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神經(jīng)精神疾病診斷學(xué):第二節(jié) 幻覺hallucination

幻覺是感覺器官缺乏客觀刺激時(shí)的知覺體驗(yàn),并且與真正的知覺體驗(yàn)有相同的特征;糜X是產(chǎn)生于外界(或軀體內(nèi)部)的一種類似知覺的體驗(yàn),而不像意象是內(nèi)心的體驗(yàn);糜X是精神病患者最常見的癥狀之一,少數(shù)正常人也可體驗(yàn)到幻覺,特別是疲勞時(shí)。病因下列因素與幻覺的產(chǎn)生有…

幻覺是感覺器官缺乏客觀刺激時(shí)的知覺體驗(yàn),并且與真正的知覺體驗(yàn)有相同的特征;糜X是產(chǎn)生于外界(或軀體內(nèi)部)的一種類似知覺的體驗(yàn),而不像意象是內(nèi)心的體驗(yàn)。幻覺是精神病患者最常見的癥狀之一,少數(shù)正常人也可體驗(yàn)到幻覺,特別是疲勞時(shí)。

病因

下列因素與幻覺的產(chǎn)生有關(guān):

1.強(qiáng)烈的情緒因素:如嚴(yán)重的抑郁癥患者可產(chǎn)生與自罪妄想內(nèi)容有關(guān)的幻覺。

2.暗示:如癔癥患者可產(chǎn)生的幻想幻覺。

3.感覺剝奪:如老年性耳聾實(shí)驗(yàn)性精神病。

4.腦器質(zhì)疾病:如顳葉癲癇。

5.催眠期及覺醒期幻覺。

6.意識(shí)障礙。

7.某些精神病:如精神分裂癥

機(jī)理

能過顱腦外科手術(shù)刺激大腦皮質(zhì)視、聽覺區(qū)證實(shí):幻覺是大腦皮層感覺中樞的興奮引起的?滤_可夫和康金斯基也認(rèn)為幻覺是由于中樞的病理興奮引起的。巴莆洛夫認(rèn)為幻覺是由于在大腦皮質(zhì)的不同部位產(chǎn)生的興奮性病理惰性灶的結(jié)果,иomb提出幻覺的抑制學(xué)說,認(rèn)為幻覺是回憶起來的形象(痕跡刺激)獲得了與外界現(xiàn)實(shí)刺激相等或更強(qiáng)的反應(yīng)結(jié)果,而這些形象之所以能夠獲得這樣強(qiáng)的反應(yīng),是因?yàn)橄鄳?yīng)分析器(皮質(zhì)部分)外在均相等或反常相。иBahoB-Conлehckи認(rèn)為大部份幻覺的病理生理基礎(chǔ)是興奮性惰性灶,但一部分幻覺如震顫譫妄患者的幻覺以及精神分裂癥患者夢(mèng)想幻覺,是在位相狀態(tài)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。

臨床表現(xiàn)

1.聽幻覺:臨床是最常見,幻聽內(nèi)容是多種多樣的,聽到各種不同種類和不同性質(zhì)的聲音。如講話聲、歌唱聲無線電廣播聲。最多見的是言語性幻聽,聲音常比較清晰,能清楚地辨別是男是女,熟識(shí)的或陌生的以及明確的旨出聲音所在地點(diǎn)。說話的方式也不一致,有的是個(gè)別人的聲音,有個(gè)幾個(gè)人或一群人議論他。一般多為直接對(duì)病人講話,有時(shí)是聽到一些人在議論和評(píng)論病人的缺點(diǎn)和問題,談話內(nèi)容以斥責(zé)、諷刺、嘲笑、甚至威脅、辱罵或命令性質(zhì)的較多見。因而常常引起患者極度煩惱、憤怒和不安。甚至產(chǎn)生興奮、激動(dòng)或自傷傷人。有時(shí)病人聽到為他辯護(hù),表示同情、贊揚(yáng)的話,可以獨(dú)自微笑或洋洋得意。有時(shí)幻聽命令他做某種事時(shí),如拒絕服藥、進(jìn)食、毆打別人,讓他自殺或損傷自己身體的某一部分,這些命令往往患者遵照?qǐng)?zhí)行,因而產(chǎn)生危害個(gè)人及社會(huì)的行動(dòng),故應(yīng)特別注意。

2.視幻覺:幻視也較常見。內(nèi)容可豐富多樣,形象可清晰、鮮明和具體,但有時(shí)也比較模糊;靡曋兴霈F(xiàn)的形象可以從單調(diào)的光色到人物、景色、場面等。景象有時(shí)比實(shí)物大(視物顯大性幻視),有時(shí)則又比實(shí)物。ㄒ曃镲@小性幻視)。按幻象是否活動(dòng)或內(nèi)容是否改變,可分為所謂的“穩(wěn)定性幻覺”和“舞臺(tái)樣幻覺”兩類,前者形象不活動(dòng),后者則象舞臺(tái)和電影形象那樣活動(dòng)而多變。

