臨床應(yīng)用經(jīng)方的思路和方法（全文)
廣州中醫(yī)藥大學(xué) 陳燦
東漢張仲景“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，著《
傷寒雜病論》一書(shū)，開(kāi)辨證論治之先河，成為中醫(yī)臨床經(jīng)典。中醫(yī)學(xué)的精髓是“辨證論治”，仲景之書(shū)，集理法方藥于―體，辨證論治，隨證施治。仲景之方，組方嚴(yán)謹(jǐn)，配伍精當(dāng)，有是證用是藥，添―證則添―藥，減一證亦減―藥，體現(xiàn)了辨證論治的整體特性和知常達(dá)變、同病異治、異病同治的系統(tǒng)思維，歷代醫(yī)家在臨床
中使用仲景方治病不但行之有效而且功效卓著，所以，仲景方雖歷經(jīng)一千七百多年而不衰，被譽(yù)為“經(jīng)方之祖”。王冰謂：“將升岱岳，非徑奚為；欲詣扶桑，無(wú)舟莫適�！庇媒�(jīng)方亦如此，必須有科學(xué)的研究思路和方法，才能在復(fù)雜多變的臨床各種病證中運(yùn)用自如，取得滿意的效果。綜觀古今醫(yī)家巳積累了很多應(yīng)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合切身體會(huì)，談?wù)勁R床運(yùn)用經(jīng)方的思路和方法。
1 照病證，選用經(jīng)方
張仲景《傷寒論》第十六條曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之�！敝赋隽吮孀C論治的方法�！秱摗吩诹�(jīng)病各篇首都提出了辨本經(jīng)病的主證，并根據(jù)主證確立主治方劑。如太陽(yáng)病的主證是
發(fā)熱惡寒，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，脈浮，臨床中若有上述主證之病，且其脈浮緊，無(wú)汗者，則為
太陽(yáng)表實(shí)證，可用
麻黃湯治之；若其脈浮緩，
自汗出者，則為
太陽(yáng)表虛證，可用
桂枝湯治之。又如陽(yáng)明病痞、滿、燥、實(shí)俱全，甚則潮熱譫語(yǔ)者，此為陽(yáng)明胃家實(shí)，當(dāng)用
大承氣湯攻下里實(shí)．又如邪在
少陽(yáng)半表半里，證見(jiàn)往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦咽干，目眩，脈弦者，為少陽(yáng)病主證，臨床中但見(jiàn)一證，即可用小
柴胡湯治之。
《傷寒論》除了六經(jīng)病主證主方外，其余每―湯方都有若干條文敘證，在臨床中必須抓主要的典型的證候特征，并符合其辨證之病機(jī)，就可以應(yīng)用某方。還有針對(duì)某些特定的病證的湯方，在臨床中其主證和病機(jī)相符，即可應(yīng)用。如炙
甘草湯，其主證是“心動(dòng)悸，脈結(jié)代”，臨床中凡心律不齊，自覺(jué)
心悸為主證，辨證為心陰陽(yáng)兩虛者皆可選用此方，據(jù)臨床報(bào)導(dǎo)，大多數(shù)都取得顯著療效。張仲景在《金匱要略》各篇名中，均以某某病脈證并治冠之，為針對(duì)不同的病證而出其方治。如
百合病，證見(jiàn)意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，欲飲食，或有美時(shí)，或有不用聞食臭時(shí)，如寒無(wú)寒，如熱無(wú)熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)等神志、語(yǔ)言、行為。飲食和感覺(jué)等失常現(xiàn)象，而未經(jīng)汗、吐下誤治，病形如初者，百合
