不是不治之癥，卻是不治之人
患者去年患肺結(jié)治愈，最近又患了腦意外。他的病不是不治之癥，但去年結(jié)核病大好后，我就斷定他的預(yù)后還是不好。只是沒(méi)想到還沒(méi)有過(guò)一年又得了大病。
為此，先介紹去年的病。
纖維空洞型
肺結(jié)核 JWB，男，57歲，2007年4月6日就診于威縣縣醫(yī)院。當(dāng)天他的妹妹拿著CT片子（CT號(hào)33521)來(lái)咨詢(xún)。CT報(bào)告如下：
圖像所見(jiàn)： 右側(cè)胸廓稍塌陷，胸壁骨質(zhì)未見(jiàn)異常。右上肺體積縮小，其內(nèi)可見(jiàn)片狀、條索狀高密度陰影及蜂窩狀低密度陰影。其內(nèi)可見(jiàn)氣管通氣征�！蠓瓮噶炼仍龈�，紋理稀疏。縱膈結(jié)構(gòu)向右移位。氣管前、腔靜脈后可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。兩側(cè)胸腔無(wú)積液，胸膜無(wú)肥厚。
印象：１．……右上肺１)干性
肺炎并肺間質(zhì)纖維化２)大葉性肺炎。請(qǐng)結(jié)合臨床。建議治療后復(fù)查。２．左
肺氣腫。３．縱膈淋巴腫大。
報(bào)告描述的是典型的肺結(jié)核的影像。如果“干性肺炎”是“干
酪性肺炎”脫漏“酪”字，此印象大體正確。不過(guò)，同時(shí)懷疑“大葉性肺炎”，說(shuō)明CT醫(yī)生心中無(wú)數(shù)。
病家問(wèn)患者得的是什么病，縣醫(yī)院的門(mén)診大夫說(shuō)不清，卻希望病人住院。開(kāi)的臨時(shí)處方是
青霉素、
氧氟沙星、
地塞米松、
川芎嗪靜脈注射等。
上述診治如此不得要領(lǐng)，我讓患者就診。病史和查體所得如下：
大約20天前起病，似乎
感冒。
咳嗽之外，每下午自覺(jué)輕微冷熱發(fā)燒。于是在本村服感冒藥和
甘草片大約10日。服藥后，咳嗽和發(fā)燒都不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，食欲越來(lái)越差，明顯消瘦且嚴(yán)重乏力。近二日幾乎不進(jìn)食�？忍盗枯^大，痰粘而稀，從未帶血。既往無(wú)結(jié)核病史。
患者十分消瘦（本來(lái)體瘦，近來(lái)更瘦)，精神萎靡�？诖礁稍铮p度
脫水貌。右上胸廓輕度塌陷，輕度叩濁。右肺呼吸音減弱。雙手輕度杵狀指，無(wú)明顯缺氧。體溫37.8℃。脈滑略大略數(shù)，舌苔白略厚。
顯然，病史和查體所得也很支持肺結(jié)核診斷。
為了讓患者得到免費(fèi)的抗結(jié)核藥，又讓他去縣防疫站檢查。那里給他做了免費(fèi)的胸片，卻因?yàn)樘禉z陰性不承認(rèn)是肺結(jié)核也不出報(bào)告。
于是治療如下：
①支持輸液每天1500ml。
②硫酸
鏈霉素1g肌肉注射日1次。
③
異煙肼500mg靜滴日1次。
④青霉素480萬(wàn)單位靜滴日1次（4日后停用)
⑤中藥煎劑：
黨參10
黃芪15
五味子10
當(dāng)歸10
白芍15川芎8
生地10
熟地10
紅花5
陳皮15
茯苓10
桂枝15三仙各10生甘草4。常規(guī)水煎日一付。
⑥
補(bǔ)中益氣丸9克日3次。
如上處理一周，患者自覺(jué)大好。主要是食欲明顯改善——食量超過(guò)發(fā)病前。精神也日漸好轉(zhuǎn)。痰量減少。體溫最高仍可達(dá)37.8℃。停用青霉素，其余處理如前。
21日偶見(jiàn)少量紫紅色痰。22日
咳血樣痰較多。23日讓患者帶著我寫(xiě)的意見(jiàn)再次去縣醫(yī)院照胸片。報(bào)告結(jié)果是：
右上肺呈片狀及條索狀陰影，密度不均，有數(shù)個(gè)低密度區(qū)。余（—)。印象：右上纖維空洞型肺結(jié)核。
初診時(shí)，用上了最先進(jìn)的輔助診斷手段，為什么縣醫(yī)院的大夫不能確診肺結(jié)核呢？
不是病史、體征和CT影像不典型，而是他們的醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)太少。防治肺結(jié)核對(duì)防疫站的主管大夫是職責(zé)所在，不知道出于什么原因如此掉以輕心。
