各家經(jīng)方:史丹利看〈陸九芝論《臨證指南?溫?zé)衢T》席案〉

 史丹利在尚未進(jìn)入臨床期間，一度以葉天士先生為目標(biāo)，希望成為那樣的醫(yī)生，不過在讀完陸九芝先生的評論后，才知道原來名醫(yī)中的醫(yī)案有療效、可供學(xué)習(xí)的醫(yī)案固然不少，但同樣也存在很多誤區(qū)，深深體會到古人所言：「盡信書，不如無書」這句話的涵義。當(dāng)時史丹利分析醫(yī)案的能力很弱(因為沒有好的工具)，根本不知道哪些是誤區(qū)，因此對于陸先生具有可以看出葉先生的誤治這樣的能力好生羨慕，希望自己有一天也能做得到。現(xiàn)在史丹利有很好的工具－胡老的傷寒論，請網(wǎng)友跟史丹利一起來看看這一則醫(yī)案。這個版本是史丹利在網(wǎng)絡(luò)上找到，里頭同時有陸九芝先生與姜春華先生的評語，姜春華先生是近代著名的經(jīng)方家，功力深厚。括號內(nèi)是陸九芝先生的評語。
 席姓。脈左數(shù)、右緩弱(此為溫?zé)岵∶})，陽根未固(溫?zé)崤c陽根無涉)，陰液漸涸(陽邪之甚)，舌赤微渴(亦陽邪也)，喘促、自利、溲數(shù)(三焦大熱)，哺刻自熱神煩，囈語(日晡許，陽明旺時也，初診只有晡刻神煩)。
史丹利按：有些網(wǎng)友對于古文看起來比較吃力，史丹利先稍微解釋一下這個患者的病情。這個患者姓席，脈象是左脈數(shù)、右脈緩弱，舌象是紅色的，輕微口渴，同時還有呼吸急促、拉肚子、頻尿。到了下午的時候會發(fā)燒、人感到煩躁，胡亂說話。
綜合上述的癥候表現(xiàn)，這個患者很明顯屬于陽明病，而且還有津液不足的情形。因為已經(jīng)出現(xiàn)亂說話，就是傷寒論中的譫語，可以肯定應(yīng)該是陽明腑實證的階段，更明確來說是調(diào)胃承氣湯的證(如果可以配合腹診，更能證明診斷)。
這里的喘，是因為胃中有積滯，腹壓上升壓迫橫膈膜所造成的，屬于「腹?jié)M而喘」。拉肚子并不是太陰病的下利，這是身體為了排除腸中廢物的保護(hù)機(jī)制，若是按壓肚子應(yīng)該有痛感才是。小便頻數(shù)，這是因為體內(nèi)的核心溫度很高，身體為了降溫，因此利用小便將大量體熱排出。網(wǎng)友可以結(jié)合傷寒論第29條會更清楚。
第29條：「傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也，得之便厥。咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之」。這個條文醫(yī)開始也是說一個病人得到傷寒之后，進(jìn)入陽明階段，如何證明是陽明階段呢？「脈浮，自汗出，小便數(shù)，腳攣急」，這里脈浮就是脈洪大，白虎湯證的脈洪大肯定是浮脈，所以胡老說浮脈主表、主熱，亦主虛。陽明法多汗，因此自汗出是陽明病的外證。這里最特別也最需要記住的是小便數(shù)，一般看到小便數(shù)就會想到腎陽虛，這種想法是片面的，在陽明病白虎湯證中小便也是數(shù)的而且量很多，這是因為身體為了體溫恒定而將里熱藉由小便排出，因此在發(fā)熱的患者身上看到小便數(shù)，足可以證明里熱很甚，至于顏色是不是會很深，答案未必，因為病人有口渴現(xiàn)象，水喝多了，小便也就不會很黃。腳攣急，則是因為津液喪失太多，肌肉失去營養(yǎng)(電解質(zhì))供給而發(fā)生抽筋，這個現(xiàn)象就如同在大熱天底下打球的選手很容易抽筋一樣的意思。但是因為有「微惡寒」的表現(xiàn)，讓醫(yī)者粗心，認(rèn)為這是汗出惡寒的桂枝湯證而給予桂枝湯，里熱證吃上溫?zé)岬墓鹬�湯肯定會汗大出，過汗的結(jié)果會傷及胃腸功能(因為過汗則無血，血不足則胃腸功能會下降)。因誤服桂枝湯后出現(xiàn)「咽中干，煩燥，吐逆」，一般人看到咽中干、煩躁、吐逆，大概會認(rèn)為是里熱造成的，可是結(jié)合治療史之后，會發(fā)現(xiàn)吐逆其實是胃腸功能下降的結(jié)果，可見得這個患者本身胃腸功能很不好，因此經(jīng)過大汗之后，馬上變成陰證，這在現(xiàn)代人比較少見。若是把吐逆中間加個逗點變成「吐、逆」，可能更好理解，因為這里的逆可解釋為手足逆冷，陰證的表現(xiàn)就更加明顯。咽中干是胃腸功能差無法制造足夠的津液而造成的，煩躁則是陰證的煩躁，因此「以復(fù)其陽」就是用甘草干姜湯來恢復(fù)病人的胃腸功能�！溉糌视�足溫」說明服用甘草干姜湯之前的確有四肢厥冷的癥候，服了甘草干姜湯后，胃腸功能恢復(fù)，津液生化正常，末梢循環(huán)恢復(fù)，足部也就溫暖起來。而由「其腳即伸」可以得知，從一開始「腳攣急」這個癥候就沒好過，現(xiàn)在雖然胃腸功能恢復(fù)，但津液仍舊不足，所以轉(zhuǎn)用芍藥甘草湯來補(bǔ)津液，津液充足了，腳就不會拘急�！溉粑笟獠缓停�譫語者」又怎么說呢？這表示剛剛喝的甘草干姜湯造成胃腸功能過度亢進(jìn)，比一開始給醫(yī)生治療前里熱還要甚，進(jìn)入陽明腑實證，但不嚴(yán)重，給一點點調(diào)胃承氣湯把胃腸亢進(jìn)的情形稍微降低一下，病人也就恢復(fù)了。若是遇到更糟糕的醫(yī)生，在一開始就給麻黃湯來「重發(fā)汗」，看見熱不退又加「燒針」，這時候已經(jīng)不是甘草干姜湯可以處理的，必須用到四逆湯。其實這則條文，已經(jīng)說出傷寒家與溫病家最大的分野，也是很多醫(yī)家不了解的地方，就是對于津液不足的治療，一般醫(yī)家若是診斷津液不足，直接就是給滋陰養(yǎng)液的處方，可是仲景不是這樣看待的，他會先分析病人的胃腸功能，如果胃腸功能正常的，直接給予滋陰藥則可，可是胃腸功能差的，就不能給滋陰藥了，反而要給健胃藥，唯有強(qiáng)健病人的胃腸，津液才能夠生成。同樣的觀點也可以了解李東垣用甘溫除大熱的思想，或稱陰火論，其實陰火論并非甚么特別的毛病，簡單來說只是一個胃腸功能差的患者出現(xiàn)了發(fā)熱的癥狀，而這個發(fā)熱是源自于營養(yǎng)供應(yīng)不足，傷寒論中的桂枝湯證就是屬于這種情形。了解這一則條文之后，回到葉先生的醫(yī)案來看，相信網(wǎng)友會更清楚何以患者的病情史丹利認(rèn)為是陽明病。
