網(wǎng)站首頁(yè)
醫(yī)師
藥師
護(hù)士
衛(wèi)生資格
高級(jí)職稱
住院醫(yī)師
畜牧獸醫(yī)
醫(yī)學(xué)考研
醫(yī)學(xué)論文
醫(yī)學(xué)會(huì)議
考試寶典
網(wǎng)校
論壇
招聘
最新更新
網(wǎng)站地圖
中醫(yī)理論中醫(yī)臨床診治中醫(yī)藥術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)方劑數(shù)據(jù)庫(kù)中醫(yī)疾病數(shù)據(jù)庫(kù)OCT說(shuō)明書(shū)不良反應(yīng)中草藥圖譜藥物數(shù)據(jù)藥學(xué)下載
您現(xiàn)在的位置: 醫(yī)學(xué)全在線 > 中醫(yī)理論 > 民間中醫(yī) > 正文:陳瑞春運(yùn)用經(jīng)方的思路與方法
    

傷寒雜病:陳瑞春運(yùn)用經(jīng)方的思路與方法

運(yùn)用經(jīng)方的思路與方法-----陳瑞春

   經(jīng)方的生命力,貴在臨床療效,其運(yùn)用的思路和方法,在乎醫(yī)者在實(shí)踐中去摸索、去深化和總結(jié)。現(xiàn)就個(gè)人的體會(huì),拋磚引玉,陳述于后:
—、正確理解原文

  翻開(kāi)古今傷寒注本,對(duì)原文見(jiàn)仁見(jiàn)智,有的羽翼了傷寒,能幫助理解原文的精神,于人有啟迪;有的卻是望文生義,越解越玄乎,使人墜入五里霧中,毫無(wú)裨益。對(duì)傷寒原文的理解,應(yīng)本著是否能指導(dǎo)臨床,服務(wù)臨床為原則。反之,無(wú)論其說(shuō)得如何頭頭是道,亦不可從。比如,有的注家解釋“太陽(yáng)病”,謂太者,巨也,最也。太陽(yáng)者,天之與日也,云云。類似這種解釋,不少注本隨處可見(jiàn),實(shí)際是使學(xué)者作難,別無(wú)他益。因?yàn)椤秱摗返脑,樸?shí)無(wú)華,實(shí)實(shí)在在,沒(méi)有半點(diǎn)虛設(shè)的文字游戲。所以如果從其本來(lái)的原文排序,如太陽(yáng)表證的麻黃湯證的有關(guān)條文,前后連貫起來(lái)看,儼似一份病歷的雛形。首先是表證的提綱,次之是主癥、鑒別診斷、方藥加減運(yùn)用,以及藥后的種種變局,只要前后貫通,表證的理法方藥就躍然紙上,眉目清晰可察。如僅在個(gè)別文字做文章,即使窮極其意也不著要領(lǐng)。那么,對(duì)原文究竟該如何理解?概括地說(shuō)是:一是尊重原文本意,如“太陽(yáng)之為病,脈浮,頭項(xiàng)強(qiáng)痛,而惡寒”,概括了表證的主要脈證,故有太陽(yáng)病提綱之稱,如此解釋足矣,無(wú)須作別的演繹。二是注重原文前后連貫,如“脈浮者,病在表,可發(fā)汗,宜麻黃湯”和“脈浮而數(shù)者,可發(fā)汗,宜麻黃湯”,不能認(rèn)為有脈浮的、脈浮而數(shù)的就用麻黃湯,而應(yīng)當(dāng)把“脈陰陽(yáng)俱緊”,結(jié)合主癥全面認(rèn)定麻黃湯表實(shí)證的脈是浮緊而數(shù),這才符合臨床實(shí)際,有指導(dǎo)意義。三是注意無(wú)方條文,如“上焦得通,津液得下,胃氣因和,身(ji)然汗出而解”,這是指服用小柴胡湯的療效而言,但如果把原文反其意,讀成上焦不通,津液不下,胃氣不和,都是小柴胡湯的適應(yīng)癥,這樣領(lǐng)悟原文之意,小柴胡湯的臨床適應(yīng),也就隨之?dāng)U大。再如“病常自汗出者”與“病人藏?zé)o他病,時(shí)發(fā)熱自汗出……”這兩條實(shí)際是指桂枝湯證的病機(jī),臨床上凡常自汗出而藏?zé)o他病者,皆可用桂枝湯。曾治一小男孩,13歲,經(jīng)常自汗出,入睡更甚,飲食、二便均正常,其他無(wú)不適,脈緩,舌苔薄潤(rùn)。胸透:肺門處有一鈣化點(diǎn),肺紋理增粗,但不咳嗽,無(wú)肺系證候。白細(xì)胞20X 10(的9次方)/L。處方:桂枝、白芍各9g,炙甘草3g,生2片,大棗2枚,生龍牡各10g。服2劑,汗止,白細(xì)胞6X10(的9次方)/L。囑服2劑鞏固。半年后隨訪,病未復(fù)發(fā)。四是抓住原文的對(duì)比分析,論中許多條文是從對(duì)比入手來(lái)理解,以便把條文的精神落到臨床實(shí)處,如“桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,不可與之也。常須識(shí)此,勿令誤也”。這條原文,實(shí)際是指出桂枝湯的作用為解肌發(fā)汗,同時(shí)又提出與麻黃湯證鑒別,告人從表虛、表實(shí)兩者對(duì)比,不要釀成失誤。推而廣之,實(shí)際本條是提示讀者,要從表證的病機(jī)、證候、治法、方藥等方面去對(duì)比分析。此外,論中條文設(shè)有許多病機(jī)對(duì)比、證候?qū)Ρ、方藥?duì)比等,借以揭示病和證的癥結(jié)所在,這些都很有臨床實(shí)際意義,應(yīng)當(dāng)嫻熟自如,以便服務(wù)于臨床。