3.嗅幻覺:多見的是一些使患者不愉快的難聞氣味,如腐爛食品、燒焦物品、化學(xué)藥品的氣味;眯嵬c其它的幻覺和妄想結(jié)合在一起,患者可表現(xiàn)為掩鼻動(dòng)作或拒食。

4.味幻覺:患者嘗到食物中有某種特殊的或奇怪地味道,因而拒食,也常與其它幻覺和妄想結(jié)合在一起而出現(xiàn)。

5.觸幻覺:可以表現(xiàn)為觸摸感、蟲爬感、針刺感、觸電感,也可有性接觸感。前者可見于某些周圍神經(jīng)炎,某些物質(zhì)中毒(例如可卡因)、精神分裂癥等;后者(性幻覺)則主要見于精神分裂癥、癔癥。

6.內(nèi)臟性幻覺:是固定于某個(gè)內(nèi)臟或軀體的異常感覺。如感到某一內(nèi)臟在扭轉(zhuǎn)、斷裂、穿孔或感到昆蟲在器官內(nèi)爬行等等。這類幻覺常與疑病妄想、虛無妄想結(jié)合在一起。該癥狀多精神分裂癥、更年期精神病和抑郁癥。

7.運(yùn)動(dòng)性幻覺:這是關(guān)于本體感受器如肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)位置的幻覺。如一位患者雖確知自己睡在床上,但有一種像在轎子里被抬著走的顛簸的感覺,有的患者雖沉默不語,但本人卻感到自己的唇、舌在動(dòng),在講話,此類幻覺稱之為“言語運(yùn)動(dòng)性幻覺”。

8.幻肢:截肢或殘廢的患者感到自己有該肢體的存在,否認(rèn)自己有任何殘缺或無肢體殘缺的患者發(fā)www.med126.com現(xiàn)自己存在第三只手、第三條腿稱為幻肢癥。

9.假性幻覺:這類幻覺的特征為:(1)幻覺形象存在于患者主觀空間之內(nèi)(腦子里);(2)幻覺不通過患者的感官而獲得;(3)所感知的形象不夠鮮明生動(dòng)。例如,看到一個(gè)人的上半身或僅僅是人的頭部而沒有其它的軀體部分。盡管如此,患者并不感到奇怪,也不認(rèn)為是不正常的;颊呖梢圆挥米约旱难劬汀翱吹健鳖^腦里有一個(gè)人像,可以不通過耳朵而“聽”到腦子里有人說話的聲音。另外,患者知道這種幻覺是不真實(shí)的。這里值得說明的一點(diǎn)是,只是患者感到映象的來源有明確的空間定位,便不是假性幻覺,不管空間定位在什么地方。

10.機(jī)能性幻覺:其臨床特征是幻覺(通常是幻聽)和現(xiàn)實(shí)刺激同時(shí)出現(xiàn)、共同存在而又共同消失,但二者并不融合在一起。例如:患者聽到外界某個(gè)真實(shí)存在的聲音的同時(shí),又出現(xiàn)與此無關(guān)的言語性幻覺,當(dāng)現(xiàn)實(shí)刺激作用中止后,幻覺也隨之消失,引起機(jī)能性幻聽的現(xiàn)實(shí)刺激的聲音,一般多是單調(diào)的聲音,如鐘聲、流水聲、刮風(fēng)聲、雨聲、以及腳步聲、鳥聲、車輪滾動(dòng)聲等。在聽到這些聲音時(shí)所出現(xiàn)的言語性幻聽,其內(nèi)容一般較單調(diào)并較固定。主要多見于精神分裂癥。

11.反射性幻覺:是某一些感覺領(lǐng)域的刺激引起另一感覺領(lǐng)域的幻覺。例如:聽到別人擤鼻涕的聲音就感到胸痛,看到妻子鋤地時(shí),感到像鋤自己的皮膚一樣疼痛難忍,而將妻子痛打一頓。聽到狗叫時(shí),感到小腿劇痛,像被狗咬了一口一樣。

12.思維鳴響、思維回響、讀心癥:患者想到什么,就聽到(幻聽)說話聲講出他所想的東西,也就是幻聽的內(nèi)容就是患者當(dāng)時(shí)所想的事,這就是思維鳴響。例如:患者想喝水,即出現(xiàn)“喝水”!“喝水”!的聲音,想看書即出現(xiàn)“看書去”的聲音。思維回想是緊隨自己思想之后出現(xiàn)的聲音,且重復(fù)自己的思想內(nèi)容。讀心癥是患者聽到不屬于自己的聲音,讀出自己的思想內(nèi)容,患者感到自己的思想被人知道了。

