物理診斷學(xué):第一節(jié)　一般狀況

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一、體溫體溫的高低、升高的特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、對(duì)臨床疾病的診斷及病情估計(jì)有重要意義。（一）體溫測(cè)量方法：通常有口腔（口表）、腋窩、（腋表）、直腸（肛表）三種測(cè)溫方法。1．口腔測(cè)溫法　將消毒體溫計(jì)的水銀端置于被檢查的舌下，緊閉口唇，放置5分鐘，然后取出產(chǎn)…

一、體溫

體溫的高低、升高的特點(diǎn)及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短、對(duì)臨床疾病的診斷及病情估計(jì)有重要意義。

（一)體溫測(cè)量方法：通常有口腔（口表)、腋窩、（腋表)、直腸（肛表)三種測(cè)溫方法。

1．口腔測(cè)溫法　將消毒體溫計(jì)的水銀端置于被檢查的舌下，緊閉口唇，放置5分鐘，然后取出產(chǎn)讀數(shù)，正常值為36。2C～37.2C。此方法準(zhǔn)確且方便。測(cè)量前避免喝熱水或冷水以免影響測(cè)溫準(zhǔn)確性。

2．腋窩測(cè)溫法　將體溫計(jì)水銀端放入腋窩頂部、囑受檢查用上臂將體溫計(jì)夾緊，放置10分鐘左右；取出并讀數(shù)，正常值為36C～37C。此法不易交叉感染，缺點(diǎn)是易受外界條件影響發(fā)生誤差。

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3．直腸測(cè)溫法　被測(cè)者取側(cè)臥位，將肛門體溫計(jì)的圓鈍端涂以潤(rùn)滑劑、徐徐插入肛門深達(dá)體溫計(jì)的一半，放置5分鐘、然后取出并讀數(shù)，正常值為36。5C～37。5C。此法較上述兩種方法準(zhǔn)確、適用于重癥昏迷及幼兒患者。

（二)正常體溫及其變異　正常體溫因特別，年齡、不同個(gè)體及晝夜變化可稍有差異。一般婦性高于男性，幼兒比成人稍高、而老年人又稍低于成人。晝夜中，清晨2～6點(diǎn)最低下午5～6點(diǎn)最高，相差不超過(guò)1C。運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐后及婦女月經(jīng)前或妊娠期體溫均可略升高。

我國(guó)一般采用攝氏(Centigrade 縮寫C)體溫計(jì)、國(guó)外多采用華氏體溫計(jì)，國(guó)外多采用華氏（Fahrenheit 縮寫F)體溫計(jì),兩者換算公式為C°=(F°-32)×5/9

F°= C°×9/5+32

攝氏與華氏相對(duì)度數(shù)

36°C = 96.8°F　37°C= 98.6°F

38°C = 100.4°F 39°C =102.2°F

40°C = 104°F　41°C = 105.8°F

異常體溫可分為體溫升高或過(guò)低

體溫過(guò)低　指口腔溫度低于正常，常見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭、大出血后、高度營(yíng)養(yǎng)不良，慢性消耗性疾病、甲狀腺機(jī)能減退等疾病，以及在低溫環(huán)境下暴露過(guò)久者。

體溫升高（發(fā)熱)指口腔溫度超過(guò)37。2C以上者。臨床上根據(jù)發(fā)熱程度分為：

低熱37。3C－38C

中等熱38。1C－39C

高熱39。1C－40C

過(guò)高熱40C以上。

（三)體溫的記錄方法 要定時(shí)測(cè)量體溫，發(fā)熱病人每日最好測(cè)溫四次，并記錄于體溫單上，用直線連接各次記錄點(diǎn)即成為體溫曲線。從體溫曲線的特點(diǎn)可判定熱型，對(duì)某些疾病的診斷有很大的幫助。體溫曲線一般可分為三個(gè)時(shí)期。

1．上升期從熱度初升到達(dá)最高點(diǎn)的過(guò)程為上升期，根據(jù)上升的緩急又分為：

（1)驟升型　體溫急速上升，在數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高熱的極期，常伴有寒戰(zhàn)，見(jiàn)于瘧疾、大葉肺炎、敗血癥及流行性感冒等。

（2)漸升型　發(fā)病開(kāi)始為低熱，逐漸上升，在數(shù)日內(nèi)才達(dá)到熱的極期。見(jiàn)于傷寒、肺結(jié)核、胸膜炎等。

2. 極期　此指發(fā)熱最高的一個(gè)階段。根據(jù)極期發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及其狀態(tài)可分為以下幾種熱型：

