| 疾病名稱（英文) | suppurative infection |
| 拚音 | QUANSHENHUANONGXINGGANRAN |
| 別名 | 中醫(yī)：內(nèi)陷，走黃。 |
| 西醫(yī)疾病分類代碼 | 全身性化膿性感染 |
| 中醫(yī)疾病分類代碼 | |
| 西醫(yī)病名定義 | 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素，引起嚴(yán)重的全身感染癥狀或中毒癥狀稱為全身性感染。敗血癥和膿血癥都屬全身性感染，以敗血癥為常見。嚴(yán)格說菌血癥和毒血癥不屬于全身性感染。 敗血癥是指病原菌侵入血液循環(huán)，持續(xù)存在，迅速繁殖，產(chǎn)生大量毒素，引起嚴(yán)重的全身癥狀。一般發(fā)生在病人全身情況差和致病菌毒力大、數(shù)量多的情況下，是一種嚴(yán)重情況。 膿毒血癥是指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，并在全身其他組織或器官形成轉(zhuǎn)移性膿腫者。 菌血癥是少數(shù)致病菌侵入血液循環(huán)內(nèi)，迅即被人體防御系統(tǒng)所清除，不引起或僅引起短暫而輕微的全身反應(yīng)。 毒血癥是大量毒素進(jìn)入血液循環(huán)，引起劇烈的全身反應(yīng)。毒素可為病原菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素或外毒素，也可為嚴(yán)重感染和損傷所破壞的組織的病理分解產(chǎn)物；致病菌留居局部感染灶處，并不侵入血液循環(huán)。 但臨床上膿血癥、敗血癥與毒血癥同時(shí)出現(xiàn)而不易區(qū)分者統(tǒng)稱膿毒敗血癥。 |
| 中醫(yī)釋名 | 走黃與內(nèi)陷為瘡瘍陽證疾患的過程中，正氣不足，火毒熾盛，毒不外泄，反陷于里內(nèi)攻臟腑出現(xiàn)一系列危重證候。在中醫(yī)外科范圍內(nèi)，除療瘡毒邪走散入營內(nèi)攻臟腑，稱之謂走黃外，其它瘡瘍、癰疽引起者稱為內(nèi)陷。 |
| 西醫(yī)病因 | 病原菌侵入人體血液循環(huán)，并在其內(nèi)生長繁殖或產(chǎn)生毒素引起。 |
| 中醫(yī)病因 | |
| 季節(jié) | |
| 地區(qū) | |
| 人群 | |
| 強(qiáng)度與傳播 | |
| 發(fā)病率 | |
| 發(fā)病機(jī)理 | |
| 中醫(yī)病機(jī) | 臨床上分為火陷、干陷、虛陷三個(gè)類型�；鹣菡叨嘤捎陉幰翰蛔�，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口；或治療不當(dāng)；或治療失的等因素以致上不勝邪，從而毒邪內(nèi)陷入營；干陷者，多由于氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化為膿，托毒內(nèi)出，以致正愈虛，毒愈盛，從而形成內(nèi)閉外脫；虛陷者，毒邪雖已衰退，而氣血亦大傷；脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，致生化乏源，陰陽兩竭，從而余邪亦可走竄內(nèi)陷入營。 |
| 病理 | |
| 病理生理 | |
| 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 中醫(yī)診斷 | 首辨走黃與內(nèi)陷。走黃乃由疔瘡毒邪熾盛，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑而成。來勢(shì)緊急，臨證多為正盛邪實(shí)，內(nèi)陷乃是由于正氣虛弱，火毒熾盛，正不勝邪，反陷于里，內(nèi)攻臟腑而成。正虛為本，邪盛為因。次辨火陷、干陷、虛陷�；鹣荻酁殛幰翰蛔恪⒒鸲緹胧⒍�；干陷則力氣血虧虛不能托毒外出而致；虛陷為毒邪雖衰，而正氣亦虛。三者即可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可是一個(gè)疾患的連續(xù)發(fā)展。臨證當(dāng)根據(jù)癥狀辨證而施以方藥。 1. 