[轉帖]命門之實質
命門之實質
雒貴平
命門一詞，在中醫(yī)文獻里頻繁出現(xiàn)，并且爭論頗多，令人莫衷一是；又其生理功能非常重要，直接關乎生命機體的生死，所以搞清楚這個概念及實質，很是必要，也是中西醫(yī)結合道路上邁出的重要一步。
為了論述的簡便，下面先簡單引用《中醫(yī)基礎理論》教材中關于命門的論述：
命門一次始見于《內經》，謂“命門者目也�！薄鹅`樞 . 根結》詳閱上下文，據(jù)意并非《難經》所指命門。由于《難經》為《內經》之后的正宗經典，所以下面所論述之命門，皆以《難經》及后賢所論為準的。
一、命門的位置：
1、 左腎右命門說：《難經.三十六難》說“腎兩者，非皆腎也。其左者為腎，右者為命門”。遵此說者，有晉.王叔和《脈經》，宋.陳無擇《三因方》，嚴用和《濟生方》，明.李梃《醫(yī)學入門》等。為主流派。
2、 兩腎總號命門說：明.虞摶否定上說，明確提出“兩腎總號為命門”，謂“夫兩腎固為真元之根本，性命之所關，雖為水臟，而實為相火寓乎其中，寓意當以兩腎總號命門”《醫(yī)學正傳》。明.張景岳認為：“腎兩者，坎外之偶也；命門一者，坎中之奇也。以一統(tǒng)兩，兩而包一。是命門總乎兩腎，而兩腎皆屬于命門。故命門者，為水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為生死之竇”。（《類經附翼.求正錄》)這一學說認為兩腎俱為命門，并非在腎之外另有一個命門。
3、 兩腎之間為命門說：俱以命門獨立于兩腎之外，位于兩腎之間：“此處兩腎所寄，左邊一腎屬陰水，右邊一腎屬陽水，各開一寸五分，中間是命門所居之官，其右旁即相火也，其左旁即天一真水也�！� （《醫(yī)貫》)。支持者有陳修園《醫(yī)學三字經》，林佩琴《類證治裁》，張路玉的《本經逢原》，黃宮繡《本草求真》等。
4、命門為腎間動氣說：明·孫一奎認為：“命門乃兩腎中間之動氣，非水非火，乃造化之樞紐，陰陽之根蒂，即先天之太極，五行以此而生，臟腑以繼而生。若謂屬水屬火屬臟屬腑，乃是有形之物，則外當有經絡動脈而形于診，《靈》、《素》亦必著之于經也”。（《醫(yī)旨緒余》)。其說認為命門存在于兩腎之間，但其間非水非火，而只是存在一種原氣發(fā)動之機，同時認為命門不是具有形質的臟器。此說是發(fā)展了《難經》而來：《難經·八難》“諸十二經脈者，皆系于生氣之原。所謂生氣之原者，謂十二經之根本也。謂腎間動氣也；此五臟天腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神，故氣者，人之根本也”�！峨y經·三十六難》“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”。兩難論述了命門乃腎間動氣之觀點。
二、命門的功能
1、命門為原氣所系，是人體生命活動的原動力：《難經·三十六難》和《難經·八難》（原文見上)認為命門是人體賴以生存的根本動力，缺此而生命不復存在。
2、命門藏精舍神，與生殖功能有密切關系：“命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通”。（《難經·三十九難》)陳修園明確指出：“凡稱之曰門，皆指出入之處而言也。況身形未生之初，父母交會之際，男子施由此門處，女子受由此門入，乃胎元既定，復由此門而生。故于八門即飛門、戶門、吸門、賁門、幽門、闌門、魄門等七沖門（加上溺竅空門)之外，重之曰命門也”。（《醫(yī)學實在易》)。說明命門是生命開始之門，男子以貯藏精氣，女子以聯(lián)系子宮。