至于葉先生所說的「陽根未固」，大概是把到右脈緩弱的結(jié)果，后世醫(yī)家任為右氣左血、右陽左陰，但到底是甚么是陰、甚么是陽，史丹利認(rèn)為葉先生也未必真的了解。若是用生理學(xué)來看則很簡單，左脈數(shù)，肯定右脈也數(shù)，所以右脈是緩弱數(shù)，這里的緩不是指脈動的次數(shù)，指得是脈管的張力弛緩，因此緩脈與弱脈在某種程度上很類似，若是按照胡老的分類，緩脈是脈管橫向的張力不足，弱脈是縱向的張力不足，而無論是緩，或是弱，都是津液不足的關(guān)系。數(shù)是因為里熱，所以這個病人單用脈象來看正處于里熱盛而津液不足的情況。然而僅憑脈象也可能會誤診為后世醫(yī)家所說的陰虛火旺，而采用滋陰清熱的方向(溫病家最喜歡滋陰)，不過這個病人是因為胃腸有積滯才造成里熱津虛，因此胡老常說臨床看病不可以片面地看待問題。雖然大家都知道要四診合參，可是站在錯誤的認(rèn)識下，即使四診合參也無濟(jì)于事，而溫病家認(rèn)定溫邪傷陰，采用滋陰清熱就是錯誤的認(rèn)識(嚴(yán)格來說，是片面的認(rèn)識)。
夫溫邪久伏少陰(此沿喻氏舊說，其誤即始于此)，古人立法，全以育陰祛熱(古人治溫決不育陰)，但今見證，陰分固有伏邪(陽伏于胃，病在陽分)，真陽亦不肯納(乃陽邪之充斥，非真陽之不納)，議仿劉河間濁藥輕投(河間從無此法)，不為上焦熱阻(獨此未用一藥)，下焦根蒂自立(與下焦根蒂無關(guān))，冀其煩躁熱蒸漸緩(不去其熱，熱何由緩)。  熟地炭   茯苓   淡蓯蓉   遠(yuǎn)志炭   川石斛   五味子(方繆)。
姜老按：讀者諸君，看病證何等嚴(yán)重，而用藥不著邊際如此，陸批“方繆”，的確極謬，其錯誤，誤于“溫邪久伏少陰”之說。《內(nèi)經(jīng)》說：冬不藏精，春必病溫。后人以為冬日感受之邪伏藏于腎，以致水虧，因此，責(zé)之于腎，以補(bǔ)腎為治法。讀者試一想，如此急性傳染病，不用清熱解毒而反用溫補(bǔ)，寧非至繆。《內(nèi)經(jīng)》“冬不藏精”指冬日耗精，缺乏收藏，免疫力減退，“冬傷于寒至春變?yōu)闇夭　�，與冬不藏精為兩回事，喻氏合二為一，以為發(fā)明，葉氏師法喻氏。
史丹利按：上面陰陰陽陽的，看得讓人挺煩的。古人因為喜歡用陰陽互相借代，才會容易得出錯誤的結(jié)論。史丹利常用物理學(xué)計算來說明這個互相借代的后果，陰陽就像是X跟Y，是沒有指定的未知數(shù)，你可以用X來代表重量，也可以用X來代表速度，可是當(dāng)你在運算的過程中，沒有把X明確定義，可能將代表重量的X代入計算速度中的方程式，然后就會得到一個很奇怪的結(jié)果。古人陰陰陽陽的推論常常就是如此，一下子說陽是邪熱，一下子說陽是人的生命力，推論到最后，早就忘了當(dāng)初的陽指得是甚么東西。
姜老已經(jīng)說得很清楚，史丹利唯一要補(bǔ)充的是這個患者不是清熱解毒可以處理的，一定得用瀉下法來清熱，如果不及時，加上患者要是本身沒有本錢(就是不夠壯)，很可能錯失攻下的時機(jī)。
分析一下葉先生處方，因為是溫病，所以用熟地、  石斛來滋陰；上面說「陽根未固」，所以用肉蓯蓉來溫補(bǔ)；茯苓利水來止腹瀉；  遠(yuǎn)志是因為患者有神昏譫語現(xiàn)象用來開竅的；五味子大概是因為怕患者津液喪失太多，用來收濇的。這樣的處方用藥證明一件事，葉先生是憑想象來治病的。
又(再診)晚診，陰中伏邪(陽伏于胃)，晡時而升(的是陽明)，目赤羞明(睛不和也)，舌絳而渴(渴為溫病)，與育陰清邪法(以陽邪而育陰，陰愈育陽邪愈固，而云法乎)。
姜老按：育陰之法用于傷陰之際，原無可非，特舍清熱而專門滋陰為非。葉氏專用滋陰故誤，陸氏全非亦誤。據(jù)近人研究，滋陰藥有增強(qiáng)人身抗體作用。理論之是否正確，唯有驗之于臨床。
史丹利按：這里的「目赤羞明」是因為津液過度缺乏造成眼球內(nèi)的組織液不足。錯誤的用藥當(dāng)然會讓病情加重。這里姜老的說法值得留意，因此用調(diào)胃承氣湯之后，如果熱退神清，應(yīng)該轉(zhuǎn)用竹葉石膏湯之類的方劑來善后。底下葉先生再次誤藥。
   生地炭(生地之所貴在滋膏，而炒為炭則無用，亦斷無先熟后生之理)   元參心   川石斛   炒麥冬(麥冬無炒用者)   犀角   石菖蒲(二味并開心竅，送邪入心)
   姜老按：陸氏以為犀角、菖蒲引邪入心，亦系謬說，犀角清心熱，何能送邪入心？此等學(xué)說最為誤人。病情加重于是用犀角、石菖蒲尚無大誤，唯其余諸藥均不得力。
史丹利按：這里史丹利不認(rèn)同姜老之說，石菖蒲是熱藥用于里熱病是錯誤的，而犀角用于陽明腑實證的高熱是無效的。至于說陸先生何以認(rèn)為犀角、菖蒲引邪入心，主要是因為石菖蒲性熱，所以服用之后，會加重病情，病人說胡話的情形會明顯，因此認(rèn)為會引邪入心。陸先生的觀察是對的，但說法是錯誤的。
又(三診)脈左數(shù)右軟(此頻率尚未變)，舌干苔白，小溲淋瀝(膩澀之效)，吸氣喘促(呼氣促是脫，吸氣促乃是閉)，煩汗(的是陽明)，乃腎陰不承(非也)，心神熱灼蒙閉(一去胃熱，蒙蔽即開)，議以三才湯，滋水制熱(豈陰虛而火炎耶？此時之邪熱，非滋水所能制)，三才加茯神、黃柏、金箔(邪必益固)，晚進(jìn)周少川牛黃清醒丸一服(助犀角送邪入心)。
姜老按：葉氏開手便錯，不得不錯到底。
史丹利按：「小溲淋瀝」說明體內(nèi)快沒有水分了，因此尿液濃度大增，尿中的渣滓變多了。吸氣喘促同上面的理由，因為肺葉不能正常展開。
患者依然還是在陽明病階段，怎么會跟腎陰有關(guān)系？因為后世醫(yī)家有一個習(xí)慣，病治不好時，都認(rèn)為是腎有問題。所以葉先生認(rèn)為患者明明需要補(bǔ)津液，可是補(bǔ)了之后，患者卻沒有改善，只好往下找，而腎陰是后世醫(yī)家公認(rèn)津液的根本，而且腎又主水，體內(nèi)的水留不住，當(dāng)然是腎有問題，所以要補(bǔ)腎陰，史丹利說這是用想象法在看病開藥。上次用犀角，這次連金箔也來了，病人肯定又花了不少錢。
