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臨床激光治療學(xué):三十七、鼻咽纖維瘤

(一)概述鼻咽纖維瘤(nasopharygealfieroma)均屬良性。但由于鼻咽纖維瘤具有強(qiáng)大的生長擴(kuò)張能力,同時(shí)又發(fā)源于顱底,可屢次引起危及生命的大出血,因此臨床上發(fā)展甚惡。1.病因 鼻咽纖維瘤病因未明,發(fā)病者以青年占絕大多數(shù),男女發(fā)病中以男性最多見。極少病人有自然…

(一)概述

鼻咽纖維瘤(nasopharygealfieroma)均屬良性。但由于鼻咽纖維瘤具有強(qiáng)大的生長擴(kuò)張能力,同時(shí)又發(fā)源于顱底,可屢次引起危及生命的大出血,因此臨床上發(fā)展甚惡。

1.病因 鼻咽纖維瘤病因未明,發(fā)病者以青年占絕大多數(shù),男女發(fā)病中以男性最多見。極少病人有自然消退現(xiàn)象,也有與此觀點(diǎn)分歧者。鼻咽纖維瘤常發(fā)源于顱底的骨膜,有的文獻(xiàn)資料認(rèn)為有起源于咽腱膜層及咽旁的蝶腭纖維軟骨。

2.病理 腫瘤中血管成分與纖維組織成分占優(yōu)勢(shì),即稱纖維血管瘤(fibroangiama)或血管纖維瘤(angiofibroma),偶也稱淋巴擴(kuò)張纖維瘤。瘤體上覆以正常粘膜,質(zhì)硬,可侵入鄰近不同器官組織及壓迫(見圖16)。

圖16

3.臨床表現(xiàn) 腫瘤長大至一定程度時(shí)出現(xiàn)鄰近組織或器官受壓。在壓迫癥狀出現(xiàn)前,往往表現(xiàn)為漸進(jìn)性鼻塞與“未明原因的”鼻腔和口腔大出血。出血多、時(shí)間長者病人呈高度貧血狀,極易疲勞。如腫瘤侵入壓迫眼眶,則發(fā)生眼球移位,運(yùn)動(dòng)受限。由于眼球受壓時(shí)視神經(jīng)也受壓,可出現(xiàn)神力障礙,重者甚至引起視神經(jīng)萎縮。侵入壓迫翼腭窩或顳窩,則面頰或顳部隆起。咽鼓管口受壓時(shí)出現(xiàn)聽力障礙。三叉神經(jīng)受壓,則出現(xiàn)劇烈的三叉神經(jīng)痛及耳內(nèi)放射性疼痛。侵入顱內(nèi)時(shí)常有劇烈頭痛,出現(xiàn)其他腦神經(jīng)壓迫癥狀及發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)病。

4.檢查 用鼻咽鏡、纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡檢查見灰紅色結(jié)節(jié)狀表面光滑的腫塊,上覆以正常粘膜,表面有明顯血管。有時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤的分支侵入鼻內(nèi),或推壓軟腭而突出于口咽。典型者觸診腫瘤質(zhì)硬如軟骨(大量纖維組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)),不能移動(dòng),同時(shí)可觸知根部在顱底并與周圍組織可能有粘連。由于腫瘤供血豐富活檢易出血,為明確診斷,活檢時(shí)必須用激光止血。激光手術(shù)切除前必須做X線拍片,以了解腫瘤范圍及有無顱底破壞,以指導(dǎo)手術(shù)治療。

鼻咽纖維瘤與咽扁體肥大、鼻后孔息肉、鼻咽惡性腫瘤特別是淋巴肉瘤不同,應(yīng)相鑒別,由于后者外形與鼻咽纖維瘤相似,容易導(dǎo)致肉眼診斷錯(cuò)誤。

(二)激光術(shù)前準(zhǔn)備

激光切除前應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行前述檢查。由于腫瘤的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),患者病史長,出血多,失血重時(shí)必須于術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行補(bǔ)充全血;特別是Hb低于8克以下待Hb上升正常后再予手術(shù)。激光手術(shù)雖然出血較少,但對(duì)失血者應(yīng)高度重視。備好術(shù)中及術(shù)后備用血以利手術(shù)安全及術(shù)后康復(fù)。此外,檢查患者有無其它器quanxiangyun.cn/rencai/官疾病,如有應(yīng)對(duì)癥處理,并耐心仔細(xì)做好患者工作以取得合作。

