一、臨床藥學(xué)是醫(yī)藥聯(lián)系的紐帶
醫(yī)藥發(fā)展史雄辨地證明,醫(yī)與藥偏廢任何一方,人類都將受到懲罰。在醫(yī)院里,醫(yī)師與藥師的精細(xì)分工使醫(yī)學(xué)與藥學(xué)變得耳目閉塞,成人發(fā)展的桎梏。天下之勢,分久必合、合久必分。當(dāng)今藥學(xué)界的知識爆炸動(dòng)搖了醫(yī)與藥的平衡關(guān)系,而臨床藥學(xué)卻搭起了鵲橋,成了醫(yī)藥重新聯(lián)姻的紐帶。開展臨床藥學(xué)的實(shí)際意義,就是確保病人用藥安全有效、提高醫(yī)療水平,使醫(yī)院藥學(xué)與臨床密切結(jié)合,達(dá)到合理用藥的目的。
二、臨床藥學(xué)產(chǎn)生的背景
(一)藥學(xué)知識“爆炸”,醫(yī)生難適應(yīng)近10年來,藥學(xué)界處于“知識爆炸”的局面,使不少臨床醫(yī)生自嘆不及電腦的信息儲存與輸出能力。據(jù)統(tǒng)計(jì),1951~1976年這25年間,國外正式上市的原料藥有3400種之多。僅1961~1973年就研制了1017種新藥。在我國,經(jīng)常流通于市場的藥物制劑大約為2萬種。一般說,多數(shù)醫(yī)生只熟悉本科用藥。然而,從世界上已上市的原料藥來看,僅抗微生物感染的藥物就有512種;心血管藥有80余種之多,事實(shí)上,一種疾病往往需要多種藥物聯(lián)合使用才能秦效,而患者又常常同時(shí)患有幾種疾病,一個(gè)醫(yī)生只熟悉本科藥物是不能適應(yīng)臨床治療需要的。
(二)用藥有慎,易致藥源性疾病診斷明確之后,就需要用藥治療。用藥如用兵,用藥不當(dāng)可造成藥源性疾病。
隨著醫(yī)藥科技事業(yè)的發(fā)展,各種高效、速效、長效、持效藥不斷涌現(xiàn),而且它們的副作用、毒性以及長期使用的安全性日趨復(fù)雜。通過長期使用,發(fā)現(xiàn)其中能夠致畸、致敏、致癌、致突變的藥物正逐年增多。如阿斯匹林、氨茶堿、阿的平、異煙肼、催眠藥等可使某些患者出現(xiàn)急性可逆性腦生化代謝紊亂而導(dǎo)致中毒性精神病,使病者出現(xiàn)意識障礙、興奮、擾動(dòng)、語無論次等。氣霧劑喘息定因止喘效果快速而且顯著,在國內(nèi)十分流行。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示,使用該藥反而使哮喘病人死亡率上升。究其原因,很可能患者為了求得止喘反復(fù)多次使用,以致過量中毒。奎尼丁是治療心律失常的重要藥物,但作用該藥時(shí)有人會(huì)產(chǎn)生阿-斯氏綜合征,表現(xiàn)為突然意識消失,并伴隨循環(huán)衰竭與呼吸抑制。奎尼丁所造成的暈厥又常無先兆癥狀,往往引起猝死。
經(jīng)漫長歲月,積血的教訓(xùn),中藥使用從單方、驗(yàn)方地渡到方劑。西藥聯(lián)用在醫(yī)療上是一大進(jìn)步,如“雷米封-鏈霉素-對氨基水楊酸”聯(lián)用是治療肺結(jié)核的首選方案。但有些藥物聯(lián)用會(huì)增加或帶來考毒副作用。目前已知,四環(huán)素與青霉素合用會(huì)降低治愈率,增加死亡率;無味紅霉素和四環(huán)素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性;優(yōu)降寧與麻黃素類藥(如通宣理肺丸、止嗽定喘丸)合用,可使患者血壓增高,甚至出現(xiàn)高血壓危象。用雷米封與利福平進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí),如果合并使用苯巴妥或水合氯醛,可增加對肝臟的毒性作用,已有引起死亡的病例報(bào)道。
中醫(yī)用藥講究“忌口”。最近發(fā)現(xiàn),飲食對藥物療效也能產(chǎn)生重要影響。如飲酒或喝咖啡能加強(qiáng)阿斯匹林對胃腸道的刺激。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會(huì)引起低血糖休克。飲灑能加強(qiáng)中樞神經(jīng)抑制藥的作用,引起中毒或死亡。高血壓病人在服用優(yōu)降寧期間應(yīng)禁食扁豆,奶酪,腌魚,葡萄酒,啤酒,豬肝等富含酪胺的食物。否則,服用這類降壓藥物非但不能降壓,反而會(huì)使血壓升高,甚至出現(xiàn)高血壓危象。
