長春中醫(yī)學(xué)院教授 肖永林
王X X,男,39歲,1979年9月來診。
該患于2個月前開始膝關(guān)節(jié)疼痛,漸至踝、髖,以至四肢各關(guān)節(jié)皆痛。本人為農(nóng)村大隊赤腳醫(yī)生,中醫(yī)、西醫(yī)皆略通曉。先用西藥,后用中藥,療效不佳,且反越來越重。故柱拐前來求治。
詢其病程經(jīng)過,言于2個月前(夏季)常于河水中野浴及捕魚。一日,正值陰雨天,回家后當(dāng)晚即覺兩腿發(fā)滯,沉重不靈,行動略感不便。初起尚未在意,以后日甚一日,兩膝關(guān)節(jié)處開始疼痛,且見腫脹。當(dāng)即服用炎痛喜康,初用效果很好,數(shù)日后效果越來越差。疼痛自膝部延及踝、足趾、腰髖以及上肢諸關(guān)節(jié)。又服用大、小活絡(luò)丹,風(fēng)濕骨痛片,外貼風(fēng)濕止痛膏等效也不顯。自己用了幾劑獨(dú)活寄生湯,同時服用虎骨酒,不但不效,反而愈來愈重,F(xiàn)在行路已很困難,必須柱拐蹣跚而行。
視其舌象,見其舌質(zhì)紅,舌苔黃白相兼,厚而粘膩。心中頓覺恍然,知其證系濕熱quanxiangyun.cn為患,乃濕熱痹證。細(xì)詢其癥情,果然關(guān)節(jié)疼痛之處(特別是膝關(guān)節(jié))不唯腫脹沉重,且有熱感。筋脈拘急,行動不便。心中煩熱,口中粘膩,渴而不欲飲,痞悶不饑,食欲減退,食后作脹。小便赤澀而熱;颊咦杂X全身沉重懶墮,發(fā)熱,時有汗出。綜觀諸癥,其為濕熱痹已無異。為其書(溫病條辨)之宣痹湯與三妙散加減,以清利濕熱,疏通經(jīng)絡(luò)。
藥用:梔子15g,連翹15g,滑石30g,蠶砂10g,蒼術(shù)20g,薏苡仁50g,quanxiangyun.cn/job/黃柏15g,牛膝15g,漢防己15g,片姜黃15g,赤小豆50g(自備)。
2劑后,覺關(guān)節(jié)疼痛減輕、筋脈舒展、活動靈便,心中煩熱及關(guān)節(jié)之熱感皆輕,小便已不如從前之赤澀而熱,舌苔也漸化。效不更方,又3劑后,效果更為明顯。又自己連服5劑,諸癥全消,行動靈便,食欲增加,舌苔完全退凈,一切恢復(fù)正常。
【醫(yī)生甲】請老師談一下診治此患之思路。
【老師】對于這一患者的癥情分析判斷,主要從以下三方面宋考慮:
首先,此患者之病起于夏秋之季,且其在經(jīng)常與水接觸(野浴、捕魚)之后而發(fā)病的。這樣,就很明顯地告訴人們,其病很有可能得之于水濕之邪從外而受。
其次,在治療上,患者本人曾用過一些藥物。從其所服用過的湯劑及中成藥來看,大抵皆系辛溫燥烈竄通,以祛風(fēng)、散寒、燥濕、通經(jīng)活絡(luò)為主要功能的藥物。服后效果不顯,而反加重。這又給人們提供了進(jìn)一步的線索,此痹證非為風(fēng)寒濕痹,可能為熱證。蓋以辛熱之品治寒,其病當(dāng)減。今不減而反重者,則恐為以熱助熱,故可測知其證為熱證之可能性較大。
再次,從患者之癥情來看,其痛處腫脹而熱,全身發(fā)熱,心煩,尿赤澀而熱,口渴而不多飲,苔黃白粘膩,皆系一派濕熱之象,則知其病為濕熱痹證無異。故敢直投苦寒清熱,淡滲利濕之劑,患者服后,果如預(yù)想的一致,收到了滿意的效果。
從以上分析不難看出,此證的分析判斷,是從發(fā)病季節(jié)、受邪之原因、臨床癥情之表現(xiàn),再結(jié)合所用之藥的效果等多方面因素綜合分析而得出的結(jié)果。
【醫(yī)生乙】如老師所言,此證系濕熱痹證。為何其人按風(fēng)寒濕痹治療呢?
