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老年學(xué):第六節(jié) 老年眩暈

眩暈是老年患者臨床常見癥狀之一,是一種運動性錯覺(或幻覺),是指患者在靜止?fàn)顟B(tài)睜眼或閉目時,有動的感覺(或覺外物圍繞自己在轉(zhuǎn),或覺自身在空間旋轉(zhuǎn)),年齡越大,發(fā)病率越高。一、病因分類及發(fā)病機制軀體姿式的平衡和正確的空間定向功能,是靠前庭覺、視覺和肌肉…

眩暈是老年患者臨床常見癥狀之一,是一種運動性錯覺(或幻覺),是指患者在靜止?fàn)顟B(tài)睜眼或閉目時,有動的感覺(或覺外物圍繞自己在轉(zhuǎn),或覺自身在空間旋轉(zhuǎn)),年齡越大,發(fā)病率越高。

一、病因分類及發(fā)病機制

軀體姿式的平衡和正確的空間定向功能,是靠前庭覺、視覺和肌肉關(guān)節(jié)本體覺的協(xié)調(diào)作用維持的,當(dāng)三者中任一系統(tǒng)發(fā)生病變時,傳入大腦的有關(guān)體位和空間定向的神經(jīng)沖動的整合作用發(fā)生失調(diào),即產(chǎn)生眩暈的感覺。通常有兩種形式。

(1)真性(周圍性、前庭外周性)眩暈:呈陣發(fā)性的外物或本身的旋轉(zhuǎn)、傾倒感、墮落感,癥狀重,多伴有明顯的惡心、嘔吐等植物神經(jīng)癥狀,持續(xù)時間短,數(shù)十秒至數(shù)小時,很少超過數(shù)天或數(shù)周者。因多見于前庭外周性病變,故名。(2)假性(中樞性、腦性)眩暈;為外物或自身的搖晃不穩(wěn)感,或左右或前后晃動,注視活動物體時,或嘈雜環(huán)境下加重。癥狀較輕,伴發(fā)的植物神經(jīng)癥狀不明顯,持續(xù)時間較長,可達數(shù)月之久,因多見于腦部和眼部等疾患,故名。

(一)前庭性眩暈

1.椎-基底動脈供血不足,是老年人眩暈的最多見原因,主要是因為動脈粥樣硬化高血壓,當(dāng)腦干前許器官血供減少時即可發(fā)生眩暈,臨床以下腦后下動脈,及迷路動脈缺血較多見,眩暈可為中樞性也可為周圍性。眩暈同時往往伴有其他椎-基底動脈供血區(qū)缺血癥狀,如視物不清,黑朦、閃光、復(fù)視、視物變形、耳內(nèi)疼痛,咽部不適,顏面肢體麻木,頭痛,猝倒等,眼震電圖檢查多可描記至眼球震顫,腦干的聽覺誘發(fā)電位檢查常提示聽力減退和腦干病變的波形變化,多因增生性頸椎病,頸椎外傷,腦動脈硬化,偶因頗內(nèi)腫瘤使椎-基底動脈移位、受壓所致。

2.橋腦及小腦出血

3.腦quanxiangyun.cn干、小腦和四腦室腫物。以惡性腫瘤、結(jié)核瘤及囊蟲病多見。位于四腦室者可在頭位突然改變時,突發(fā)性劇烈眩暈、嘔吐、頭痛,有時還可出現(xiàn)呼吸不規(guī)則,心律緩慢,頸項強直及意識障礙。

(二)眼源性眩暈

其共同特點是:①眩暈輕有“假性眩暈”的特點;②常有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹;③眼部檢查有異常;④無并發(fā)癥時,神經(jīng)系統(tǒng)無異常所見,多見于以下情況:

1.屈光不正,如散光,眼外傷或手術(shù)導(dǎo)致單眼無晶狀體等。

2.視力障礙,如視網(wǎng)膜黃斑病變和各種先天性眼疾等。

3.眼肌麻痹,如糖尿病性眼肌麻痹。

(三)全身疾病性眩暈

眩暈常見于心律失常、高血壓、低血壓、貧血、甲亢、糖尿病、尿毒癥等,因供血失調(diào),毒素影響,血液流變學(xué)改變,高脂血癥、營養(yǎng)缺乏,微量元素缺乏及自由基損傷等造成。

(四)精神性眩暈

此類眩暈在老年人不少見,其特征是:①誘因以情緒、精神因素為主;②眩暈時無自發(fā)性眼顫及定向傾倒等;③無前庭系統(tǒng)或非前庭系統(tǒng)器質(zhì)性病變;④常伴有其他神經(jīng)癥的表現(xiàn);⑤心理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)某些心理障礙。

