一、定義
本次妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險(xiǎn)性,可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或/危及母嬰者,稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦,稱為高危孕婦。
二、高危妊娠的范疇
具有下列情況之一者屬高危妊娠:
(一)年齡<18歲或>35歲;
(二)有異常孕產(chǎn)史者,如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、先天缺陷或遺傳性疾;
(四)妊娠高血壓綜合征;
(五)妊娠合并內(nèi)科疾病,如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、重度貧血、病毒感染(巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒)等;
(六)妊娠期接觸有害物質(zhì),如放射線、同位素、農(nóng)藥、化學(xué)毒物、CO中毒及服用對(duì)胎兒有害藥物;
(七)母兒血型不合;
(八)早產(chǎn)或過(guò)期妊娠;
(九)胎盤及臍帶異常;
(十)胎位異常;
(十一)產(chǎn)道異常(包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道);
(十二)多胎妊娠;
(十三)羊水過(guò)多、過(guò)少;
(十四)多年不育經(jīng)治療受孕者;
(十五)曾患或現(xiàn)有生殖器官腫瘤者等。
高危妊娠可用產(chǎn)前評(píng)分進(jìn)行量化科學(xué)管理。附我國(guó)高危妊娠產(chǎn)前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表。
三、高危兒
具有下列情況之一的圍產(chǎn)兒,定為高危兒:(一)胎齡不足37周或超過(guò)42周;(二)出生體重在2500g以下;(三)小于胎齡兒或大于胎齡兒;(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴(yán)重新生兒病史;蛐律鷥浩谒劳稣;蛴卸䝼(gè)以上胎兒死亡史者;(五)出生過(guò)程中或出生后情況不良,Apgar評(píng)分0-4;(六)產(chǎn)時(shí)感染;(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒;(八)手術(shù)產(chǎn)兒。
四、高危妊娠的重點(diǎn)監(jiān)護(hù)
早期篩選高危孕婦,重點(diǎn)管理監(jiān)護(hù),及時(shí)正確處理,是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對(duì)優(yōu)生優(yōu)育亦具有重要意義。重點(diǎn)監(jiān)護(hù)包括孕婦和胎兒兩個(gè)方面,對(duì)孕婦的監(jiān)護(hù)已在病理產(chǎn)科中論述,本節(jié)主要闡述對(duì)胎兒的重要監(jiān)護(hù)問(wèn)題。
(一)了解胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況
1.妊娠圖:將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心,水腫,蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等,制成一定的標(biāo)準(zhǔn)曲線。于每次產(chǎn)前檢查,將檢查所見及檢查結(jié)果,隨時(shí)記錄于曲線圖上,連續(xù)觀察對(duì)比,可以了解胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況。
2.子宮底高度測(cè)量:測(cè)量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測(cè)量子宮底高度可以預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。
從孕20~34周,宮底高度平均每周增加約1cm,34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢,子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式:
胎兒發(fā)育指數(shù)=宮底高度(cm)-(月份+1)×3
計(jì)算結(jié)果<-3,表示胎兒發(fā)育不良;-3~3之間,表示胎兒發(fā)育正常;>5可能為雙胎、羊水過(guò)多或巨大兒。
高危妊娠產(chǎn)前評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
異 !∏椤r | 評(píng)分 | 異 常 情 況 | 評(píng)分 | ||
一 般 情 況 | 年齡≥35 | 本 次 妊 娠 異 常 情 況 致畸因素 | 骨盆狹小或畸形 | 10 | |
≥40 | 臀位、橫位 | 10 | |||
身高<1.5>1.4米 | 先兆早產(chǎn)<34W | 15 | |||
≤1.4米 | 34~37W | 10 | |||
異 常 產(chǎn) 史 | 自然流產(chǎn)史≥2次 | 過(guò)期妊娠41~42W | 5 | ||
早產(chǎn)史≥2次 | >42W | 10 | |||
新生兒死亡史1次 | 羊水過(guò)多 | 10 | |||
死胎、死產(chǎn)史≥2次 | 妊高征輕、中 | 5 | |||
先天異常兒史1次 | 重 | 10 | |||