術(shù)前數(shù)日給予維生素C維生素K。腫瘤合并感染者,術(shù)前須加控制。再次詳細(xì)檢查鼻腔及鼻咽,借助觸診摸清腫瘤根部位置,決定選擇手術(shù)入路。對(duì)不明確者都應(yīng)做顱底位拍片,以了解顱底與翼腭窩是否受犯。攝華氏位、上頜竇側(cè)位片,有助于了解腫瘤侵犯范圍。激光手術(shù)切除前,考慮到術(shù)中出血較多。先采用經(jīng)鼻前孔用Nd:YAG光刀插入腫瘤基部輸出激光3日后再最后切除,這樣可減少術(shù)中的出血程度,較為安全。激光手術(shù)時(shí)不必行常規(guī)切除術(shù)的頸外動(dòng)脈結(jié)扎。

術(shù)前用魯米那(luminal,phenobarbital)口服或肌注。用于局部麻醉前或全身麻醉前精神緊張的病人。肝、腎功能減退及糖尿病患者慎用。一般用量:成人,術(shù)前1小時(shí),口服魯米那90mg/次或魯米拉鈉0.1g/次肌注。精神比較緊張的病人,可于術(shù)前晚加服魯米那0.09g一次。

行局麻激光手術(shù)病人,術(shù)前半小時(shí)肌注杜冷丁(dolantin 100mg,成人),可幫助手術(shù)順利進(jìn)行,但要嚴(yán)密注意血壓變化。

在經(jīng)纖維鼻鏡、纖維支氣管鏡或?qū)^小的鼻咽纖維瘤經(jīng)鼻咽鏡下激光切除術(shù)時(shí),或全身麻醉前給予膽堿對(duì)抗藥可減少呼吸道分泌,抑制痙攣(如喉痙攣及支氣管痙攣等)反射及迷走神經(jīng)反射(頸反射)的發(fā)生。常規(guī)用阿托品術(shù)前半小時(shí)皮下注射,成人一般用量0.5毫克。

麻醉:激光手術(shù)切除鼻咽纖維瘤方法靈活多樣,對(duì)較小腫瘤在纖維鼻鏡及纖維支氣管鏡、鼻咽鏡下切除時(shí)多采用局部麻醉。較大腫瘤經(jīng)口腔徑路手術(shù)或腫瘤對(duì)眼及上頜竇有侵犯壓迫嚴(yán)重須行鼻側(cè)切開徑路切除時(shí)采用全麻。局麻用1%~2%利多卡因加微量1:1000腎上腺素于腫瘤基底注射,用喉頭噴霧器向口咽后壁及經(jīng)鼻前孔噴霧1%~2%地卡液。做粘膜麻醉,減少刺激反應(yīng)。

(三)激光手術(shù)

鼻咽纖維瘤激光切除術(shù)有經(jīng)鼻腔及口腔兩種徑路:前者包括經(jīng)鼻前孔手術(shù),鼻側(cè)切開術(shù);后者有軟腭切口、硬腭切口及經(jīng)咽峽不做任何切口多種。一般對(duì)腫瘤大部分突入鼻腔者,多取鼻側(cè)徑路切開,腫瘤主要位于鼻咽者,多取經(jīng)口腔徑路切除術(shù)。

激光手術(shù)切除法有經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除,經(jīng)口腔激光切除術(shù)等多種方法,及插入基底輸出激光自然脫落法。

由于Nd:YAG激光的物理特性,在光刀切除時(shí)出血量很少,即使切割口有明顯的出血現(xiàn)象,在切割時(shí)運(yùn)行速度稍慢,輸出激光時(shí)間長些出血明顯的現(xiàn)象即可停止。作者根據(jù)對(duì)多種富含血管的腫瘤進(jìn)行激光切割的實(shí)用性探討,發(fā)現(xiàn)療效確實(shí)很理想。關(guān)鍵在于術(shù)者要對(duì)激光徹底了解。而且手術(shù)操作要熟練。其特點(diǎn)在于輸出激光雖是高溫,但損傷組織輕微,無電刀向四周熱輻射的作用。激光為向前輸出的單色光束,無周邊損傷,因而切割取決于方向性好,用于各類腫瘤切割極為方便。

1.經(jīng)鼻鏡下纖維瘤切除術(shù)  此法主要借助纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下直視切除。適用于未侵入鼻腔及較小的鼻咽纖維瘤。激光功率常用40W,Nd:YAG光纖出光端削去外保護(hù)層3mm,外上光刀柄(自制),以增加操作靈便;颊呷⊙雠P位,頸稍伸直。將手術(shù)床頭側(cè)稍抬起,稍高于足側(cè)。手術(shù)者坐于病人頭端。

