口腔頜面部感染是最常見的口腔科急癥�？谇活M面部有復(fù)雜的解剖特點(diǎn)，它有豐富的淋巴和血液循環(huán)，引流頜、面、頸等相應(yīng)區(qū)域的淋巴液；它有復(fù)雜而互相聯(lián)系的間隙，上達(dá)顱底，下至縱隔；頜面部的靜脈缺少瓣膜，感染可與顱內(nèi)海綿竇相通。這些解剖特點(diǎn)常使感染變得復(fù)雜化，如果治療不當(dāng)或延誤治療，頜面部急性感染造成嚴(yán)重并發(fā)癥或?qū)е滤劳龅牟±⒉缓币姟?/p>
一、感染病菌
頜面部感染可以由一種細(xì)菌引起，或由多種細(xì)菌混合引起。根據(jù)不同的病原菌，可分為化膿性感染、腐敗壞死性感染及特異性感染。
（一)化膿性感染 口腔中最常見的致病菌為葡萄球菌，主要為致病力強(qiáng)的金黃色葡萄球菌；其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌以及綠膿桿菌等。有時(shí)偶可見奮森螺旋體、梭狀桿菌等雜菌。
（二)腐敗壞死性感染 主要的病原菌以厭氧性細(xì)菌如產(chǎn)氣莢膜桿菌、厭氧性鏈球菌、梭狀芽胞桿菌、水腫梭狀芽孢桿菌、產(chǎn)氣芽孢、芽孢梭桿菌等。
（三)特異性感染 由某些特殊性病原菌引起的特定類型的感染，如結(jié)核、梅毒、破傷風(fēng)及方線菌病等。
二、感染途徑及擴(kuò)散方式
（一)牙源性感染 是由有病變的牙體或牙周組織的細(xì)菌向頜骨及周圍軟組織蔓延引起的感染。如牙槽膿腫、智齒冠周炎及頜骨骨髓炎等均系牙源性感染所致。它們的擴(kuò)散可引起頜面部間隙感染。由于齲齒及牙周病的發(fā)病率高，故牙源性感染在口腔頜面部占重要地位。從我們臨床上觀察，牙源性感染較其他途徑引起的口腔頜面部感染為多見。
（二)腺源性感染 當(dāng)細(xì)菌由淋巴管道引起淋巴結(jié)的炎癥時(shí)，以及在全身衰弱、涎腺分泌減少、口腔不潔或涎石引起涎腺分泌障礙所致的涎腺炎癥，如頜下腺、腮腺等炎癥，腺被膜可因炎癥而穿破向周圍擴(kuò)散引起腺源腺性蜂窩織炎及各種間隙感染。
（三)血運(yùn)性 比較少見，身體其他部位化膿性病灶細(xì)菌栓子進(jìn)入血流，如麻疹、傷寒、猩紅熱及其他急性傳染性疾病感染后機(jī)體抵抗力減弱，細(xì)菌可循血流擴(kuò)散。
（四)損傷性感染細(xì)菌由受傷的顏面皮膚、粘膜或開放性頜骨骨折引起。
三、感染的轉(zhuǎn)歸
（一)影響頜面部感染轉(zhuǎn)歸的因素 ①與細(xì)菌毒素的強(qiáng)弱和數(shù)量，以及菌種和生物學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。②與機(jī)體的抵抗力有關(guān)，不同的年齡、健康狀況和營養(yǎng)情況對細(xì)菌的感受不同。③與感染部位及解剖、生理狀況有關(guān)。感染如發(fā)生在口角兩側(cè)至鼻根聯(lián)線的所謂“危險(xiǎn)三角”內(nèi)，如處理不當(dāng)，感染易擴(kuò)散到顱內(nèi)。眶下部的間隙感染。易并發(fā)海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。感染發(fā)生在口底，舌根部易引起呼吸道梗阻的嚴(yán)重并發(fā)癥。④與感染擴(kuò)散途徑有關(guān)。一般來說血源性感染往往繼發(fā)于敗血癥及膿毒血癥，因此病情較為嚴(yán)重。⑤與治療是否及時(shí)和得當(dāng)有關(guān)。
（二)轉(zhuǎn)歸 根據(jù)臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、臨床上頜面感染可轉(zhuǎn)歸如下。