（1)稽留熱　多為高熱，體溫達(dá)39C以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周之久，一晝夜相差不超過(guò)1C。溫度一般上午較低，下午較高見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、大葉肺炎等。(圖4-1-1)

圖4-1-1稽留熱

（2)弛張熱　亦為高熱，但體溫波動(dòng)較大，一晝夜間體溫相差可達(dá)2C以上，最低溫度可降至38C以下，常見(jiàn)于各種敗血癥、瘧疾、結(jié)核病、淋巴瘤等。(圖4-1-2)

圖4-1-2弛張熱

（3)間歇熱　體溫波動(dòng)于高熱與正常之間，高熱時(shí)體溫可達(dá)39C以上，持續(xù)若干小時(shí)后降至正常，其后有一間歇期，一般相當(dāng)規(guī)律地經(jīng)24小時(shí)、48小時(shí)或數(shù)日后，體溫又突然升高，如此反復(fù)發(fā)作，常見(jiàn)于瘧疾、回歸熱等。(圖4-1-3)

圖4-1-3間歇熱

（4)波浪熱　體溫逐日上升，達(dá)到高熱程度后，持續(xù)若干時(shí)日，再逐漸降至正常，經(jīng)過(guò)數(shù)日后又重發(fā)作，如此互相交替，常見(jiàn)于布氏桿菌病、淋巴瘤等。(圖4-1-4)

圖4-1-4波浪熱

（5)不規(guī)則熱　體溫高低不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間不定，常見(jiàn)于流行性感冒、風(fēng)濕熱，結(jié)核、肺部感染及惡性腫瘤。(圖4-1-5)

圖4-1-5不規(guī)則熱

（6)顛倒熱型　上午發(fā)熱，下午退熱，或白天體溫正常、晚上高熱者如絲蟲病。

（7)長(zhǎng)期低熱　指口表體溫介于37。3C－38C之間，持續(xù)兩周以上此型有時(shí)呈周期性與季節(jié)性，除見(jiàn)于各種慢性感染、肝炎、風(fēng)濕熱、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、貧血等外、可見(jiàn)于體溫中樞調(diào)節(jié)功能障礙及植物神經(jīng)功能紊亂所致功能性低熱。

3．下降期　為體溫自然的極期下降到正常的過(guò)程，根據(jù)退熱的漸驟又分：

（1)驟退型　體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降至正常或低于正常水平常伴有大汗，可見(jiàn)于大葉肺炎、瘧疾、腎盂腎炎等。

（2)漸退型　體溫于數(shù)日內(nèi)逐漸降至正常，可見(jiàn)于傷寒、斑疹傷寒、布氏桿菌病等。

（四)測(cè)量體溫時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)：

1．測(cè)溫前應(yīng)將體溫計(jì)汞柱甩降35C以下。

2．腋窩測(cè)溫時(shí)，移去附近的冰袋、熱水袋等影響局部溫度的物品，需擦干汗液，如有汗液可使腋溫度降低影響測(cè)溫結(jié)果準(zhǔn)確性。

3．消瘦、病情危重及神智障礙患者不能夾緊體溫計(jì)時(shí)、需協(xié)助夾緊。

4．測(cè)溫前勿用冷熱水漱口或以冷熱毛巾擦拭腋部、以免影響結(jié)果準(zhǔn)確性。

5．如對(duì)所測(cè)體溫有疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)注意患者的脈搏、呼吸的變化是否與體溫的上升一致。一般體溫每升高1C脈搏每分鐘增加10次左右，呼吸增加約4次，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)查。

二、脈搏

三、呼吸

正常人呼吸節(jié)律均勻、淺深適宜、平靜呼吸時(shí)，每分鐘16～20次，呼吸與脈搏的比例為1：4。新生兒呼吸較快，每分鐘約44次，隨著年齡增長(zhǎng)而減少。正常人在情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、氣溫增高時(shí)呼吸增快，休息睡眠時(shí)減少。檢查呼吸時(shí)要注意頻率、節(jié)律和深度的變化。

（一)呼吸頻率的改變

1．呼吸增快　成年人呼吸每分鐘超過(guò)24次為呼吸增快。見(jiàn)于發(fā)熱，心、肺疾病，嚴(yán)重貧血及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