術(shù)者將激光刀由鼻孔插入送至纖維瘤基部,此時(shí)不出光,用纖維支氣管鏡或纖維鼻鏡經(jīng)同側(cè)鼻孔插入,于鏡下直視手術(shù)。激光切割時(shí),光刀貼近纖維瘤基部如執(zhí)手術(shù)刀切割。切割速度術(shù)者根據(jù)鏡下表現(xiàn)靈活掌握。如切割時(shí)纖維瘤擺動(dòng),經(jīng)鼻孔用一細(xì)長拉鉤(特制)拉住腫瘤,光刀于腫瘤基部徹底切除。手術(shù)中切割時(shí)有刀口出血不必緊張,光刀運(yùn)行速度放慢,出血很快即止。鏡下切割中產(chǎn)生的煙霧影響觀察,可用纖維支氣管鏡下抽吸排出。如有血液聚積于鼻腔不能及時(shí)引流出,也可經(jīng)纖維內(nèi)鏡吸出,或用小號(hào)吸引器頭吸出。

腫瘤體全部切下后,經(jīng)口腔取出。用Nd:YAG激光對(duì)基部進(jìn)行慢速掃描照射,照射范圍超正常組織32mm。腫瘤殘余多者照射時(shí)間可稍長,劑量可加大。原則上處理腫瘤基部特別重要,如基部不除,術(shù)后在短時(shí)間內(nèi)即可快速增長,治療只起到標(biāo)的作用。常規(guī)手術(shù)切除不論采用何徑路,由于難以解決出血問題,及切除基部不徹底,復(fù)發(fā)的可能性很大。激光照射基部可直接破壞腫瘤殘余基底細(xì)胞,術(shù)后又起痂的保護(hù)作用,待修復(fù)時(shí)痂已自然脫落,安全有效。

2.經(jīng)口腔激光切除術(shù)經(jīng)口腔激光切除術(shù)適用于較大的鼻咽纖維瘤,特別是對(duì)已侵入翼腭窩及產(chǎn)生壓迫的纖維瘤切除比較方便。手術(shù)切口按正常經(jīng)口入路法。體位取仰臥位,肩下墊枕,頸伸直頭后垂并低于肩部平面,手術(shù)床頭側(cè)抬起高于足側(cè)。切口為減少出血用1%利多卡因液加1:1000腎上腺素,注射于硬腭的粘—骨膜下。常規(guī)手術(shù)法呈馬蹄形切開。自一側(cè)第2磨牙開始,循牙齦內(nèi)側(cè)并距齦緣0.5~0.7mm外,向前延至切開孔后方。距切開的齦緣約1.5cm,彎向?qū)?cè)第2磨牙。必要時(shí)將切口向后外延長直止兩側(cè)扁桃體舌腭弓附近。切口兩端均位于腭大孔的外側(cè)或一端位于腭大孔內(nèi)側(cè),主要是不使兩側(cè)腭大動(dòng)脈及腭大靜脈都被切斷,以免術(shù)后發(fā)生粘—骨膜缺血性壞死。

分離粘—骨膜瓣用分離器沿切口將粘—骨膜自硬腭板上分離并直達(dá)硬腭后緣。硬腭骨板面高低不平,分離時(shí)必須小心,否則易致粘—骨膜瓣分破。術(shù)者可用鹽水浸濕的短紗條從切口送入粘—骨膜與硬腭骨板之間,緊貼骨面慢慢向后做鈍性分離,此時(shí)不但可避免分破而且可減少出血。越過硬腭后緣時(shí)改用彎頭分離器,將鼻腔后段的粘—骨膜分離一部分。

分離完畢,用咬骨鉗或Nd:YAG激光刀從硬腭后緣向前咬除或切除患側(cè)硬腭骨板一部分。在一些病例由于硬腭骨板有時(shí)被腫瘤壓迫變薄或者被吸收,進(jìn)行咬除或激光切除非常容易。骨板要去除多少,必須根據(jù)腫瘤的大小和部位而定;如果大部分腫瘤侵入鼻腔內(nèi),則可向前咬除稍多些。咬除或光切除骨板時(shí)注意不要損傷鼻腔底的粘膜。

骨板被咬除或光刀切除后,將鼻腔底粘膜切成(用常規(guī)手術(shù)刀切割,激光切割時(shí)功率要小)基底在前方的粘—骨膜瓣,瓣的頂端在軟、硬腭交界處,可達(dá)咽鼓管圓枕前唇,即可將腫瘤全部暴露。腫瘤較大,必須擴(kuò)大手術(shù)視野,將患側(cè)腭帆張肌腱自翼突鉤處剪斷。拉下該側(cè)軟腭,或切除翼突鉤、下鼻甲后端或鼻中隔后段,鼻咽即能全部暴露。經(jīng)此術(shù)野完全可以看到中、下鼻甲,鼻中隔后部,鼻咽頂壁,后壁及側(cè)壁,還能看到蝶竇及后部篩突。