3、命門為水火之宅，包括腎陰、腎陽的功能：“命門為元氣之根，水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。（《景岳全書·傳忠錄·命門余義》)“命門之火，謂之元氣，命門之水，謂之元精”（《類經附翼·求正錄》)可見張景岳認為命門的功能包括了腎陰腎陽兩方面的作用，并且又不止于這兩方面的作用，是含有更廣闊、更重要的功能的。
4、命門內寓真火，為人身陽氣之根本：“命門者，先天之火也，······心得命門而神明有主。如可以應物：肝得命門而謀慮，膽得命門而決斷，胃得命門而受納，脾得命門而傳輸，肺得命門而治節(jié)，大腸得命門而傳導，小腸得命門而布化，腎得命門而作強，三焦得命門而決瀆，膀胱得命門而收藏，無不借命門之火而溫養(yǎng)也”。（《石室秘錄》)認為命火是各臟腑功能活動的根本。
縱觀以上教材中古代各個醫(yī)家對命門的認識：從形態(tài)言，有有形與無形之爭；從部位言有右腎與兩腎及兩腎之間之辯；從功能言，有主火與非火之爭。但對命門的主要生理功能，以及命門的生理功能與腎息息相通的認識是一致的。
本人通過認真學習西醫(yī)中有關腎與腎上腺的解剖和生理功能方面的知識，對命門和腎臟有一新的認識：
一、解剖方面：
古代對腎的描述比較粗淺，《醫(yī)宗金鑒》引
張介賓語說：“腎有兩枚，形如
豇豆，相并而曲，附于脊之兩旁，相去各一寸五分，外有黃脂包裹，各有帶二條”�，F(xiàn)代解剖認為：腎為成對的實質性器官，形似“豇豆”，可分為上下兩端，前后兩面和內外側兩緣：位于腹腔的后上部，脊柱的兩旁，前面有腹膜遮蓋。左腎上端平第十一胸椎下緣；下端平第二腰椎下緣；右腎比左腎低半個椎體。腎實質分為兩部，周圍部稱為皮質，深部為髓質。腎的表面有三層被膜，由內向外依次是纖維囊、脂肪囊、腎筋膜：
纖維囊：為腎的固有膜，覆蓋于腎實質的表面，由致密結締組織及少量彈力纖維構成。正常狀態(tài)下易于剝離。此層是真正緊貼于腎表面的。此點很重要。
脂肪囊：位于纖維囊的外面，為腎周圍的囊狀脂肪層，包裹腎和腎上腺（此是差別處)。對腎有保護作用。
腎筋膜：包于脂肪囊外面，分為前后兩層。在腎上腺上方和腎的外側緣，前后兩層互相愈合，形成一個向內側和下方開放的囊。由腎筋膜發(fā)出結締組織小束穿過脂肪囊與腎纖維囊相連，具有固定腎的作用。（〈解剖學〉P104-105)
腎和腎上腺被兩層被膜包在一起，比肝和膽還鄰近，但是否為二呢？看看他們的血管，神經系統(tǒng)方面：
腎與腎上腺的動靜脈起止線：腎上腺有三條動脈供應血液：中動脈左右各一，起自主動脈腹部側壁，向外側行分布到左右腎上腺；上腎上腺動脈來自膈動脈的分支：下腎上腺動脈來自腎動脈根部的分支。腎上腺靜脈右側的注入下腔靜脈，左側的注入左腎靜脈。
腎動脈較粗大，左右各一，起自主動脈腹部的側壁，橫行向外側到腎門分為4~5支進入腎內。腎靜脈從腎門橫行向內側注入下腔靜脈。左腎靜略長，并且更匯集了左腎上腺靜脈和左睪丸靜脈。
在神經的分布方面：一般認為腎上腺沒有副交感神經支配，而且到達腎上腺髓質的神經纖維為交感神經的節(jié)前纖維（短而快)。腎臟卻直接受交感神經和副交感神經的雙重支配。
從上看出，供應和支配腎及腎上腺的血管和神經各不相同，有自己獨立的系統(tǒng)。
另外，腎上腺盡管也分為外層的皮質和內層的髓質，但結構完全不同于腎臟的皮質和髓質；且腎臟呈紅色，腎上腺呈黃色。從細微結構和顏色上二者也不同。
所以，雖然腎和腎上腺被兩層被膜包在一起，但從解剖學上來說，是完全獨立的兩個臟器。只是它們相鄰很近，某些構造相同，沒有引起古代醫(yī)學家的足夠重視罷了。
二、生理功能方面：