2．呼吸緩慢　呼吸每分鐘少于10次者為呼吸緩慢，見(jiàn)于呼吸中樞受抑制時(shí)，如藥物中毒、顱內(nèi)壓增高等。

（二)呼節(jié)律的改變

1．潮式呼吸　又稱陳一斯呼吸。為一種周期性呼吸頻率及深度的改變。呼吸由淺慢而趨深快，再由深塊到淺慢而后暫停。呼吸暫�？蛇_(dá)半分鐘之久，又開(kāi)始上述的周期性呼吸。呼吸暫停時(shí)，病人可陷入沉睡狀態(tài)。輕度的潮式呼吸亦可見(jiàn)小兒及老年人熟睡時(shí)，無(wú)臨床意義。(圖4-1-6)

圖4-1-6潮式呼吸

2．間停呼吸：又稱比奧呼吸。為有規(guī)律的呼吸與突然呼吸暫停相間的間斷呼吸，呼吸深度常一致不變。也可表現(xiàn)為呼吸的深度及頻率呈不規(guī)則改變，并伴短暫呼吸暫停。（圖4－1－7)

圖4－1－7　間歇呼吸

上述兩種異常呼吸是由于呼吸中樞的興奮性降低所致，只有當(dāng)缺氧加重、二氧化碳潴留到一定程度，才能興奮呼吸中樞，使呼吸恢復(fù)或加強(qiáng)；當(dāng)呼吸增強(qiáng)二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去興奮，呼吸再次減弱，乃至?xí)和�。此種呼吸多見(jiàn)于腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，多在呼吸完全停止前出現(xiàn)。

（三)呼吸深淺的改變

1．深大呼吸（又稱庫(kù)司莫呼吸)呼吸深而長(zhǎng)，可伴有鼾音。為呼吸中樞受到強(qiáng)裂刺激所致，見(jiàn)于尿毒癥或糖尿病酸中毒。

2．鼾音呼吸　由于氣管或大支氣管內(nèi)有較多的分泌物貯積，當(dāng)呼氣時(shí)往往發(fā)生一種粗糙的鼻音。見(jiàn)于昏迷狀態(tài)或?yàn)l死者，以腦出血昏迷者更常見(jiàn)。

3．點(diǎn)頭呼吸　呼吸不規(guī)則，患者的頭隨呼吸和吸氣上下擺動(dòng)作點(diǎn)頭狀、多見(jiàn)于極度衰弱或?yàn)l死患者。

4．淺表呼吸　呼吸淺表而緩慢，見(jiàn)于休克、腦膜炎及意識(shí)喪失者。淺而快的呼吸多發(fā)生于急性胸膜炎、肋骨骨折等劇烈胸痛時(shí)。

5．嘆息樣呼吸　患者自覺(jué)胸悶，常間斷性呼出一口長(zhǎng)氣，可減輕癥狀、多見(jiàn)于神經(jīng)衰弱患者。

6．哮喘性呼吸　在呼吸道阻塞性疾患時(shí)，氣流呼出不暢、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，并伴有哮喘音，呈呼氣性困難，見(jiàn)于支氣管哮喘及阻塞性肺氣腫患者。

四、血壓

推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)并作用于血管壁的壓力稱為血壓。臨床上所謂的血壓系指動(dòng)脈血壓而言，代表周身循環(huán)（體循環(huán))的血壓，心室收縮時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壓力最高，稱收縮壓；心室舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力逐漸下降到最低，稱舒張壓。收縮壓與舒張壓之差，稱為脈壓差。血壓的高低主要取決于外周血管阻力、大動(dòng)脈壁的彈性、心搏出量及心肌收縮力。