地黃湯主之。血痹病，陰陽(yáng)俱微，外證身體不仁，
黃芪桂枝五物湯主之。風(fēng)濕歷節(jié)病，諸肢節(jié)疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝
芍藥知母湯主之。還有奔豚氣病之奔豚湯，
胸痹病之栝蔞
薤白白酒湯等，均有其主要的癥候特點(diǎn)。
在臨床中根據(jù)仲景某病某證的主要癥候群特點(diǎn)，就可以選用某方，大量的臨床實(shí)踐說(shuō)明是有良效的，這就是“有是證用是方”，不必受臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因、病名的拘束，只要其準(zhǔn)確掌握了仲景的湯證，臨床上就會(huì)應(yīng)用自如，療效顯著。
2 依據(jù)病機(jī)，選用經(jīng)方
癥候是疾病的外在表現(xiàn)，根據(jù)癥侯進(jìn)行綜合分析就是辨證，辨證結(jié)果就是某病的病機(jī)，病機(jī)是致病因素作用于人體的內(nèi)在反應(yīng)，是疾病發(fā)發(fā)展的機(jī)樞，是癥候產(chǎn)生的源泉。根據(jù)病機(jī)而立治法，選方用藥，是治病至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。然而，由于患者體質(zhì)不同，致病因素不同，雖然病機(jī)相同，卻表觀出不同的病證；相反，各種不同的病證，其病機(jī)往往相同�！秲�(nèi)經(jīng)》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，仲景辨證論治的精髓在于辨病機(jī)，不管何種病證，治療是針對(duì)病機(jī)而立法選方的，這就充分體現(xiàn)了“異病同治”的精神。
小柴胡湯是治療傷寒少陽(yáng)病主方，其病機(jī)為膽氣內(nèi)郁，三焦失樞之半表半里熱證，其典型癥候?yàn)橥鶃?lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽干，目眩。張仲景在《金匱》雜病中用小柴胡湯治療
黃疸病“諸黃，
腹痛而嘔�！庇种�
嘔吐病因少陽(yáng)邪熱迫胃證；婦人產(chǎn)后郁冒，大便堅(jiān)，嘔不能食者；婦人太陽(yáng)中風(fēng)，
熱入血室之寒熱發(fā)作有時(shí)，皆為病在少陽(yáng)半表半里，樞機(jī)不利，肝膽失和之病機(jī)，故異病同治，與小柴胡湯和解少陽(yáng)，和利樞機(jī)，扶正達(dá)邪。根據(jù)臨床報(bào)導(dǎo)，主要病機(jī)符合小柴胡湯，可以治療
感冒、急
慢性支氣管炎、
支氣管擴(kuò)張，哮喘、胃炎、膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)、肝炎、
肝硬化、
高血壓。
心絞痛、
瘧疾、產(chǎn)后感染等多種疾病，效果滿意�！督饏T》
腎氣丸應(yīng)用主要病機(jī)是
腎氣虛，故仲景用以治療
虛勞腰痛，婦人妊娠
轉(zhuǎn)胞不得溺，痰飲病短氣有微飲，男子
消渴，
腳氣上沖，少腹不仁等五個(gè)屬于腎氣不足所致的病證。大承氣湯是攻下之劑。其應(yīng)用的病機(jī)是陽(yáng)明腑實(shí)證，《傷寒論》用以療痞滿燥實(shí)之陽(yáng)明腑實(shí)證，《金匱》用以治療痙病。婦人產(chǎn)后郁冒病解轉(zhuǎn)為胃家實(shí)者，婦人產(chǎn)后兼瘀阻陽(yáng)明者，腹?jié)M病、宿食、下利等病證。臨床報(bào)導(dǎo)用大承氣湯治療乙型腦炎，急
慢性肝炎、菌痢、急慢性腎炎、
腸梗阻、腦血管意外、膽道感染、
膽石癥、