Nd:YAG激光刀直接由纖維瘤根部切割,術(shù)者用刀如執(zhí)手術(shù)刀運(yùn)行,沿基部切開后再用皮膚鉗夾住切開腫瘤,向手術(shù)口外做牽拉輕提,再用光刀切除整個(gè)腫瘤。待纖維瘤基部切斷,退出光刀,夾持腫瘤鉗子向外取出,觀察腫瘤有否殘留,如創(chuàng)面呈現(xiàn)不清,用濕棉球拭凈創(chuàng)面,對(duì)殘余腫瘤用激光徹底汽化或炭化。注意在切割及處理殘基時(shí)絕不能損害咽后壁骨板。術(shù)者應(yīng)將殘基擴(kuò)大處理面約3mm。術(shù)中激光刀切割時(shí)出血較少或不出血,因而整個(gè)腫瘤切除不必?fù)?dān)心似常規(guī)切除法的出血現(xiàn)象。如有出血,用Nd:YAG光刀插入出血外輸出激光2秒即可止血。激光手術(shù)處理殘基很重要,只有徹底清除才可避免復(fù)發(fā),但手術(shù)時(shí)對(duì)顱底骨質(zhì)不能破壞,否則形成腦壓下降,間接引起血壓突降而危及生命,并做好搶救等措施。而且處理殘基又是激光手術(shù)是否成功的重要步驟。

如果腫瘤已侵入翼腭窩,可按步分離鼻咽部分,在上頜骨與翼突之間的翼腭裂附近將腫瘤切斷,再沿患側(cè)唇齦溝做一切口,經(jīng)磨牙后區(qū)與硬腭切口相連接,沿上頜骨外后壁分離侵入翼窩的腫瘤并取出。激光分離腫瘤時(shí)光刀盡可能近腫瘤體,即使有殘余體腫瘤,再用激光進(jìn)行汽化可徹底解決。腫瘤分支侵入部位,應(yīng)采用方便、快捷的手術(shù)入路,同時(shí)又不損傷正常組織過多。

術(shù)畢,觀察切口無出血后,按常規(guī)方法用一塊較大凡士林紗布折疊成口袋狀,袋底置于鼻咽部,袋口引出鼻腔外,袋中填以碘仿紗條,將鼻腔底及硬腭的粘—骨膜復(fù)位后,用腸線或絲線縫合硬腭切口。縫合切口必須按解剖層次進(jìn)行,縫合完畢取出咽喉部的填塞紗條。對(duì)鼻腔袋狀紗布應(yīng)于術(shù)后12~24小時(shí)取出,由于激光切除時(shí)無常規(guī)手術(shù)分離腫瘤的較多出血現(xiàn)象發(fā)生,可不必行鼻腔后壁填塞過久,否則可能起反作用。因?yàn)樾g(shù)后紗條與創(chuàng)面組織接觸壓迫過久,粘連較緊,在拆出紗條時(shí)引起保護(hù)痂撕裂,再形成新的出血?jiǎng)?chuàng)傷。

3.激光保守性插入纖維瘤基底自然脫落方法:此方法主要適用于出血較重,身體衰弱患者。優(yōu)點(diǎn)在于治療危險(xiǎn)性小,創(chuàng)傷輕,病人痛苦小,激光手術(shù)在內(nèi)鏡直視下治療。

患者取仰臥位,頭伸直后仰,頭側(cè)稍高,足側(cè)稍低約20度。麻醉用2%利多卡因加1:1000腎上腺素,用超長針頭與鼻腔平行進(jìn)入直接注射于纖維瘤基底部。不退出內(nèi)窺鏡,經(jīng)鼻前孔插入上手柄的激光刀。注意,光刀達(dá)腫瘤基部時(shí)不輸出激光,光刀插入腫瘤基部輸出激光。插入密度及輸出功率應(yīng)大些。必須注意的是激光不能損傷骨壁,否則造成嚴(yán)重后果。光刀最理想的是與腫瘤基部平行,既安全又有效。

插入激光治療一周內(nèi)腫瘤自然壞死脫落,如脫落后不能排出,應(yīng)用鉗夾出或經(jīng)口咽部取出。一月后復(fù)查,未完全切除者,再行二次激光切除,直到徹底切除為止。

