要由體循環(huán)淤血引起。其機(jī)制為：①右心房與上腔靜脈血壓升高，刺激其壓力感受器，反射性地興奮呼吸中樞；②血O2含量減少與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚，刺激呼吸中樞；③并發(fā)的肝大或腹水、胸水使呼吸運(yùn)動(dòng)受限。
（2)先天性心臟�。翰煌�(lèi)型的先天性心臟病，產(chǎn)生呼吸困難的機(jī)制不同：①右向左分流的先天性心臟病，是由于動(dòng)脈血氧飽和度降低，刺激血管化學(xué)感受器引起呼吸困難；②左向右分流的先天性心臟病，呼吸困難是由于梗阻型肺動(dòng)脈高壓所致；③心血管畸形使心室工作量增加，常由于心室負(fù)荷過(guò)重而產(chǎn)生心力衰竭，引起呼吸困難。
（3)其他：急、慢性心包炎、大量心包積液或心包縮窄，均可引起呼吸困難，其機(jī)制是由于心包積液填塞、縮窄、心室的收縮和舒張發(fā)生障礙，靜脈回流受阻，靜脈淤血，心室舒張期充盈不足，心搏出量減少，不能滿(mǎn)足身體活動(dòng)的需要。此種呼吸困難在活動(dòng)時(shí)更加明顯，常呈端坐呼吸。
3.血源性呼吸困難 嚴(yán)重貧血是由于紅細(xì)胞減少，攜O2能力下降，血O2含量減少引起呼吸困難，活動(dòng)量增大時(shí)更加明顯。如長(zhǎng)期嚴(yán)重貧血可因心肌缺血、缺O(jiān)2，最后導(dǎo)致心功能不全，發(fā)生呼吸困難。這種呼吸困難常表現(xiàn)呼吸淺而快。
4.中毒及代謝異常性呼吸困難 一氧化碳中毒、氰化物中毒亦可使血紅蛋白攜O2功能下降，造成組織缺O(jiān)2，出現(xiàn)呼吸困難。酸中毒時(shí)血液pH下降，刺激頸動(dòng)脈竇與主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，直接或反射性地興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，其特點(diǎn)是深而大。
5.神經(jīng)精神性呼吸困難 由于顱腦疾病所致顱內(nèi)壓增高或病變，直接侵犯呼吸中樞引起呼吸困難。常表現(xiàn)為呼吸節(jié)律失常和頻率的改變，如呼吸深淺快慢不均、長(zhǎng)嘆氣、潮式呼吸、雙吸氣、下頜呼吸、呼吸暫停等。
6.癔癥性呼吸困難 常有發(fā)作性過(guò)度換氣或屏氣，無(wú)缺O(jiān)2表現(xiàn)。常因換氣過(guò)度而發(fā)生呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足搐搦癥。癔癥在小兒時(shí)期少見(jiàn)。
處理原則
1.病因治療 呼吸困難的治療應(yīng)該針對(duì)不同的病因適當(dāng)治療。呼吸道先天畸形，應(yīng)適時(shí)手術(shù)。細(xì)菌感染，應(yīng)選擇有效抗生素。突然發(fā)生呼吸困難的小兒，疑為氣管支氣管異物時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢取出異物。
2.氧療 呼吸困難多因缺氧所致，嚴(yán)重缺氧可導(dǎo)致機(jī)體重要臟器細(xì)胞的不可逆損害，故積極糾正缺氧很重要。給氧時(shí)必須保持呼吸道通暢，有自主呼吸者，應(yīng)保持頭后仰、頦上舉或下頜角前推，必要時(shí)還應(yīng)安口咽或鼻咽通氣管。隨時(shí)注意吸痰，溫濕化氣道以利分泌物排出。霧化吸入，目前多采用超聲霧化器進(jìn)行霧化，因霧粒小，易達(dá)呼吸道深部，效果較好。給氧方法可用鼻導(dǎo)管、口罩或面罩法。給氧濃度一般為30%～40%，嚴(yán)重缺氧時(shí)，氧濃度可達(dá)60%～100%，但氧濃度為60%時(shí)吸氧不能超過(guò)24小時(shí)，100%不能超過(guò)6小時(shí)，超過(guò)此限度易發(fā)生氧中毒。
3.強(qiáng)心劑和血管活性藥物的應(yīng)用 因心力衰竭所致呼吸困難或呼吸系統(tǒng)疾病伴心力衰竭，均應(yīng)即時(shí)用強(qiáng)心劑治療，缺氧或酸中毒的情況下，易發(fā)生洋地黃中毒，故用量宜偏小。血管活性藥物能解除小血管痙攣，改善微循環(huán)；減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能；減輕肺動(dòng)脈高壓、肺淤血、肺水腫；增加腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量，保護(hù)腎臟；改善腸微循環(huán)，促進(jìn)蠕動(dòng)，從而減輕中毒性腸麻痹所致腹脹。
4.氣管插管、氣管切開(kāi)和機(jī)械通氣 經(jīng)口腔或鼻腔插管。插管時(shí)間不超過(guò)3天。指征：呼吸由快而慢，或突然停止者；連續(xù)給氧PaO2＜40mmHg，PaCO2＞60mmHg；呼吸不規(guī)則，無(wú)效呼吸以及神志不清、吞咽麻痹、痰液不易排出者、病情危重不宜做氣管切開(kāi)時(shí)。
（1)氣管切開(kāi)指征：經(jīng)插管48小時(shí)病情無(wú)好轉(zhuǎn)者；Ⅱ度以上急性喉梗阻；痰過(guò)于黏稠以及缺O(jiān)2和CO2潴留無(wú)法糾正者。
（2)人工輔助呼吸：經(jīng)氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù)后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。
5.其他措施
（1)呼吸興奮劑：應(yīng)用適當(dāng)可以增加通氣量，有利于排出CO2，嚴(yán)重氣道梗阻或分泌物滯留者、神經(jīng)肌肉疾病者、用興奮劑超過(guò)12小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)者以及用機(jī)械通氣時(shí)均不要用興奮劑。此外，用呼吸興奮劑后，代謝增強(qiáng)，耗氧增加，應(yīng)加用能量合劑等。
（2)糖皮質(zhì)激素。
（3)糾正水、電解質(zhì)失衡。
（4)適當(dāng)選擇鎮(zhèn)咳、化痰類(lèi)制劑。
（5)支持療法。
（6)物理療法。
（7)注意并發(fā)癥的治療。
（8)中醫(yī)中藥對(duì)治療小兒肺炎等有豐富經(jīng)驗(yàn)。
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