1．急性期起病急驟、進(jìn)程快，局部反應(yīng)強(qiáng)烈。病理變化以血液循環(huán)障礙、炎癥滲出及壞死為主。在機(jī)體抵抗力強(qiáng)并得到及時(shí)而合理治療的情況下，感染的滲出和壞死可吸收、機(jī)化，從而使感染局限及愈合。時(shí)間一般為1～2周。如果機(jī)體抵抗力弱，病原菌毒力強(qiáng)，治療又不當(dāng)，則可使感染擴(kuò)散，迅速向周圍組織蔓延。根據(jù)頜面解剖特點(diǎn)，可以發(fā)生一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，quanxiangyun.cn/zhuyuan/甚至危及患者生命。
2．亞急性期及急、慢性期轉(zhuǎn)化期 此期是由于急性期感染治療不徹底；或因病菌毒力強(qiáng)，在短期內(nèi)未能徹底消滅；或因機(jī)體抵抗力強(qiáng)，限制了感染的進(jìn)展，但又未能全部消滅致病因素。此期為相持階段，臨床表現(xiàn)及病理介于急性和慢性之間。
3．慢性感染 急性癥狀逐漸消退，但致病因子未能全部控制。此期局部血管滲出反應(yīng)輕微，但結(jié)締組織增生性反應(yīng)突出，變?yōu)槁愿腥荆?a class="channel_keylink" href="http://quanxiangyun.cn/edu/200904/109602.shtml" target="_blank">慢性骨髓炎就是這種病理過程。
四、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥
（一)局部癥狀 在感染的急性期，局部血管擴(kuò)張，血容量增多而使血流緩慢；局部的血循環(huán)障礙引起紅、腫、熱及嚴(yán)重疼痛。當(dāng)血流速度減慢時(shí)，白細(xì)胞穿過血管壁侵入周圍組織，此時(shí)合并血漿滲出，產(chǎn)生炎性水腫，壓迫神經(jīng)纖維，引起疼前。感染初期，炎癥未局限，呈現(xiàn)為炎性浸潤性腫脹，病變區(qū)與周圍正常組織無明顯界限。如病變局限化，膿腫形成，炎癥現(xiàn)象占優(yōu)勢的為化膿性感染。壞死現(xiàn)象占優(yōu)勢的為急性壞死性蜂窩織炎，有腐敗性感染時(shí)，則為腐敗壞死性蜂窩織炎。
（二)全身癥狀 寒戰(zhàn)、發(fā)熱（38～40℃)、脈離及呼吸加快、全身不適、頭痛、食欲不振、無力、白細(xì)胞增加并有核細(xì)胞左移。在腐敗壞死性感染時(shí)，由于機(jī)體中毒，脈搏快而弱、低熱、精神不振、神志淡漠、白細(xì)胞總數(shù)不高，但出現(xiàn)核細(xì)胞左移。在重癥病例，可發(fā)生全身代謝紊亂，引起水與電解質(zhì)平衡失調(diào)，血紅蛋白下降，紅細(xì)胞減少。病人有貧血，可出現(xiàn)肝、腎功能障礙，血壓下降，感染性休克和昏迷。
（三)并發(fā)癥 一般是很嚴(yán)重的，若有及時(shí)而正確地治療預(yù)后是良好的。反之則往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果，常見的并發(fā)癥如下。
1．呼吸道梗阻 頜面感染下述情況可引起呼吸道梗阻：①口底和咽旁間隙感染波及咽喉部，形成喉頭水腫；②口底蜂窩織炎引起舌體高度水腫，使舌后縮而阻塞呼吸道；③口底間隙感染侵入頸深間隙，引起組織水腫，壓迫氣管而引起呼吸道阻塞；④感染由頸部蔓延到縱隔而致；⑤合身中毒引起呼吸衰竭。
2．?dāng)⊙Y及膿毒血癥 參看第二篇。