疔瘡走黃 證候：在原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上突然瘡頂陷黑無膿，腫勢(shì)軟漫，迅速向周圍擴(kuò)散，皮色暗紅。并伴有寒戰(zhàn)高熱，頭痛，煩躁不安，苔多為黃燥，舌質(zhì)紅降，脈多洪數(shù)。 辨析：疔瘡火毒鴟張，疔毒走散，毒入血分，故見疔瘡忽然頂陷黑無膿，腫勢(shì)軟漫，迅速向周圍擴(kuò)散。毒入血分，內(nèi)攻臟腑而見寒戰(zhàn)高熱，邪擾心神而見煩躁不安。舌質(zhì)紅降，苔黃燥，脈洪數(shù)為毒入營血之象。 2．火陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽癥初起1～2周的毒盛期，局部瘡頂不高，根盤散漫，瘡色紫滯，瘡口干枯無膿，灼熱疼痛。伴有全身癥狀。如狀熱口渴，便秘溲赤，煩躁不安，甚者神昏譫語，發(fā)痙，舌質(zhì)紅降，苔黃燥或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)、弦數(shù)。 辨析：病之初毒邪熾盛，當(dāng)機(jī)體正氣不足或失治、誤治，邪毒入里，里熱熾盛，熱邪的傷津液，故壯熱口渴，便秘漫赤；邪熱內(nèi)傳營陰，熱擾心營故煩躁不安；熱毒不解，擾及神明故神昏譫語；火毒熾盛，陰液灼傷，火毒內(nèi)陷入里，故局部瘡瘍根盤散漫，瘡口干枯無膿； 火毒的傷瘡口肌膚而見瘡口灼熱疼痛；舌質(zhì)紅降，苔黃燥或黃膩，脈洪數(shù)或滑數(shù)、弦數(shù)為火毒熾盛，津液耗傷，毒邪陷入營分之象。 3．干陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽證2～3周左右的潰膿期。局部膿腐不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢(shì)平塌，散漫不聚，脹悶或微痛不甚。全身出現(xiàn)發(fā)熱或惡寒，神疲納少，自汗，脅痛，神昏譫語，氣息短促。舌質(zhì)淡紅，脈象虛數(shù)；或體溫反而不高，肢冷，大便溏薄，小便頻數(shù)，舌質(zhì)淡，苔灰膩，脈沉細(xì)。 辨析：瘡瘍、癰疽潰膿期由于氣血虧虛，化生乏源，不能釀化為膿，托毒外出。故瘡口腐膿不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色灰暗，腫勢(shì)平塌，散漫不聚，悶痛或脹痛；邪熱內(nèi)盛，故發(fā)熱；熱擾神明，故神昏譫語；氣血虧虛，神氣不足，故神疲乏力，食少；氣虛不 能衛(wèi)外斂汗故自汗出；苔黃膩為里熱熾盛之象；舌質(zhì)淡紅，脈象虛數(shù)為里熱熾盛而正氣不足之象。當(dāng)正氣嚴(yán)重不足，氣血虧虛較甚時(shí)，氣不能溫煦，故體溫反而不高，肢冷；脾腎陽虛，不能固攝、氣化、溫煦而見大便溏薄，小便頻數(shù)。苔灰膩，舌質(zhì)淡、脈沉細(xì)為氣血兩虧，脾腎陽虛之象。 4．虛陷 證候：多見于瘡瘍、癰疽癥第4周的收口期。局部腫勢(shì)已退，瘡口腐肉已盡，而膿水稀薄色灰，或偶帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮，不知疼痛。全身出現(xiàn)虛熱不退，形神萎頓，納食日減，或有腹痛便泄，自汗肢冷，氣息低促，苔薄白或無苔，脈沉細(xì)或虛大無力。 辨析：瘡瘍、癰疽的收口期內(nèi)毒已去而氣血亦虧。內(nèi)毒已去而見局部腫勢(shì)消退；血虛不能濡養(yǎng)肌肉，故瘡口腐肉不盡，新肉不生，狀如鏡面，光白板亮；氣血虧虛不能釀化為膿，故膿水稀薄色灰；蓄毒日久而膿帶綠色；脾胃虛弱，谷氣不盛，陽氣下陷而見虛熱不退，形神 萎頓，納食日減；腎陽虛衰不能溫養(yǎng)脾土，故肢冷，腹痛便泄；苔薄白或無苔，舌質(zhì)淡紅，脈沉細(xì)或虛大無力為脾腎陽虛之象。 |
| 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) | |
| 西醫(yī)診斷依據(jù) | 根據(jù)原發(fā)病灶和全身化膿感染的臨床表現(xiàn)，一般可明確診斷，對(duì)原發(fā)病灶和全身表現(xiàn)不典型的患者應(yīng)密切觀察和進(jìn)一步檢查， 以明確診斷。 |
| 發(fā)病 | |