中醫(yī)認為腎臟藏精，主水液，主納氣，主閉藏，其氣與冬氣相應。西醫(yī)認為腎臟的基本生理功能是生成尿液，從尿中排出各種需要清除的水溶性物質。通過這一作用，達到調節(jié)機體的水和滲透壓平衡、電解質和酸堿平衡的作用，有效地維持了機體的內環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟另外還有一些分泌功能，如產生促
紅細胞生成素、腎素、前列腺素和高活性的
維生素D3等。
而腎上腺分皮質和髓質。皮質按結構由外向內分三層：球狀帶、束狀帶和網狀帶。
球狀帶主要分泌醛固酮和脫氧皮質酮。前者稱為鹽皮質激素，主要作用是調節(jié)體內水鹽代謝，保鈉排鉀，維持有效地血容量。
束狀帶最厚，主要分泌皮質醇，對糖代謝有較強地作用：主要是分解蛋白質，增加肝糖元貯備，同時抑制
葡萄糖的消耗，使血糖升高，使脂肪向心性分布。另外，能使紅細胞、血小板和中性粒細胞數(shù)目增多，但淋巴細胞和嗜酸性粒細胞數(shù)目減少；保持血管的緊張性；在“應激反應”中，既在各種有害的刺激作用下如感染，饑餓，中毒等，常引起機體發(fā)生同一樣式的非特異性的全身反應，這時下丘腦--腺垂體--腎上腺皮質系統(tǒng)機能活動增加，促腎上腺皮質激素（ACTH)和糖皮質激素的分泌量大大增加，以增強機體對這些有害刺激的耐受力。此外，超生理劑量的糖皮質激素有抗炎癥、抗過敏、抗
休克和抗毒素的作用。糖皮質激素分泌還有晝夜規(guī)律（隨ACTH變化，晨高夜低，體現(xiàn)了早為陽，晚為陰的觀點)。
網狀帶分泌皮質醇和一定量的性激素，主要為雄激素，也有少量
雌激素，男女都一樣。
腎上腺髓質和交感神經節(jié)一樣，直接受交感神經膽堿能節(jié)前纖維支配，而膽堿能纖維與髓質中嗜鉻細胞接觸，形成“突觸”。嗜鉻細胞分泌和貯存兩種
兒茶酚胺激素：
腎上腺素和
去甲腎上腺素。糖皮質激素可促進髓質內去甲腎上腺素轉變?yōu)槟I上腺素。髓質與交感神經系統(tǒng)構成交感神經--腎上腺髓質系統(tǒng)，或稱交感--腎上腺系統(tǒng)，該系統(tǒng)在“應急反應”中發(fā)揮主要作用：當機體遭遇到特殊緊急情況時，如畏懼、失血等，這一系統(tǒng)立即被調動起來，腎髓激素分泌量大大增加，使中樞神經系統(tǒng)興奮性增高，反應靈敏，血液重新分配，內臟血管收縮，肌肉血流增多，心跳加快加強，心輸出量增加，呼吸加深加快，每分通氣量增多等等�？傊箼C體得以同環(huán)境作“斗爭”。
以上從生理功能方面可以看出：腎臟和腎上腺的功能根本不同，腎上腺的功能是腎臟無法替代的；摘除了腎上腺，生命即將終結。所以，它對生命機體是無比重要的。
現(xiàn)在從以上中西兩方面的關于命門和腎上腺的論述，可以肯定的說：腎上腺即命門。
首先，從解剖位置上看，古今基本相同。古代醫(yī)家雖然有認為命門在兩腎中間者；有認為右腎為命門，左腎為腎者；有認為兩腎皆為命門者；有認為兩腎之間動氣不已而屬無形者；但都沒有離開腎臟而立論。腎上腺和腎只隔著一層纖維膜，又被兩層被膜包裹在一起，本來就是和腎在一起。古圣從臨床實踐和氣功證驗出發(fā)，推導到有這一獨立臟器；但由于古代對人體解剖方面的束縛，使古人在解剖位置上出現(xiàn)了紛爭，不足為怪；再者，這也并未妨礙到臨床的治療效果。現(xiàn)在勿須再爭辯：命門存在于兩腎之上，左右都有，屬有形的獨立臟器。
其次，從生理功能上來看：1.腎上腺所分泌的鹽皮質激素，具有保鈉排鉀的作用，能維持有效的血容量；病理狀態(tài)下分泌過量，則出現(xiàn)