3．海綿竇血栓性靜脈炎 海綿竇和口腔頜面部解剖關(guān)系密切，又由于面部靜脈缺少瓣膜，故感染可以逆流而上，通過內(nèi)眥靜脈或翼靜脈叢流入海綿竇，形成血栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)為中毒及顱壓增高的癥狀。如患者出現(xiàn)高燒、寒戰(zhàn)、劇烈頭疼、惡心嘔吐、眼瞼及結(jié)膜水腫、上瞼癱瘓性下垂、眼球突出及運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀應(yīng)考慮為海綿竇血栓性靜脈炎，應(yīng)及時(shí)搶救治療。
4．腦膿腫及腦膜炎 主要繼發(fā)于顳或顳下間隙感染的并發(fā)癥顳骨骨髓炎所致。因顳肌肥厚，表面又有致密的筋膜覆蓋，若顳肌與顳骨之間積膿，難以自行破潰。而顳骨鱗部骨質(zhì)是顱骨的薄弱處，其內(nèi)外骨板間的板障很少，因此膿液容易壓迫顳骨形成骨壞死，而感染可由此進(jìn)入顱內(nèi)。另外顳下間隙感染也可循顱底骨孔或骨縫侵入顱內(nèi)。此外致病菌也可經(jīng)血流直接擴(kuò)散而形成腦轉(zhuǎn)移性膿腫。如有下列情況應(yīng)考慮為腦膿腫或腦膜炎：①出現(xiàn)進(jìn)行性頭痛、嘔吐、嗜睡、顱內(nèi)壓增高；②頸強(qiáng)直、克氏征及巴彬斯基征陽性等；③出現(xiàn)局限性腦部定位病征，其表現(xiàn)隨膿腫部位而不同。
5．縱隔炎及吸入性肺炎 口底、頸部及咽旁間隙等感染可向下沿頸部血管束或食管、氣管擴(kuò)散至縱隔，而引起縱隔炎；另一方面細(xì)菌也可能隨血液侵入縱隔引起炎癥。口底腐敗性膿液可吸入呼吸道而造成吸入性肺炎。
五、治療原則
（一)全身治療
1．抗生素的應(yīng)用 頜而感染葡萄球菌為多見，一般采用聯(lián)合抗生素治療，常首選青霉素。對耐青霉素的金黃色葡萄球菌，可首選新青霉素，聯(lián)合選用卡那霉素或慶大霉素，或用紅霉素、頭孢菌素類。聯(lián)合用卡那霉素或慶大霉素。對于大腸桿菌、綠膿桿菌頜面感染，請參閱第二篇。
2．中草藥治療 有五味消毒飲：銀花31g、蒲公英31g、紫花地丁31g、野菊花12g、紫背天葵12g。復(fù)方黃連解毒湯：黃連9g、黃芩9g、大黃9g、梔子6g、連翹12g、大力子15g、甘草9g。其他有中藥成藥如清熱消毒片、解毒消炎丸及抗炎靈等。
quanxiangyun.cn/Article/3．全身支持療法 由于高燒脫水、進(jìn)食困難能引起電解制紊亂及營養(yǎng)不足，所以要輸液及補(bǔ)充大量維生素。維持水、電解質(zhì)以及代謝平衡，減輕中毒現(xiàn)象。
體溫過高的患者可采用頭部冷水或冰水冷敷、冷水或酒精擦浴等物理降溫，或退燒藥物降溫。
中毒性休克的患者，需補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。要密切觀察病情、糾正缺氧。給予升壓藥物。
（二)局部治療
2．理療 如超短波、紅外線等。
3．熱敷問題 炎癥早期，可作冷敷，減輕組織充血和滲出，降低炎癥壓力，有減少疼痛作用，但不能長期使用，以免引起組織的營養(yǎng)障礙。關(guān)于熱敷問題，要注意避免促使炎癥充血、滲血及擴(kuò)散。
（三)手術(shù)治療 手術(shù)治療包括兩個(gè)內(nèi)容，一為切開膿腫，另一為清除病灶。