（一)測(cè)量方法

目前臨床上測(cè)量血壓均采用間接的方法，即用血壓計(jì)來(lái)測(cè)量，常用的血壓計(jì)有汞柱式及彈簧式兩種(圖4-1-8、4-1-9)，前者較準(zhǔn)確，后者較方便，而電子血壓計(jì)則可直接顯示血壓數(shù)字，使用方便。常用血壓計(jì)由三部分組成、橡皮袖帶（成人型寬12－14厘米)，橡皮氣球及壓力表，壓力表以毫米汞柱為單位。測(cè)量血壓時(shí)受檢者取坐位或仰臥，上肢血壓多取肱動(dòng)脈檢查，肱動(dòng)脈與血壓計(jì)均應(yīng)與右心房同高，測(cè)量前先將袖帶內(nèi)空氣完全放出，將袖帶纏于上臂、下緣距肘窩約2－3cm，然后將手指置放在肱動(dòng)脈處，橡皮氣球打氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失時(shí)，再將壓力提高4kPa或30毫米汞柱然后將聽(tīng)診器胸件輕輕放在手指觸及的肱動(dòng)脈處，此時(shí)徐徐放氣使壓力下降，當(dāng)聽(tīng)到第一個(gè)聲音時(shí)，壓力表上的讀數(shù)即為收縮壓；繼續(xù)放氣，聲音逐漸增強(qiáng)音調(diào)變高，然后突然減弱變?yōu)榈统�，常隨著很快消失。一般讀取動(dòng)脈搏動(dòng)音突然變?yōu)榈统習(xí)r的壓力值為舒張壓(圖4-1-10)。也可采用觸診法測(cè)量；袖帶注氣時(shí)，將手指觸橈動(dòng)脈搏動(dòng)至搏動(dòng)消失時(shí)，再繼續(xù)打氣將壓力提高2．7～4kPa或20－30毫米汞柱。徐徐放氣至脈搏重新出現(xiàn)時(shí)，壓力表上讀數(shù)即為收縮壓，觸診法不能測(cè)出舒張壓為其缺點(diǎn)。測(cè)量血壓時(shí)，一般為右上肢為準(zhǔn)。連續(xù)測(cè)2－3次，取其最低值，臨床上均采用聽(tīng)診法測(cè)量，血壓記錄用收縮壓／舒張壓表示，單位為毫米汞柱、新的法定單位改用千帕(kpa)，1毫米汞柱相當(dāng)于0．1333千帕(kpa)(圖4-1-1)。在某些疾病如主動(dòng)脈縮窄時(shí)，上下肢血壓右有明顯差異，此時(shí)尚須加測(cè)下肢血壓，方法同前，囑受檢者取俯臥位、橡皮袖帶纏于大腿部、下緣距月國(guó)窩上3厘米。用聽(tīng)診法測(cè)月國(guó)動(dòng)脈壓力，為下肢血壓。

圖4-1－8　用汞式血壓計(jì)測(cè)量上肢血壓

圖4-1－9　彈簧式血壓計(jì)

圖4-1-10收縮壓及舒張壓示意圖

（二)血壓的速范圍及其變異

1．正常血壓正常成人收縮壓為12kPa－18.7kPa或90－140毫米汞柱舒張壓在8.0－12kPa脈壓差為4.0－5.3kPa。40歲以后收縮可隨年齡的增長(zhǎng)而升高，新生兒收縮壓平均為6.7－8.0kPa，舒張壓4.0－5.3kPa。1歲以上小孩可用下列公式計(jì)算：收縮壓＝80+（年齡乘以2)毫米汞柱，舒張壓相當(dāng)于收縮壓的2／3。正常情況下，兩上肢血壓相差可達(dá)1．3－2.7kPa，下肢血壓比上肢高2.7－5.3kPa，坐位收縮壓較臥位低1.3kPa舒張壓反高0.8kPa(或6毫米汞柱)。