可見(jiàn)，再先進(jìn)的輔助診斷手段也不能代替醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和責(zé)任心。
4月24日：中藥煎劑去紅花、桂枝，加
三七粉3克沖服日2次。
4月25日：病家?guī)еh醫(yī)院的胸片報(bào)告，再次去防疫站，得到免費(fèi)的抗結(jié)核“組合”一月量。于是停止靜脈給藥。開(kāi)始服用免費(fèi)的抗結(jié)核“組合”。中藥如前。此后，患者的食欲、精神繼續(xù)大好�？人詼p輕，咳痰帶血明顯減少。
5月4日：病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。體溫正常已經(jīng)一周，幾乎不再咳嗽，痰中偶有很少量的血。食欲大好，自覺(jué)無(wú)大不適。停用硫酸鏈霉素。
患者服中藥40付，恢復(fù)如一年前。停用中藥，繼續(xù)抗結(jié)核治療。
最后，說(shuō)明一下患者為什么會(huì)得肺結(jié)核及其預(yù)后。
患者是湖北襄樊某工廠的退休職工，50歲時(shí)與妻子離異。他沒(méi)有再婚，子女都跟著妻子，5年前回原籍和老母一起生活。他性情孤僻，是頑固的煙民，又好飲酒。身體越來(lái)越差。這樣的心理狀態(tài)、體質(zhì)和不良嗜好，終于導(dǎo)致潛伏的結(jié)核菌死灰復(fù)燃。他愿意在抗結(jié)核西藥治療的同時(shí)服用中藥，肺結(jié)核病會(huì)在近期治愈。但是，他的心理環(huán)境太差，很可能在不久的未來(lái)還會(huì)出現(xiàn)其它問(wèn)題。
果然，5天前（2008-3-5)他的妹妹又把他拉來(lái)就診。
這次患的是腦意外。
主要表現(xiàn)是：右側(cè)面部輕癱，左側(cè)肢體和面部淺感覺(jué)消失。最嚴(yán)重的是：完全不能吞咽。發(fā)病于24小時(shí)之前。他沒(méi)有
昏迷、沒(méi)有肢體
癱瘓。沒(méi)有大小便失禁。說(shuō)話不很清楚——舌頭笨拙之故，但有條理。面色青紫，四肢遠(yuǎn)端發(fā)涼。脈滑弱，舌淡紫苔白厚粘膩。不斷吐出大量粘痰。嚴(yán)重消瘦——全身皮包骨。雙肺呼吸音弱，右側(cè)尤甚。腹部凹陷，無(wú)壓痛，無(wú)包塊。大小便正常。血壓116／76mmHg。
處理如下：
1、下胃管保留
2、輸液：鹽水450ml、10％
葡萄糖2000ml、50％
葡萄糖60ml、
氯化鉀3g、
維生素C2g、
刺五加注射液100ml、
黃芪注射液20ml、
參麥注射液60ml、維腦路通3支。
3、中藥煎劑
人參20黨參15黃芪30陳皮20桂枝20茯苓10
半夏10五味子10紅花5川芎10當(dāng)歸8
桔梗8
白術(shù)。
今天（2008-3-9)是患者就診的第5天，他就住在我村他妹妹家。我每天給他輸液。恰好他的在武漢的妹妹在家，這樣就有3個(gè)妹妹照顧他——沒(méi)有見(jiàn)過(guò)別人。
病情有好轉(zhuǎn)，但是他的吞咽困難何時(shí)恢復(fù)還不好說(shuō)。
假如兩周內(nèi)他不能自理生活，特別是吞咽困難還大體如此。就有一系列的問(wèn)題待考慮。
他的妹妹們顯然不可能伺候他很長(zhǎng)時(shí)間。
他的老母80多歲了，也不可能伺候他。
他的子女從來(lái)和他沒(méi)有感情，很可能根本不會(huì)來(lái)看他。
他沒(méi)有經(jīng)濟(jì)實(shí)力長(zhǎng)期住院。
因此他的精神壓力必然很大，病情會(huì)因此進(jìn)一步加重會(huì)更加復(fù)雜。
總之，到目前為止，他的病還不是不治之癥。
他的條件和環(huán)境卻使醫(yī)生很難辦。
他很瘦，血壓從來(lái)不高，按說(shuō)很難罹患腦意外。
然而，還是得了。
這種腦意外必然難治。
和藥物相比，他更需要親情。
醫(yī)生沒(méi)有辦法滿足他的感情需要。
妹妹們的承受能力也快到極限了。