1．切開引流 一旦膿腫形成應(yīng)及時(shí)切開。如果是急性口底腐敗壞死性峰窩織炎，須早期進(jìn)行切開引流術(shù)，不能等待。切開引流術(shù)的指征：①頜面感染用藥3～5天，仍腫脹發(fā)燒不退，白細(xì)胞升高、跳疼，應(yīng)考慮有膿腫形成，須行切開引流。因深部間隙感染位置較深，隔以肌肉筋膜，所以膿腫形成后不易捫到波動(dòng)。②急性腐敗壞死性口底蜂窩織炎，病情發(fā)展快，易引起呼吸道梗阻及嚴(yán)重中毒癥狀。一旦診斷明確，不要等待，應(yīng)及時(shí)切開引流，以解除局部壓力。③已破潰的膿腫，但引流不通者，仍需切開引流。④顏面部膿腫，因切口影響面部美觀，可反覆抽出濃液，注入抗生素，可不予切開。但效果不良或局部已破潰，此流不暢、或行將破潰應(yīng)切開引流。⑤頜面部結(jié)核性冷膿腫，可穿出膿液，注入抗結(jié)核藥物；如效果不佳，或伴急性感染應(yīng)作切開引流。
切開引流一般采用局麻，若膿腫深而又廣泛亦可采用全身麻醉。
頜面部切開引流需注意以下原則。切口方向一般應(yīng)與頜面部皮膚天然皺紋一致；要選擇隱蔽的部位，如發(fā)際內(nèi)、下頜支后緣、下頜下緣等；應(yīng)避開面神經(jīng)、涎腺導(dǎo)管及重要血管；切口要位于膿腫下方以有利于引流；如有多發(fā)性膿腫，應(yīng)通過同一切口，逐一分向每個(gè)膿腔，使之彼此相通，必要時(shí)可增加切口。
如果在膿腫切開引流后，全身情況及局部情況仍不改善，可考慮下述原因：①引流不通暢，引流條未放入膿腔；②在多間隙感染時(shí)，只切開了一個(gè)膿腫，其他膿腫未予貫通；③切開操作不良，因膿腫深，不能立即準(zhǔn)確地找到膿腫，在皮下組織內(nèi)反覆游離時(shí)損傷了周圍組織，毒素被大量吸收。
2．消除病灶 由于頜面感染以牙源性感染是主要原因之一，所以感染控制后，對于不能保留的牙齒要及時(shí)拔除，對于能保留的牙齒要及時(shí)治療。在頜面部外傷性感染的患者要注意清除異物、碎牙、碎骨片等。對于頜骨骨髓炎患者，應(yīng)在急性期后及早刮除死骨。
急性牙槽膿腫，多由牙源性漿液性炎癥發(fā)展而來，膿腫最初只限于根尖部根尖孔附近的牙周膜。炎癥細(xì)胞的浸潤主要在根尖附近的牙槽骨中。若炎癥繼續(xù)擴(kuò)散，感染可由牙槽骨的骨髓腔擴(kuò)散到牙槽骨的骨外板，并通到骨密質(zhì)上的營養(yǎng)孔而達(dá)到骨膜下。膿液可聚集在骨膜下，后穿透骨膜達(dá)牙齦粘膜下。
一、病因
（一)感染最常見為齲齒引起牙髓感染，繼而引起根尖周感染。髓室及根管中的炎癥、牙髓的細(xì)菌或毒素、膿液滲出物等都為感染源，可由于牙髓組織通向根尖孔而擴(kuò)散。另外，牙周組織感染亦可通過牙周袋擴(kuò)散到牙髓或根周。牙髓治療時(shí)，器械不潔，細(xì)菌亦可進(jìn)入牙髓或根管，引起感染。
（二)外傷急劇的外傷，如跌倒、撞擊等暴力�；蛞�
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。
（三)化學(xué)刺激 在治療牙髓病和根尖病時(shí)，使用藥物不當(dāng)，藥物刺激了根尖組織。如使用砷劑時(shí)封藥時(shí)間長引起根尖病變；或藥物滲出于牙周組織；或作根管治療時(shí)封入刺激性強(qiáng)的藥物，尤其是根尖孔粗大患者；牙髓塑化時(shí)，如壓使塑化液超出根尖孔，亦可引起根尖感染。
二 臨床癥狀
表現(xiàn)為劇烈的疼痛，主要為搏動(dòng)性跳疼。由于牙周膜膿腫明顯，使牙齒松動(dòng)，有浮起感。臨床檢查有明顯叩痛，不敢對
。牙齦出現(xiàn)紅腫及壓痛，淋巴結(jié)腫大及壓痛。可伴頜面腫脹，可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、發(fā)燒、白細(xì)胞增高。急性牙槽膿腫可分以下三期。
（一)根尖膿腫期根尖周圍組織破壞、化膿，膿液不能引流。此階段疼痛激烈，用藥效果不佳。臨床可見患牙叩痛，牙齦表面紅腫。有時(shí)淋巴結(jié)可腫大。