姜老說「不得不錯到底」，史丹利說這是因為葉先生根本不認(rèn)為也不知道自己有錯。葉先生畢竟是一代名醫(yī)，應(yīng)該不會為了堅持己見，而拿病人生命開玩笑的。
   又(四診)，昨黃昏后，診脈較之早上，左手?jǐn)?shù)疾頓減(脈象陡變)，唯遲中垂而仍動(陽邪內(nèi)陷矣)，囈語不已，若有妄見(胃熱蒸心益甚矣)，因思腎熱乘心(胃熱而非腎熱)，膻中微閉，神明為蒙，自屬昏亂(全不識陽明病)，隨進(jìn)周少川牛黃丸(領(lǐng)邪入心)一服，俾彌漫無質(zhì)之熱(熱本無所謂質(zhì))，暫可降泄(并未用一降泄之藥)，服后頗安(并不煩躁矣)，辰刻診脈濡小(脈又變矣)，形質(zhì)大衰(生熟地炭既可立根蒂何至大衰)，舌質(zhì)色淡，下利稀水(邪下陷矣)。
史丹利按：脈由數(shù)疾變遲，而脈動應(yīng)該是滑一類的，可能是里實形成，大承氣湯證中也有脈象是遲滑的。這個階段病人神昏譫語的情況更加嚴(yán)重了，真不曉得葉先生明明沒把病人搞好，怎么有那么多理論來說服自己，史丹利實在看不懂他在說甚么。
服了牛黃丸后，病人似乎比較安靜，不知道周少川的牛黃丸組成是甚么。之后脈變小變?nèi)�，形體大衰，這是因為體內(nèi)津液損傷的關(guān)系，人體百分之七十是水分，跑掉一半，誰不會形體大衰呢？病人同時出現(xiàn)舌質(zhì)淡、下利稀水的情形，結(jié)合上述的脈象看起來很像太陰病下利，但史丹利認(rèn)為應(yīng)該不是，按按肚子還是比較保險。
夫救陰是要旨(撤熱是要旨)，讀仲景少陰下利篇(太陰陽明亦有下利)，上下交征(此句如何接得上)，關(guān)閘盡撤，必以堵塞陽明為治(昨日犀角，昨晚牛黃，盡開諸竅，一變而為堵塞，況陽明無堵塞之理)，以陽明司闔(陽明之闔不如是講)，有開無闔，下焦之陰仍從走泄矣(生熟地炭之功何往)。議用桃花湯。  人參   赤石脂   炮姜   白粳米(此方補(bǔ)澀而溫，與清泄苦降相反)。
史丹利按：葉先生的傷寒論應(yīng)該學(xué)得不好，中間扯了一堆氣化道理，有些部分看來似乎很牽強(qiáng)，想用溫中固澀的方式就直說，兜了一圈，不知道葉先生曉不曉得自己在講些什么。陽明病用溫中固澀法，下場只有一個字「慘」。
   又(五診)，晚服照方加茯苓(此時病已垂危，藥之出入必不在一味茯苓)。
姜老按：也說明至此技窮矣。
史丹利按：可以推知病人服后還是繼續(xù)下利，葉先生加上茯苓是想用分消法，所以桃花湯是誤藥，因此上一診的下利的確是陽明病的下利。
   又(六診)，脈左沉數(shù)，右小數(shù)(堵塞后脈又變矣)，暮熱微汗，時煩，辰刻神清(只有辰刻神清矣)，虛邪仍留陰分(實邪仍留陽分)，議用清補(bǔ)(當(dāng)用寒泄)。  人參 茯苓 川石斛   炙甘草   黑梔皮(何用)   糯稻根須(何用)
      又(七診)，金匱麥門冬湯(全與溫病無涉)。
姜老按：此后兩方，一澀一滋一溫補(bǔ)一清潤，何以相反如此不能用藥隨證轉(zhuǎn)為解釋，可見已手忙腳亂矣。
史丹利按：我也看不出葉先生在干嘛。左脈變成沉數(shù)，右脈變成小數(shù)，本來是煩汗，現(xiàn)在是微汗，說明病人津液進(jìn)一步損傷。用小劑量的調(diào)胃承氣湯合增液湯或許還可以挽救。
      此病恐不治。
陸九芝評語：凡此所用藥后，種種變相，皆《指南》所自言，何以用其法者，皆不一問其藥之取效，固有如是者乎？
   姜老評語：以上系陸九芝對《臨證指南》溫?zé)衢T中一些醫(yī)案的批評，我大體上同意。所奇著葉氏一些醫(yī)案之效果如此，何以學(xué)葉氏者竟不問其效果，偏要依樣畫葫蘆，直到今日尚有廣大醫(yī)者師其法，護(hù)其法，傳其法。  當(dāng)然每一個醫(yī)生不能對病必然治愈，我們不能專責(zé)葉氏，不過在自己感到療效不高時，必須反躬自問，“勤求古訓(xùn)”、“吸取新知”，以求提高療效，決不能為一家之言所限，默守陳規(guī)，不求進(jìn)步。
史丹利結(jié)論：一個病人就這樣活生生快被治死了，雖說陽明無死癥，但是遇到葉先生這樣的溫病家只能說九死一生。溫病中這樣的患者不在少數(shù)，用滋陰之藥后不死的，不是命不該絕，就是胃氣特強(qiáng)而自愈。
陸九芝先生是史丹利接觸的醫(yī)家中，第一個說出溫病即是陽明病的，可惜當(dāng)時史丹利并沒有了解陸先生之語，一直念到胡老的傷寒論才真正理解。陸先生的貢獻(xiàn)是卓越的，彌平了傷寒與溫病之間的鴻溝，可惜后人多不知曉，據(jù)網(wǎng)友言就連章次公先生對陸先生的點評都多所非議，看來在傷寒論中陽明病這一區(qū)塊的造詣上，章先生是不如陸先生的。
不管傷寒也好、溫病也罷(陰證發(fā)熱非常態(tài)不討論)，在陽證中人體的發(fā)熱只有三種型式，一種是發(fā)熱又惡寒，一種是往來寒熱，一種是發(fā)熱而且惡熱。遇到第一種的就是發(fā)汗退熱，第二種的是和解退熱，第三種的就是清熱或瀉下退熱，這是仲景偉大的發(fā)現(xiàn)，可惜溫病家總是在字義上打轉(zhuǎn)、在病因上打轉(zhuǎn)，終究不能明了。事實上治熱病，歷代以降沒有比仲景更高竿的，所用的方法也不出仲景傷寒范疇。不過在各個方法之下，還有細(xì)微的分別，比如桂枝湯有許多加減方，這就告訴我們知道方法并不足以愈病，還必須仔細(xì)分析病人表現(xiàn)，找出合適的方劑，而這個過程就是在辨別方證。因此中醫(yī)就臨床上而言，并沒有甚么高深學(xué)問，主要就是辨別方證，而搞懂方證就是學(xué)習(xí)中醫(yī)的重心，可是歷代以來的醫(yī)家可能覺得太乏味了，喜歡議論一番，要說理服人，所以原本簡樸的中醫(yī)成了五術(shù)之一，變得高深莫測了。(尤其在范仲淹說：「不為良相，當(dāng)為良醫(yī)」的影響之下，同時宋代學(xué)術(shù)風(fēng)氣流行理學(xué)，加上科舉是要考策論的，當(dāng)時讀書人考不上功名的，就轉(zhuǎn)職當(dāng)醫(yī)生，因此老毛病就出現(xiàn)了，本來沒甚么大道理的，也非得之乎也者、陰陰陽陽一番，能夠讓他們高談闊論的最佳材料，首推內(nèi)經(jīng)，大家賣弄來賣弄去，幾百年下來，中醫(yī)就不成形了)。