≥2次 | 子癇 | 20 | |||
難產(chǎn)史 | 陰道流血 | 10 | |||
嚴(yán) 重 內(nèi) 科 合 并 癥 | 貧血 5~7克 | 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎心<100次/分>160次/分 胎動(dòng)<1次/時(shí) | 15 | ||
≤5克 | |||||
胎心<120次/分,>160次/分 胎動(dòng)<3次/分 | 10 | ||||
活動(dòng)性肺結(jié)核 | |||||
胎動(dòng)<5次/時(shí) | 5 | ||||
心臟病或心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí) | |||||
多胎(雙胎、三胎) | 10 | ||||
Ⅲ級(jí) | |||||
胎膜早破(破膜后12小時(shí)以上才臨產(chǎn)) | 10 | ||||
心衰史或心功能Ⅳ級(jí) | |||||
估計(jì)胎兒過(guò)大(≥4000克) | 10 | ||||
糖尿病,能飲食控制 | |||||
孕婦本人及一級(jí)親屬有遺傳病史 | 5 | ||||
不能飲食控制 | |||||
接觸可疑致畸藥物、物理化學(xué)因素 | 5 | ||||
活動(dòng)性傳染性肝炎 | |||||
注:5分為高危
3.B超檢查:測(cè)量胎兒某一標(biāo)志部分,如胎頭雙頂間徑(BPD)、股骨長(zhǎng)度(FL)、腹圍(AC)等來(lái)判斷胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,其中BPD最常用。超聲檢查BPD>8.5cm者,表示胎兒體重>2500g,胎兒已成熟,>10cm,可能為巨大胎兒。
(二)胎兒成熟度測(cè)定
1.以胎齡及胎兒大小估計(jì)胎兒是否成熟;胎齡<37周為早產(chǎn)兒;37周至42周為足月兒,>42周為過(guò)期兒。<2500g為早產(chǎn)兒或足月小樣兒,>4000g為巨大兒。
2.羊水分析
卵磷脂/鞘磷脂比值(L/S)表示肺成熟度,如比值≥2,表示胎兒肺成熟;<1.5則表示胎兒肺尚未成熟,出生后可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS),臨床上可用泡沫試驗(yàn)代替,如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽(yáng)性,表示L/S≥2。胎兒肺成熟;如兩管未見泡沫環(huán)為陽(yáng)性,表示胎兒肺未成熟;一管有泡沫環(huán)另一管無(wú),為臨界值,L/S可能<2。
肌矸表示腎成熟度,>2mg/dl表明腎成熟,<1.5mgdl表明腎未成熟。
膽紅素測(cè)定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長(zhǎng)而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上,表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02~0.04,0.02以下表示胎兒肝臟成熟。
雌三醇羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重<2500g時(shí),含量低于0.6mg/L;孕37周后,胎兒體重>2500g,E3>1mg/L;如體重>3000g,含量多在2mg/L以上。
胎兒脂肪細(xì)胞計(jì)數(shù)表示皮膚成熟度,以0.1%硫酸尼羅蘭染色后,胎兒脂肪細(xì)胞呈橘黃色,不含脂肪顆粒的細(xì)胞染為蘭色。橘黃色細(xì)胞>20%為成熟,<10%為未成熟,>50%為過(guò)期妊娠。
(三)胎盤功能測(cè)定
1.血和尿中hCG測(cè)定:在孕卵著床后7天左右,即可在血和尿中測(cè)到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升,至80天左右達(dá)高峰,此后逐漸下降,維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG測(cè)定反映胎盤絨毛功能狀況,對(duì)先兆流產(chǎn)、葡萄胎監(jiān)護(hù)具有意義。對(duì)晚孕價(jià)值不大。
2.血hPL測(cè)定;胎盤泌乳素(hPL)審胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種蛋白激素,隨妊娠而逐漸增高,34~36周達(dá)峰值,以后稍平坦,產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測(cè)定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml,低于此值為胎盤功能不良,胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能,是目前國(guó)際上公認(rèn)的測(cè)定胎盤功能方法。連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)更有意義。為E3、B超胎盤功能分級(jí)結(jié)合進(jìn)行,準(zhǔn)確性更高。
3.尿中雌三醇(E3)測(cè)定:收集孕婦24小時(shí)尿用RIA法測(cè)定觀察E3,是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時(shí)尿E3<10mg,或前次測(cè)定值在正常范圍,此次測(cè)定值突然減少達(dá)50%以上,均提示胎盤功能減退。
