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傷寒雜病:《金匱要略》肝虛傳脾論

陳國權(quán) 湖北中醫(yī)學(xué)院

  肝虛傳脾,乍聽起來,似乎不可思議,但理論上客觀存在,實踐上經(jīng)得起檢驗!皢栐唬荷瞎ぶ挝床。我?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”,《金匱要略》肝病實脾的這個著名論斷雖被世代傳承,并被不斷發(fā)掘(或創(chuàng)新),但過去我們曾囿于尤在涇“蓋臟病,惟虛者受之,而實則不受,臟邪惟實則能傳,而虛則不傳”之論,強調(diào)肝虛一般不傳脾?v觀《金匱要略》全書,肝虛亦可傳脾,F(xiàn)特論述之:

  肝虛用甘的啟示
  

      “夫肝之病,補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之。”這是《金匱要略》與肝實相對應(yīng)的肝虛治法。肝體陰而用陽,肝病虛,則補之以本味;子(心)能令母(肝)實,故助用焦苦。既然“虛則不傳”,為何要用甘味呢?我們常用“土為萬物之母,補土可以榮木”來回答。這種公式化的解釋雖無可厚非,但卻忽略了肝虛亦能傳脾之事實。既然要“益用甘味”,那就意味著或補脾或補瀉相兼甚至純?yōu)a脾了!
  

      《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》認為:“肝的疏泄功能正常,是脾胃正常升降的一個重要條件。如肝的疏泄功能異常,則不僅能影響脾的升清功能,在上則為眩暈,在下則為飧泄;而且還能影響及胃的降濁功能,在上則為嘔逆噯氣,在中則為脘腹脹滿疼痛,在下則為便秘。”肝的疏泄功能太過與不及皆謂之異常,故肝的實與虛皆能影響脾胃功能。是以肝虛者“益用甘味之藥調(diào)之”!堆虛勞病》篇“虛勞虛煩不得眠,棗仁湯主之”即是明證。肝陰(血)不足,母病及子(心),致虛煩不得眠,故補之酸棗仁;知母最善清陽明胃熱,既用知母,則說明肝陰虛而致胃虛有熱。為使其不至累及于母(心)故間接助用焦苦;益用甘淡之茯苓、甘味之甘草補脾和中以調(diào)肝,肝虛所致之不得眠必愈。
  

      仲景在首篇首條還特地強調(diào)了肝虛用甘之重要。因脾屬土,土能制水,水得制則心火正常,以制約肺金,肺金得制,則不至傳病于肝,有利于肝虛之愈。這實際上是仲景間接地告謂人們:肝虛亦可傳脾。

  肝虛傳脾種種
  

      1.腹?jié)M、便難、胠痛  《腹?jié)M寒疝宿食病》篇云:“趺陽脈微弦,法當腹?jié)M,不滿者必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,以溫藥服之!滨藐柮}候脾胃之氣,其脈不當弦,今見微弦,乃肝氣乘脾胃之征,脾之輸化失職,故當腹?jié)M;若不滿者必便難,兩胠疼痛,乃胃降異常,肝之“虛寒”從下焦上逆所致。
  

      2.便閉   同篇云:“脅下偏痛,發(fā)熱,其脈緊弦,此寒也,以溫藥下之,宜大黃附子湯主之!肝陽虛而寒,失于溫煦,則脅下偏痛,脈緊弦可征;正因如此,肝之疏泄不及,致胃降亦不及,故大便不通,否則即不會以溫藥大黃附子湯下之。
  

      3.腹痛   同篇云:“寒疝腹中痛,及脅痛里急者,當歸羊肉湯主之!肝血虛,日久損及肝陽,寒邪內(nèi)生,累及脾胃,故腹中痛。
  

       4.吐   《五臟風(fēng)寒積聚病》篇云:“肝中寒者,兩臂不舉,舌本燥,喜太息,胸中痛,不得轉(zhuǎn)側(cè),食則吐而汗出也!必赎幹治,胃不納食,故食則吐。
  

      5.嘔吐、吐涎沫   《嘔吐噦下利病》篇云:“嘔而胸滿者,吳茱萸湯主之!薄案蓢I、吐涎沫,頭痛者,吳茱萸湯主之!币苑綔y知,此嘔、干嘔,均系肝陽虛,疏泄不及,加之胃虛,致胃氣上逆而成。方中吳茱萸暖肝散寒,人參大棗補胃之虛,生姜散胃之寒可證。
  


      此外,《婦人妊娠病》篇當歸芍藥散所主腹中疒痛其實首責(zé)肝血虛而生熱,繼而疏泄不及致脾氣虛而生濕,最后肝脾不調(diào)而疒痛,同樣是肝虛傳脾之例。只是其臨床表現(xiàn)偏實而已!同篇當歸散所主之妊娠胎動也大抵如此。