學(xué)習(xí)

鑒于樓主對陸九芝先生的肯定與學(xué)術(shù)思想的深入思考，特轉(zhuǎn)摘此文為延伸閱讀
試論陸九芝的溫病學(xué)術(shù)思想
何任(浙江中醫(yī)學(xué)院杭州 310053)
關(guān)鍵詞 陸九芝 溫病  學(xué)術(shù)思想
陸懋修(181l～1886年)字九芝，又名勉旃，號江左下工，又號林屋山人。清代元和縣(今江蘇吳縣)人。他家世以儒顯，亦為科舉顯赫之門第，且都能醫(yī)。九芝初為諸生。以文學(xué)著名。咸豐(1851～1861年)中轉(zhuǎn)徙上海．致力于醫(yī)而以醫(yī)名。晚年其子陸潤庠登第，就養(yǎng)京邸，即定居北京。
九芝一生博覽群書，至老著述不倦。1866年，撰成《世補(bǔ)齋醫(yī)書》，包括6種，33卷．刊于1884年。內(nèi)容有《文集》、《世補(bǔ)齋不謝方》、《傷寒論陽明病釋》、《內(nèi)經(jīng)難字音義》。續(xù)集為陸氏�？�之醫(yī)著，共4種、25卷 由其子陸潤庠刊于1910年。有《重訂傅青主女科》、《重訂戴北山廣溫?zé)嵴摗贰ⅰ吨赜喚_石理虛元鑒》、《校正王樸莊傷寒論注》。
陸九芝的《世補(bǔ)齋醫(yī)書》中內(nèi)容很多。本文只是論述他對溫病的學(xué)術(shù)見解。陸九芝推崇張仲景之學(xué)，提出溫病包括在傷寒中。他認(rèn)為“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/tcm/2009/20090113022153_76470.shtml" target="_blank">心包”的說法，乃是“誤以胃熱為肺熱，由于不識陽明病”之故。雖然，他這一見解對于溝通傷寒、溫病學(xué)有所裨益，但是他認(rèn)為“治溫病法不出《傷寒淪》之外”則是否定了溫病的三焦辯證，表現(xiàn)了他明顯的保守傾向，不大愿意聽取和接受比較新穎的學(xué)術(shù)見解和發(fā)明。正如同他反對王清任對人體內(nèi)臟進(jìn)行觀察的做法一樣。九芝認(rèn)為王清任之親見臟腑是教人在殺人場上學(xué)醫(yī)道，其偏激之情可以想見。
我們還可以從陸九芝的幾篇文章中進(jìn)一步觀察�！墩搮鞘稀皽夭�條辨”之誤》一文中，他明確地說：“吳鞠通本顧景文”，溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌�”之十二字，而為”《溫病條辨》，自條自辨，可發(fā)一笑者也”。 陸九芝先從《溫病條辨》這本書的來源，指出了吳鞠通是襲用了顧景文的這十二個字而開始，自條自辨地寫了這部書。接著他說：“開卷捏造溫病以桂枝湯主之，為仲景原文。繼復(fù)承《臨證指南·暑病門》楊姓案云：仲景傷寒先分六經(jīng)．河間溫?zé)犴毦咳�焦之訛，以喻西昌治瘟之法．謂是劉河間之所以治溫。夫河間治法，亦惟六經(jīng)是言，而三焦兩字，始終不見于六書。此其兩失，已不待言，乃以溫病之本在中焦者，先移之于上焦，謂切不可用中焦藥，痛戒中焦之芩、連。而其下即云熱邪久羈，劫鑠真陰，邪熱久羈，肌膚甲錯。皆鞠通所自言，皆鞠通自己所告人者�！本胖ブ赋鰠蔷贤�捏造仲景《傷寒論》原文，又誤指劉河間治溫探究三焦說之訛；吳鞠通將溫病定位在上焦，教人切不可用中焦藥芩、連之類的錯誤。接著又指出吳鞠通：“先是自制銀翹散、桑菊飲兩方。即是顧景文辛涼輕劑，不名一藥，而鞠通為之引申者也。嗣是方名安宮，用犀角、牛黃；方名增液，用玄參、麥冬；以及一甲、二甲、三甲之復(fù)脈湯。小定風(fēng)珠、大定風(fēng)珠，無非滋膩傷陰，引邪內(nèi)陷。病至此不可為矣�！本胖ダ^續(xù)批評說：“而因其中焦篇，亦偶用芩、連、膏、黃時。凡溫病之一用黃連、膏、黃。無不可以去邪徹?zé)嵴撸�鞠通又若未嘗不知。然茍非布置上焦，則熱邪未必久羈，真陰即未必劫鑠。茍非呵斥芩、連，則邪熱未必久羈，肌膚也未必甲錯。顧景文延之?dāng)?shù)日，鞠通再加緩緩兩字。何以必緩緩，不可解而實可解也 此所以后乎鞠通者，亦萬不肯不用其法者也。以滋膩留邪之藥，緩緩延之，熱邪方盛之時，陰無不傷，病無不死。陶節(jié)庵之《一提金》、《殺車錘》、《截江網(wǎng)》，書名之惡極者也；此之一甲、二甲、三甲、定風(fēng)珠，方名之惡極者也。病何等事，醫(yī)何等人，碩可兒戲若此何！”
由以上內(nèi)容，他對溫病學(xué)說的見解，可以明確無誤地看出。陸九芝是一位尊經(jīng)的儒醫(yī)，認(rèn)為當(dāng)時的溫病學(xué)說是離經(jīng)叛道的異端邪說了。再看一下陸九芝的另一篇文章《溫?zé)岵≌f》可以證明。它說：“溫?zé)嶂畬易兌鴣y其真者，由于傷寒之一變而失其傳，風(fēng)寒諸病由太陽入陽明者，有《傷寒論》在，尚且各自為說，至溫病而漫以為仲景所未言，更不妨別出己見。每先將溫病移人他經(jīng)，或且移作他證，如奕棋然，直無一局之同者。若喻嘉言移其病于少陰腎；周禹載移其病于少陽膽；舒馳遠(yuǎn)移其病于太陰脾；顧景天移其病于太陰肺；遂移其病于厥陰心包；秦皇士移其病于南方；吳鞠通移其病于上焦；陳素中、楊栗山移其病為雜氣；章虛谷、王孟英移其病為外感；尤其甚者，則張介賓、張石頑以及戴天章輩，皆移其病為瘟疫；而石頑又移其病為夾陰。娓娓動聽，亦若各有一理也者。而不知陽明為成溫之藪，古來皆無異說，皆以《傷寒論》陽明方為治。自夫人欲廢陽明方，故必先將陽明病移出陽明外，非余之故為訾議也。茍其不然，則東扯西拽者，何以必將千古相傳之定法，弁髦棄之哉�！睆倪@里可以看出陸九芝對于明清以來的各家論溫病學(xué)說，多持否定態(tài)度。對當(dāng)時一些治溫病的新創(chuàng)方劑不予贊同而加以指責(zé)。
陸九芝關(guān)于溫病的學(xué)術(shù)思想與他的著作《世補(bǔ)齋醫(yī)書》流傳甚廣，久被后人所學(xué)習(xí)的。對他的見解，有很人贊同，也有很多人反對。如在20世紀(jì)20年代后的中醫(yī)著作中，像《溫病辨惑》(作者章巨膺。章先生原為上海新中國醫(yī)學(xué)院教師，解放后曾任上海中醫(yī)學(xué)院教務(wù)長)一書，竭力推崇陸九芝溫病學(xué)說，推崇治溫病應(yīng)該用仲景方。用葛根芩連湯、白虎湯、承氣湯等。認(rèn)為吳鞠通的《溫病條辨》是“自條自辨，可發(fā)一笑�！保�陸九芝語)等。然而，同樣在當(dāng)時對陸九芝溫病學(xué)術(shù)見解持反對態(tài)度的，如章次公先生。據(jù)《古醫(yī)籍各家證治扶微》中朱良春氏所作“析章次公先生評論清代醫(yī)家的幾句話”一文中引章次公對清代6位醫(yī)家之評述說：“余嘗謂清代醫(yī)人中，有二奇人。曰四明高斗魁，玉田王清任；有二學(xué)人，曰吳縣葉桂，吳江徐大椿；有二妄人，曰昌邑黃元御，元和陸懋修；高王二人，奇而不詭，開創(chuàng)風(fēng)氣；葉徐二人，雖沿仲景，自有創(chuàng)獲；若黃陸二人，直以齒牙勝人，然究其實則枵然無物者�！敝焓辖忉屨麓喂�這幾句話說：“黃陸二氏，雖然讀書很多，著述亦豐，但過于尊古，偏執(zhí)己見，對不同學(xué)術(shù)論點，往往采取否定態(tài)度，嚴(yán)詞駁斥，一無是處。這就近乎“武斷”、“詆毀”，所以章先生稱其為妄人。至于章先生說他倆是“枵然無物者”．是指理論脫離臨床實際，是空洞的理論家，不是實踐家而已。并沒有否定他倆在博覽群書和醫(yī)學(xué)上的成就，這是應(yīng)該說明的�！�
陸九芝在學(xué)術(shù)上論述運氣。對《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、婦科等內(nèi)容，多為后世所重視。其溫病學(xué)術(shù)思想，歸納起來是：
① 陸九芝推崇仲景之學(xué)，提出溫病即包括在傷寒中的觀點。且認(rèn)為“溫邪上受．首先犯肺，逆?zhèn)餍陌��?一語乃“誤以胃熱為肺熱，由于不識陽明病”之故。這對溝通傷寒、溫病學(xué)術(shù)在總體精神上說是可取的。他推崇治溫病用芩、連、膏、黃等，在臨床辨證前提下投之確亦每見顯效，這也是應(yīng)該肯定的。
②陸九芝過于尊經(jīng)，思想保守，固執(zhí)己見．對清代某些醫(yī)著的學(xué)術(shù)論點．多嚴(yán)詞抨擊，雖有中肯之處，但多偏執(zhí)之見。對不同學(xué)術(shù)見解、往往加以否定。如認(rèn)為“治溫病法不出《傷寒論》之外�！辈⒄f：“在太陽為傷寒，在陽明為溫?zé)��！闭J(rèn)為陽明病就是溫病。對溫病學(xué)說的發(fā)展，采取否定態(tài)度。并且否定了很多創(chuàng)新的治溫病的見解，經(jīng)驗體會和有效方藥。例如對《臨證指南醫(yī)案》卷五溫?zé)衢T席姓案，乃熱邪誤治入臟之壞癥，且已至極期。葉氏立育陰清邪法以挽救，可謂煞費苦心。但陸氏卻予否定，認(rèn)為“古人治溫，決不育陰�！辈⒄f：“犀角、石菖蒲二味．并開心竅，送邪入心”。用牛黃清心丸，乃“助犀角送邪入心”。這是對溫病治療上挽救壞癥危疾而設(shè)的正虛液耗，清熱清心的方藥執(zhí)有偏見的武斷否定。
陸九芝是一位讀書較多的清代醫(yī)學(xué)家，他指出當(dāng)時一些醫(yī)學(xué)著述互相抄襲等情況，對一些醫(yī)學(xué)家的評論亦多。他過分推崇仲景，并泥迷于五運六氣之說，并反對王清任實地觀察人體臟腑。這些濃厚的復(fù)古尊經(jīng)的保守思想，使得他無視當(dāng)時在研究溫病學(xué)術(shù)上有條理、有步驟的論說。還對溫病治法上的臨床探索橫加指責(zé)，予以否定，這都不利于學(xué)術(shù)研究的發(fā)展。來自：http://blog.sina。com。cn/s/blog_4e975cc50100a8x2.html