4.B超胎盤功能分級(jí):從聲像圖反映胎盤的形象結(jié)構(gòu)。根據(jù)(1)絨毛膜板是否光滑;(2)胎盤實(shí)質(zhì)光點(diǎn);(3)基底板改變等特征,將胎盤分為0-Ⅲ級(jí)。
(四)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護(hù)
1.胎動(dòng)計(jì)數(shù)胎動(dòng)為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標(biāo)志。不同孕周胎動(dòng)數(shù)值不一。足月時(shí),12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)>100次。晚間胎動(dòng)多于白天。胎動(dòng)減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對(duì)高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動(dòng)計(jì)數(shù),每天早、中、晚計(jì)數(shù)三次,每次一小時(shí),三次之和×4、即為12小時(shí)胎動(dòng)次數(shù)。>30次/12h表示正常,<20次/12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動(dòng)逐漸減少,表示缺氧在加重。12小時(shí)內(nèi)無(wú)胎動(dòng),即使胎心仍可聽到,也應(yīng)引起高度警惕。
2.胎兒監(jiān)護(hù)
(1)胎兒電子監(jiān)測(cè) 根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動(dòng)電流變化制成的各種胎心活動(dòng)測(cè)定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點(diǎn)是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動(dòng)態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動(dòng)記錄儀便quanxiangyun.cn/job/可反映三者間的關(guān)系。
①胎心率監(jiān)測(cè)方法 有宮內(nèi)監(jiān)測(cè)及腹壁監(jiān)測(cè)兩種。前者須將測(cè)量導(dǎo)管或電極板經(jīng)宮頸管置入宮腔內(nèi),故必須在宮頸口已開并已破膜的情況下進(jìn)行,且有引起感染的可能。故現(xiàn)多用后者。
由胎兒電子監(jiān)測(cè)儀記錄下的胎心率(FHR)可以有兩種基本變化,即基線FHR(BF-HR)及周期性FHR(PFHR)。
BFHR即在無(wú)宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR?蓮拿糠昼娦牟拇螖(shù)(bpm)及FHR變異兩方面對(duì)BFHR加以估計(jì)。
FHR的bpm如持續(xù)在160次以上或120次以下歷時(shí)10分鐘稱為心動(dòng)過(guò)速或心動(dòng)過(guò)緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動(dòng)。BFHR有變異即所謂基線擺動(dòng),表示胎兒有一定的儲(chǔ)備能力,是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型,提示胎兒儲(chǔ)備能力的喪失。下圖為BFHR與基線擺動(dòng)。
圖140 胎心率與基線擺動(dòng)
PFHR即與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。
加速子宮收縮后FHR增加,增加范圍大約為15~20bpm,加速的原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫quanxiangyun.cn/shouyi/時(shí)受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無(wú)害的。但如臍靜脈持續(xù)受壓,則進(jìn)一步發(fā)展為減速。
減速可分為三種;
早期減速 它的發(fā)生與子宮收縮幾乎同時(shí)開始,子宮收縮后即恢復(fù)正常,幅度不超過(guò)40bpm(圖141).早期減速一般認(rèn)為是胎頭受壓,腦血流量一時(shí)性減少(一般無(wú)傷害性)的表現(xiàn)。
宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但在出現(xiàn)后,下降迅速,幅度大(60-80bpm),持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),而恢復(fù)也迅速(圖142)。一般認(rèn)為變異減速系因子宮收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。
圖141 PFHR 早期減速
圖142 PFHR 變異減速
晚期減速 子宮收縮開始后一段時(shí)間(多在高峰后)出現(xiàn)胎心音減慢,但下降緩慢,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),恢復(fù)亦緩慢(圖143),晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn),它的出現(xiàn)應(yīng)對(duì)胎兒的安危予以高度注意。
圖143 PFHR 晚期減速
②胎兒電子監(jiān)測(cè)儀在預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力方面的應(yīng)用。