急性胰腺炎，
急性闌尾炎、急性化膿性扁
桃體炎、牙周炎、
結(jié)膜炎等多系統(tǒng)疾病，都取得顯著療效、臨床中不管何病何證，亦不管癥候如何紛紜繁雜，主要抓住病機(jī)選用經(jīng)方治療，病機(jī)消除共癥候亦隨之而解，這是臨床應(yīng)用經(jīng)方的重要思路和方法。
3 依經(jīng)方功效，廣拓其治
治病首先是抓住癥候群中的主要癥候進(jìn)行辨證分析，得知共有病機(jī)，然后針對(duì)病機(jī)立法，根據(jù)治法而組方，方劑是治療的最后手段和具體體現(xiàn)，故此要先立法，后擬方。每一方劑都有它的主治功效，這種主治功效是針對(duì)病機(jī)而言的。在臨床中應(yīng)用仲景經(jīng)方治病，首先要明確經(jīng)方的主治功效，運(yùn)用主治功效針對(duì)疾病的病機(jī)選方施治，又是應(yīng)用經(jīng)方的重要思路。
五苓散的主治功效是化氣利水，兼解表邪，仲景用此方治療太陽(yáng)表邪循經(jīng)入里，膀胱氣化不利，下焦蓄水證；痰飲停下焦，膀胱氣化不行，水飲上逆證；又治水熱互結(jié)，膀胱氣化不利，表邪未解，胃失和降之小便不利，微熱消渴、水入則吐者。因此，不管其病證如何，病變?cè)谏�、在中、或在下，均要化氣利水，水去則邪無(wú)所依附，病自愈．同是小便不利一證，有蒲灰散、
滑石白魚(yú)散和
茯苓戎鹽湯三方治之，此三方皆以利小便為主治功效，但蒲灰散表利濕熱之功較強(qiáng)，滑石白魚(yú)散化瘀止血之力較著，茯苓戎鹽湯則兼有健脾益腎之功，故臨床上應(yīng)用此三方利小便，就要辨其偏濕熱或偏瘀或兼脾腎不足而選擇適當(dāng)?shù)姆絼�。舉以上方為例，亦說(shuō)明了同病異治、異病同治的道理。因此，臨床中考慮用何種治法，就選用有這種主治功效的方劑，或適當(dāng)加減藥物，不必考慮是何病何證，就可以擴(kuò)大經(jīng)方治療范圍。
4 審藥物功效，拓新其用
由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，經(jīng)方的應(yīng)用范圍亦不斷擴(kuò)大，除了傳統(tǒng)的整體方劑功能針對(duì)病機(jī)進(jìn)行施治外，還可以結(jié)合方藥的特殊功效和現(xiàn)代藥理作用施治，往往會(huì)有意想不到的收效。
大柴胡湯具有和解少陽(yáng)，兼通里實(shí)的功效�，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明大柴胡湯有明顯的利膽和降低括約肌張力的作用，可使膽汁流量增加三倍。其中柴胡有退熱，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛作用，又能利膽抗肝損害；
黃芩廣譜抗菌、退熱、利膽、降血壓、抑制腸蠕動(dòng)；
枳實(shí)能降血壓、強(qiáng)心利尿；
大黃抗菌、利膽、降血壓；大黃及
白芍的利膽作用較強(qiáng)。根據(jù)臨床資料報(bào)導(dǎo)，本方廣泛應(yīng)用于急腹癥，特別是膽、胰系疾患，還用于闌尾炎、潰瘍病穿孔、高熱、
痢疾、腦血管意外、
過(guò)敏性紫癜、
三叉神經(jīng)痛、內(nèi)耳性
眩暈、角膜潰瘍、
精神分裂癥、扁桃體炎等多系統(tǒng)疾病，均獲較好療效。
麻黃湯中的麻黃具有發(fā)汗解表、平喘利水之功。據(jù)藥理實(shí)驗(yàn)表明，麻黃能緩解支氣管平滑肌的痙攣，收縮血管、興奮汗腺分泌和利尿作用，同時(shí)又能興奮心臟及大腦皮質(zhì)功能的作用。據(jù)報(bào)道有人用麻黃
