發(fā)熱3周、
咳嗽2天
北京協(xié)和醫(yī)院感染科 王平 范洪偉 王煥玲
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病歷摘要
患者男性,29歲。因“持續(xù)發(fā)熱3周,咳嗽2天”于2007年3月2日入院。
患者于2007年2月7日無誘因出現發(fā)熱,Tmax 40℃,伴畏寒、寒顫,無鼻塞、流涕,無
心悸、
胸痛,無咳嗽、氣短,無
腹痛、
腹瀉、尿頻、尿急和尿痛等不適。就診于當地醫(yī)院診為“
上呼吸道感染”,予
青霉素240萬單位靜脈點滴,每日2次(4天),治療無效,患者體溫仍波動于37.5℃~40℃。
2月11外院查血常規(guī):白細胞(WBC) 17×109/L,血紅蛋白(Hb)和血小板(PLT)正常;腎綜合征出血熱病毒抗體陰性;X線胸片正常。予
頭孢曲松靜脈點滴6天無效。8天后外院做超聲心動圖(UCG)發(fā)現有三尖瓣中度關閉不全。胸部CT顯示雙肺散在團片影、斑片影,其中右肺下葉后基底段病灶中心似可見氣液平面,部分病灶內可見小透亮影,雙側少量
胸腔積液,少量
心包積液(圖1A、1B)。腹部B超發(fā)現脾略大。給予左
氧氟沙星0.5 g靜脈點滴,每日1次,聯(lián)合
阿奇霉素0.25 g/d,治療7天無效。2月26日當地醫(yī)院予
利福平、
異煙肼 、
吡嗪酰胺和
乙胺丁醇四聯(lián)抗結核治療,以及頭孢地尼抗感染治療2天,患者體溫無下降,并出現咳嗽,咳少量灰黑色痰,無胸痛、咯血、氣短等不適。此時外院血培養(yǎng)分離出“
松鼠葡萄球菌”,遂于2007年3月1日就診于我院急診。
查血常規(guī):WBC 17×109/L,Hb 108 g/L,PLT 299×109/L,予
萬古霉素1g靜脈點滴,每12小時1次,為進一步診治收入我院感染科。既往體健。
分析討論
患者為青年男性,急性病程,表現為持續(xù)發(fā)熱。病初無明顯伴隨癥狀,后期出現咳嗽、咳灰黑色痰。血白細胞明顯升高,外院血培養(yǎng)一次陽性且為葡萄球菌,胸部CT示肺內多發(fā)團片影,其內可見多發(fā)空洞形成。診斷首先考慮
肺膿腫。本例分離到的松鼠葡萄球菌為凝固酶陰性葡萄球菌(CoNS),CoNS是院內感染的常見致病菌,不是院外感染的常見致病菌,且是血培養(yǎng)最常見污染菌。辨別其為致病菌還是污染菌,需結合臨床資料及實驗室數據。有研究表明,致病菌陽性報警時間短于污染菌。48小時內報警60%為致病菌,大于48小時報警100%為污染菌。多次血培養(yǎng)為同一細菌提示為致病菌。致病菌與污染菌在藥敏譜上無差異�？上У氖峭庠貉囵B(yǎng)資料未提供陽性報警時間,但結合患者胸部CT表現符合葡萄球菌
敗血癥所致
肺炎特點,考慮為致病菌可能性大。但是引起肺多發(fā)膿腫的最常見病原菌為金黃色葡萄球菌。還有一點引起了我們的注意,一個既往健康的患者為什么會出現三尖瓣中度反流,是外院心臟彩超檢查錯誤,還是患者確實存在三尖瓣病變?因此要格外注意心臟的體格檢查,特別是心臟雜音。
體格檢查:體溫39.4℃,脈搏 123 次/分,呼吸 20 次/分,血壓120/60 mmHg。一般狀況好,輕度貧血貌,右下肺呼吸音略低,未及干濕羅音,三尖瓣區(qū)有3~4/6級收縮期吹風樣雜音,向左腋下及右頸部傳導。腹部無異常體征。
患者的體格檢查與心臟彩超相符合,表明患者確實存在
三尖瓣關閉不全。三尖瓣關閉不全多由