(三)對藥物知識了解不足據(jù)調(diào)查,大部分臨床醫(yī)師對新藥的使用知識來源于藥物手冊或藥品說明書,而藥物手冊實(shí)際上是藥品說明書的匯總;颊咄柔t(yī)生對新藥更敏感,藥品宣傳廣告使患者早已獲得信息,迫使長征在對此藥不甚了解的情況下冒然用藥。事實(shí)上,新藥宣傳注重于治療作用,甚至夸大療效和治療范圍而忽視毒副作用的介紹。“報(bào)喜不報(bào)優(yōu)”的作法常給醫(yī)生以假象。因些造成醫(yī)療事故和藥源性疾病的事時(shí)有發(fā)生。
(四)醫(yī)師難以全面掌藥學(xué)技術(shù)知識,用藥合理性差在藥學(xué)界“知識糊里糊涂”的局面下,某些醫(yī)生以不變應(yīng)萬變,固守傳統(tǒng)老藥,殊不知許多老藥又發(fā)現(xiàn)了新用途。如阿斯匹林、潘生丁可用來預(yù)防心肌梗塞和腦血栓;阿托品、東莨菪堿可改善微環(huán);心得安可降血壓和防治心絞痛;消炎痛、環(huán)磷酰胺還能治療腎病綜合征;毒扁豆堿可作中樞催醒藥,反應(yīng)停雖可致胎兒畸形,而用來治療麻瘋病卻是不可多得的良藥。臨床藥學(xué),臨床藥理學(xué),臨床毒理學(xué),物理藥劑學(xué)、生化藥劑學(xué)、生物藥劑學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等新學(xué)科的崛起,常常無情地指出傳統(tǒng)用藥的謬誤,向臨床醫(yī)生提出挑戰(zhàn)。
50年代以來,醫(yī)學(xué)知識“老化”和“更新”速度大大加快。從數(shù)量上看,幾乎每15年左右就翻一番;每10年左右就有50%的知識老化。臨床上各種疾病,形形色色,表現(xiàn)不一,通過變化萬千的種種征象捕捉致病原因,以期確立診斷,對癥下藥,這已使醫(yī)師們費(fèi)盡心機(jī),要他們?nèi)ピ敿?xì)了解藥學(xué)界“爆炸”的新知識談何容易!由此,臨床藥學(xué)便應(yīng)運(yùn)而生了。
中醫(yī)用藥歷史上千年的探索與積累,總結(jié)出了“十八反、十九畏”用藥禁忌。細(xì)查用藥史,不乏辛酸與悲劇。醫(yī)藥本一家。歷代名醫(yī)不僅在診斷上獨(dú)樹一幟,結(jié)某些藥物的認(rèn)識和使用上也堪稱一絕。明代李時(shí)珍是年行醫(yī),鑒于當(dāng)時(shí)藥物真?zhèn)尾⒋,給治療帶來眾多麻煩,遂立志研究中藥,終成傳世巨著《本草綱目》使后世子孫獲益匪淺。
翻開西藥史,我們不難發(fā)現(xiàn)臨床用藥的悲劇與慘教訓(xùn)何止一例!
1938年,美國采用工業(yè)二甘醇作磺胺的溶媒,應(yīng)用于臨床后有107人死去發(fā)明此藥的藥劑師羞愧難容,自殺斃命。
50年代把有機(jī)錫的膠囊用于抗感染,曾出現(xiàn)217人中毒,102人死去的惡果。
1956年上市的新藥“反應(yīng)!保鳛殒(zhèn)靜藥用于孕婦的妊娠反應(yīng),結(jié)果在西歐造成8000~10000多例無臂畸形兒。
在日本,由于長期服用8-羥基喹啉,使8000多人失明或下肢癱瘓。
在法國,曾因長期服用鉍鹽,使1000多人產(chǎn)生中樞神經(jīng)損傷。
在我國雖無確切的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),但藥源性疾病確實(shí)在與日劇增。如過敏反應(yīng)發(fā)生率在上升,這與抗生素特別是青霉素的廣泛使用有關(guān)。地敏性休克在50年代很少見,而至70年代,則已成為臨床上相當(dāng)常見的危象。有人在上海14所醫(yī)院里抽查509份病歷,其中有116份存在藥物配伍禁忌或用藥有當(dāng)。由此引起的藥物反應(yīng)竟達(dá)114起之多!廣州市調(diào)查3020份病歷,用藥不合理占19.6%;長沙市兩個(gè)市級醫(yī)院311例死亡病例中,有15例與用藥不合理有關(guān)。城市如此,農(nóng)村尤甚。北京某縣級醫(yī)院92例死亡病例中,與用藥不合理有關(guān)的有16例。
不合理用藥的情況很多,如劑量過大,用法不當(dāng)?shù)。最突出的是不合理的合并用藥。某調(diào)查材料對6家醫(yī)院3037張不合理用藥處方的分析提示,不合理合并用藥竟占90%。對危重病人的搶救,臨床上往往是用藥一窩蜂。如某患者因肺源性心臟病入院,住院短短幾天,共用二十余種藥物。一次輸液曾先后加藥11種,終因盲目用藥而死亡。凡此種種,不一而足。