  肝虛傳脾的臨床驗證
  

      1.曾某,女,32歲。2003年4月6日初診。約4年前突發(fā)兩太陽穴附近悶脹,兩眼疲勞,睜眼困難,約2~3個月后自覺胃脘不適或疼痛,有時竟覺如刀刮,食入則劇,時輕時甚。約1年后面部出現(xiàn)黃褐斑,近半年來白帶多而黃。脈數(shù),舌邊尖紅,苔中微黃,咽部發(fā)紅。證屬肝腎陰虛,疏泄不及,脾運受阻。治宜滋養(yǎng)肝腎,運脾利濕,兼以清熱。方用一貫煎五苓散四妙散合化:生地15g,當歸10g,川楝子8g,澤瀉20g,桂枝3g,白術(shù)10g,茯苓12g,豬苓10g,蒼術(shù)l0g,黃柏l0g,懷牛膝l0g,薏苡仁20g,玄胡l0g,蒲公英15g,炒二芽各15g,7劑。
  

      4月14日復(fù)診。訴服畢4劑后即頭部舒適,胃痛減輕;盡劑后胃部無恙。脈微數(shù),舌紅,苔薄白。上方去一貫煎及蒲公英,加桂枝茯苓丸,健脾運濕以祛白帶,活血化瘀以除斑。
  

      肝陰虛及膽則兩太陽穴附近悶脹;眼胞屬脾,肝疏不及,波及于脾,則兩眼疲勞,睜眼困難;兩目之下、兩頰之間的面為脾所主,脾運不及,濕郁化熱,上應(yīng)于面則見黃褐斑,下注于腎則白帶多而黃。補肝之虛,祛脾之偏實而病痊愈。
  

      2.張某,女,42歲。2003年9月18日初診;肌凹诇p”6年,性欲消失,精神不振,膽怯,或胸悶、心慌,嘆氣則舒,緊張則汗出,月經(jīng)半年未至,納可,二便調(diào)。脈細略沉,舌淡、尖紅,苔白,中部略厚。證屬肝膽俱虛,脾虛濕停,兼心血不足。治宜暖肝散寒,健脾利濕,兼養(yǎng)心安神。方宜吳茱萸湯、五苓散、甘麥大棗湯合化:吳茱萸6g,黨參12g,大棗20枚,生姜6片,澤瀉24g,桂枝3g,茯苓12g,炒白術(shù)12g,豬苓10g,炙甘草15g,小麥30g,煅龍牡各20g。
  

      2003年10月20日復(fù)診,上方服12劑后神振,月經(jīng)來潮(3天即凈)。上方稍作損益,續(xù)服。
  

      患者始患“甲亢”,而“甲亢”多責(zé)之肝,后羈“甲減”,而“甲減”多責(zé)之脾腎。筆者認為,既然“甲亢”多責(zé)之肝,“甲減”也不例外。其脈雖不弦,但其性欲全無,膽怯,緊張則汗出,嘆氣則胸舒,閉經(jīng)等,皆與肝乃至膽虛相關(guān);肝虛及脾,則脈細苔白;母病及子則心慌舌尖紅。藥服12劑即大見成效。

  余臟之虛亦傳
  

      1.心虛  《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“神有余則笑不休,神不足則悲!北、憂均乃肺之志,神不足多系心虛;鸩恢平穑M能不悲?《金匱要略》百合病雖說是心肺陰虛兼內(nèi)熱之病,程門雪認為治百合病的主方百合地黃湯即體現(xiàn)了“見心之病,知心傳肺,當先實肺”?梢姡朔侮幪搩(nèi)熱乃心陰虛內(nèi)熱所致。正如酸棗仁湯的胃火乃肝陰虛所致一樣!盎驈暮钩,或從嘔吐,或從消渴,小便利數(shù),或從便難,又被快藥下利”乃虛熱肺痿四大成因,其中的“汗出”致痿正是反復(fù)汗出或發(fā)汗,致心陰虛而生內(nèi)熱,繼之乘克于肺而成。
  

      2.肺虛  肺主一身之氣,肺氣虛,則每每金不制木,要么肝疏不及,要么肝氣橫逆!督饏T要略》胸痹病的“脅下逆搶心”正是肺陽虛,金不制木,肝氣上沖所致(與心陽虛,子病累母也相關(guān))。肝著病雖多系寒邪直中肝之經(jīng)脈,但也不排除寒邪由肺傳之之可能。“其人常欲蹈其胸上”說明,肝寒乘肺虛反悔之,雖總體偏實,但肺虛無疑。
  

      3.脾虛  脾為中州。若脾的運化水液功能減退,多導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯,而產(chǎn)生濕、水、痰、飲等病理產(chǎn)物,即土不制水。是以《素問·至真要大論》謂:“諸濕腫滿,皆屬于脾。”就《金匱要略》而論,腎著病以腰部的冷、重、痛為主證,其治卻用甘姜苓術(shù)湯溫中散寒,健脾利濕。寒、濕其所以郁積于腰部,正是脾陽虛,運化功能減退而然。故其治立足于中即脾。
  

       4.腎虛  腎陰虧虛,則可引起心火上炎,出現(xiàn)心煩、失眠、尿黃……腎陽不足則心失其煦,可出現(xiàn)心悸、脈遲、汗出、肢冷、氣短……就《金匱要略》而論,如心痛病,烏頭赤石脂丸所主,則系腎陽虛而寒,趁心陽虛而上乘陽位所致。
  

      如此等等,不一而足。
-----------肝虛用甘,即為實脾,實脾即是實肝.

肝實用辛用苦.即為瀉心降肺,實則泄其子,并助金平木之義(同時并寓降胃之義).
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