鑒別診斷

一、聽幻覺(auditory hallucination)

(一)精神分裂癥 最常見的為語言性幻聽,一般意識(shí)清晰時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為:①爭論性幻聽:有兩上或更多的人聲進(jìn)行爭論或議論,用第三人稱評(píng)論患者。對(duì)精神分裂癥的診斷有特殊價(jià)值。②評(píng)論性幻聽:幻聽的內(nèi)容是對(duì)患者加以敘述或評(píng)論。③讀心癥:患者聽到的聲音正是他的思想。在幻聽支配下可出現(xiàn)傷人、損物、自傷及自殺行為。

(二)重性抑郁癥(major depression)多為言語性幻聽,向病人重復(fù)講話或短語,內(nèi)容多為貶低,嘲笑或催促命令患者結(jié)束自己的生命,如“你是壞人,應(yīng)該自殺”,“跳樓、跳樓”等。在其支配和影響下患者可出現(xiàn)自殺、自傷行為。

(三)躁狂癥(mania) 多發(fā)生于急性躁狂或譫妄性躁狂,在意識(shí)障礙情況下產(chǎn)生幻聽,一般與心境協(xié)調(diào)一致,內(nèi)容較簡單,多是訴說患者有特殊本領(lǐng)或權(quán)力。

(四)癔癥 在強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)和意識(shí)范圍縮小的情況下,可出現(xiàn)生動(dòng)的聽幻覺,內(nèi)容多具體,常具有恐懼色彩。如××已死去的人在旁邊與之交談,且與精神因素密切相關(guān)。

(五)反應(yīng)性精神障礙(reactive mental disorder)在強(qiáng)烈的心quanxiangyun.cn/hushi/理社會(huì)刺激影響下,可出現(xiàn)幻聽,且多有輕度意識(shí)障礙,提示急性起病,其特征是內(nèi)容簡單,多為繼發(fā)性,且與心理因素有關(guān)系。有時(shí)受幻聽的影響,患者可出現(xiàn)沖動(dòng)性行為。動(dòng)作雜亂無目的,不易接觸。

(六)酒精中毒性精神。╝lcoholic psychosis)多在長期飲酒或突然停止飲酒后數(shù)日或1~2周內(nèi)產(chǎn)生,多為言語性幻聽。內(nèi)容多為侮辱性或恐嚇性,常在意識(shí)清晰狀態(tài)下出現(xiàn),患者為此常焦慮、苦惱、坐立不安,患者在激情之下可產(chǎn)生行兇報(bào)復(fù)或自傷行為,與頑固的器質(zhì)性幻聽相比,酒精中毒性幻覺有轉(zhuǎn)瞬即逝,結(jié)構(gòu)混亂的特點(diǎn)。

(七)周期性精神病(periodic psychosis) 可出現(xiàn)幻聽,內(nèi)容簡單,具有含糊和夢(mèng)樣特征,對(duì)患者情感影響不大。

二、視幻覺(visual hallucination)

(一)精神分裂癥 幻視在本癥中并不多見,但其臨床表現(xiàn)較特殊與癥狀性精神病不同。幻覺不完整,一般為片斷或零星的形象,并且日夜均可出現(xiàn)。

(二)癲癇 表現(xiàn)為歷時(shí)數(shù)秒的各種簡單到復(fù)雜的幻視,多為原始性幻視,如看到火花、閃電等,在意識(shí)障礙情況下,?煽吹綇(fù)雜的人物場景,豐富而生動(dòng),常帶有宗教迷信色彩,少數(shù)顳葉癲癇患者可出現(xiàn)臨床上罕見的自窺癥,患者看到自己的身體投射到外界,通常在自己面前,感到自己有兩個(gè)身體,多次出現(xiàn)時(shí)間很短。

(三)酒精中毒性精神病 在震顫譫妄狀態(tài)下,于失眠的夜間可產(chǎn)生豐富的幻視,形象多生動(dòng)鮮明,常見多種具有活動(dòng)的動(dòng)物,約半數(shù)患者幻視、幻聽結(jié)合在一起,在此基礎(chǔ)上歪曲現(xiàn)實(shí)而產(chǎn)生妄想,但妄想很快消失,少有危害社會(huì)行為。

(四)缺鐵性貧血伴發(fā)的精神障礙(mental disorder associated withiron-deficiency anemia) 內(nèi)多生動(dòng)逼真豐富,常支配患者的情緒和行動(dòng)。

三、嗅幻覺(olfactory hallucination)

(一)精神分裂癥 多為使人厭惡的氣味,如血腥味、尸體的腐臭味、臭雞蛋味,也可為芳香宜人的氣味,如某患者堅(jiān)信嗅到煤氣味,說是有人將煤氣有意放進(jìn)室內(nèi)企圖謀害他。