表4-1-1mmHg-kpa 換算法

mmHg	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9
0	-	0.1	0.3	0.4	0.5	0.7	0.8	0.9	1.1	1.2
10	1.3	1.5	1.6	1.7	1.9	2.0	2.1	2.3	2.4	2.5
20	2.7	2.8	2.9	3.1	3.2	3.3	3.5	3.6	3.7	3.9
30	4.0	4.1	4.3	4.4	4.5	4.7	4.8	4.9	5.1	5.2
40	5.3	5.5	5.6	5.7	5.9	6.0	6.1	6.3	6.4	6.5
50	6.7	6.8	6.9	7.1	7.2	7.3	7.5	7.6	7.7	7.9
60	8.0	8.1	8.3	8.4	8.5	8.7	8.8	8.9	9.1	9.2
70	9.3	9.5	9.6	9.7	9.9	10.0	10.1	10.3	10.4	10.5
80	10.7	10.8	10.9	11.1	11.2	11.3	11.5	11.6	11.7	11.9
90	12.0	12.1	12.3	12.4	12.5	12.7	12.8	12.9	13.1	13.2
100	13.3	13.5	13.6	13.7	13.9	14.0	14.1	14.3	14.4	14.5
110	14.7	14.8	14.9	15.1	15.2	15.3	15.5	15.6	15.7	15.9
120	16.0	16.1	16.3	16.4	16.5	16.7	16.8	16.9	17.1	17.2
130	17.3	17.5	17.6	17.7	17.9	18.0	18.1	18.3	18.4	18.5
140	18.7	18.8	18.9	19.1	19.2	19.3	19.5	19.6	19.7	19.9
150	20.0	20.1	20.3	20.4	20.5	20.7	20.8	20.9	21.1	21.2
160	21.3	21.5	21.6	21.7	21.9	22.0	22.1	22.3	22.4	22.5
170	22.7	22.8	22.9	23.1	23.2	23.3	23.5	23.6	23.7	23.9
180	24.0	24.1	24.3	24.4	24.5	24.7	24.8	24.9	25.1	25.2
190	25.3	25.5	25.6	25.7	25.9	26.0	26.1	26.3	26.4	26.5
200	26.7	26.8	26.9	27.1	27.2	27.3	27.5	27.6	27.7	27.9
210	28.0	28.1	28.3	28.4	28.5	28.7	28.8	28.9	29.1	29.2
220	29.3	29.5	29.6	29.7	29.9	30.0	30.1	30.3	quanxiangyun.cn/zhuyuan/30.4	30.5
230	30.7	30.8	30.9	31.1	31.2	31.3	31.5	31.6	31.7	31.9
240	32.0	32.1	32.3	32.4	32.5	32.7	32.8	32.9	33.1	33.2
250	33.3	33.5	33.6	33.7	33.9	34.0	34.1	34.3	34.4	34.5
260	34.7	34.8	34.9	35.1	35.2	35.3	35.5	35.6	35.7	35.9
270	36.0	36.1	36.3	36.4	36.5	36.7	36.8	36.9	37.1	37.2
280	37.3	37.5	37.6	37.7	37.9	38.0	38.1	38.3	38.4	38.5
290	38.7	38.8	38.9	39.1	39.2	39.3	39.5	39.6	39.7	39.9
300	40.0	40.1	40.3	40.4	40.5	40.7	40.8	40.9	41.1	41.2
310	41.3	41.5	41.6	41.7	41.9	42.0	42.1	42.3	42.4	42.5
320	42.7	42.8	42.9	43.1	43.2	43.3	43.5	43.6	43.7	43.9
330	44.0	44.1	44.3	44.4	44.5	44.7	44.8	44.9	45.1	45.2

正常人的血壓常受各種環(huán)境因素的影響而變動(dòng)，尤以收縮壓明顯，早晨血壓較低，晚上、勞動(dòng)及飽餐后較高，高熱環(huán)境中血壓可下降，而在寒冷環(huán)境中血壓則上升。此外，情緒激動(dòng)，緊張、恐懼、吸煙、疼痛等均可使血壓上升。

2．病態(tài)性血壓升高成人收縮壓在21.3kPa或以上，舒張壓在12.7kPa或以上者稱為高血壓；血壓值在上述正常值與高血壓值之間者，稱為臨界性高血壓。因舒張壓受環(huán)境的影響較小，故舒張壓升高在臨床上有更重要意義。

3．收縮壓與舒張壓均升高者可見(jiàn)于：原發(fā)性高血壓、急性及慢性腎炎、腎盂腎炎、腎動(dòng)脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等。收縮壓升高而舒張壓正�；蛏詼p低者，可見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。

4．病態(tài)性血壓降低　一般收縮壓低于10.7kPa，舒張壓低于8.0kPA時(shí)稱為低血壓。但有些青年婦性生理血壓就在10.7／8.0kPa左右，因此需結(jié)合患者以往的血壓基礎(chǔ)來(lái)判斷。低血壓多見(jiàn)于周圍循環(huán)衰竭、急性心肌硬塞、急性心力衰竭、急性心包填塞、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。

脈壓差的改變　脈壓差增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、主動(dòng)脈硬化癥、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等。

脈壓差減小見(jiàn)于低血壓、心包積液、縮窄性心包炎、嚴(yán)重的二尖瓣狹窄、重度心力衰竭等。

此外，上下肢血壓相差顯著者見(jiàn)于多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄、此時(shí)往往上肢血壓升高而下肢血壓降低或測(cè)不出；兩上肢血壓明顯不等者，可見(jiàn)于動(dòng)脈瘤、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等。

（三)注意事項(xiàng)