二、掌握病機(jī)辨證

   清代名醫(yī)喻嘉言教門人“先議病,后議藥”。所謂議病,實(shí)際上就包含病機(jī)與辨證。在《傷寒論》中病機(jī)與辨證是統(tǒng)一的,即有什么樣的病機(jī),臨床上則有相應(yīng)的主癥。如桂枝湯之有汗能收、無(wú)汗能發(fā),緣其病機(jī)都是“營(yíng)衛(wèi)不和”。又如五苓散能治多尿和少尿,病機(jī)皆為氣化不利。筆者用五苓散治小兒遺尿多例,如某女孩14歲,每晚遺尿,父母想盡各種辦法令其起床小便,未能奏效。察其形體肥胖,少言寡語(yǔ),除有夜間尿床(每夜少則2~3次,量少)之外,其他一切正常,脈緩有力,舌苔薄白潤(rùn),擬以五苓散加味:茯苓15g,白術(shù)、澤瀉、豬苓、桂枝、遠(yuǎn)志各10g,菖蒲6g。服1劑,當(dāng)晚即自行起床排尿,服完五劑,基本痊愈。半年后復(fù)發(fā)1次,守原方再進(jìn)5劑,又獲痊愈。另一年老年女性65歲,身體瘦小,有冠心病史,下肢輕度浮腫,小便每晚4~5次,并有自遺現(xiàn)象。脈緩弱,舌胖潤(rùn)。用五苓散加味,茯苓15g,芡實(shí)20g,白術(shù)15g,豬苓、澤瀉、肉桂益智仁各10g。水煎日1劑分2次溫服,服2劑后夜尿減至1—2次,服10劑后,夜尿每晚1次,不再自遺。繼之以金匱腎氣丸鞏固。上述兩案可以悟出,五苓散既可治少腹?jié)M,小便不利,又可治少腹?jié)M,小便自利,然其病機(jī)都是氣化不利,別無(wú)二致。
     臨床實(shí)踐證明,明辨病機(jī)又是選方的關(guān)鍵。陽(yáng)虛水停,即是病機(jī)。然而,這一病機(jī)所反映的主癥,則有臟腑、病位的差異。例如,病在肺,咳喘痰飲宿肺(如慢性支氣管炎或肺心病),或病在腎,水泛四肢浮腫(如腎炎水腫),兩者均可用真武湯。筆者用真武湯加味治1例原發(fā)性高血壓病人,療效頗佳。病者女性,年齡49歲。素有高血壓病史,血壓持續(xù)22~24/12—14kPa(166-180/90-106mmHg),屢用各種降壓藥,始終未能降至與年齡相符的幅度。自覺(jué)頭目眩暈,精神委靡,形寒肢冷,經(jīng)常下肢浮腫,小便短少,食欲減退,脈象沉細(xì)弱,舌體胖大,舌苔白潤(rùn)。用真武湯加味:制附片10g,紅參6g,茯苓、白術(shù)、白芍各10g,生黃芪15g,牛膝10g,靈磁石15g,生姜3片,日一劑。前后服完7劑,血壓為15/10kPa(106/75mmHg)。半年后隨訪,病情穩(wěn)定。
     如上所述,前者用真武湯治慢性支氣管炎、肺心病、腎炎是臨床常法,雖然病名各異而病機(jī)則是一致的,異病同治,突出了病機(jī)特點(diǎn)。后者,用真武湯降高血壓,臨床極為少見(jiàn),只要抓住腎陽(yáng)虛水氣上凌這一病機(jī),認(rèn)真進(jìn)行鑒別診斷,使之病機(jī)與方藥吻合,方可出奇制勝。
         掌握病機(jī)辨證,還應(yīng)從六經(jīng)辨證來(lái)理順各種病機(jī)的關(guān)系。例如六經(jīng)病的病機(jī)關(guān)系,實(shí)際是五臟、六腑、十二經(jīng)脈的病機(jī)關(guān)系,應(yīng)當(dāng)是病機(jī)辨證的統(tǒng)一整體。如太陽(yáng)表證,實(shí)際就是肺合皮毛而主表的病機(jī),太陽(yáng)病在一定的意義上是指肺系病變,如果只是狹義地理解太陽(yáng)病是小腸、膀胱的病變,那是片面的,而應(yīng)當(dāng)從太陽(yáng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化功能三者來(lái)統(tǒng)論太陽(yáng)病證的病機(jī),這樣不失偏倚,才能全面分析病機(jī)。進(jìn)而言之,太陽(yáng)病所出的變證,如痞滿證,必然有脾胃氣滯,濕熱并存的病機(jī),所以用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降,調(diào)和脾胃。如果能夠把六經(jīng)病,層層深入地剖析病機(jī),使之落實(shí)到治法和方藥,對(duì)提高臨床療效是十分有益的。