| 病史 | 病人有嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染病史和各種化膿性感染病史，如大面積燒傷、開放性骨折、急性彌漫性腹膜炎、膽道或尿路感染等�；蝮w內(nèi)長期留置導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管、靜脈內(nèi)插管等。 |
| 癥狀 | |
| 體征 | （一)敗血癥、膿血癥和毒血癥臨床表現(xiàn)相同之處： 1．起病急、發(fā)展快、病情重，體溫可高達(dá)40℃～41℃。 2．頭痛、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、大量出汗、貧血、關(guān)節(jié)酸痛等。 3．神志淡漠、煩躁、譫妄或昏迷。脈搏細(xì)速、呼吸急促或困難。肝、脾可腫大。嚴(yán)重者可出現(xiàn)黃疸、皮下淤血。尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。 4．白細(xì)胞數(shù)增高，可達(dá)20.0～30．0×10??／L以上，中性粒細(xì)胞比例超過80％和幼稚型白細(xì)胞增多，出現(xiàn)毒性顆粒。但病人抵抗力削弱時(shí)，白細(xì)胞反可降低。 5．病情發(fā)展，可出現(xiàn)感染性休克。 （二)敗血癥、膿血癥和毒血癥臨床表現(xiàn)異同之處： 1.敗血癥起病急，高熱前常有劇烈寒戰(zhàn)，體溫可達(dá)40℃～41℃，體溫約在0．5℃～1℃左右波動(dòng)，呈稽留熱。眼結(jié)膜、粘膜和皮膚常出現(xiàn)瘀血點(diǎn)。血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。一般不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫。 2．膿血癥：也是在突然的劇烈寒戰(zhàn)后發(fā)生高熱，但細(xì)菌栓子間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，寒戰(zhàn)和高熱的發(fā)生呈陣發(fā)性，間歇期間的體溫可正常，因此發(fā)熱呈馳張熱型。自第二周開始，轉(zhuǎn)移性膿腫可陸續(xù)出現(xiàn)。轉(zhuǎn)移性膿腫常無疼痛，一般不易引起病人注意。膿腫轉(zhuǎn)移至各臟器，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器膿腫的癥狀。在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血送培養(yǎng)常為陽性。 3．毒血癥：高熱前無寒戰(zhàn)，脈搏細(xì)速比較明顯，早期出現(xiàn)貧血。血、骨髓、尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。 |
| 體檢 | |
| 電診斷 | |
| 影像診斷 | |
| 實(shí)驗(yàn)室診斷 | 病原菌檢查對(duì)確定和治療有很大幫助，但很多病人發(fā)病前已接受抗菌藥物的治療，血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果往往會(huì)受到影響，一次培養(yǎng)很可能得不到陽性結(jié)果。應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血做細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以獲得較高的培養(yǎng)陽性率。必要時(shí)可抽動(dòng)脈血或骨髓血作細(xì)菌培養(yǎng)。 敗血癥血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽性。 膿血癥在寒戰(zhàn)、高熱時(shí)采血送培養(yǎng)常為陽性。 毒血癥血、骨髓、尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。 |
| 血液 | 白細(xì)胞數(shù)增高，可達(dá)20.0～30．0×10??／L以上，中性粒細(xì)胞比例超過80％和幼稚型白細(xì)胞增多，出現(xiàn)毒性顆粒。但病人抵抗力削弱時(shí)，白細(xì)胞反可降低。 |
