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名師垂教:遺精

長春中醫(yī)學院教授  肖永林例1 1986年春,于某縣中醫(yī)院出診。一日,來椛P漲??? 年,26歲,形體消瘦,面色灰黑,兩目無神,精神疲憊。自言從16歲起即有遺精,1周左右1次,身體并無異常感覺,所以并未介意,可是以后每至學期末復習考試,學習緊張之時,夢遺也就頻繁,…

長春中醫(yī)學院教授  肖永林

例1 1986年春,于某縣中醫(yī)院出診。一日,來椛P漲??? 年,26歲,形體消瘦,面色灰黑,兩目無神,精神疲憊。自言從16歲起即有遺精,1周左右1次,身體并無異常感覺,所以并未介意,可是以后每至學期末復習考試,學習緊張之時,夢遺也就頻繁,以致體倦神疲,頭昏腦脹,記憶力明顯降低,學習效果很不理想?荚嚱Y束后,放假休息時,由于壓力減輕了,心情舒緩了,夢遺也隨之減少,體力與精力也漸趨恢復。以后每于學習或工作緊張、身心疲勞之際,夢遺必甚,F雖已結婚1年余,而仍有夢遺,自覺體力不支,精神憔悴。且有早泄,性欲低下,心情極是苦惱。曾長期服用過六昧地黃丸、金匱腎氣丸、敖東壯腎丸等,未見好轉。也曾服用過湯劑。視其方,藥為熟地、山萸肉、山藥、五味子、牡蠣芡實、沙苑子、菟絲子、肉桂、枸杞子等味,效果也不明顯。

細詢其他癥狀,言食欲不振,食少不饑,大便不實,小便頻數,睡眠不實,多夢易驚,動則心www.med126.com中悸動汗出,起則頭眩。冬不耐寒,夏不耐熱。舌淡潤少苔,脈數無力。

此患長期遺精,反復加劇,據其脈癥,確為虛證無疑。但屢用補腎固精之品而效不顯,則其病主要不在于腎。從其發(fā)病之原因及證情看,此證當為心脾兩虛,腎關不固。治當養(yǎng)心安神,補脾益氣,兼固腎關。為疏方:人參15g,茯神15g,益智仁10g,遠志10g,白術10g,山藥20g,棗仁10g,元肉15g,甘草5g,芡實15g,龍骨20g,水煎服,每日1劑。每次沖服朱砂末1g。

5劑后,自覺體力稍增,心神略定。又服5劑,諸癥皆有好轉?紤]此患病已數年,非旦夕可愈,且病證屬虛,補無速效。故于上方中加蓮須15g,沙苑子15g,3劑,共為細末,煉蜜為丸,每丸15g,每次1丸,日3次。服藥1個月后,飲食增加,睡眠好轉,遺精次數漸少,體力漸增,精神漸旺,繼續(xù)服上藥。大約100天左右服完上藥,諸癥皆愈。

例2 秦X X,男,24歲,1987年4月來診。該患過去也有夢遺,10余日1次,無虛乏之感,也未介意。自春節(jié)始,夢遺頻繁,有時三四日1次,有時一連二三日皆遺。身倦肢乏、頭暈目眩,精神不佳。曾求治于人,言為腎虛,服用補腎固精之品效不佳而夢遺反甚。

見其舌質胖大而紅絳,舌苔黃膩,疑其系濕熱為患。詢之,患者言,由于情志不遂,經常以酒澆愁。自春節(jié)以來,飲酒更頻,每飲必醉。心中煩熱,口苦而粘,小便色赤而熱,胸脘痞滿,時時欲口區(qū),不欲食,陰部有腫脹感,夜寐不實,多夢而遺精。知其確為濕熱下擾,精關不固而致。治以清利濕熱為法,并囑其戒酒。為其疏方:砂仁10g,白豆蔻10g,葛根15g,茯苓15g,薏苡25g,龍膽草15g,厚樸15g,通草10g,滑石15g,竹葉10g,車前子15g,澤瀉10g,黃柏15g,柴胡10g,水煎服,1日1劑。

6劑后,黃膩之苔漸化,口苦心煩、夜寐不實漸輕,而遺精亦少,小便之赤熱也輕。又服4劑,大見好轉,但舌仍色赤,苔未化凈。俾繼服龍膽瀉肝丸以清利濕熱,月余而癥愈。囑其酒宜少飲,或最好禁戒掉,以免復生濕熱。

【醫(yī)生甲】遺精屬于腎氣不固,精液遺泄之病,治療時本當用固腎澀精之法。而老師對此2例患者,為何皆不采用?

【老師】遺精雖表現為腎氣不固,精液遺泄,但造成遺精的原因,則不皆由于腎虛。張介賓曾對此進行過比較全面的分析。他在《景岳全書》中說,“遺精之證有九:凡有所注戀而夢者,此精為神動也,其因在心;有欲而不遂而夢者,此精失其位也,其因在腎;有值勞倦即遺者、此筋力不勝,肝脾之氣弱也;有因用心思索過度輒遺者,此中氣不足,心脾之虛陷也;有田濕熱彳廠流,或相火妄動而遺者,此脾腎之火不清也;有無故滑而不禁者,此下元之虛,肺腎之不固也;有素稟不足,而精易滑者,此先天之氣單薄也;有久服冷利等劑,以致元氣失守而滑泄者,此誤藥之所致也;有壯年氣盛,久節(jié)房欲而遺者,此滿而溢者也”。