三、靈活運(yùn)用方藥
  經(jīng)方組織非常嚴(yán)密,但又非常靈活,可謂是嚴(yán)而不死,活而不亂,它的前提是以病機(jī)為基礎(chǔ)的,具有其特定規(guī)律,一是藥物的性能,一是藥物的主治功用,這兩者是必然一致的。例如四逆散的組合,柴胡、芍藥是肝藥,枳殼、甘草是脾藥,共奏疏肝理脾之功,是治肝脾不和的常用方。其藥味精練,方規(guī)嚴(yán)明,一目了然。所以,欲使經(jīng)方在臨床上運(yùn)用自如,必須掌握主方,剖析類方,熟悉加減,并結(jié)合后世方變通,方可達(dá)到靈活運(yùn)用的目的。
            具體地說(shuō):首先要掌握主方,用好主方。六經(jīng)病皆有自己的主方,如太陽(yáng)病的麻桂兩方;陽(yáng)明病的白虎、承氣;少陽(yáng)病的小柴胡湯與黃芩湯;太陰病的理中湯;少陰病的四逆湯;厥陰病的烏梅丸等。這些主方都是以本經(jīng)的臟腑功能、病機(jī)、主證為基礎(chǔ)而設(shè)立,其中任何一方都可演變出許多變方。所以,應(yīng)對(duì)主方作全面的分析,以便靈活運(yùn)用。如麻黃湯方中四藥為伍,麻黃辛溫解表,但必須配桂枝才能發(fā)汗,否則,麻黃湯去桂枝,即為三拗湯,只是宣肺止咳而不發(fā)汗,故有“麻黃湯中不能無(wú)桂枝”的說(shuō)法。如果再深入言之,麻黃為氣分藥,桂枝為血分藥,兩藥合用有發(fā)汗之功,因?yàn)榘l(fā)汗的機(jī)制離不開(kāi)“汗血同源”這個(gè)生理機(jī)制的緣故。所以,臨床掌握表實(shí)的麻黃湯發(fā)汗的病機(jī)、主證,以及麻黃湯之所以能發(fā)汗等有關(guān)機(jī)制,便可運(yùn)用自如。
        其次,剖析類方,前人徐靈胎對(duì)傷寒方做過(guò)分類整理工作,很有啟迪。傷寒的類方如麻黃湯類、桂枝湯類、柴胡湯類、白虎湯類、承氣湯類、瀉心湯類、陷胸湯類、四逆湯類等。以經(jīng)方歸類研究,有兩個(gè)好處:一是能進(jìn)一步研究經(jīng)方的結(jié)構(gòu)原理;二是以方測(cè)證,并可以了解病機(jī)的演變。同時(shí)還能洞察類方之間的密切關(guān)系,如柴胡類方與半夏瀉心湯類方之間,有其必然的內(nèi)在聯(lián)系,即是例證。
        臨床運(yùn)用中,還應(yīng)找出類方中的代表方。如苓桂劑類方中有茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯等,這類方共同都能溫陽(yáng)利水,補(bǔ)脾滲濕。而在具體運(yùn)用的同時(shí),應(yīng)將每一方的藥物組成、主治功用,結(jié)合臨床驗(yàn)證,取得理論與實(shí)踐相印證的資料,進(jìn)而找出類方中的代表方。