（二)骨膜下膿腫期此時(shí)膿液沿骨松質(zhì)擴(kuò)散，并穿過牙槽骨到骨膜下，因骨膜堅(jiān)韌，張力較大，故此期疼痛亦相當(dāng)激烈�？沙霈F(xiàn)全身癥狀，如發(fā)燒、白細(xì)胞增高等。
（三)粘膜下膿腫期此期膿液穿透骨膜到粘膜下，膿液從骨的唇、頰側(cè)穿出，面部軟組織出現(xiàn)腫脹。此時(shí)骨膜下壓力下降。疼痛明顯減弱，膿腫局限，波動(dòng)感明顯，易破潰。
三、治療
（一)牙髓開放急性化膿初期，應(yīng)盡量設(shè)法將牙髓打開，使膿液從根管引流，減輕壓力。由于炎癥滲出物在根尖周組織內(nèi)，有時(shí)打開牙髓尚不能達(dá)到引流的目的，故需拔除炎癥的牙髓，此時(shí)操作要輕巧，避免把感染牙髓擴(kuò)散到深部。拔髓后不要密封，以利引流。
（二)膿腫切開一旦膿腫局限，必須切開，切開在局麻下進(jìn)行，切口必須深達(dá)骨膜下，避免切斷神經(jīng)和血管。
（三)服用消炎及止疼藥物急性牙槽膿腫有明顯全身癥狀，或有全身疾病如糖尿病等，膿腫切開后，還應(yīng)給予全身治療及抗生素治療。
（四)治療患牙炎癥控制后，根據(jù)患牙情況拔除或作根管治療。
冠周炎是牙齒萌出過程中所引起的一種并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為牙冠周圍軟組織的炎癥。臨床上多見下頜第三磨牙（俗稱智齒)。其次上頜第三磨牙亦可發(fā)生。本病多發(fā)生于18～30歲之間。
一、病因
第三磨牙萌出困難是引起冠周炎的主要原因。這種原因的產(chǎn)生是由于磨牙萌出位置不符，這與人類種系發(fā)生和演變過程中，由于食物、生活習(xí)慣與咀嚼力的變化，逐漸產(chǎn)生下頜骨的退化有關(guān)。
磨牙阻生的類型對冠周炎的發(fā)生也有一定的影響。臨床上以部分萌出的垂直陌生和近中傾斜阻生最多，也最常引起冠周炎。萌出不全的牙冠位置大多低于第二磨牙咬
平面，其遠(yuǎn)中和頰、舌側(cè)常有齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成深而窄的盲袋（圖89-1)，它自潔作用差，易藏食物殘?jiān)�，它的溫度及濕度是�?xì)菌生長繁殖的良好條件。正常情況下，人體抵抗力強(qiáng)，細(xì)菌不能得逞。但當(dāng)人體在感冒，睡眠不足、疲勞等情況使人體低抗力下降，此時(shí)細(xì)菌繁殖引起感染。
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圖89-1 冠周炎
咬
及咀嚼時(shí)對齦瓣的機(jī)械損傷，使粘膜發(fā)生潰爛，破壞了組織的防御功能，使細(xì)菌乘機(jī)而入，也可引起冠周炎。
二、臨床表現(xiàn)
冠周炎初期只是牙齦疼痛紅腫，在咀嚼及吞咽時(shí)加重，可出現(xiàn)張口疼痛加重，當(dāng)感染波及嚼肌及翼內(nèi)肌時(shí)可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。局部可出現(xiàn)腫脹，淋巴結(jié)可增大及壓痛。此時(shí)可出現(xiàn)全身癥狀，如全身不適、發(fā)燒及白細(xì)胞增高。
發(fā)病2～3天如疼痛不止，發(fā)燒不退，可考慮炎癥發(fā)展到化膿期。如此期及時(shí)切開引流，炎癥則逐漸消退。如此期感染不予控制，則炎癥擴(kuò)散，感染可向嚼肌、頰部、咽旁、下頜等擴(kuò)散引起相應(yīng)間隙的間隙感染。并可進(jìn)一步引起各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。
三、診斷及治療