1．測(cè)量血壓前一般應(yīng)使受檢者安靜休息5－10分鐘后再進(jìn)行檢查，測(cè)量時(shí)應(yīng)脫去過(guò)緊的衣袖，以免阻礙血流，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2．測(cè)量前，血壓計(jì)的汞柱平面應(yīng)放至0點(diǎn)，血壓計(jì)的汞柱應(yīng)直立不可偏斜。

3．氣袖帶不能過(guò)窄，不宜纏得過(guò)緊或過(guò)松，聽(tīng)診器不應(yīng)放在氣袖下進(jìn)行聽(tīng)診。

4．每次測(cè)血壓至少進(jìn)行兩次，以便校對(duì)，重復(fù)測(cè)量時(shí)，應(yīng)將壓力計(jì)的汞柱平面（或指針)回到0點(diǎn)，并使患者手臂舒適片刻后再測(cè)量。

五、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)

發(fā)育狀況　發(fā)育正常與否，根據(jù)年齡、性別、智能和身高、體重、第二性征之間關(guān)系是否相稱；頭顱大　小、頸、胸、腹、關(guān)節(jié)、四肢有無(wú)畸形來(lái)衡量，一般分發(fā)育正常與不正常兩類。正常發(fā)育的人，胸圍約等于身高的一半，兩上肢平展的長(zhǎng)度等于身高，坐高約等于下肢的長(zhǎng)度。發(fā)育不正常一般與營(yíng)養(yǎng)及內(nèi)分泌功能障礙有關(guān)，如維生素D缺乏所致的佝僂病，幼年甲狀腺功能減退的呆小癥，垂體功能障礙性侏儒癥、巨人癥、肢端肥大癥等。

營(yíng)養(yǎng)　營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷，大致可分為良好、中等與不良三種。

（一)良好　精神飽滿，皮膚有光澤，皮下脂肪豐滿而有彈性，粘膜紅潤(rùn)，肌肉結(jié)實(shí)有力，毛發(fā)指甲有光澤，肋間隙及鎖骨上窩平坦。

（二)不良　精神萎糜，皮膚干燥無(wú)光澤，皮下脂肪菲薄無(wú)彈性，粘膜蒼白，肌肉松馳無(wú)力毛發(fā)稀少、指甲粗糙而光澤，肋間隙及鎖骨上窩凹陷。

（三)中等　介于上述兩者之間。

營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)于攝食不足、消化功能障礙、慢性消耗疾病、如神經(jīng)性厭食、慢性腸胃道、肝、腎疾病，以及長(zhǎng)期活動(dòng)性結(jié)核病、惡性腫瘤、代謝性疾病如糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等疾病，引起體重減輕消瘦、極度消瘦者稱惡病質(zhì)。體內(nèi)脂肪過(guò)我積聚、體重增加超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上者為肥胖，與攝食過(guò)多、內(nèi)分泌疾病、家族遺傳等有關(guān)。全身脂肪分布均勻，無(wú)異常疾病者稱單純性肥胖，常有家族遺傳傾向。繼發(fā)性肥胖如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)所致的向心性肥胖、狀腺功能低下的粘液性水腫等。

體型　根據(jù)個(gè)體身高、體質(zhì)之間的比例不同，臨床將人體分為正力型、無(wú)力型、超力型三類(圖4-1-11)。

圖4-1-11三種體型

（一)正力型　身高與體重呈正常比例關(guān)系。

（二)無(wú)力型　身材細(xì)長(zhǎng)、四肢較長(zhǎng)、頸細(xì)肩窄，胸廓扁平狹長(zhǎng)，腹上角呈銳角。

（三)超力型　身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈純角。

超力型　身材較矮而粗壯、頸粗短、肩平、面紅、胸廓寬闊、腹上角呈鈍角。超力型與無(wú)力型并不一定表示病態(tài)，正力型也非均代表健康，僅是一種相對(duì)的體型分類，一定程度地反映身體的發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況。

六、意識(shí)狀態(tài)

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的反應(yīng)狀態(tài)。正常人意識(shí)清晰、反應(yīng)敏銳準(zhǔn)確、思維合理，語(yǔ)言清晰、表達(dá)能力正常；凡影響大腦功能活動(dòng)的疾病會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，如興奮不安、思維紊亂、語(yǔ)言表達(dá)能力不佳或失常、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加等，此種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙（distarbance of consc ousnsess)。根據(jù)意識(shí)障礙的程度可分為：