yiguiran:
鑒于樓主對陸九芝先生的肯定與學(xué)術(shù)思想的深入思考，特轉(zhuǎn)摘此文為延伸閱讀
試論陸九芝的溫病學(xué)術(shù)思想
何任(浙江中醫(yī)學(xué)院杭州 310053)
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感恩yiguiran的熱情補(bǔ)充，可惜這篇作者是何任老先生，為什么史丹利用「可惜」呢？史丹利補(bǔ)上一篇以前的文章，是針對何任老先生的觀點作評點的，何老是令人尊敬的長輩，但是他對溫病的認(rèn)識個人不敢茍同，也認(rèn)為他對溫病的了解依舊不如陸九芝先生深刻。底下是舊文：
史丹利在學(xué)期間一直很好奇，如果以一個傷寒家來看溫病會是怎么一回事，難道同一個病，傷寒家看就是傷寒，溫病家看就是溫病，這也太奇怪了吧，大家不是說疾病是客觀存在嗎（事實上疾病不是客觀存在的，是根據(jù)醫(yī)家的修為而有不同表現(xiàn))，可是學(xué)校里頭從來沒有人可以告訴史丹利這個答案，史丹利只好一直朝傷寒家努力，希望有一天可以知道溫病在傷寒家眼中的模樣，后來讀了胡老的書慢慢的了解，原來溫病就是這么一回事，史丹利很開心想跟同學(xué)分享，可是最后竟然吵起來了，因為同學(xué)不相信史丹利說的，一直認(rèn)為這世上就是有傷寒與溫病兩種不同的病，而且傷寒是傷寒的治法，溫病是溫病的治法，可是史丹利是學(xué)理工出身的，一直以來都認(rèn)為支配這是世界的真理不應(yīng)該有兩種，包括中醫(yī)學(xué)也是，所以讀到胡老說溫病就是陽明病時，史丹利內(nèi)心澎湃不已，可惜當(dāng)初功力不深，未能清楚說明，還吵了一架。
之后史丹利一直想說明傷寒與溫病的不同，不在于方藥，而是在于對于疾病的基本認(rèn)識，剛好在經(jīng)方沙龍網(wǎng)看到一個醫(yī)案，里頭的病人經(jīng)過清朝末年七個名醫(yī)診治，所以借著個醫(yī)案來說明，以前的陸九芝先生也曾做過這樣的事，史丹利不過是拾人牙慧罷了。藍(lán)色的字是原文，這個醫(yī)案很長，同時史丹利的用詞可能過于強(qiáng)烈，所以看官得有些耐心與包容心。
十余年前北地老友贈我晚清蘇州七位名醫(yī)先后診治姑蘇張越楷之方案手抄本復(fù)制件壹冊，為歷代臨證記錄中不可多得之?dāng)?shù)據(jù)。原手抄本無正式題名，祗于首行記曰：「高紫垣、曹滄洲、陸方石、鮑竺生、呂仁甫、王賡云、陳蓮舫七君先后同看姑蘇張越楷方案」三十四字。而當(dāng)時收藏單位－中醫(yī)研究院圖書館根據(jù)此數(shù)據(jù)具體內(nèi)容，易名為《七家診治伏邪方案》，影印成書。該圖書館對復(fù)制少見醫(yī)籍之孤本、善本，使之得以流傳供專業(yè)研究，并保存原書原貌，厥功甚偉。
史丹利：這個是說明醫(yī)案的來源，何任先生是大陸很有名的一位中醫(yī)師，寫過幾本關(guān)于金匱的書，當(dāng)時史丹利很著迷，可是后來看到何老的病案，史丹利從此就不再看他寫的書了，因為他出手皆是時方為多，臨床與著書不相符合的書籍，史丹利一向不能接受。

本《方案》系清末吳門黃壽南于甲寅年 臘月初八 日手抄完成(當(dāng)年黃氏六十六歲)。他在卷末寫道：「伏暑時方一卷，乃從王新之兄處借來，正值凍冰封觀，呵筆抄錄，以卷頁不多，易于闡事耳」。黃壽南名福申，字沁梅，研究醫(yī)學(xué)，又精于書法，生平輯校精鈔之醫(yī)藥秘本甚多。
這本《方案》是高、曹等七位蘇州當(dāng)時名醫(yī)先后治張某時病的實踐記錄。其中曹滄洲、陳蓮舫不僅是江南大名醫(yī)，還曾被薦召人宮為光緒治病，一度為「御醫(yī)」。
「姑蘇張越楷」為何許人，且不去查考。但他家能在患病的一個多月中，幾乎每天請一位或幾位名醫(yī)出診到家診視，有時還加夜里診視。像陳蓮舫又是從青浦珠街閣(朱家角，編者注)請到蘇州，一住六七天。不說其它，只是診費一項，耗資可觀了。這位張越楷，如果不是名公巨卿，只少也是個富翁闊老。是否如此，由了解的人去考證了。
《方案》未列年份，由 十月初六 日起到 十一月初七 日止，共35則。記載了某月某日由某某「擬」、「診」、「初診」、「擬方」、「主筆」、「同診」、「續(xù)診」、「續(xù)擬」、「加案」等字樣。總的體現(xiàn)了當(dāng)時江南時方醫(yī)案病證名稱。在某幾則方案之旁并有小字批語，何人所批？想必是當(dāng)時研究探索此方案人的手筆。最大可能是黃壽南或王新之。前者常鈔校醫(yī)書，后者是此方案保存者。
史丹利：這是一些里頭內(nèi)容的介紹與簡介。以下是重點：

下面摘錄其中若干案，供研讀：
「十月初六日，高紫垣擬。少陰不足、陽明有余，外感溫邪，遂致間日熱發(fā)，神蒙糊語，嗜臥口渴亟飲，溲遺，形如瘴瘧，診脈右寸浮數(shù)而弦，左寸關(guān)弦數(shù)而細(xì)，舌苔中黃邊白，擬滋清為方。
干葛、干霍斛、知母、麥冬、象貝、鱉甲、連翹、熟石膏、陳皮、竹茹、青蒿、干石菖蒲�！�
此案右側(cè)有一條小字批語，曰：「不說伏邪晚發(fā)，認(rèn)題不真矣」。批寫者從伏邪晚發(fā)的常見證著眼，即說有少陰、陽明之證，又有熱重傷陰之象，但又只說「形如瘴瘧」，未說伏邪，故認(rèn)為不確。
史丹利：一開始病家請得是高紫垣先生，分析如下：
「少陰不足、陽明有余，外感溫邪」，這是醫(yī)者的診斷，史丹利不討論。
「間日發(fā)熱」，類似寒熱往來現(xiàn)象，有少陽病見證。傷寒論有言「太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也」，所以可以肯定表證已解。
「神蒙糊語，嗜臥，口渴亟飲，溲遺」，神蒙糊語就是神昏譫語，嗜臥，小便不禁，這里熱很盛影響到腦部，所以屬于陽明里熱證而且有轉(zhuǎn)向陽明里實證的傾向；口渴欲飲，說明已有傷津的傾向。
「脈右寸浮數(shù)而弦，左寸關(guān)弦數(shù)而細(xì)」，脈是一個主觀的東西，但是基本上可以得知脈是浮弦細(xì)數(shù)，這里的浮因為沒有惡寒，所以不是表證而是說明熱；數(shù)同樣說明是熱；弦是少陽脈，也可能是水飲；細(xì)說明津液不足。
「舌苔中黃邊白」，說明里頭有水濕，間接說明有胃氣虛的情形，以及里實未成，胡老說過只要里頭還有濕在就不能用下法。
所以綜合以上來看，患者屬于少陽陽明合病，同時有津液虛的現(xiàn)象，選方上是給予小柴胡湯何白虎加參湯，其中柴胡需用至24克 以上，石膏至少40克 起跳。
但是溫病家一看到熱病就會擔(dān)心「熱傷津液」，所以這個醫(yī)生采取「滋清」法，可是滋陰的藥物容易妨礙胃的運作，同時造成戀邪，使熱邪不易透發(fā)，所以肯定病不好。

當(dāng)天又請曹滄洲來診。方案：「同日，曹滄洲擬方，病起八日，表熱間日盛衰，退不能凈，昨迷蒙氣促，今困乏腰脊重著，脈左細(xì)弦，右滑數(shù)，舌燥黃口渴，內(nèi)傷外感同病，表邪痰濁交紐，最防熱劇生波。
干霍斛、前胡、天竺黃、姜竹茹、赤芍、大豆卷、郁金、制南星、象貝母、桑枝、紫貝齒、蒺藜、干菖蒲、佩蘭葉�！�
在脈案旁有一批語，曰：「方一案簡凈，藥亦平妥，何先生亦不說伏邪也？」其意是說：方案文字沒什么，用藥也平穩(wěn)。為何你曹先生也不說伏邪呢？
以上病案在同一天，二位名家診治并不一致，認(rèn)證不同。用藥高紫垣重在滋陰清熱；曹滄洲則解表邪去痰濁。
史丹利：「今困乏腰脊重著」，說明里濕仍有，也可能是服高醫(yī)生的滋陰藥后，濕加重了。
到了晚上請來曹滄洲看病，但是曹醫(yī)生過于注重所謂的濕邪，而且還用一些表藥，這是少陽陽明的大忌，因為患者津液已不足，再過度燥濕、發(fā)汗，使得津液更傷，整個疾病就更往陽明靠。

十月初七日，高紫垣二診，其案大意是防正不勝邪，有痙厥之變。用人參須、龍齒、鮮竹瀝、斛、冬等。
史丹利：果然高醫(yī)師已經(jīng)發(fā)現(xiàn)可能有痙厥之變，這時候依六經(jīng)來看，還是要以清熱為主，必要時可以攻下（可以參考金匱)，可是高醫(yī)師卻還是給滋陰為主的方，當(dāng)然病情又更加重。

初九日高紫垣三診，在前方上加減。參須用一錢，加半夏、膽星、石決明、佩蘭葉、通草等。
史丹利：病沒有好轉(zhuǎn)。

初九日高紫垣四診(可能是當(dāng)天上下午各診治一次)，病人有變癥征兆，出現(xiàn)：神倦、嗜臥、懶言等，診為「正虛邪戀」。方用參須、夏、橘白、冬、貝、茯神、牛黃清心丸。
史丹利：病沒有好轉(zhuǎn)，反而更嚴(yán)重。