根據(jù)臨床檢查有第三磨牙，可拍X線牙片證實(shí)，以臨床表現(xiàn)，不難作出診斷。有時(shí)反覆感染，在口腔前庭下頜第一磨牙齦頰溝處有一瘺管，這是急性炎癥時(shí)骨膜下膿腫向阻力薄弱的嚼肌前緣侵犯所致。此時(shí)應(yīng)注意，不要誤診為下頜第一磨牙的感染。
冠周炎的治療早期應(yīng)控制局部的細(xì)菌感染，局部處理很重要，可用3%過氧化氫或1:5000高錳酸鉀液沖洗齦袋，再涂入磺甘油或碘酚�？山o患者含漱劑，每日數(shù)次漱口。保持口腔衛(wèi)生。另外給予抗生素治療，因其常見致病菌為金黃色葡萄球菌，應(yīng)使用抗金黃色葡萄球菌抗生素。
如膿腫局限，應(yīng)在局麻下切開引流。
消炎后，要拔除病原牙。如有長期不愈的瘺管，須在拔牙同時(shí)刮除瘺管內(nèi)的肉芽組織。如果磨牙位置正常，又有對
牙，可切除齦瓣，消滅盲袋。不過有時(shí)這種方法效果不佳，對于復(fù)發(fā)的患者，仍需拔除患牙。
頜面部癤癰是一種常見病，它是皮膚毛囊及皮脂腺周圍組織的一種急性化膿性感染。發(fā)生在一個(gè)毛囊及所屬皮脂腺者稱癤。相鄰多個(gè)毛囊及皮脂腺累及者稱癰。由于顏面部局部組織松軟，血運(yùn)豐富，靜脈缺少瓣膜且與海綿竇相通。如感染處理不當(dāng)，易擴(kuò)散逆流入顱內(nèi)，引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎、腦膿腫等并發(fā)癥。尤其是發(fā)生在頜面部的“危險(xiǎn)三角區(qū)”內(nèi)更應(yīng)注意。
一、病因
絕大多數(shù)的病原菌為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為白色葡萄球菌。在通常情況下，人體表面皮膚及毛囊皮脂腺有細(xì)菌污染但不致病。當(dāng)皮膚不潔，抵抗力降低，尤其是某些代謝障礙的疾病，如糖尿病患者，當(dāng)細(xì)菌侵入很易引起感染。
二、臨床表現(xiàn)
癤初起為一圓形紅色的突起，有一硬結(jié)，稍感疼前。如不治療，逐漸擴(kuò)大，表面出現(xiàn)一黃色小膿點(diǎn)，周圍紅腫，疼痛加重。一般情況下膿頭自行破潰，膿液排出，自行愈合。癰好發(fā)在上唇，常為癤發(fā)展而來，病初局部可見相繼多個(gè)膿頭，且有濃血滲出液，周圍紅腫。局部淋巴結(jié)可增大�；颊吒刑弁�，張口疼，影響進(jìn)食和說話，全身癥狀可出現(xiàn)食欲不振、乏力、畏寒及發(fā)燒等。白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例可上升。
三、并發(fā)癥
癤癰的主要并發(fā)癥是經(jīng)血行擴(kuò)散，而致全身化膿性感染。特別指出，在“危險(xiǎn)三角”內(nèi)，遭受不良刺激，如擠壓、挑破等創(chuàng)傷，更易引起血行擴(kuò)散，引起敗血癥、膿毒血癥及海綿竇化膿性血栓性靜脈炎。有時(shí)在并發(fā)敗血癥時(shí)，可引起其他器管的轉(zhuǎn)移性膿腫，多見于肺部。有時(shí)可導(dǎo)致中毒性休克。
四、治療
癤、癰局部一般采用保守治療，用2%碘酊涂敷患處，局部保持清潔。若膿頭破潰可用高滲鹽水或抗生素液紗布濕敷。顏面癤、癰一般不用熱敷，盡量避免切開引流等刺激。如感染已明顯局限，似要破潰，在盡量減少刺激下切開表面皮膚，以利引流。
由于癤、癰多為金黃色葡萄球菌所致，故對病情較重者要采用有效的抗生素，要作膿血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)來考慮治療方案。對于已并發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者，要加強(qiáng)全身綜合治療，嚴(yán)密觀察病情，采取相互措施，加強(qiáng)急救處理。