（一)意識(shí)模糊　是意識(shí)輕度障礙的表現(xiàn)。對(duì)自己與周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，答話緩慢且多不符合實(shí)際，定向力障礙，對(duì)時(shí)間、人物、地點(diǎn)認(rèn)識(shí)不正確。

（二)譫妄　表現(xiàn)為意識(shí)模糊伴知覺(jué)障礙（幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué))和注意力喪失。如煩燥不安，活動(dòng)增多，對(duì)刺激反應(yīng)增強(qiáng)，語(yǔ)無(wú)倫次，錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)及妄想等精神異常表現(xiàn)。

（三)嗜睡　是一種病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長(zhǎng)的睡眠狀態(tài)，輕聲呼叫可喚醒，醒后能暫時(shí)清醒，回答問(wèn)題及配合檢查，便反應(yīng)遲鈍，動(dòng)作不協(xié)調(diào)，一旦刺激去除后，又很快入睡。

（四)昏睡　患者呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強(qiáng)刺激方能喚醒，但意識(shí)仍模糊，反應(yīng)遲鈍，答非所問(wèn)，且短時(shí)間內(nèi)又很快入睡，反射一般無(wú)顯著改變。

（五)昏迷　重度意識(shí)障礙，意識(shí)完全喪失，根據(jù)昏迷程度可分為：

淺昏迷　患者對(duì)周圍事物無(wú)反應(yīng)，不能回答問(wèn)題，但眶上壓痛，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射尚存在。

深昏迷　意識(shí)完全喪失，任何刺激均不能使患者醒轉(zhuǎn)，肌肉松弛、感覺(jué)與反射消失，大小便失禁。

去皮質(zhì)狀態(tài)　患者貌似清醒，眼瞼開(kāi)閉自如，眼球活動(dòng)，常睜眼凝視，對(duì)自身與外界環(huán)境毫無(wú)理解及意識(shí)反應(yīng)，大小便失禁，對(duì)痛刺激反應(yīng)存在，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射等均存在，四肢張力增高，可有自發(fā)性或反射性的去皮質(zhì)強(qiáng)直、病理征陽(yáng)性、因有睡眠和覺(jué)醒周期而異于昏迷。

七、面容、表情與語(yǔ)態(tài)

（一)面容與表情 健康人面色紅潤(rùn)表情自然、患者病后可出現(xiàn)某些病態(tài)，面容與表情常反映病人的精神狀態(tài)與病情程度。某些疾病常具有特殊面容與表情、對(duì)疾病診斷有一定幫助。

1．急性面容　面部因發(fā)熱而潮紅、口唇紅面干燥或有皰疹，前額及頰部往往出汗，并有煩躁不安。常見(jiàn)于急性傳染病、大葉肺炎等。

2．慢性面容　面容枯槁、蒼白或灰暗，眼窩凹陷、目光暗淡、表情抑郁、頭發(fā)干枯無(wú)光澤。多見(jiàn)于消耗性疾病、如嚴(yán)重肺結(jié)核、肝硬變等。

3．貧血面容　面色蒼白、唇舌色淡、表情疲憊、見(jiàn)于各種貧血。

4．容眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、有驚愕表情、興奮不寧、煩燥易怒，見(jiàn)于眼狀腺能亢進(jìn)癥。(圖4-1-12)

圖4-1-12甲狀原機(jī)能亢進(jìn)面容

圖4-1-13肢端肥大癥面容

5．粘液水腫面容　面色蒼白、顏面腫脹，表情淡漠，唇舌變厚、眉、發(fā)脫落，反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作緩慢。常見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能減退癥。

6．二尖瓣面容　兩頰呈暗紫紅色，口唇紫紺，常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄病人。

7．垂危面容　面色蒼白或灰暗、眼窩及頰部下陷、顴骨突出，兩眼無(wú)神、額部冷汗，見(jiàn)于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腦膜炎等。

8．痙笑面容（或苦笑面容)發(fā)作時(shí)牙關(guān)緊閉，面肌痙攣，呈一種特殊痛苦病態(tài)，見(jiàn)于破傷風(fēng)。

9．肝病面容面部消瘦呈黯黃色，眼窩下陷，雙目無(wú)神，表情憂慮。見(jiàn)于晚期肝硬變及肝癌等。

10．肢端肥大癥面容　頭顱增大，面部變長(zhǎng)，下頜增大向前伸，眉及兩顴隆起，鼻及頦部肥大，口唇肥厚，牙縫增寬。見(jiàn)于肢端肥大癥。(圖4-1-13)

