皮外五官與經(jīng)方:甘草瀉心湯治療皮膚病體會

《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病》“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之”。
甘草瀉心湯為治療狐惑病的主方，狐惑病多認為如今之白塞病，白塞病必具之癥狀為口腔潰瘍。所以近代經(jīng)方家多以此方治療口腔潰瘍，如胡希恕、趙錫武、岳美中等前輩多有驗案可參^[[1]]，現(xiàn)代也有較多相關的臨床報道。但以甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗卻不多見，故現(xiàn)將廣州市名中醫(yī)黃仕沛老師治療甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗報道如下：
1 黃仕沛老師應用甘草瀉心湯治療皮膚病的經(jīng)驗
經(jīng)方的使用重在“方證對應”， 根據(jù)“方證對應”的原則，甘草瀉心湯不單可治白塞病、口腔潰瘍，黃仕沛老師還將甘草瀉心湯應用于治療各種滲出較多的皮膚粘膜疾病如濕疹、牛皮癬、帶狀皰疹、結(jié)膜炎、痔瘡出血等療效顯著。
1.1甘草瀉心湯最主要的組成部分是甘草干姜湯
甘草干姜湯是仲景治療一切澄澈清冷之涎、沫、滲出的主方�！督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》“肺痿吐誕沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之�！�
甘草瀉心湯是從半夏瀉心湯重用甘草衍化過來的，所以甘草瀉心湯治療狐惑病的關鍵藥物是甘草。甘草用于外科潰瘍、滲出性疾病在《證治準繩》以及清代王孟英的醫(yī)案里面都可見到。四秒勇安湯里面也有大量的甘草�，F(xiàn)代藥理研究：甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，可以穩(wěn)定生物膜，減少炎癥物質(zhì)釋放，并可以緩解粘膜刺激，保護粘膜，修復粘膜潰瘍[1]。黃師常言甘草為本方之主藥，臨床常用至30g。
干姜主要針對清稀的分泌物，更有現(xiàn)代研究指出，干姜能調(diào)節(jié)免疫，故本方能取效，還要取決于干姜。黃師經(jīng)驗，干姜一般用6g，滲出較多稍加量。
1.2甘草瀉心湯中的黃連、黃芩
甘草瀉心湯中的黃連、黃芩主要是針對清熱燥濕而設，《金匱要略?瘡癰腸癰浸yin病脈證并治》“浸yin瘡，從口流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。浸yin瘡，黃連粉主之�！�
1.3甘草瀉心湯中的半夏
半夏對局部粘膜有剌激作用�！秱�寒論》312條“咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之�！笨嗑茰�即由半夏、苦酒、雞子殼組成。313條“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之�！倍鴱膬煞降姆�法來看，苦酒湯是“少少含咽之”， 半夏散及湯是“少少咽之”。
所以我們有理由認為法夏對粘膜疾病有一定的治療作用。
1.4 甘草瀉心湯中的加減法
1.4.1此類患者多有郁熱，故往往應加石膏，石膏可用60g至90g。
1.4.2滲出、瘙癢比較明顯可加升麻、苦參燥濕、解毒。仲景用升麻非為升舉清陽，是用于解毒，如升麻鱉甲湯、麻黃升麻湯�！督饏T要略?百合狐惑陰陽毒病》“蝕于下部則咽干，苦參湯洗之。
1.4.3潮紅，脫屑比較明顯的，《傷寒論》196條：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。”考慮為陽明久虛，津液不足，可加生地，最大用至90g。