涎腺急性炎癥主要發(fā)生在腮腺和頜下腺，舌下腺及小涎腺少見�？赡芘c腮腺及頜下腺的導(dǎo)管長、粗及分支多，易引起逆行性感染有關(guān)。
一、急性化膿性腮腺炎
腮腺炎分為急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎兩種。后者為病毒性傳染病，此處不予討論。
（一)病因急性化膿性腮腺炎主要的病菌為葡萄球菌，多見金黃色葡萄球菌。偶爾也可見鏈球菌所致。急性化膿性腮腺炎多發(fā)生在成年人，特別是老年體弱患者，或繼發(fā)于其他疾病如敗血癥等。急性傳染病，長期臥床的消耗性疾病或糖尿病患者也易發(fā)生。腹腔大手術(shù)后，由于腮腺反射功能降低。唾液分泌減少，易引起逆行性感染。腮腺導(dǎo)管涎石癥，可阻塞液體分泌造成感染。腮腺鄰近間隙感染也可擴(kuò)散到腮腺組織內(nèi)引起感染。
（二)臨床表現(xiàn)急性化膿性腮腺炎的初期癥狀主要為疼痛，逐漸引起以耳垂為中心的腮腺區(qū)腫大，腮腺導(dǎo)管口可呈現(xiàn)紅腫，壓迫腫大的腮腺區(qū)導(dǎo)管口可流出膿性或炎性分泌物。如不及時(shí)治療感染，可使腺體組織壞死，擴(kuò)散到整個(gè)腮腺組織并向周圍組織擴(kuò)散。
炎癥初期全身反應(yīng)不明顯。病情加重，可引起高燒，有時(shí)可高達(dá)40℃，白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞增高。全身反應(yīng)主要取決于細(xì)菌的毒力和病人機(jī)體的情況。
急性化膿性腮腺炎和流行性腮腺炎病原菌不同，治療方法有所不同，要予以鑒別。后者主要為兒童，有接觸史，多為雙側(cè)，白細(xì)胞分類中性粒細(xì)胞比例不高，但在分類計(jì)數(shù)中淋巴細(xì)胞增高。流行性腮腺炎急性期血液及小便中淀粉酶增高。流行性腮腺炎一般有終身免疫力。
（三)治療炎癥初期即漿液性炎癥期，可采用抗生素治療，如青毒素和鏈霉素聯(lián)合治療或其他廣譜抗生素治療。局部可用理療，如超短波、紅外線，或中藥外敷。局部含漱，清潔口腔。并飲用酸性食物，促使分泌。如經(jīng)保守治療，炎癥不能控制，患者有跳疼，局部出現(xiàn)可凹性水腫，或壓迫腮腺組織，腮腺導(dǎo)管有膿液流出。應(yīng)一方面將此膿液作藥敏培養(yǎng)，另一方面則應(yīng)作切開引流術(shù)。由于腮腺筋膜密，當(dāng)膿腫形成時(shí)，很難捫到波動(dòng)。
切開引流在局麻下進(jìn)行，切口在耳屏前方或下頜角后緣，要用大號血管鉗插入腮腺，要分離各個(gè)腺小葉的膿腔。切開時(shí)要避免損傷面神經(jīng)。
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圖89-2 肋腺膿腫切開引流切口在下頜角
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圖89-3 腮腺膿腫切開引流切口在耳屏前
二、急性頜下腺炎
頜下腺炎主要由導(dǎo)管狹窄或堵塞所致，主要引起堵塞的原因?yàn)轭M下腺導(dǎo)管結(jié)石，所以頜下腺炎常與涎石并發(fā)。
（一)病因 頜下腺炎常因?qū)Ч芙Y(jié)石堵塞引起，也可因其他導(dǎo)物如骨片、麥芒等進(jìn)入導(dǎo)管所致。由導(dǎo)管進(jìn)入的細(xì)菌性感染在臨床也可見到。