例1之遺精屬張介賓所說的撚幸蠐瞇乃妓鞴乳耪擼??? 中氣不足,心脾之虛陷也”。例2則屬撚幸蚴認鋁鰨螄嗷??? 妄動而遺者,此脾腎之火不清也”。此二二患皆非由于腎氣虛弱,固澀無權所致,所以不用補腎固精之藥,更何況二患以前又皆曾采用過補腎澀精之法而無效!對此,前賢曾屢有戒訓,足應引起我們的重視。王應震曾經說過,“見痰休治痰,見血休治血,無汗不發(fā)汗,有熱莫攻熱,喘生勿耗氣,遺精勿澀泄”。(《景岳全書》) 《馮氏錦囊》也有“不可輕用澀藥”之戒。都是訓喻后學,不要一見遺精即用固腎澀精之藥,而要辨別其證,察明其因而采取相應的治療方法。

【醫(yī)生乙】請老師談下例1的辨證論治思路。

【老師】例1之遺精,從其形體、精神及各種癥情來看,其為虛證已屆無疑。但用補腎固精之藥而效不佳,則當考慮此患之虛不僅僅是腎氣不足,收攝無權,精關不固,而應想到是另有原因;其發(fā)病情況是,每當學習或工作緊張,用心過度之時則遺精加重。而一旦緊張消除,心緒輕松,不用藥物治療,其癥自輕,可見此患之遺精,與用心過度、思慮耗神、損傷心脾有直接關系。

從其臨床表現看,除上面所談到的,其癥見食少不饑,食欲不振,大便不實,足為脾虛之征;心中悸動而汗出,睡眠不實,多夢易驚,是為心虛之象。對于因憂思勞損心脾而致遺精者,前賢屢有論述。《醫(yī)宗必讀》說,“有用心過度,心不攝腎,而失精者”!恶T氏錦囊》說,“有夢而遺者,思想所致,心氣不足而不攝也”。對于此證之治法,《景岳全書》說,“凡思慮勞倦每觸即遺者,但培補心脾,勿得誤為清利。唯壽脾煎(白術、當歸、山藥、棗仁、炙甘草、遠志、干、蓮肉、人參)或歸脾湯減去木香,或以秘元煎(遠志、山藥、芡實、金櫻子、棗仁、白術、茯苓、炙甘草、人參、五味子)主之,皆其宜也”!杜R證指南醫(yī)案》說,“如有夢而遺,煩勞過度,及脾胃受傷,心腎不交,上下交損者,用歸脾湯、妙香散(龍骨、益智仁、人參、白茯苓、遠志、茯神、朱砂、炙甘草)、參術膏(人參、白術、熟地)、補心丹等方,心脾腎兼治”。

本患所用之方藥,即依據上述治法,采用歸脾湯、妙香散、秘元煎渚方加減,在健脾益氣、養(yǎng)心安神的基礎上,佐以固腎澀精之藥,標本兼治,收到了較為滿意的效果。

【醫(yī)生丙】請老師分析一下例2的辨證治療。

【老師】遺精一病,一般多認為其病屬虛,往往治以補澀之劑,而不知此病確有因于濕熱者。前面引證的《景岳全書》,就曾談到了此點。明,王綸對此講得較為透徹。他說,“夢遺滑精,世人多作腎虛治,而用補腎澀精之藥不效。殊不知此證多屬脾胃。飲酒厚味,痰火濕熱之人多有之,蓋腎藏精,精之所生,由脾胃飲食化生而輸歸于腎。今脾胃傷于濃厚,濕熱內郁,中氣濁而不清,則其所化生之精亦得濁氣。腎主閉藏,陰靜則守。今所輸之精既有濁氣,則邪火動于腎中,而水不得寧靜,故遺而滑也。丹溪論白濁為胃中濁氣下流,滲入膀胱,而云無人知此也”。(《明醫(yī)雜著》)

此患者發(fā)病之因,與上面所論正相符合。更因其先有情志不遂,氣郁化火之因,再加醇酒厚味,濕熱更盛。其各種癥狀也全屬濕熱:舌質胖大而紅絳,舌苔厚膩而黃,是比較典型的酒毒內盛,濕熱郁火之舌象;胸脘痞悶,欲嘔,不欲食,為濕熱內郁,脾胃氣機阻滯,升降失司所致。脾胃濕熱,又加相火內熾,上擾于心神,則心中煩熱,夜寐不實而多夢;下流于經脈則陰部有腫脹感,因肝之經脈絡于陰器。肝膽之火上炎則口苦,膀胱濕熱則小便赤熱。

證屬濕熱,故從前采用補腎澀精之法不但無效,而反遺精更甚。那是因為,補腎不外乎滋陰與助陽。滋陰之品性多寒涼柔潤,最易生濕;補陽之藥多為辛溫燥熱,尤易助熱。而澀精之藥多屬收斂固澀之劑,易使?jié)駸醿扔舳y于排除。

對于此證之治療,既當清化濕熱,又應清泄相火。欲清化濕熱,當宣暢脾胃氣機,清利膀胱濕熱,用辛溫芳香佐以淡滲。本患之方藥中,用砂仁、白蔻、厚樸即在于醒脾胃而宣氣機;用茯苓、薏苡,健脾而利濕;滑石、通草、竹葉、澤瀉、車前子等,淡滲而通利下焦。此證除清化濕熱外,又當清泄相火。相火有肝火、腎火之分。肝經之火多由抑郁而生,故治當清宣并用。方中之龍膽草在于清泄肝火;柴胡在于疏達肝氣;黃柏苦寒,能泄腎火而堅陰;用葛根者,在于解酒。遺精因于濕熱,濕熱起于飲酒,故當戒酒。

本患者未用補腎澀精之藥而遺精自止,可見如果一見遺精而不詳辨,即一概施以補澀是不可取的。

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