初十日高紫垣五診，方案：「舌苔已化黃色，目珠旁亦現(xiàn)微黃，此濕熱之邪，從內(nèi)外達(dá)，至嗜臥倦言，亦為太陰陽明濕熱交蒸，清陽陷于濁陰之中，是宜淡滲芳香，以解濕滌熱，調(diào)養(yǎng)旬余，自能向安。
熟石膏、茵陳、腹皮、廣皮、炒梔、滑石、枳實、通草、豬苓、瓜蔞皮、干葛根、竹茹、知母、佩蘭葉�！�
此案中有一批語曰：「高氏認(rèn)題不真，后來亦自知覺，故方案扭捏」。
史丹利：這個高醫(yī)師不但沒看出自己誤診，還說「調(diào)養(yǎng)旬余，自能向安」，有點自欺欺人的感覺。舌苔完全化成黃色，說明里熱更增，高醫(yī)師卻將石膏用熟石膏，根本不具清熱效果，又用滑石、豬苓利尿，不是讓津液更缺嗎？傷寒論：「陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯」，可見此時的高醫(yī)師心中完全沒有底，亂開一通。

十一日高紫垣六診，將上方略加減。當(dāng)晚高紫垣夜來續(xù)診。方案是：「清氣不升，濁氣不降，致呃逆，丁香柿蒂湯用之。柿蒂、丁香濃煎，另刀豆子」。
從十月初六日到十一日夜止，高氏診治七次。證情未見松動。且有加重之勢。
史丹利：最終患者出現(xiàn)胃氣逆的現(xiàn)象，明明已經(jīng)里熱甚，將成腑實證，還用丁香這種熱藥，寒熱完全不分，根本是對病套藥。好在病家聰明換了醫(yī)生。

十二日晨，陸方石初診。方案是：「陰氣先傷，陽氣獨發(fā)，小寒但熱，是為癉瘧，瘧發(fā)神蒙懶倦，昨又呃逆頻作，舌焦黃無液，小溲不禁，脈弦數(shù)，左尺不斂，正陰將潰，邪漸化熱，恐有厥脫之變，  擬扶正存陰。
人參、麥冬、牡蠣、橘皮、川貝、旋覆花、風(fēng)斛(不解何物)、阿膠、白芍、竹茹、炙草、朱茯神�！�
方案旁批曰：「脈案方法，明凈妥貼，莫怪此君自負(fù)�！�
史丹利：「呃逆頻作，舌焦黃無液，小溲不禁」，說明不但里熱仍而且腑實漸成，如果是史丹利開方或許會考慮調(diào)胃承氣湯合白虎湯合些增液湯，可是這個陸 醫(yī)師還是一副滋陰為主，殊不知道滋陰的結(jié)果只會使病情更惡化，看這醫(yī)案的人還批「脈案方法，明凈妥貼」，史丹利看得快跌倒，什么跟什么啊。

十二日晚上，鮑竺生初診，方案也與陸氏類似，認(rèn)為「陰氣先傷、陽氣獨發(fā)」，就陸方去旋覆花，入桂枝、白芍、地黃、姜渣，為復(fù)脈湯加減。
史丹利：這個醫(yī)生更扯，里熱證是禁用桂枝的，處方還是滋陰，病當(dāng)然加重。

十三日巳刻，陸方石二診、呂仁甫初診。方案：「伏邪半月，由癉瘧而起，漸致熱勢模糊，神志不慧，呃逆肢體震動，音低語懶，舌糙黃根垢少澤，大便或溏或閉，小便不禁，脈數(shù)促左尺不斂，邪未透達(dá)，正氣將潰，擬守成法，以圖萬一。同仁甫先生議方。
炙草、風(fēng)斛、龍齒、白芍、茯神、橘皮、人參、麥冬、牡蠣、阿膠、川貝、竹茹、都?xì)馔琛?/b>
在方案第一句旁有批語曰：「老手一言喝破」，這位批字者看到「伏邪」二字被陸、呂點出，―錘定音。贊賞不已。
史丹利：「大便或溏或閉，小便不禁」，這個時候有點出現(xiàn)「熱結(jié)旁流」的感覺，如果醫(yī)者會腹診，按按肚子，大概問題就可以解決，處方還是不著邊際。這個批語實在令人搖頭，是不是「伏邪」有那么重要嗎，知道是伏邪又如何，人還不是被治的更慘，所以學(xué)醫(yī)的人花時間找病因是不確切的，因為中醫(yī)不是針對病因而是針對癥候，出現(xiàn)什么癥候就用什么藥，如此而已。

當(dāng)晚鮑竺生夜診案：「讀高方，美善兼?zhèn)�，拙擬坎寓既濟(jì)意，為止呃計，未識是否。上肉桂、川連、炙草，研末飯丸，徐徐送下。」
史丹利：這個鮑醫(yī)師，搖頭。

十四日巳刻，呂仁甫、陸方石同診，仍有呃逆，神情沉默，身灼熱，溲不禁等沉重證候，用藥大致如十三日。當(dāng)夜鮑竺生續(xù)診，仍沿引日間呂、陸方案。
有一段批文曰：「案則隨手一抄，以洵確論也一語了之，巧將」，批者的意思是說鮑醫(yī)圓滑應(yīng)付，取巧而已。
果然如此，當(dāng)十五日巳刻，陸方石、呂仁甫同診方案中，提出了病者日益沉重，「樞紐不固，勢將悠悠轉(zhuǎn)脫，勉擬方」的情況下，當(dāng)夜鮑竺生續(xù)診時，案曰：「神情更倦，悠悠轉(zhuǎn)脫，可慮之至，再謝不敏」，這位鮑竺生見病情重，推脫不診了。
史丹利：還是一樣慘。

十六日王賡云主筆，同呂仁甫、陸方石、榮甫同診方。
史丹利：慘。

十七日巳刻，王、呂、陸三醫(yī)同診。這二三天都是「徹夜肢汗、晨熱，便溏垢，呃逆」等沉重證象。
史丹利：慘。晚上還開始出汗，可見腑實癥候程度加重，同時津液更虛了。

十七日晚請到青浦陳蓮舫。陳蓮舫初診方案：「濕溫病兩旬，寒熱至今未曾分明，漸起呃逆，忒忒若有聲、若無聲，渾身振動，其象自下至上，上乃窒塞勿通，神志亦不甚清楚。言語蹇澀，面晦神疲，大便昨解色黑，小溲或利或不禁，診脈輕按重按俱微，中按弦滑，左細(xì)數(shù)，寸尤甚，舌光少液，癥屬伏邪起因，內(nèi)風(fēng)暗動，與痰邪郁遏中焦，升降不得持其權(quán)，上下遂為失其利。
現(xiàn)在邪熱仍未定解，而氣液被傷，則邪無出路，必至正氣自為消耗，脈癥合參，用藥之議，以中焦為主腦，令風(fēng)痰有運化之機(jī)，則上下關(guān)鍵，始能交紐，擬益中以化痰，和液以息風(fēng)，參以納而不滋膩，填而不損氣機(jī)。
人參、靈磁石、化橘紅、金石斛、朱茯神、蛤蚧尾、戈半夏、生白芍、遠(yuǎn)志、杏仁、伽南香、牛膝、梧桐花、竹茹、枇杷葉，后進(jìn)黑錫丹�！�
史丹利：救星出現(xiàn)，終于發(fā)現(xiàn)胃氣的問題，開始動用血肉有情之品補(bǔ)充營養(yǎng)，處方也以調(diào)胃為主，雖然沾上點邊，但還是不太對。

十八日巳刻，由陳蓮舫、呂仁甫、陸方石三醫(yī)同診。由陸方石主筆書方案，總的認(rèn)為「厥脫大險，轉(zhuǎn)瞬可虞」。當(dāng)晚陳蓮舫又續(xù)診一次，用高麗參、沉香、姜汁、人乳、竹瀝、橄欖汁。
史丹利：哇！這里有些藥史丹利不曉得在干嘛，但是用人乳是補(bǔ)充營養(yǎng)。

十九日陸、陳二醫(yī)同診，陳書方案。其中有一段說：「既蒙長途愛招，又與省中諸高明再三商論，擬顧陰顧陽，清上納下，仍參升降中焦痰濁�！�
史丹利：還是顧護(hù)胃氣為主。

二十日陳、陸、呂同診，呂仁甫主筆。當(dāng)夜陳蓮舫續(xù)診，案意為：「邪勢漸少，中氣大損，防上下不扭，不得已鼓舞中氣而攝上下，用人參、五味子、肉桂、沉香屑、白芍、半夏、陳皮、金石斛�！�
史丹利：差不多。

二十一日陳、呂、陸三人同診，由陸方石主筆，認(rèn)為「仍在險途」。
史丹利：慘。

二十二日陳蓮舫診：「今晨診脈，右部弦滑俱殊，數(shù)象亦和，左細(xì)軟，關(guān)部三五不調(diào)已去，舌糜前半盡脫，而后中尚有黃苔帶灰，服藥后似有轉(zhuǎn)機(jī)。足征小莊、 方石兩 先生見癥的確，非常欽佩，惟癥情朝暮不同，未識至暮間如何。
現(xiàn)在呃忒已稀，神志亦清，口味喜甜，小溲已長，大便不行，能轉(zhuǎn)矢氣，似中焦升降之氣徐徐得下，或生液除熱，鼓動胃納，從此逢兇化吉擬步高方，先為錄呈，仍請斧政。
人參、霍斛、元武版、白芍、玄參、生地、阿膠、叭杏仁、川貝、生草、茯苓神、麥冬、橘白、燈心，風(fēng)米煎湯代水」
任按：此即二十一日方加杏仁、橘白、風(fēng)米，此方后寫「呂仁甫、陸方石加西洋參、枇杷葉」。
史丹利：「大便不行，能轉(zhuǎn)矢氣」，說明史丹利沒有亂說，如果早點用些調(diào)胃承氣湯類的方劑，熱不但很快退，病人胃口也會恢復(fù)，不過得是在濕退熱進(jìn)下的情況下才可以使用。