三、臨床藥學(xué)的掘起
人類對藥物認(rèn)識不足,藥源性疾病不斷增加,導(dǎo)致千萬人喪命九泉或終身殘廢的史實(shí),促使臨床藥學(xué)迅速掘起。
臨床藥學(xué)是研究藥物防病治療的合理性的有效性的藥學(xué)學(xué)科。它主要內(nèi)容是研究藥物在人體內(nèi)代謝過程中發(fā)揮最高療效的理論與方法。它側(cè)重于藥物和人的關(guān)系,直接涉及到藥物本身,用藥對象和級藥方式,因此也直接涉及到醫(yī)療質(zhì)量。臨床藥學(xué)集數(shù)學(xué)、物理、化學(xué)、生物學(xué)等所謂“經(jīng)線學(xué)科”自編成“緯線學(xué)科”,或曰:“橫斷學(xué)科”。
四、臨床藥學(xué)的任務(wù)
(一)向臨床醫(yī)師提供合理用藥的信息臨床醫(yī)師急需了解合理用藥的信息,臨床藥學(xué)不應(yīng)是指手畫腳地干予醫(yī)師用藥,而應(yīng)熱情地為臨床提供藥事信息。主要內(nèi)容應(yīng)是:
1.處方、病例用藥分析,合理或不合理用藥的事例。
2.監(jiān)測藥物不良反應(yīng),藥源性疾病,藥物交互作用。
3.危重疑難病搶救用藥方案及分析。
4.農(nóng)藥中毒的藥物分析。
5.藥物質(zhì)量與療效。
6.注射劑混用的經(jīng)驗(yàn)與問題。
7.老藥新用、劑型改革后的療效。
8.中草藥制劑及生物藥劑學(xué)與療效關(guān)系。
10.新藥與臨床應(yīng)用的評價(jià)。
(二)臨床藥學(xué)的重點(diǎn)工作
1.隨著新藥的發(fā)展,用藥品種的增多,處方配伍復(fù)雜,為保證合理用藥,提高療效,重點(diǎn)掌握臨床用藥情況,進(jìn)行具體分析研究,避免不合理用藥和濫用藥所造成的危害,減少藥源性疾病,達(dá)到積極治病的目的。
2.促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合鼓勵(lì)藥師進(jìn)入臨床,積極參與合理用藥,制定個(gè)體化給藥方案,當(dāng)好醫(yī)生參謀,為減少藥物不良反應(yīng)積累臨床資料和經(jīng)驗(yàn),為臨床提供用藥咨詢,以指導(dǎo)合理用藥。
3.開展臨床用藥監(jiān)測,研究生物體液、血藥濃度及毒性的相互www.med126.com關(guān)系,以取得最付佳給藥方案,提高用藥效果,減少不良反應(yīng),南京軍區(qū)總醫(yī)院開辦多期的TDM學(xué)習(xí)班,對推動(dòng)臨床用藥監(jiān)測技術(shù)的提高,起到很好的作用,在對血藥濃度臨測的基礎(chǔ)上,又進(jìn)一步發(fā)展到對游離藥物及活性代謝物的臨測,使監(jiān)測技術(shù)又有新的跨越。
4.逐步建立起我國的藥物不良反應(yīng)報(bào)告系統(tǒng),并與世界衛(wèi)生組織取得了聯(lián)系。試點(diǎn)工作正在進(jìn)行。1988年僅在京滬兩地10個(gè)醫(yī)療單位中,收到藥物不良反應(yīng)報(bào)告達(dá)671份。涉及約100種藥品,也發(fā)現(xiàn)了一些少見的藥物不良反應(yīng)。1989年國家藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心成立,為早日建成全國的報(bào)告系統(tǒng)準(zhǔn)備了條件。
5.配合臨床開展藥學(xué)研究,臨床藥學(xué)的崛起,推動(dòng)著醫(yī)院藥劑工作的一批研究課題已取得令人矚目的成果,僅1989年醫(yī)院藥劑研究成果就達(dá)16項(xiàng),其中南京軍區(qū)總醫(yī)院的“藥代動(dòng)力學(xué)和生物藥劑程學(xué)及藥物治療監(jiān)測”,獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng);上海二醫(yī)大瑞金醫(yī)院的“全反式酸誘導(dǎo)分化治療急性早幼粒細(xì)胞性白血病的研究”,獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步獎(jiǎng);海軍411醫(yī)院、海軍藥學(xué)?浦行牡摹爸兴黨參化學(xué)成份研究及其應(yīng)用”,獲軍隊(duì)科技進(jìn)步獎(jiǎng);上海醫(yī)大華山醫(yī)院的“麝香保心丸治療冠心病的臨床應(yīng)用”,獲國家中醫(yī)藥局科技進(jìn)步獎(jiǎng)等等。這些單位和個(gè)人在提高醫(yī)院藥學(xué)、臨床應(yīng)用水平方面,做出了應(yīng)有的貢獻(xiàn)。所以只要重視課題研究,常抓不懈,一定會(huì)成果、人才雙收。