水腫，這與中醫(yī)陰盛水腫一理，應視為元陰（元精)；2.腎上腺所分泌的糖皮質激素，對糖代謝起重要作用，又具有“應激反應功能”，還在一日中呈現(xiàn)有規(guī)律的晨高夜低現(xiàn)像，又有明顯的季節(jié)性，相當于中醫(yī)描述的元陽（元氣)方面的功能。這點同于張景岳的觀點。但筆者認為命門之元陽與元陰不同于腎之腎陽腎陰，以待后論。3.腎上腺還主要分泌一定量的性激素。這與命門的“男子以藏精，女子以系胞，藏精舍神”的觀點一致。或許，這就是真正的先天之精，也即天癸的組成成份。可惜現(xiàn)在缺少這方面的研究及論述。4.腎上腺髓質分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。二者進入血液，加強心血管活動，使血壓升高。這種直接對心臟和血管的控制（心臟和血管的重要性不言而喻)，不都證明是為人體生命活動的原動力嗎？不都證明是人體生命活動的陽氣根本所在嗎？“謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根，呼吸之門，三焦之原。一名守邪之神。故氣者人之根本也。”《難經·八難》是最好的論述。所以用“應急學說”來解釋是很正確的。另外交感神經遍布全身。而其興奮時末梢釋放的遞質為腎上腺素（從何而來？)，其表現(xiàn)為陽性，非陰性，更證明了是人身陽氣之根本。
再次，命門其氣與腎通，那么腎上腺與腎具有這種關系嗎？有：
第一． 鹽皮質激素醛固酮的分泌受腎臟分泌的腎素的影響，即：腎素--血管緊張素--醛固酮系統(tǒng)（詳見《生理學》P269-270)。腎素由腎臟近球細胞分泌，能水解血漿中存在的血管緊張素原，使之生成活性較強的血管緊張素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ，主要刺激醛固酮的合成與分泌。血管緊張素的生成不僅有賴于腎素的作用，而且腎素釋放量的多少是決定血漿中血管緊張素濃度的關鍵。每當腎素、血管緊張素在血中濃度增加時，醛固酮在血中的濃度也相應增加。三者在血漿中的水平保持一致。因此，把腎素--血管緊張素--醛固酮看作是一個作用相連接的功能系統(tǒng)。
第二． 腎血流有自身調節(jié)，即在一定血壓變化范圍內（80--180mmhg)腎血流保持不變。但在應急狀態(tài)下交感神經興奮時，腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增多，均可使腎素分泌增多。而腎素的增多同時反過來又影響醛固酮的分泌增多。
以上兩點足可以說明腎與腎上腺的功能互相影響。再加上二者同時在生殖功能方面的作用，完全證明了命門與腎其氣相通，也即腎上腺與腎其氣相同。
由于每臟都有陰陽，但就其每一臟腑功能而言，有偏于陽和偏于陰的差別。因此，就命門和腎臟的功能言，筆者認為命門為陽，腎臟為陰。命門主一身之陽氣，為火臟；腎臟主一身之水液，為水臟。
最后，關于命門的脈診問題值得商榷。自古以來，一直認為命門當在右尺診之。細觀解剖，右腎上腺的靜脈直接進入上腔靜脈；而左側的靜脈卻匯入左腎靜脈，有被腎統(tǒng)之嫌；余無所見。再者右腎比左腎低了半個椎體。在中醫(yī)認為：“左為陰，右為陽”，“陰升陽降”，上述解剖上的差別是否為此理論的印證，還得繼續(xù)研究。果真是這樣的話，再加上命門為火臟，腎臟為水臟，那么脈診時理應命門主要在右尺診之。但是，右尺還具有腎陽的功能；左尺在體現(xiàn)腎陰的功能時，還體現(xiàn)了命門元陰的功能。如此，既分開又綜合的理解，才不致于被脈診的理論所束縛。
上述己見，不知正確與否，還望同仁指正為盼！如果達到拋磚引玉的效果，則不甚欣慰。
2006年5月20日
轉帖于中醫(yī)聯(lián)盟