(二)顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy) 幻嗅是顳葉癲癇的典型先兆,常以嗅到某種難聞的的氣味作為發(fā)作先兆,如可嗅到血腥味或燒焦味。

(三)抑郁癥(depression)較少見,如有些患者堅(jiān)信嗅到一種氣味,然而卻很難判斷他們是否真正嗅到這股氣味,因?yàn)檫@些病人僅僅把他們的想法建立在別人行動(dòng)的基礎(chǔ)上,認(rèn)為別人皺鼻子、打暗號(hào),說明有氣味存在。

四、味幻覺(gustatory hallucination)

(一)精神分裂癥 患者可嘗到令人討厭的味道,如農(nóng)藥味、金屬味或苦味等,多與被害妄想伴發(fā),因而拒食,并可加深被害妄想。

(二)癲癇 當(dāng)皮層味區(qū)產(chǎn)生異常放電時(shí),臨床止患者可產(chǎn)生不快的味覺,常與與嗅覺混雜。發(fā)作后出現(xiàn)異常味覺常表示有復(fù)雜的顳葉發(fā)作,此時(shí)多伴有流涎,咀嚼和用力嗅聞的動(dòng)作。

五、觸幻覺(haptic hallucination)

(一)精神分裂癥 較常見的是觸電感、撫摩感或小動(dòng)物的爬行感等。色情癥狀明顯的患者可感到有人撫摸他的身體,有的女患者說她們被人強(qiáng)奸或污辱,而具有被害妄想的患者可有被人毆打的感覺。

(二)腦器質(zhì)性精神。╞rain organic psychosis)患者堅(jiān)信有昆蟲或動(dòng)物在體表蠕動(dòng)或爬行,或寄生于自體內(nèi)等。這種現(xiàn)象有時(shí)被稱為妄想性動(dòng)物寄生感(delusional zoopathy)

(三)可卡因中毒伴發(fā)的精神障礙(mental dilorder associated with cocainism)幻觸是該病的特征性癥狀。這種幻想總是與被害妄想同時(shí)發(fā)生,患者感到皮膚搔癢,有針刺感或有小動(dòng)物在身上爬的感覺,以致不惜用刀將皮膚切開,以取出小蟲子,常稱之為“可卡因幻蟲”;颊咭话阋庾R(shí)清晰,自知力缺失,在此影響下可出現(xiàn)沖動(dòng)行為和自殺企圖。一般停用可卡因數(shù)日后癥狀即可消失,妄想則可持續(xù)數(shù)周后消失。

六、內(nèi)臟性幻覺(visceral hallucination)

(一)精神分裂癥 患者可感到體內(nèi)有液體在體內(nèi)流動(dòng)(某一個(gè)內(nèi)臟器官有明顯的異常,如胃腸在扭轉(zhuǎn),肺葉在扇動(dòng),心臟被壓縮等。)女患者常出現(xiàn)胎動(dòng)感,生殖器官燒灼感,男性患者可有精液被吸走感。

(二)更年期抑郁癥(involutional depression)常與虛無妄想和疑病妄想聯(lián)系起來,對(duì)自己軀體方面的細(xì)微感覺極為敏感,認(rèn)為自己只剩下有形無實(shí)的一具軀殼,認(rèn)為自己的內(nèi)臟已經(jīng)腐爛,骨骼斷裂,血液柘竭,身患絕癥,無藥可治。因此焦慮萬分,惶惶不可終日。

(三)腦動(dòng)脈硬化性精神。╟erebro-arter iosclerotic psychosis) 患者可感到肢體內(nèi)有許多小蟲子在爬、咬、并吸他的血,以致疼痛而虛弱?缮鷦(dòng)描繪出蟲子的大小和形狀,可繼發(fā)疑病和被害妄想,妄想內(nèi)容多不系統(tǒng),并隨幻覺變化而變化。

七、運(yùn)動(dòng)性幻覺(motor hallucination)

(一)精神分裂癥 可出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性幻覺和言語運(yùn)動(dòng)性幻覺兩種形式;颊哂X得實(shí)際靜止的肢體正在進(jìn)行自動(dòng)或被動(dòng)的運(yùn)動(dòng);不言不語時(shí)自覺舌,喉及唇等發(fā)音器官在活動(dòng),猶如正在說話一樣。

(二)腦器質(zhì)性精神病 可產(chǎn)生騰空飛行感或從床上下沉的感覺。

八、幻肢(stump hallucination)

(一)腦器質(zhì)性精神病 患者在肢體切除后仍感覺肢體的存在,偶見于乳腺、鼻子、陰莖切除后,繼續(xù)感覺為原有的形狀或是變了形的縮小了的形狀,不以意志為轉(zhuǎn)移的,此種幻肢存在的感覺可自行消失。

(二)丘腦頂葉損害 患者可出現(xiàn)幻象性的第三臂或第三腿。

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