6.提高藥學(xué)人員的素質(zhì),以適應(yīng)藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。
(三)把處方分析確定為考核醫(yī)生的項(xiàng)目之一處方、病歷記載著醫(yī)生的用藥史,合理與否,一查便知。處方和病例又是醫(yī)師為患者進(jìn)行藥物治療的書面憑據(jù),應(yīng)負(fù)法律責(zé)任。處方用藥水平直接反映醫(yī)師的醫(yī)療水平。處方分析不僅是臨床藥師賴以發(fā)現(xiàn)藥物與人的關(guān)系的窗口,也應(yīng)是考核醫(yī)師的重要項(xiàng)目之一。
(四)臨床藥師的觀測結(jié)果為評價(jià)新老藥品提供了科學(xué)依據(jù)
藥物交互作用有時(shí)會(huì)帶來危害,但也會(huì)給人以啟迪,教給人們?nèi)绾伪芎吚@取好的結(jié)果。臨床藥學(xué)與臨床理的研究可為評價(jià)新老藥品,淘汰和篩選藥品提供科學(xué)依據(jù)。
(五)臨床藥學(xué)面臨的問題要研究合理給藥方案,就需要測定血藥濃度。頻繁的取血給患者帶來痛苦,也給醫(yī)、護(hù)招來麻煩。在未知某藥確切的毒副作用劑量而又急需搶救病人時(shí),是按書本上的“規(guī)定劑量”還是按經(jīng)驗(yàn)用量給藥?出了事故,如何分清責(zé)任?-----它既涉及法律又涉及倫理。
(六)指導(dǎo)臨床合理用藥
1.指導(dǎo)合理用藥臨床藥學(xué)是研究在病人身上合理用藥以防病治病的學(xué)科。其實(shí)戰(zhàn)基礎(chǔ)是同一藥物在基本上作用相同的情況下存在著差異,如生物利用度不同;療效差異,即不同個(gè)體用同一藥物也得不到相同的療效和毒性。這些情況對治療指數(shù)低和肝腎功能不好原病人尤其應(yīng)引起注意。使用藥達(dá)到個(gè)體化。
2.實(shí)驗(yàn)手冊臨床藥學(xué)最基本的理倫是藥物動(dòng)力學(xué),最基本的實(shí)驗(yàn)是測定血藥濃度。藥物動(dòng)力學(xué)從1937年有人提出房室模型算起,已有60余種年歷史,但當(dāng)時(shí)并未受到人們的重視,直到60年代藥理學(xué)與臨床學(xué)提出一系列問題,即上述差異性,到70年代藥物含量的測定有了很大的發(fā)展,電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用,促進(jìn)了藥代動(dòng)力學(xué)的迅猛發(fā)展。因此可以說臨床藥學(xué)是臨床差異性實(shí)踐與藥物動(dòng)力學(xué)理論結(jié)合的產(chǎn)物。
3.用藥個(gè)體化應(yīng)用靈敏的監(jiān)測技術(shù)對一些治療指粗線條低或肝腎功能不好的病人進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,再用電子計(jì)算機(jī)似合體內(nèi)模型,求出動(dòng)力學(xué)參數(shù),從而指導(dǎo)醫(yī)生用藥時(shí)既可達(dá)到最好的療效,又有致中毒,真正做到用藥的個(gè)體化。
4.常規(guī)監(jiān)測藥物要制度化在美國幾所大學(xué)醫(yī)療中心規(guī)定住院病人應(yīng)監(jiān)測的藥物有:慶大霉素、妥布霉素,苯妥英鈉,茶堿,地戈辛(以上5種占全體監(jiān)測藥的80~85%)。還有苯巴比妥,痛痙寧,撲癉酮,乙亞胺,水楊酸鹽,利多卡因,奎尼丁,普魯卡因胺,N~乙酰普魯卡害胺,洋地黃毒甙,丙基戊酸,丁胺卡那霉素,萬古霉素。有的實(shí)驗(yàn)室一年血藥濃度測定總次數(shù)達(dá)7145次,平均每日20個(gè)樣品。