診治至此，回顧十九日起，經(jīng)歷了陳、呂、陸三醫(yī)同診數(shù)次，病人已有轉(zhuǎn)機(jī)，似得力于顧陰顧陽，顧中氣，攝上下的治療，陳蓮肪起了重要作用，而二十二日的處方是非常完美的醫(yī)案。至此，而危癥得到挽救。當(dāng)天酉刻王賡云又診一次。
史丹利：史丹利總覺得是病人命不該絕，加上醫(yī)家沒有繼續(xù)亂治，自己慢慢好的，說是醫(yī)生的功勞很令人懷疑。

二十二日晚陳蓮舫在辭離之前又續(xù)診一次，方案：「燈下陳蓮舫診，即行矣。朝暮診脈，而有兩岐，今十點鐘后，脈來右寸部最大，帶浮帶弦，肺家郁熱未和，關(guān)較前又減，重按少力，大致痰濕漸次得泄，痰從上吐，濕從便解，顯為中氣之餒，左寸浮數(shù)不靜，心經(jīng)亦有余熱，關(guān)尺軟細(xì)甚佳，惟脈之所以大而不敢者，均由寒熱而轉(zhuǎn)移，晨平暮發(fā)，有自來也。舌仍前光后帶膩，呃忒有減無增，口渴不甚多飲。小溲尚通，大便連日未行，究無谷食而化，神疲嗜臥種種，諸邪分散后氣虛液傷。
鄙見嗣后熱象減去一分，清滋之藥與之俱減，令胃氣轉(zhuǎn)蘇，以果谷生津益氣乃為上乘文字。在小莊、 方石兩 先生自有卓見，無庸贅說，而臨別贈言，藉以為卸肩妙術(shù)也。以博一笑，并請采商。黨參、女貞、霍斛、銀胡、甜杏、生地、西洋參、料豆衣、茯苓、橘白、川貝、批杷葉、燈心數(shù)寸。另以淡秋石泡湯煎吉林參錢許，隨服或另服亦可」
這是陳蓮舫自十七日晚到蘇州，二十二日將離蘇前的一則方案，提出了重癥挽回之后的治法及其注意點。盡管陳蓮舫當(dāng)時的聲望比陸、呂高得多，但還是以詼諧的筆法提出了「臨別贈言，藉以為卸肩妙術(shù)」的玩笑話來表達(dá)他對以后治法的見解。而處方的平妥、周密更反映他的高超技巧，使人稱許。
史丹利：「大便連日未行，究無谷食而化」，是不是病人沒吃所以沒大便，還是大便秘，為什么不去按按肚子，這樣不是就清楚了。

以后二十三日，二十四日都是在前方基礎(chǔ)上由陸、呂二醫(yī)同診。其后二十五、二十六也沒有方案，可能是原方續(xù)服。二十七、二十八仍由陸、呂同診，方案亦是以前方加減進(jìn)出。以后二三天亦沒有方案，估計也可有是原方續(xù)服。
史丹利：……。

到十一月初二日呂仁甫、陸方石同診。方案：「昨午后復(fù)有形寒身熱，至夜半神疲有寐，曙色時熱自退解。病者自述，寒時不覺其寒，熱時不覺其熱。此正虛邪戀之據(jù)也。舌花白根膩，尖際光剝，稍見糜點，胸膈未能全舒，胃納呆，右脈軟弦數(shù)滑，左軟弱，癥逾匝月，正原憊殆，邪勢隱約不窮，痰濁未免相混，氣失調(diào)和，究恐正邪兩敗。同方兄議：參須、蒿子、米仁、陳皮、朱茯苓、fo手、風(fēng)斛、杏仁、郁金、川貝、薔薇花、谷芽」
方案中雖然提到病人已能描述感覺，但二醫(yī)在診治設(shè)計上還不能十分樂觀，因而有「究恐正邪兩敗」的考慮，這是經(jīng)驗豐富的名醫(yī)應(yīng)有的思索。
史丹利：「經(jīng)驗豐富的名醫(yī)應(yīng)有的思索」，這句話史丹利非常不茍同。

初四、初五日仍是陸、呂同診。初六未有方案。初七日陸方石診，主要以前法參以增液湯助腸液，行大便。當(dāng)日呂仁甫又加案說病人已能「起坐，頻進(jìn)糜粥，美谷漸覺馨香」，認(rèn)為：「此時以靜息自珍為要事也�！�
史丹利：再次證明史丹利不是唬人的，果然以「增液湯助腸液，行大便」，大便排出之后，「病人已能起坐，頻進(jìn)糜粥，美谷漸覺馨香」，所以傷寒論中的腹診豈是隨便說說，早按不就早解決。底下是說明這些醫(yī)家的來頭。

至此，張越楷一場重病，經(jīng)過七位名家診治，疾病初愈，方案亦告結(jié)束。這《方案》最后，有黃壽南一篇流傳的文字，以記這七位名家。摘要如下：「
高紫垣，杭州錢塘人，邑諸生，旅蘇充省城官醫(yī)委員。
曹滄洲，字智涵，世居黃鸝坊橋街，以智涵兩弟先后捷南宮，居翰苑，醫(yī)聲亦鵲起，蘇州無不知曹氏名醫(yī)。
王賡云，名祖慶，紳 富仙杯 先生之子，本原住盛澤，賡云亦諸生，初為外科，亦看內(nèi)科，其門如市。從馬培之問業(yè)。
呂仁甫老醫(yī)，名鈺，字小莊，咸豐初從張俊明學(xué)醫(yī)，同治返蘇，門人不少。
鮑竺生，由諸生習(xí)醫(yī)，聰明智巧，術(shù)亦著于時。
陸方石初應(yīng)試不就，從呂仁甫學(xué)醫(yī)，歉其名微，改就青浦吳鴻舫。自命不凡，謂可推倒群流。
陳蓮舫，青浦珠街閣鎮(zhèn)，聲名垣，曾造供「大內(nèi)」五次視疾。同曹智涵診光緒，皆得鐫級。蓮舫亦諸生，嘗入龍門書院讀書�！�
根據(jù)黃壽南的簡要傳記，可以得知幾位名家，多是讀書人出身，應(yīng)過科舉考試，都是儒醫(yī)。
史丹利：史丹利看了搖頭，大部分都是考不上功名，轉(zhuǎn)而作醫(yī)生的，儒生最大的缺點就是好說理，因為科舉考試不是都考論說文嗎，所以養(yǎng)成在腦袋里頭思考事物的習(xí)慣，可是這是學(xué)中醫(yī)最不需要的部分，傷寒論里頭都是以癥候為依據(jù)，根據(jù)癥候而施以相對應(yīng)的方藥。如果只是憑幾個癥候，就在那里想這里虛、那里虛的，出手通常不會見效，小病容易醫(yī)成大病。

黃壽南自述：「上列名公，未嘗不與其同診或先后同診，故可得其大略。惟陳則少與同診，其所書方，亦數(shù)見也。若云平居無事，本不往還，因彼等皆既富且貴者」這位老儒醫(yī)的話，雖有些迂味，但也道出了當(dāng)時人際間的某些關(guān)系。
史丹利：酸酸的語氣。

閱完這冊《方案》可以看出晚清江南時方學(xué)派診治時病的大致情景和學(xué)術(shù)思想。在認(rèn)診方面，幾位名家并不全同。一開始高紫垣認(rèn)為「瘴瘧」，用藥滋清為主，而同一天曹滄洲雖未定病名，但從「內(nèi)傷外感同病，表邪痰濁交紐」論治。當(dāng)然，在時病初起幾日內(nèi)，要求當(dāng)時醫(yī)家都能診斷出什么病，統(tǒng)一見解是有困難的。以后幾位醫(yī)生，則漸漸的從證象上，認(rèn)識接近，診治法則也越來越統(tǒng)一了。
史丹利：看完之后，史丹利誠心奉勸網(wǎng)友不要學(xué)這樣的中醫(yī)，他們能夠看病全因為有師承，沒有師承，想憑腦袋思考看病，那是不可能的。還是扎實學(xué)傷寒論吧！