【老師】關(guān)于這一問題,我考慮可能有三方面的原因:一是,從理論上來看,《內(nèi)經(jīng)》在論述痹證的成因和辨證時講道,“風(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹,寒氣勝者為痛痹,濕氣勝者為著痹”。(《素問繁月邸?《醫(yī)宗金鑒紡誑菩姆ㄒ??? 訣》是東北農(nóng)村中醫(yī)必讀之臨床書籍。其在痹證的論述上基本原于《內(nèi)經(jīng)》而編寫為歌訣的!叭灾蝻L(fēng)寒濕,五痹筋骨脈肌皮。風(fēng)勝行痹寒痹痛,濕勝著痹重難支”,是很多中醫(yī)都已爛熟于胸中的。且其所列方劑,皆以除濕祛風(fēng)散寒為主。作為一名初入中醫(yī)門徑的農(nóng)村醫(yī)生,其在辨證用藥上的思路,大抵難于超出于此范圍。二是,從痹證之偏于寒者(或風(fēng)寒、或寒濕)隨處可見。對于醫(yī)生來講,早已習(xí)以為常。對于濕熱痹證,偶或有之,或遇而未識,或疏而忽之,或從所未見。三是,從現(xiàn)在中藥市場來看,治療痹證的中成藥很多,但不論是古代保留下來的有效品種,還是最近幾十年各地新研制出來的新藥,其劑型盡管丸、散、片、膏、酒、膠囊、注射液等應(yīng)有盡有,但其所應(yīng)用的藥物大抵不外祛風(fēng)除濕散寒之藥,如羌活、獨(dú)活、桂枝、防風(fēng)、防己、川烏、草烏、附子、烏梢蛇、白花蛇、貫筋、穿山龍、地楓、年健、寄生、川斷、天麻、秦艽、五加皮、虎骨、豹骨等;活血通絡(luò)止痛之品,如當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、乳香、土蟲、牛膝、馬錢予、地龍、姜黃、元胡等;也有的加一些補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋陰益陽、強(qiáng)筋壯骨之品。其所主治之證,大致皆以風(fēng)寒濕痹為對象,而治療濕熱痹證的中成藥,基本沒有;谝陨显颍碗y免在痹證的辨證治療中,其思路囿于風(fēng)寒濕痹,而少想到濕熱。所以此患者當(dāng)服完2劑中藥之后來復(fù)診時,對于奏效之迅速感到驚奇。當(dāng)我給他講了關(guān)于濕熱痹的辨證特點(diǎn)和治療原則、用藥規(guī)律之后,非常高興,因?yàn)榧冉o他治好了病,又學(xué)到了新的知識。
【醫(yī)師丙】請老師談一下濕熱痹證之病機(jī)、辨證和治療用藥情況。
【老師】濕熱痹證之原因,大抵緣于感受濕邪。其人或因冒雨、或因涉水、或因沐浴,或坐臥濕地,或于水中勞作,或居處陰暗潮濕,或夜晚清晨涉行于霧露之中,皆可導(dǎo)致濕邪從外感受。因濕性重濁,往往先從下受,故下肢最易受病。外邪中人,又多以人體之氣先虛為憑依。故其人或先七情內(nèi)傷,氣機(jī)失調(diào);或脾胃氣虛,濕飲內(nèi)停;或腎陽不足,不能化氣而水濕留滯,皆為外濕內(nèi)犯預(yù)伏了條件。在這種情況下,若外濕內(nèi)侵,內(nèi)濕為合,內(nèi)外合邪,則濕病易患。濕邪內(nèi)郁,則陽氣之宣達(dá)受阻,于是氣機(jī)郁滯而化熱,遂成濕熱證。濕熱著于關(guān)節(jié),痹于肌肉,經(jīng)絡(luò)受阻,失于宣通,故出現(xiàn)痹痛。