1.5此方的運用還重在守方，否則再次發(fā)作將前功盡棄。
2 醫(yī)案三則
例1：羅某，男性，47歲，2010年3月18日初診�；颊呷�身皮膚斑塊狀皮癬已10余年，反復發(fā)作，脫屑較多，瘙癢甚。曾到外院皮膚科診治，診斷為“銀屑病”。醫(yī)生建議使用免疫抑制劑，羅某害怕藥物副作用，未敢服藥，僅自購些膏藥外用，病情逐漸加重。故至黃師門診求治�？淘\：雙大腿外側(cè)、雙小腿外側(cè)、雙側(cè)肘部后外側(cè)見大片紅斑丘疹，最大處約7×8cm，最小處約3×4cm，表面覆蓋著銀白色鱗屑，邊界清楚，大量滲液，搔抓后流血，心、肺、腹檢查無異常。四肢及關節(jié)無腫痛。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  苦參十五克
水煎內(nèi)服，共四劑。2010年3月23日復診，見全身皮損較前好轉(zhuǎn)，紅斑丘疹最大處范圍已縮小至5×3cm，瘙癢減輕，滲液減少。守方治療。至2010年5月，大腿、小腿皮膚嫩微紅，平滑，不癢，背部、肘后仍有紅色丘疹、鱗屑，范圍最大3×3cm�；颊呃^續(xù)守方治療。至2010年11月，患者除右肘部仍有皮膚潮紅及脫屑外，其它部位皮癬已痊愈，仍守方。
例2：梁某，女性，25歲。2010年12月來診，當時已懷孕4個月，自訴近1周突發(fā)全身散在性皰疹，膿皰，皮疹逐漸增多，至密布全身，四肢、顏面、背部為主，滲液量增加，滲液可濕透衣襟，瘙癢難忍。查體：顏面、全身均見密布紅色皰疹，部分潰破，大量滲液、流膿，雙下肢為甚，雙下肢皮膚粗糙，皰疹、膿皰融合成片，部分潰破、結(jié)痂。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜十克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克
水煎內(nèi)服，共四劑。二診，顏面及手臂皰疹明顯減少，已無明顯滲液，背部皰疹稍減少，滲液仍可濕透衣襟，雙下肢情況基本同前，仍瘙癢難忍，守上方，加用苦參十五克、升麻十五克。
繼續(xù)服藥一周后，患者全身皰疹及滲液癥狀明顯減輕，滲液已不會濕透衣襟。但患者及家屬擔心局部皮膚難以護理，前往中山大學第一附屬醫(yī)院住院，診斷為“孕婦多型疹”，考慮因孕激素影響，主管醫(yī)生告知患者，其皮疹須在分娩后一周才會痊愈，并只能以激素治療。
患者住院期間堅持復診，仍服甘草瀉心湯。此次，其背部皰疹雖滲液不多，但較前潮紅，原方去苦參、升麻加生地六十克。治療半月后，患者顏面及雙上肢皮膚已較光滑，原皮疹部位仍遺留有色素沉著，未再出現(xiàn)新的皰疹、滲液，背部可見散在皰疹，略潮紅，無膿皰，無滲液，雙下肢仍可見皰疹融合成片，滲液較多，部分膿皰。由于患者病情已明顯好轉(zhuǎn)，故予出院，出院前，主管醫(yī)生對其療效表示驚嘆，從未見孕婦多型疹有如此療效�；颊呃^續(xù)守方至今，已懷孕7個月。除雙下肢外全身皮膚已光滑如初，僅可見皮疹后色素沉重，無新發(fā)皮疹，雙下肢皰疹基本結(jié)痂，無滲液，繼續(xù)服藥治療。
例3：患者，陸某，女性，22歲，2010年12月初診，自訴有慢性濕疹病史3年，每因天氣變化及飲食不節(jié)發(fā)作、加重，反復治療無效�？淘\：全身散在皮疹，瘙癢難忍，皮疹潰破可有少量滲液，皮膚粗糙，雙下肢為甚，并可見大片色素沉著。
黃師予甘草瀉心湯加減，處方：
甘草三十克  黃連六克  黃芩十五克  黨參三十克
干姜六克  法夏二十四克  大棗十五克  石膏六十克
水煎內(nèi)服，共四劑。二診皮疹、滲液已有所減少�；颊叻�藥至今已3個多月，除雙下肢仍可見少量皮疹、滲液外，全身其它部位已無濕疹再發(fā)。