歷代溫病學(xué)家診治醫(yī)案不少，可以借鑒的內(nèi)容也非常豐富，像這《方案》中，盡管醫(yī)治濕溫的步驟、內(nèi)容可以學(xué)習(xí)外，而對《方案》中重視脈象和舌苔的分析和診察也是很有價值的，特別像二十二日方案中陳蓮舫所說：「嗣后熱象減去一分，清滋之藥與之俱減，令胃氣轉(zhuǎn)蘇，以果谷生津益氣，乃為上乘文字」幾句，確是見多識廣的卓越經(jīng)驗。為此等等，都是讀《方案》的不小收獲。至于從總的診治記載中，也可以對當(dāng)時江南大名醫(yī)診治的實際水平，有一個形象而深切的大體了解。讀完《方案》也使人從晚清名家的同診聯(lián)想到近時的某些「會診」，其異同之處，亦不能不有所感慨。
史丹利的收獲是：真的還是把重心放在傷寒論，傷寒論在疾病的每一個階段都很清楚，如果一開始不要使用滋陰藥，如果壞病之后能夠?qū)崟r用些大黃、芒硝劑，相信病人不需要被折磨這么久。
史丹利仔細(xì)讀了幾遍，可以肯定起初幾診都是誤治造成的，一直到陳蓮舫出現(xiàn)才抓到重心－中焦胃氣，但是他的處理也不能算對癥，如果對癥病人胃口應(yīng)該很快恢復(fù)。
一般學(xué)醫(yī)者都有一個基本看法，就是傷寒家治病重陽氣，溫病家治病重陰液，事實上這個認(rèn)知是錯的，傷寒論中的「陽」，根據(jù)胡老研究，不是指「陽熱」而是指「津液」。
溫病家一看到熱病，就很害怕，熱邪會傷到陰液，所以往往過早使用滋陰藥，事實上這樣容易傷胃氣、助邪熱，人體能夠袪邪外出的首要條件就是胃氣正常，胃氣正常才能夠產(chǎn)生津液，有充足的津液才能袪邪，這就是為什么太陽中風(fēng)證雖然發(fā)熱，可是用桂枝湯的道理。
在傷寒論里頭，對于津液不足的治法有兩種，一種是跟溫病一樣的，在胃氣強(qiáng)而津液少的情況下，用的是清熱滋陰，但是清熱遠(yuǎn)大于滋陰；但是在胃氣弱的情況下，則是溫胃生津。
當(dāng)然以上所言都是事后諸葛，不過史丹利想說明的是傷寒家與溫病家真正的差異不在于藥物，而是在于對于疾病發(fā)展的認(rèn)識，如果按照何任先生所言這是濕溫的治病步驟，那么按照這個步驟下去治療的，大概都會治到攻補(bǔ)兩難的地步，患者即使被治好也是大肉盡脫。
史丹利今天想了又想，之前說「陳蓮舫是救星」這是錯的，因為如果陳醫(yī)生治療對證就不可能以后又寒熱再起（雖然那時他已離開)，現(xiàn)在史丹利很肯定整個治療過程中，唯一對證的一次就是用增液湯的那一次，因為藥對證之后，大便排出，所以胃口恢復(fù)。病人能不能吃，在治療中是一個很重要的鑒別標(biāo)志，除了「除中」這種情況，凡是胃口開、想吃東西都是疾病向愈的表現(xiàn)，不過得注意「食復(fù)」的問題，給予這樣的病人吃東西不可以多，應(yīng)該以少量多次為原則。
而這個病人之所以沒有死是因為自始至終都在陽明階段，讀過傷寒論的人都聽過一句話「陽明無死證」，這句話不是陽明病不會死人而是死亡率相當(dāng)?shù)�，觀看陽明病通篇，最危險的莫過于「三急下證」，所以這個病人就是這么被折磨，直到通出大便，才整個里熱退清，說是醫(yī)生的功勞真得是太過了。
網(wǎng)友如果對于溫病稍有涉獵，會發(fā)現(xiàn)溫病家越到疾病后期，使用越多的血肉有情之品，像牛肉、海鮮之類，事實上在這個階段，醫(yī)生扮演的角色已經(jīng)不是在治病了，而是跟西醫(yī)住院很像－在提供營養(yǎng)支持。記得史丹利以前看余聽鴻醫(yī)案里頭動輒用到牛肉數(shù)百斤、雞鴨幾十只什么的，除了佩服醫(yī)生的能力，當(dāng)時心里也很疑惑，真的得這么用嗎，要是個窮人不就必死無疑，因為吃飯都成問題，哪來的前買肉呢，由于當(dāng)時的中醫(yī)能力太差，根本不曉得那是錯的，現(xiàn)在學(xué)了傷寒，回過頭來看，就可以知道為什么仲景用的動物藥這么少卻可以治病，而溫病家用那么多，卻還死很多人，就很清楚了。事實上溫病發(fā)展到營血分或是三焦辨證的下焦大部分都是誤治、失治造成的，在初期該清熱的時候不清熱，卻用一些無濟(jì)于事的小藥，如果病人命夠硬，就像這個醫(yī)案的患者進(jìn)入陽明病階段（就是溫病的氣分、中焦)，而且停留在這里；要是病人先天稟賦太差，很快的進(jìn)入營血分（類似現(xiàn)在西醫(yī)說的菌血癥、敗血癥)，那么病人說再見的機(jī)會就大很多。
有人說溫病補(bǔ)充了傷寒，以前史丹利不認(rèn)同，現(xiàn)在史丹利接受了，因為溫病家的誤治、失治，讓我們可以看到病人最后發(fā)生菌血癥、敗血癥這些過程，因為如果是用傷寒六經(jīng)診治疾病大概被截斷，怎么也看不到后面那些癥候。一定有網(wǎng)友認(rèn)為史丹利這么說太苛刻了，但平心而論，這么說真的很中肯，一般小病這些治療原則沒有什么重要性，因為正氣遠(yuǎn)大于邪氣，但是對于大病，也就是正氣與邪氣旗鼓相當(dāng)?shù)臅r候，你稍微不注意，違反了這些原則，那就是兵敗如山倒，退無可退。
也可能有的網(wǎng)友會說有些疾病一開始就發(fā)生出血性的癥候，這個史丹利承認(rèn)，但是那是很少數(shù)的毛病，溫病家醫(yī)案中的重證絕大部分都是被誤治、失治的，網(wǎng)友可以找找陸九芝評葉天士的醫(yī)案，就會發(fā)現(xiàn)強(qiáng)如葉天士（想當(dāng)初他是史丹利的效法的對象)也會亂治到病人每況愈下、奄奄一息。
所以史丹利一直強(qiáng)調(diào)不是時方的方子不好，而是時方家（尤其是溫病家)看待疾病的方式有問題，如果不把這些觀念導(dǎo)正，學(xué)中醫(yī)的網(wǎng)友可能體會不出真正的中醫(yī)的美好。時方家有很多好方子，可是他們描述的使用時機(jī)有問題，如果能把這些方子以六經(jīng)的角度去看待，你會用得更好，非常建議網(wǎng)友去買胡老講的溫病條辨，你會了解根本沒有什么傷寒家、溫病家，有的只是辨證施治的步驟，按照這個步驟去治病就不會出錯。
后記：
我們看看大定風(fēng)珠這個方子，這是溫病后期治療病人陰液枯竭將發(fā)生肝風(fēng)內(nèi)動的方子，里頭組成是牡蠣、龜版、鱉甲、雞蛋、阿膠、地黃、芍藥、甘草、五味子、麥門冬、麻子仁，里頭有多少動物藥啊，另一個方子叫小定風(fēng)珠，里頭連海鮮「淡菜」都入藥。
所謂的肝風(fēng)內(nèi)動，就是病人身體發(fā)生抽搐、角弓反張，肝風(fēng)內(nèi)動是因為肝腎陰液枯竭造成肝陽上亢，肝陽就是肝火的另一代名詞（但是稍有不同)，中醫(yī)認(rèn)為人體是陰陽平衡，陰是陰液，陽是陽熱，當(dāng)陰液不足，陽熱相對旺盛，我們觀察金紙在燒的時候是不是有對流產(chǎn)生，古人就是把這個看成「風(fēng)」，所以陽熱到了極點會產(chǎn)生「風(fēng)」，而肌肉抽動的現(xiàn)象就像風(fēng)一樣會動，肝主筋，又風(fēng)與肝相應(yīng)，所以叫肝風(fēng)內(nèi)動。網(wǎng)友可以看看這些東西都是古人在腦袋里自己想的。
實際上在金匱對于肝風(fēng)內(nèi)動的說明很精簡，它稱為痙病，痙就是抽搐，它的病因主要不外是里熱造成津液不足，根據(jù)癥候的不同有葛根湯證、栝蔞桂枝湯、承氣湯等，而溫病家的肝風(fēng)內(nèi)動大多是在患者出現(xiàn)承氣湯的癥候時，沒有實時用下法，使腑氣通暢，把導(dǎo)致發(fā)炎產(chǎn)熱的廢物排除，慢慢的人體的體液不足，肌肉失去營養(yǎng)供應(yīng)就會不自主抽搐，所以這時候溫病家就給予營養(yǎng)支持，但是病根沒除，發(fā)熱就會反復(fù)，人就大肉盡脫，慘兮兮。
所以說這根本不是疾病的正常演進(jìn)，而是醫(yī)師的誤治與失治，同時也可以看出溫病就是在六經(jīng)的框架之下，并沒有什么特別之處。