肺動脈高壓及三尖瓣擴張引起。常見于
二尖瓣狹窄及慢性肺心病、累及右心室的下壁
心肌梗死、右心衰竭晚期,以及心肌病。少見于風濕性三尖瓣炎、三尖瓣
感染性心內膜炎、三尖瓣脫垂、先天性畸形。本例患者沒有右
心功能不全的癥狀和體征。綜合考慮患者有發(fā)熱、三尖瓣反流以及單次血培養(yǎng)陽性,臨床高度懷疑三尖瓣感染性心內膜炎。患者雙肺多發(fā)團塊、空洞性病變是單純的肺膿腫還是三尖瓣感染導致的化膿性肺梗死?需立即進一步行UCG、血培養(yǎng)和肺通氣/灌注顯像(V/Q)等檢查。
實驗室檢查 血常規(guī):WBC 15.86×109/L,Hb 86 g/L,PLT 232×109/L。尿常規(guī)正常。轉氨酶正常,
白蛋白 20 g/L,肌酐和
尿素氮正常。D-二聚體(D-Dimer) 815 μg/L。血氣分析(自然狀態(tài)):PH 7.457,PCO2 37.3 mmHg,PO2 107.4 mmHg。
UCG發(fā)現三尖瓣中度關閉不全,前葉贅生物(14.5 mm×7.1 mm)。肺V/Q 顯像見雙肺多發(fā)灌注缺損,通氣顯像與灌注顯像不匹配,提示
肺栓塞,栓塞區(qū)分布與胸部CT上團塊、空洞分布相符合。
檢查證實患者存在三尖瓣前葉贅生物和肺栓塞。根據Duke診斷標準,本患者有一個主要標準,即超聲心動圖示瓣膜結構上血流途徑中的贅生物;和三個次要標準中高熱、血管表現(化膿性肺梗死)和單次血培養(yǎng)陽性。因此診斷三尖瓣感染性心內膜炎明確。
入院后立即對患者進行3次血培養(yǎng),同時將萬古霉素劑量增至1 g 靜脈點滴,每8小時1次,觀察5天,患者體溫無下降,仍每日有畏寒、寒戰(zhàn)發(fā)作,體溫達40℃。
本病例診斷基本明確,選用敏感抗生素治療,但是患者體溫無下降。分析其可能原因有:(1)外院血培養(yǎng)菌種的鑒定及藥敏是否正確;(2)是否存在血培養(yǎng)未培養(yǎng)出的混和感染,如混合厭氧菌、真菌等�；颊哔樕镏睆酱笥�1.5 cm,早期即有大血管栓塞表現,應警惕真菌感染;(3)抗生素強度不夠,感染性心內膜炎抗生素治療原則為應用殺菌劑;選用具協(xié)同作用抗生素聯(lián)合應用;采用最大劑量;靜脈給藥;以及療程至體溫正常后4~6周。此時病原學檢查至關重要。
我院血培養(yǎng)為糞腸球菌和卵擬桿菌,糞腸球菌對高濃度
慶大霉素敏感。隨即調整抗生素為
氨芐西林/舒巴坦3 g q8h +萬古霉素1 g q8h +
甲硝唑0.5 q12h 靜點。但是治療8天,患者病情仍無改善。
腸球菌為感染性心內膜炎常見病原菌,混合感染在感染性心內膜炎中亦不少見。該患者的糞腸球菌藥敏顯示對氨芐西林敏感,因而首選抗生素為氨芐西林而非萬古霉素,所以較合適的治療方案應為舒巴坦鈉/氨芐西林鈉聯(lián)合氨基糖苷類。
再次調整抗生素方案為氨芐西林/舒巴坦3g q8h +丁胺卡那0.4 qd + 甲硝唑0.5 q12h靜點。12天后患者體溫降至 38℃左右,仍未降至正常。
足量敏感殺菌劑聯(lián)合應用20天左右,治療效果不理想。90%病人在開始敏感抗生素治療后2周內體溫恢復正常,因而如果發(fā)熱超過2周時應考慮(1)感染未控制;(2)局部遷徙性感染灶;(3)藥物熱,特別是體溫恢復正常后再次發(fā)熱;(4)合并其他院內感染。該患者是感染性心內膜炎未控制,還是因為肺部多發(fā)化膿性梗死存在所以體溫控制較慢?區(qū)分這個問題對決定下一步是否手術治療有指導意義。