11．滿月面容　面如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴有痤瘡和毛發(fā)增多，見(jiàn)于柯興綜合征及長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素者。

此外，尚有大腦發(fā)育不全的疾呆面容，腎病性的水腫面容等。

（二)語(yǔ)態(tài)患者說(shuō)話的語(yǔ)音及聲調(diào)的變化也能提示疾病的性質(zhì)。如聲音嘶啞可能由于喉炎或喉返神經(jīng)麻痹所引起。語(yǔ)音微弱是疾病危的表現(xiàn)：語(yǔ)無(wú)倫次，哭笑無(wú)常多是精神障礙所致.呻吟、呼叫常為疼痛不適的表示。

八、體位、姿勢(shì)與步態(tài)

（一)體位

不同的疾病及意識(shí)狀態(tài)使患者主動(dòng)或被動(dòng)地采取不同的體位（posit on )。根據(jù)不同體位對(duì)某些疾病的診斷具有一定意義。常見(jiàn)有：

1．自動(dòng)體位身體活動(dòng)自如不受限制，見(jiàn)于輕型患者或一般情況良好的患者，也有部分患者病情雖嚴(yán)重而體位仍不受限制。

2．被動(dòng)體位不能自己隨意調(diào)整體位及移動(dòng)肢體位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失的人。

3．強(qiáng)迫體位（compulsiveposition)由于某種疾病或?yàn)闇p輕痛苦，被迫采取一定的體位。常見(jiàn)的強(qiáng)迫體位有以下幾種：

（1)強(qiáng)迫仰　位患者仰，雙腿蜷曲，借以減輕腹肌的緊張，見(jiàn)于急性闌尾炎、腹膜炎。

（2)強(qiáng)迫仰　位患側(cè)位者常以患側(cè)向下以減輕疼痛和有利于健側(cè)呼吸、如胸腔積液、肺膿腫等。健側(cè)位系以健側(cè)向下，見(jiàn)于大葉肺炎、氣胸等。

（3)強(qiáng)迫俯位脊柱疾病患者為減輕脊背肌肉緊張常被迫采取俯位。

（4)強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸orthopnea)患者坐于床沿，兩手置于膝關(guān)節(jié)上或扶持閑邊，此種坐位可使橫膈下降，肺換氣量增加，下肢回心血量減少，減輕心臟負(fù)荷。見(jiàn)于心力衰竭、支氣管哮喘等。另一種強(qiáng)迫坐位是前傾坐位，患者坐于床上，上身前傾，雙手支持頭部，見(jiàn)于心包積液或縱膈腫瘤。

（5)強(qiáng)迫蹲位（squatting)患者往往在步行不遠(yuǎn)或在活動(dòng)過(guò)程中，由于呼吸困難或心悸而采取蹲踞體或胸膝以緩解癥狀，見(jiàn)于紫紺型先天性心臟病。

（6)角弓　反張（opisthotonos)患者頸及脊背肌肉強(qiáng)直，以致頭向后仰，胸腹前，背過(guò)伸，軀干呈形，見(jiàn)于破傷風(fēng)及小兒腦膜炎。(圖4-1-14)

（7)強(qiáng)迫立位常見(jiàn)于肛門周圍膿腫，或痔瘡疼痛不能坐位者。

（8)輾轉(zhuǎn)體位因疼痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐不安，見(jiàn)于膽絞痛，腸絞痛者。

圖4-1-14角弓反張

（二)姿勢(shì)與步態(tài)

健康人軀干端正，動(dòng)作自如，步態(tài)穩(wěn)健。在某些疾病時(shí)，可引起異常的姿勢(shì)與步態(tài)，如脊柱、四肢疾病患者因病變或疼痛而彎腰、背或跛行。走路時(shí)身體左右搖擺似鴨狀步態(tài)，見(jiàn)于佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良及雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等。小腦疾患、酒精中毒者行走時(shí)軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂呈醉酒狀。起步后小步急速趨行，身體前傾的慌張步態(tài)見(jiàn)于震顫性麻痹患者。共濟(jì)失調(diào)步態(tài)表現(xiàn)為行走時(shí)將足高抬，驟然落下，雙目向下注視，兩腳間距較寬，閉目時(shí)搖晃不穩(wěn)，見(jiàn)于脊髓癆患者。