| 尿 | 尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體。 |
| 糞便 | |
| 腦脊液 | |
| 其他診斷 | |
| 免疫學(xué) | |
| 組織學(xué)檢驗(yàn) | |
| 西醫(yī)鑒別診斷 | 全身性感染根據(jù)致病菌可分為三大類型：革蘭氏染色陽性細(xì)菌敗血癥、革蘭氏染色陰性細(xì)菌敗血癥和真菌性敗血癥。它們的臨床鑒別主要是根據(jù)原發(fā)感染灶的性質(zhì)來推斷。真菌性敗血癥的主要致病原菌是白色念珠菌。眼底鏡檢查如可見到病人的眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上有小的白色發(fā)亮的圓形隆起，則很可能有真菌性敗血癥。 |
| 中醫(yī)類證鑒別 | |
| 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) | |
| 預(yù)后 | |
| 并發(fā)癥 | |
| 西醫(yī)治療 | 治療主要是增加人體抵抗力，處理原發(fā)感染灶和應(yīng)用抗菌藥物控制感染。 1．一般療法：臥床休息，給予高熱量和易消化的食物。如不能口服或口服不足。應(yīng)靜脈補(bǔ)液。嚴(yán)重者可反復(fù)多次輸鮮血。一般每日或隔日200毫升至400毫升，糾正水、電解質(zhì)代謝失調(diào)，同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)給各種維生素，特別是維生素B與維生素C。 2．處理原發(fā)感染灶：要及早處理原發(fā)感染灶。根據(jù)其性質(zhì)，采用不同的方法。傷口內(nèi)壞死或明顯挫傷的組織要盡量切除；異物要去除，膿腫應(yīng)及時(shí)切開引流。急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎和絞窄性腸梗阻等做手術(shù)治療，以解除病因，拔除留置體內(nèi)的導(dǎo)管等。 3. 應(yīng)用抗生素：應(yīng)根據(jù)感染細(xì)菌的種類及藥敏試驗(yàn)，選用抗生素，必要時(shí)選用兩種或兩種以上抗生素聯(lián)合、足量、早期應(yīng)用。對(duì)真菌性敗血癥，如病情許可，應(yīng)盡可能停止原用的廣譜抗生素或換用有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物�？股厥褂玫寞煶桃L，一般在體溫下降，臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)和局部灶控制1～2周后停藥。 4. 對(duì)癥處理：高熱者用藥物或物理降溫，病情嚴(yán)重者可用人工冬眠或腎上腺皮質(zhì)激素，以減輕中毒癥狀，發(fā)生休克者應(yīng)積極迅速地進(jìn)行抗休克治療。 |
| 中醫(yī)治療 | 在治療上，走黃當(dāng)以涼血清熱解毒治之。內(nèi)陷當(dāng)根據(jù)發(fā)病的不同階段分別采用涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰；補(bǔ)養(yǎng)氣血，托毒透邪；溫補(bǔ)脾腎等方藥。 一、辯證選方1．療瘡走黃 治法：涼血清熱解毒。 方藥：五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》)合黃連解毒湯（《外臺(tái)》引崔氏方)加減。金銀花30g，連翹15g，公英30g，地丁20g，天葵子15g，黃連12g，黃芩15g，黃柏10g，梔子15g，生地30g，丹皮20g，玄參30g，甘草6g。若神昏譫語者，加安宮牛黃九或紫雪丹；大便秘結(jié)，加大黃、玄明粉；嘔吐口渴，加竹葉、生石膏。 2．火陷 治法：涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰，清心開竅。 方藥：清營湯（《溫病條辨》)加減。水牛角15g，生地黃30g，玄參30g，竹葉15g，麥冬12g，丹參12g，金銀花15g，連翹10g，甘草3g。陰液損傷者，加鮮石斛、麥冬；驚厥者，加羚羊角、鉤藤、龍骨；神昏譫語者，加安宮牛黃丸或紫雪丹。 3．干陷 治法：補(bǔ)養(yǎng)氣血，托毒透邪，佐以清心安神。 