無(wú)激惹試驗(yàn)(NST) 本試驗(yàn)是以胎動(dòng)時(shí)伴有一時(shí)性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ),故又稱胎心率加速試驗(yàn)(FHT)。通過(guò)本試驗(yàn)觀察胎動(dòng)時(shí)FHR的變化,以了解胎兒的儲(chǔ)備功能。試驗(yàn)時(shí),孕婦取半臥位,腹部(胎心音區(qū))放置電子監(jiān)測(cè)器探頭,在描記胎心率的同時(shí),孕婦憑自覺(jué)在感有胎動(dòng)時(shí),即報(bào)告或手按機(jī)鈕在描記胎心率的紙上作出記號(hào),至少連續(xù)記錄20分鐘。一般認(rèn)為正常至少3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速超過(guò)10bpm;異常是胎動(dòng)數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速,應(yīng)尋找原因。此項(xiàng)試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、安全,可在門診進(jìn)行(如無(wú)電子監(jiān)測(cè)亦可用胎心音聆診法與胎動(dòng)捫數(shù)同時(shí)進(jìn)行記錄分析),并可作為催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。
催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)(OCT) 又稱收縮激惹試驗(yàn)(CST),其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎心監(jiān)護(hù)儀記錄胎兒心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速,BFHR變異減少,胎動(dòng)后無(wú)FHR增快,為陽(yáng)性。若BFHR有變異或胎動(dòng)增加后,F(xiàn)HR加快,但FHR無(wú)晚期減速,則為陰性。
本試驗(yàn)一般在妊娠28~30周后即可進(jìn)行。如為陰性,提示胎盤功能尚佳,一周內(nèi)無(wú)胎兒死亡之虞,可在一周后重復(fù)本試驗(yàn),陽(yáng)性則提示胎盤功能減退,但因假陽(yáng)性多,意義不如陰性大,可加測(cè)尿E3或其他檢查以進(jìn)一步了解胎盤功能情況。
(2)胎兒心電圖 胎心的活動(dòng)情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映,因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護(hù)之一,測(cè)定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測(cè)及腹壁探測(cè)兩種,前者必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔,直接接觸胎頭或胎臀,雖所得圖形清晰,但須在宮口已擴(kuò)張,胎膜已破的情況下進(jìn)行,有引起感染的危險(xiǎn),亦不能在孕期多次測(cè)定,故不宜作為孕期監(jiān)護(hù)。腹壁探測(cè)將探查電極置于孕婦的腹部,胎兒的心電流通過(guò)羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波多次測(cè)定可推測(cè)胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒,PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價(jià)值,但僅是很多監(jiān)護(hù)方法的一種。
3.羊膜鏡檢查 Sahling(1962)首先使用,現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在消毒條件下,通過(guò)羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀,用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價(jià)值。禁忌癥:產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過(guò)多等。
判斷標(biāo)準(zhǔn) 正常羊水見透明淡青色或乳白色,透過(guò)胎膜可見胎發(fā)及飄動(dòng)的胎脂碎片;胎糞污染時(shí),羊水呈黃色、黃綠色,甚至草綠色;Rh或ABO血型不合病人,羊水呈黃綠色或金黃色;胎盤早剝患者羊水可呈血色。
4.胎兒頭皮末稍血PH測(cè)定 分娩期采用的胎兒監(jiān)護(hù)方法、尚不能完全反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的真實(shí)情況。采取胎兒頭皮末稍血測(cè)定PH值,以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和酸中毒。PH7.25~7.35為正常,PH<7.20提示胎兒有嚴(yán)重缺氧并引起的酸中毒。
五、產(chǎn)婦及新生兒監(jiān)護(hù)
產(chǎn)褥期高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察,高危兒在高危新生兒監(jiān)護(hù)病房(NICU)由兒科醫(yī)生進(jìn)行重點(diǎn)治療(詳見病理產(chǎn)科及新生兒疾病有關(guān)章節(jié))。