其與寒痹(或風(fēng)寒,或寒濕)之區(qū)別在于:寒痹證之關(guān)節(jié)處發(fā)涼而痛,得熱則痛緩,遇寒則痛增;濕熱痹證,其關(guān)節(jié)處多腫脹而熱痛(或紅腫),得涼稍減,遇熱加重。寒痹證身不熱,無汗出、口渴、心中煩熱之感;而濕熱痹證則發(fā)熱,時有汗出,多心中煩熱而渴。寒痹證小便多清長而通利;濕熱痹證小便多短赤而澀滯。寒痹證多飲食如常;濕熱痹證多脘腹痞悶而食少。寒痹證其口中多和;濕熱痹證其口多粘膩或苦。寒痹證者舌象大致如常人;濕熱痹證舌多紅赤,苔或白或黃,或黃白相兼,或灰,但其苔多粘膩而厚。寒痹證服溫?zé)崴幓蛩幘苿t痛減;濕熱痹證跟上藥則局部及全身癥情加重。如果我們稍加注意,兩者之辨認(rèn)多不困難。
濕熱痹證,由于濕熱蘊(yùn)結(jié),留滯經(jīng)絡(luò),故治療時應(yīng)以清利濕熱、疏通經(jīng)絡(luò)為法。因而,常將清熱藥與祛濕藥結(jié)合應(yīng)用。但一般來講,應(yīng)以祛濕藥為主,而以清熱藥為輔。因熱邪與濕邪相合,濕邪之留去與否,對濕熱之能否清利起到主導(dǎo)作用。蓋熱邪之在人體,常以濕邪為依憑。如濕邪不去,則熱邪與之搏結(jié)而不易清除;反之,若濕邪盡去,則熱邪無所依而易清除。故在治療濕熱邪氣留戀時,皆以祛濕為主。欲除濕邪,必用宣通三焦氣機(jī)之法,即開宣上焦肺氣,暢達(dá)中焦脾氣,滲利下焦膀胱之氣。三焦氣機(jī)通暢則水濕之邪自去,如《溫病條辨》之宣痹湯,即以杏仁宣降肺氣,蓋肺為水之上源,氣化則濕自化;以半夏、蠶砂燥濕健脾,使中氣宣展,自能化濕;以薏苡仁、滑石、赤小豆淡滲膀胱之氣而利尿。再加防己之宣通經(jīng)絡(luò)而利水濕,則濕邪自無容留之地。在祛濕的同時,加連翹、梔子以清濕中之熱。在用藥上,既重用祛濕之藥,又不可專于祛濕,必須祛濕與清熱之品相結(jié)合,才能收到濕去熱清的效果。如果專于祛濕或?qū)S谇鍩,均失之偏頗,那樣只能形成“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”的局面。
治療濕熱痹證,以宣痹湯之藥物組成為最佳而不駁雜。其次,二妙散(蒼術(shù)、黃柏《丹溪心法》方)、三妙丸(即二妙散加牛膝《醫(yī)學(xué)正傳)方)、四妙丸(即三妙丸加薏苡仁(成方便讀)方)也為對證之方。其他如上中下通用痛風(fēng)方(朱丹溪方),其方中雖有蒼術(shù)、防己、黃柏、龍膽萆等清熱祛濕之品,但方中又雜以羌活、南星、桂枝、威靈仙、白芷等辛溫藥物,對于濕熱痹證難免有辛溫助熱之虞。
如前面所講過的,其他治療痹證之方劑及市售之古今各種中成藥,大都不適宜于濕熱痹證。特別是一些藥酒,更當(dāng)忌用。蓋藥借酒力,以通經(jīng)絡(luò)宣氣血,對于寒痹之類,確有一定效力,而對于濕熱痹證不但無益反而有害。因酒質(zhì)陰而用陽,本于水而性熱,既能助熱又能增濕,故不宜于濕熱痹。