方藥：托里消毒散（《醫(yī)宗金鑒》)加減。黃芪9g，金銀花30g，炙甘草6g，桔梗6g，當(dāng)歸9g，白術(shù)15g，梔子15g，黃連15g，連翹15g，生麥芽30g。口干甚者，加天花粉、知母、玄參；虛熱者，加地骨皮，青蒿；神昏譫語者，加牛黃、琥珀，或吞服安宮牛黃丸。 4．虛陷 治法：溫補(bǔ)脾腎。 方藥：附子理中湯（《三因方》)加減。附子6g，干姜5g，黨參15g，黃芪15g，白術(shù)20g，當(dāng)歸12g，金銀花15g，連翹10g，川芎6g，炙甘草6g。自汗肢冷者，加肉桂；昏迷厥脫者，加野人參、龍骨、牡蠣；納呆加炒麥芽、茯苓。 |
| 中藥 | 梔子金華丸：由梔子、黃芩、黃連、黃柏、大黃、花粉、知母組成。水丸，每服6克，日服兩次，溫開水送服。本品系苦寒瀉火與滋陰清熱生津相合，純屬寒涼而瀉，適宜三焦積熱，邪火妄行諸癥。 |
| 針灸 | 1．針法：火陷型高熱時(shí)可用梅花針叩針大椎穴，配以火罐以清熱瀉火；針刺曲池、合谷，強(qiáng)刺激或透天涼手法。至針下有涼感出針。若神昏譫語，加水溝、勞宮、十宣穴點(diǎn)刺放血；至愈合的針刺足三里、氣海用補(bǔ)法，留針30～60分鐘。 2．灸法：收口期屬脾腎陽虛者可以用灸法。取足三里、脾俞、腎俞、關(guān)元穴。溫和灸，每次30分鐘。 |
| 推拿按摩 | |
| 中西醫(yī)結(jié)合治療 | 急性化膿性感染在臨床上病情多較危重，中西醫(yī)結(jié)合治療效果滿意。治療應(yīng)從以下三個(gè)方面考慮： 一、增加機(jī)體抗病能力患者應(yīng)臥床休息，給予營養(yǎng)豐富和易于消化的食物。如不能口服或口服不足，應(yīng)靜脈滴注葡萄糖液、電解質(zhì)液和氨基酸液等，以補(bǔ)充熱量、水分和氨基酸，糾正電解質(zhì)代謝失調(diào)和酸中毒。同時(shí)補(bǔ)給各種維生素，必要時(shí)應(yīng)反復(fù)輸給新鮮血液，以補(bǔ)充血容量，糾正貧血，增加血漿蛋白和免疫力。 二、處理原發(fā)病灶根據(jù)感染病灶性質(zhì)不同，采用不同的方法。例如，急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等做手術(shù)治療，以解除病因；切除傷口內(nèi)已壞死和瀕于壞死的組織，除去異物，敞開死腔和傷口，以利引流；仔細(xì)檢查膿腫，以及有無轉(zhuǎn)移性膿腫，以便及時(shí)作切開引流術(shù)。 三、抗菌藥物的應(yīng)用一般可先根據(jù)原發(fā)感染的性質(zhì)來選用抗菌藥物，并選用抗菌譜較廣的抗菌藥物，或兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（參閱有關(guān)章節(jié))。以后根據(jù)治療效果，病情演變和病原菌培養(yǎng)及其敏感度的測(cè)定，調(diào)整抗菌藥物的種類�？咕幬锏膭┝恳舜�，療程亦應(yīng)長，一般在體溫下降、臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)和局部病灶控制1～2周后停藥。對(duì)真菌性敗血癥，如病情許可，應(yīng)停用原有的廣譜抗菌藥物或換用有效的窄譜抗生素，并開始全身應(yīng)用抗真菌的藥物。如二性霉素B、酮康唑、5-氟胞嘧啶等。中藥清熱解毒類現(xiàn)代藥理研究有較好的抗菌作用，如金銀花。公英、梔子、連翹、黃連、黃芩等。結(jié)合臨床癥狀，辨證論治選用有關(guān)方劑。 |
| 護(hù)理 | |
| 康復(fù) | |
| 預(yù)防 | |
| 歷史考證 | 走黃之名始見于《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》。其說："療瘡初生時(shí)紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之癀走，此癥危矣"。內(nèi)陷之名始見于《溫?zé)峤?jīng)緯》。其說："病在衛(wèi)分，……以邪從氣分下行為順，邪入營分內(nèi)陷為逆。"而后《瘍科心得集》由此引申，運(yùn)用于疽病，謂："其中猶有三陷變局，謂火陷、干陷，虛陷也。"內(nèi)陷證可出現(xiàn)在瘍瘡、癰疽的毒盛期、化膿期、收口期三個(gè)階段。 |