（二)臨床表現(xiàn) 頜下腺炎多見慢性，亦可急性發(fā)作。急性頜下腺炎為一般急性炎癥之癥狀，患者口底腫脹疼痛，頜下三角處紅腫。頜下腺導(dǎo)管口紅腫，壓迫頜下腺有膿液或炎性液體流出。全身癥狀為發(fā)燒，呼吸及脈搏加快，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。
患者可反覆急性發(fā)作，同時(shí)可轉(zhuǎn)向慢性。觸診患者頜下腺導(dǎo)管處有時(shí)可及硬的結(jié)石，X線攝片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。
（三)治療方法為抗炎治療。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，多飲酸性飲料，膿腫局限作切開引流。如為結(jié)石所致，待炎癥控制后，去除涎石。如深部涎石不能取出，或臨床上反覆發(fā)作者，腺體增大已呈纖維組織化，可行口外頜下腺摘除術(shù)。
急性化膿性骨髓炎是由一般化膿細(xì)菌引起，常見于青、壯年，男性比女性多見，約2:1。骨髓炎中以化膿性占多數(shù)，且下頜骨遠(yuǎn)較上頜骨多見，約5～10:1。且下頜骨病情也比上頜骨嚴(yán)重。這是由于下頜骨比上頜骨致密；周圍肌肉及筋膜較厚，因此膿液不易引流；下頜骨血運(yùn)比上頜骨差。一旦引起感染易使血管發(fā)生栓塞，形成大塊死骨。
一、發(fā)病原因和病理過程
發(fā)病原因多見牙源性感染，多由于下頜第三磨牙冠周炎、牙齒感染的牙槽膿腫、牙周感染及間隙感染所致。也可由各種外傷引起的外傷性頜骨骨髓炎，或血源懷感染引起。
病理過程為最初骨髓表面充血和滲出。然后化膿。炎癥如穿出骨皮質(zhì)，流出體外，不向周圍骨質(zhì)擴(kuò)散，炎癥就局限，為局限性骨髓炎。如果炎癥在骨內(nèi)擴(kuò)散，引起骨髓腔的壓力增加，可以由于血管的栓塞感染，導(dǎo)致骨的營養(yǎng)障礙，發(fā)生骨壞死。
二、臨床表現(xiàn)
急性期起病急聚，可出現(xiàn)高燒、白細(xì)胞增高，可出現(xiàn)核左移。全身有明顯中毒現(xiàn)象，且伴全身不適、頭疼、食欲下降等癥狀。患者可出現(xiàn)牙疼，并可很快波及鄰牙，且疼痛沿三叉神經(jīng)分布區(qū)放射。短期內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)牙松動(dòng)，牙周袋流膿，下齒槽神經(jīng)受到炎癥的損害可出現(xiàn)下唇麻木。由于炎癥向周圍擴(kuò)散因而可出現(xiàn)頜面腫脹，如感染波及咀嚼肌又可出現(xiàn)牙關(guān)緊閉。如感染不及時(shí)控制可迅速向眶下、顳下、翼腭凹及經(jīng)下頜孔引起翼頜間隙感染。全身并發(fā)癥如敗血癥、顱內(nèi)感染等也可能發(fā)生。
三、治療方法
化膿性頜骨骨髓炎的病程經(jīng)過，一般可分為急性期和慢性期兩個(gè)階段。由發(fā)病到死骨開始形成以前可統(tǒng)稱為急性期，一般約3～4周。如感染未能在急性期得到徹底控制，則進(jìn)入慢性期。為了能在急性期控制感染，必須采用足量及有效的抗菌藥物治療。選用藥物多用抗金黃色葡萄球菌及混合感染的抗生素，另可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏選擇有效抗生素。在感染初期，亦可配合理療治療。
當(dāng)感染進(jìn)入化膿期，應(yīng)及早行切開引流。待病情稍為緩解，張口度稍有改善后，應(yīng)及早拔牙，使膿液從牙槽窩得到引流，防止感染在骨內(nèi)擴(kuò)散。
急性化膿性骨髓炎來勢急、病情重，可引起血行及顱腦并發(fā)癥，因此要密切觀察病情，早用相應(yīng)急診處理。