(四)術(shù)后處理

激光手術(shù)不論手術(shù)徑路術(shù)后給予抗生素治療1周。對(duì)于患者術(shù)前有失血現(xiàn)象,以及手術(shù)中出血者應(yīng)補(bǔ)充全血,提高血色素,促進(jìn)創(chuàng)面切口修復(fù),增強(qiáng)機(jī)體免疫力。輸液治療時(shí)大量維生素丙靜滴及補(bǔ)充多簇維生素。支quanxiangyun.cn/zhicheng/持治療對(duì)術(shù)后康復(fù)也極重要。

經(jīng)口徑路病人術(shù)后疼痛明顯者給予解熱鎮(zhèn)痛劑,疼痛劇烈者肌注杜冷丁或嗎啡類較強(qiáng)止痛劑。激光手術(shù)切除鼻咽部術(shù)后疼痛輕微,但經(jīng)口常規(guī)手術(shù)剝離硬腭粘—骨膜術(shù)后疼痛較重,對(duì)癥治療即可。激光切除鼻咽纖維瘤或其它處激光切口,由于血管(動(dòng)靜脈血管)、神經(jīng)、微小淋巴管均被光熱作用,其斷端被光凝結(jié),因而神經(jīng)痛覺傳導(dǎo),出血現(xiàn)象極輕微。

病人術(shù)后1周內(nèi)咽喉等部位有水腫反應(yīng),用30mw He-Ne激光進(jìn)行口腔內(nèi)散焦照射,每日一次,每次15~20分鐘,10~15次一療程。每次照射持續(xù)時(shí)間長病人張口困難者,用He-Ne光纖傳輸,頭端放入保護(hù)套(免病人咬傷光纖)上散焦頭,這樣可避免不適。術(shù)后嚴(yán)密觀察手術(shù)面有無出血,有出血點(diǎn)可再次激光止血。

激光治療后病人飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主,禁過熱、辛辣、粗硬食物。保持口腔清潔,用復(fù)方硼砂漱口液、雅士潔口劑等每日含漱數(shù)次,直至痊愈。

術(shù)后并發(fā)癥:在術(shù)后可能的并發(fā)癥有術(shù)后出血。激光切除術(shù)后1周,創(chuàng)面修復(fù)中痂脫落,此時(shí)有可能伴點(diǎn)狀出血,系痂脫落時(shí)某些小血管封閉不好,可在纖維支氣管鏡、纖維鼻鏡及鼻咽鏡下Nd:YAG止血即可。

繼發(fā)感染也是常見的并發(fā)癥,如伴繼發(fā)感染易致傷口愈合不良使硬腭產(chǎn)生漏孔。手術(shù)前后應(yīng)用抗生素預(yù)防治療實(shí)屬必要。特別是鼻咽纖維瘤病史長,術(shù)前出血多者更應(yīng)高度重視感染問題。手術(shù)后鼻腔底粘—骨膜瓣愈合良好,切口雖有部分裂開,也多能自行愈合。

中耳感染:主要為術(shù)中損傷咽鼓管口或鼻咽填塞過久,因而激光術(shù)后必須早拆除填塞物,如有術(shù)后出血可在內(nèi)鏡直視下Nd:YAG止血。同時(shí)在手術(shù)中激光刀必須小心分離腫瘤,免傷咽鼓管口,可以減少中耳并發(fā)病的發(fā)生。

激光術(shù)后呼吸困難伴發(fā)現(xiàn)象較小。由于激光術(shù)后行鼻腔內(nèi)填塞不久,或不填塞,因此無常規(guī)手術(shù)的呼吸困難現(xiàn)象。如有呼吸困難現(xiàn)象應(yīng)尋找原因,做好及時(shí)處理。

在并發(fā)癥中顱內(nèi)并發(fā)病較為嚴(yán)重,手術(shù)前如腫瘤原已破顱底,或分離腫瘤根部時(shí)損傷鼻咽頂部骨質(zhì)或腦膜,而致感染入顱,都可能引起顱內(nèi)并發(fā)病,文獻(xiàn)資料曾報(bào)道鼻咽纖維瘤術(shù)后發(fā)生顳葉腦膿腫。激光刀切割腫瘤,不能把光刀與顱底骨板垂直,由于激光為單色系光束,垂直切割輸出功率大猶如用刀或骨鑿的作用,光刀前組織破壞較重,甚致快速穿孔損傷腦內(nèi)組織。因此,術(shù)者必須對(duì)激光充分了解和應(yīng)用,否則術(shù)后并發(fā)癥難免,如發(fā)生做好處理。

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