復查UCG:三尖瓣中度關閉不全,三尖瓣前葉贅生物(18 mm×10 mm)較前增大。3月15日胸部CT與2月26日的比較,雙肺大部分團塊、結節(jié)、空洞影有所縮小,邊緣變清,部分病灶消失,但是肺內出現新增結節(jié)團塊影。(圖2A、圖2B)
從復查情況看三尖瓣贅生物較前增大,既往肺部栓塞灶較前吸收,但在治療過程中仍有新發(fā)栓塞,患者雖經正規(guī)內科治療3周,但是體溫控制不佳,因而有手術治療指征。
2007年3月26日在全麻、低溫、體外循環(huán)下,患者接受三尖瓣贅生物切除、自體心包三尖瓣成形術,術中見三尖瓣前葉附著一枚贅生物,寬基底、表面暗紅色、內膜化,長約3 cm(圖3、圖4)。術后第4日患者體溫降至正常,Hb迅速恢復正常。術后繼續(xù)用氨芐西林/舒巴坦、丁胺卡那和甲硝唑治療4周。切除瓣膜組織培養(yǎng)未分離出致病菌。
術中見贅生物大,長約3 cm,內膜化,藥物難以進入贅生物內,這也可以解釋患者內科保守治療效果不佳,需外科手術治療。
三尖瓣感染性心內膜炎不伴有周圍血管栓塞現象,而是以肺部表現為主,且由于右房室間壓力階差小,三尖瓣關閉不全雜音較輕柔短促,容易漏診或誤診,多發(fā)生于靜脈導管、心臟起搏器、靜脈藥癮者,但也發(fā)生于無易感因素的正常自體瓣膜。
本例患者就是如此。自身瓣膜心內膜炎病原菌中腸球菌約占10%,其中87.5%為糞腸球菌。腸球菌所致感染性心內膜炎常對藥物治療反應差,對青霉素多耐藥,而對氨芐西林敏感。因而對其最佳治療推薦聯(lián)合應用氨芐西林和氨基糖苷類,但若該腸球菌對氨基糖苷類高度耐藥(慶大霉素MIC>500 μg/ml)則該聯(lián)合方案無效,此時治療用青霉素或氨芐西林靜脈點滴8~12周,必要時手術。近年來出現萬古霉素耐藥的腸球菌,該類菌株所致感染無確切有效治療方案,利奈唑脘、鏈陽霉素等可能有效。感染性心內膜炎單用藥物治療有時效果差,應與手術聯(lián)合治療降低死亡率。充血性
心力衰竭是感染性心內膜炎患者最強的手術指征,手術時病人的血流動力學狀態(tài)是手術死亡率的主要決定因素。瓣周侵襲性病變和抗生素治療感染控制不好者也需手術治療。瓣膜修復術后心內膜炎是另一手術適應證,特別是金葡菌所致者,盡管術后復發(fā)率相對較高。有些病原菌(例如
銅綠假單胞菌、布氏桿菌、伯納特立克次體、真菌、腸球菌、金葡菌)所致的感染性心內膜炎單純藥物治療往往效果不佳,需要手術治療。
血流動力學不穩(wěn)定和中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥為感染性心內膜炎預后的兩個決定因素,右心感染性心內膜炎預后相對較好。感染性心內膜炎復發(fā)多出現于停用抗生素后2個月內,自然瓣膜腸球菌復發(fā)率為8%~20%,瓣膜置換術前血培養(yǎng)陽性、術后贅生物培養(yǎng)陽性是復發(fā)的危險因素。本例病人術前4次血培養(yǎng)陰性,術后贅生物細菌、真菌涂片及培養(yǎng)均陰性,因此術后復發(fā)風險較小。
點 評
感染性心內膜炎是臨床造成發(fā)熱患者容易被漏診的病因之一。其中以肺部感染為主要表現,不伴有周圍血管栓塞現象且心臟體征不明顯的三尖瓣感染性心內膜炎更易被忽視。因此,對常見的肺部感染患者要注意檢查心臟三尖瓣膜情況,除外該病。一經診斷,要注意抗生素的使用技巧和把握及時手術的指征。(朱峰)