如苓桂劑中的苓桂術(shù)甘湯,可為這類方的首選方。用其治腦積水,可配補(bǔ)腎藥,或加瀉水藥;治肺心病,可合二陳湯,或配真武湯;治胃液潴留、十二指腸潰瘍,可配六君子湯;治腸炎可合健脾行氣或固澀藥。若從組方原則看,陽(yáng)虛者加附子;氣虛者加黃芪;脾虛者,重用白術(shù);濕甚者,蒼白術(shù)同用,隨其證加減,權(quán)宜應(yīng)變,反復(fù)驗(yàn)證,經(jīng)方就用得活,用得精。
          最近,遇一女性,50歲。診斷為頸椎增生綜合征、更年期綜合征。病者頭眩暈不能視物,已半年之久,經(jīng)治不愈。自謂眩暈如人云里霧中,甚則嘔吐,少氣懶言,氣虛乏力,脈細(xì)緩,舌胖潤(rùn)。處方:桂枝湯加葛根、姜黃秦艽。服5劑后,頸項(xiàng)略感舒適,但眩暈不減。既然略有寸功,在原方中加天麻,再進(jìn)5劑。第三診,自訴眩暈毫無(wú)改善,頸椎亦無(wú)大益,癥如前述,脈細(xì)而緩,舌體胖苔薄白。故舍頸椎增生和更年期綜合征而不顧,專在“痰飲”兩字上尋思。前人有“無(wú)痰不作眩,無(wú)虛不作!。仔細(xì)推敲,患者是“痰飲證”,當(dāng)以溫藥和之。故改用苓桂術(shù)甘湯合二陳湯加味:茯苓20g,白術(shù)15g,桂枝、炙甘草、法半夏、廣皮、天麻各10g。囑服3劑。藥后告謂,上藥果然靈驗(yàn),眩暈如失,頭腦清明,不眩不暈,精神大振,身體輕爽,飲食倍增,語(yǔ)言有力,已能上班工作,囑其繼服7劑,以資鞏固,近期療效十分顯著。   
        再次,用經(jīng)方要熟悉加減。有人認(rèn)為經(jīng)方不能變動(dòng)加減,藥量也不能輕易改動(dòng)。此說(shuō)不可從。因?yàn)榻?jīng)方除了六經(jīng)主方外,其他各方都可說(shuō)是主方加減而成,如以麻黃湯加減的麻杏石甘湯大青龍湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等,皆為麻黃湯的變局。論中用得最活的要數(shù)桂枝湯,仲景將其化裁為25首方,真可謂是靈活之至。所以,臨床上用桂枝湯加減,主治病種甚多,如治蕁麻疹、皮膚瘙癢、頸椎病、肩周炎、風(fēng)濕病、胃脘痛、自汗盜汗、腹痛腹瀉等,用之得當(dāng)真有一劑知二劑已的確切療效。筆者用桂枝湯加桑枝、蘆根滑石,治一男性,50歲,在盛夏季節(jié)遍身蕁麻疹,瘙癢異常,經(jīng)用撲爾敏、非那根、息斯敏等均不可緩解,且藥后精神不爽。用上藥3劑,近期顯效。又治上肢關(guān)節(jié)疼痛,加桑枝、當(dāng)歸川芎、秦艽、威靈仙等,近期療效均很理想。由此可知,經(jīng)方的加減對(duì)提高臨床療效是無(wú)可非議的。