(五)藥物性眩暈

部分患者在應(yīng)用鏈、慶大、卡那或萬古霉素、多粘菌素、奎寧、水楊酸、酒石酸鉀和苯妥英鈉等藥物后,由于內(nèi)耳迷路中毒損傷而發(fā)生眩暈,所用藥物劑量的大小和時間的長短與眩暈出現(xiàn)的快慢、輕重關(guān)系,可因人而異,無一定規(guī)律,停藥后癥狀仍可持續(xù)進行。

二、診斷

(一)病史

1.首先應(yīng)明確是否是眩暈,凡無轉(zhuǎn)動或晃動的“動”感者,均不是眩暈。

2.明確眩暈的性質(zhì)是“真性眩暈”還是“假性眩暈”。

(1)真性眩暈主要是內(nèi)耳疾患,前庭神經(jīng)病變和眩暈性癲癇引起,部分原發(fā)病變在腦干-小腦,如有一側(cè)耳鳴、耳聾應(yīng)考慮內(nèi)耳疾患,小腦橋腦角病變和腦干的供血障礙,(椎-基底動脈供血不足);如無耳鳴耳聾或系雙側(cè)者多系前庭神經(jīng)元炎,癲癇或包括供血障礙在內(nèi)的其他腦干小腦病變。應(yīng)詢問各部位或各病相應(yīng)的神經(jīng)癥狀(如顏面肢體麻木,視覺異常等):了解各部位或病變可能的原因,如發(fā)熱、中耳乳突炎、藥物和顱腦損傷等:假性眩暈:應(yīng)著重考慮中樞神經(jīng)系統(tǒng),特別是腦干小腦病變(尤以椎-基底動脈供血不足多見),眼源性眩暈,神經(jīng)官能癥,本體感覺性眩暈等。

3.了解患者有關(guān)高血壓、貧血、心臟病等全身性疾病史。

4.了解眩暈發(fā)作或加重的誘因

(二)輔助檢查

血常規(guī)、心電圖、B超(椎動脈血流),頸椎X線片或CT甚至核磁共振,前庭功能及電測聽等檢查。

椎動脈供血受阻的臨床簡易測試法:令患者仰臥,頭后仰伸出床沿外再左右轉(zhuǎn)頸,如在左右轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)眼震,表明椎動脈供血受阻。

三、治療

(一)發(fā)作時囑患者靜臥休息,避免聲、光等刺激,嘔吐者可予靜脈補液。

(二)藥物治療:

1.鎮(zhèn)靜劑

(1)巴比妥類藥物:魯米那0.05-0.1克肌注,2-3次/日,用于急性眩暈發(fā)作時的臨時措施。

(2)安定,對前庭核有抑制作用,首選安定5-10毫克肌注。

(3)氯丙嗪異丙嗪:對中樞性及周圍性眩暈效果均好,可作用于前庭神經(jīng)核區(qū)及小腦結(jié)節(jié)和蚓部,高血壓者禁用氯丙嗪,血壓偏低者慎用。quanxiangyun.cn/wsj/

2.抗組織胺類,減低機體反應(yīng)閾,作用于丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),調(diào)節(jié)癥狀,常用茶苯拉明50毫克,每日3次,比苯海拉明效果好。

3.鈣拮抗劑

(1)氯桂嗪(西比靈Flunariaint)能抑制前庭反應(yīng),5毫克,每晚1次。

(2)腦益嗪25毫克,每日3次。

4.鎮(zhèn)吐劑:

(1)敏克靜:對迷走及前庭神經(jīng)有顯著的抑制作用,并能降低機體對組織胺的反應(yīng),25毫克,2-3次/日。

(2)滅吐靈:主要抑制延髓的催吐化學(xué)感受器和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),5-10毫克,3次/日。

(3)舒必利(硫苯酰胺)有強大的神經(jīng)安定及鎮(zhèn)吐作用,10-50毫克,3次/日。

5.抗膽堿能藥

(1)東莨菪堿:0.3毫克,必要時重復(fù)。青光眼、高血壓前列腺肥大慎用。

(2)阿托品:0.5毫克,必要時重復(fù)青光眼、高血壓前列腺肥大慎用。

6.血管擴張藥:

(1)煙酸易發(fā)生皮膚搔癢

(2)罌粟堿30-90毫克加入5%葡萄液500毫升中靜滴,10天1療程。

(3)培它啶:有較強擴張血管,改善微循環(huán),增加內(nèi)耳血流量,促進組織外液吸收,消除內(nèi)淋巴水腫和抑制血小板聚集及血液凝固作用,4-8毫克,1日3次口服或培它啶20毫克加入500毫升液體中靜滴1次/日。

7.中醫(yī)中藥

(三)病因治療

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