細(xì)辛附子湯治療竇房結(jié)綜合征5例，3例心率每分鐘30～40次，2例心率每分鐘50～55次，除1例無(wú)效外，4例心率恢復(fù)到每分鐘7 0次左右，這可能與麻黃興奮心臟的作用有關(guān)。又有人用
葛根湯一劑治愈一
遺尿多年，諸藥不效的兒童，可能是麻黃興奮抑制過(guò)度的大腦皮質(zhì)活動(dòng)的作用所致。
5 用經(jīng)方，藥量要合理
臨床上應(yīng)用經(jīng)方，審其辨證、立法、處方、用藥均正確，但卻收效甚微或無(wú)效，究其原因，除了某些頑疾和腫瘤外，往往與經(jīng)方的藥量不當(dāng)有關(guān)�，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明，藥量比例不同，其作用的強(qiáng)弱亦不同。如某中藥研究機(jī)構(gòu)把五苓散注射到人工閉尿的動(dòng)物身上，觀察其利尿作用，結(jié)果用仲景五苓散原藥量的利尿作用很強(qiáng)，但用均等藥量則利尿作用減弱，把藥量顛倒則利尿作用更差。余帶實(shí)習(xí)生曾治一外感發(fā)熱病人，體溫37.60C，伴頭項(xiàng)牽緊微痛，微汗出，脈浮緩，舌淡紅苔薄白。實(shí)習(xí)醫(yī)生擬
桂枝湯原方二劑，余審之方證相符，無(wú)異議。但第二天，患者來(lái)復(fù)診，訴非但熱不退，且諸證加重，即探體溫38.70C，余細(xì)閱昨天所擬處方，發(fā)現(xiàn)桂枝用量達(dá)24g，余未注意藥量之過(guò)也，遂改桂枝為8g，一劑而愈。所以，藥量是否合理得當(dāng)，亦關(guān)系到治病的成功或失敗，決不可以掉以輕心。
6 察病情，經(jīng)方可合用
臨床所見(jiàn)病證復(fù)雜多變者居多，或幾個(gè)病證，幾種病機(jī)同時(shí)出現(xiàn)，涉及多個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，或上中下焦病機(jī)各異，或有兼證、變證，其辨證用藥選方相當(dāng)困難，此時(shí)用一方恐難勝任，需二方或三方合而攻之。仲景就有桂枝麻黃各半功湯、
柴胡桂枝湯等合方治病的先例，后人仿效之并有所發(fā)揮。如治肺熱壅于上，寒水盛于下之證，用
麻杏石甘湯合真武湯；治風(fēng)寒濕痹、關(guān)節(jié)腫痛較劇者，用
桂枝芍藥知母湯合
烏頭湯；治
糖尿病合并未梢神經(jīng)炎時(shí)，用腎氣丸合
黃芪桂枝五物湯；治美尼爾氏綜合征時(shí)用
苓桂術(shù)甘湯合
澤瀉湯等，不勝枚舉，只要辨證用方得當(dāng)，確能提高療效。
7 結(jié)語(yǔ)
仲景學(xué)說(shuō)是具有傳統(tǒng)的樸素的唯物論思維和方法論特點(diǎn)，通過(guò)外部現(xiàn)象直接觀察證候表現(xiàn)，再以類(lèi)比、演繹、推理的邏輯思維方法進(jìn)行辨證，有其局限性、自圓性、片面性、實(shí)用性，亦有科學(xué)性的一面，然后立法，依法制方，據(jù)方選藥的整個(gè)診治過(guò)程，有其實(shí)踐性、整體性和系統(tǒng)性。然而，由于醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)于仲景經(jīng)方的應(yīng)用，應(yīng)盡可能從現(xiàn)代生理、病理、藥理、哲學(xué)、數(shù)學(xué)、邏輯學(xué)、控制論、信息論、系統(tǒng)論等多學(xué)科結(jié)合進(jìn)行研究，使其規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，盡可能達(dá)到重復(fù)使用有效，并能拓新治療范圍，只有如此，才能古為今用，發(fā)揚(yáng)光大仲景學(xué)說(shuō)，造福人類(lèi)。