        又次,經(jīng)方亦可與后世方結(jié)合運(yùn)用,有助于提高療效。筆者在實(shí)踐中,有幾個(gè)常用方法簡(jiǎn)要介紹如下:其一,用桂枝湯合玉屏風(fēng)散,治表虛自汗,或抵抗力差,經(jīng)常感冒者是常法。桂枝湯治表虛自汗已是定法,但由于其補(bǔ)氣固表的功效不足,故可與玉屏風(fēng)散合用,以增強(qiáng)補(bǔ)虛固表的功效。其二,用芍藥甘草湯四妙散,治濕熱痹證,臨床屢見(jiàn)奇功。其三,用四逆散合小陷胸湯,或良附丸,治胃脘痛。本方四逆疏肝和胃,小陷胸治痰熱互結(jié)胸中,良附丸溫運(yùn)行氣消脹。合用共奏辛開(kāi)苦降,清熱化痰,行氣消脹之功。臨床用于十二指腸潰瘍、淺表性胃炎、膽汁反流等均有明顯療效。其四,用柴胡加龍牡合甘麥大棗湯,或合百合知母地黃湯,治更年期綜合征、精神抑郁證。本方疏泄肝膽,養(yǎng)益心肝,是一張平淡之中見(jiàn)奇功的良方,不少更年期婦女,折騰得不可名狀,用上方屢見(jiàn)功效。其五,用當(dāng)歸芍藥散金鈴子散,治婦人諸腹痛。筆者多年來(lái)凡遇女性下腹痛,諸如附件炎、盆腔炎宮頸炎,只要有白帶增多者(少數(shù)白帶不多)用上方取效甚速,腹痛甚者加臺(tái)烏、艾葉,伴腰痛者加杜仲、續(xù)斷鹿角霜,白帶清稀量多加芡實(shí)、萆(解);宮頸糜爛特甚加十大功勞野菊花,或用五味消毒飲加十大功勞、土茯苓煎水坐浴熏洗。
      總之,靈活運(yùn)用在于增強(qiáng)經(jīng)方的療效。但必須在謹(jǐn)守病機(jī),知常達(dá)變的基礎(chǔ)上靈活變通,否則把經(jīng)方加得面目全非,甚至加的藥比原方還多,這就失去了經(jīng)方的意義。因此,經(jīng)方的靈活運(yùn)用,必須是在辨證的基礎(chǔ)上,本著增強(qiáng)經(jīng)方療效的前提,做到合情合理地加減,使之相得益彰。

[ 本帖最后由 bygzpf 于 2010/4/6 22:00 編輯 quanxiangyun.cn/Article/]
-----------學(xué)習(xí)。
-----------學(xué)習(xí)了

-----------治婦人諸腹痛用當(dāng)歸芍藥散,如伴腰痛末學(xué)臨證多合用仲圣之甘姜苓術(shù)湯效果尚可,不敢比肩陳老意在拋磚引玉。
-----------學(xué)經(jīng)方可以參考黃煌的書(shū)比如《經(jīng)方使用手冊(cè)》《十大類方》等
-----------學(xué)習(xí)了
...
醫(yī)學(xué)全在線 版權(quán)所有© CopyRight 2006-2046, MED126.COM, All Rights Reserved
皖I(lǐng)CP備06007007號(hào)
百度大聯(lián)盟認(rèn)證綠色會(huì)員可信網(wǎng)站 中網(wǎng)驗(yàn)證