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很好的文章！謝謝分享！

請問樓主是黃仕沛老的弟子嗎？

謝謝分享

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師徒結(jié)緣，亦步亦趨，自得其樂，今是昨非

望你能珍惜在黃師身邊的每一天��！

很好的總結(jié)，開闊臨床治療的思路，請問甘草是生用還是炙用。

[quote]引用第5樓小吹于2011-04-04 09:43發(fā)表的  :
師徒結(jié)緣，亦步亦趨，自得其樂，今是昨非


對，亦步亦趨！發(fā)揚黃師深意，我輩責任在肩。

  未有證據(jù)說仲景的炙甘草即是現(xiàn)在的炙甘草，漢時的炙不一定是用蜜炙。我們一般都是用生甘草。仲景方多用炙，甘草瀉心湯也沒注明是炙，故我們是生用。

  仲景方?jīng)]有熟地，我們都是用生地（干地黃)

“雙下肢為甚，大量滲液�！笔欠駷槭褂酶什轂a心湯治療皮膚病的必見癥？請教學習！

“雙下肢為甚，大量滲液”是此案的典型，特別是“雙下肢為甚”不是本方治療皮膚病的必見癥

好案。

醫(yī)案還好，但臨床思維是否少點什么。。。。
其優(yōu)點------------對癥狀描述很細很到位
其缺點------------對方證幾乎無描述
覺得猶如買彩票，風險比較大。。。

如果有非常多個成功案例支持，上樓還會感覺像買彩票嗎？

謝謝分享

謝謝

請各位前輩多賜寶貴意見

很受啟發(fā)，學習了！

很干練的東西！ 學習了

三案例中患者胖還是瘦

謝謝分享，學習了，可惜沒有舌脈飲食排泄等診斷，只看到很精彩，難看到本質(zhì)。

很有啟發(fā)！希望樓主多分享黃老的經(jīng)驗！

大劑量長療程的使用甘草是否有水鈉儲留的副作用？

謝謝

心腎功能差的，糖尿病的我們一般都避免用大量甘草。
其他的，不存在容易引起水鈉潴留危險因素的病人，我們用了很多例，都未見有水鈉潴留。

上一周看了一個銀屑病的病人，用甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸治療效果挺好，一直不明白什么道理，今天看了這篇文章才知道原來是對路子了。
該病人是皮膚科介紹過來看的，患者身形中等，皮膚稍偏黃黑，頭部紅斑鱗屑伴瘙癢4年，頭皮脫屑厲害，可見大量的厚片頭屑，發(fā)際見散在紅斑，近數(shù)月上肢及下肢亦起紅斑鱗屑，身上皮膚較干燥粗糙，下肢尤甚，二便正常，訴常胃脘脹滿不適，反復口腔潰瘍，一兩月即發(fā)一次，舌暗紅，苔根白膩。我沒有治療過銀屑病，一時不知從何下手。細思患者淤血指證（桂枝茯苓丸證)存在，復方性口腔潰瘍及胃脘脹滿乃甘草瀉心湯證，于是便給甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸一試。五劑后，患者欣然來告，服藥后瘙癢全失，頭部頭屑亦消退很多，發(fā)際及下肢紅斑仍在，于是守方再服五劑，現(xiàn)還在觀察中。

學習

學習中。

學習了，謝謝了。還在臨床實踐中······

學習·

學習了，謝謝

"復方性口腔潰瘍及胃脘脹滿乃甘草瀉心湯證，于是便給甘草瀉心湯和桂枝茯苓丸一試。五劑后，患者欣然來告，服藥后瘙癢全失，頭部頭屑亦消退很多"銀屑病的治療又多一個效方。

都是經(jīng)驗之談。

感謝分享經(jīng)驗

很好的文章，學習啦，謝謝。

學習了

很好的醫(yī)案。學習了。

治療銀屑病的好經(jīng)驗, 謝謝分享.

學習了， 謝謝分享

學習了，謝謝樓主。

干貨

知郎的那個議案很有意思呵呵

謝謝分享

領教

謝謝分享！

我贊成牛皮癬是瘀熱糾結(jié)的結(jié)果，化瘀清熱。

學習了

學習