婦產(chǎn)科學(xué):第二節(jié)　高危妊娠

一、定義

本次妊娠對孕產(chǎn)婦及胎嬰兒有較高危險性，可能導(dǎo)致難產(chǎn)及或／危及母嬰者，稱高危妊娠。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。

二、高危妊娠的范疇

具有下列情況之一者屬高危妊娠：

（一)年齡＜18歲或＞35歲；

（二)有異常孕產(chǎn)史者，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、各種難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒溶血性黃疸、先天缺陷或遺傳性疾�。�

（三)孕期出血，如前置胎盤、胎盤早剝；

（四)妊娠高血壓綜合征；

（五)妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、腎炎、病毒性肝炎、重度貧血、病毒感染（巨細胞病毒、皰疹病毒、風(fēng)疹病毒)等；

（六)妊娠期接觸有害物質(zhì)，如放射線、同位素、農(nóng)藥、化學(xué)毒物、CO中毒及服用對胎兒有害藥物；

（七)母兒血型不合；

（八)早產(chǎn)或過期妊娠；

（九)胎盤及臍帶異常；

（十)胎位異常；

（十一)產(chǎn)道異常（包括骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道)；

（十二)多胎妊娠；

（十三)羊水過多、過少；

（十四)多年不育經(jīng)治療受孕者；

（十五)曾患或現(xiàn)有生殖器官腫瘤者等。

高危妊娠可用產(chǎn)前評分進行量化科學(xué)管理。附我國高危妊娠產(chǎn)前評分標準表。

三、高危兒

具有下列情況之一的圍產(chǎn)兒，定為高危兒：(一)胎齡不足37周或超過42周；(二)出生體重在2500g以下；(三)小于胎齡兒或大于胎齡兒；(四)胎兒的兄弟姊妹有嚴重新生兒病史�；蛐律鷥浩谒劳稣摺；蛴卸�個以上胎兒死亡史者；(五)出生過程中或出生后情況不良，Apgar評分0－4；(六)產(chǎn)時感染；(七)高危產(chǎn)婦所生的新生兒；(八)手術(shù)產(chǎn)兒。

四、高危妊娠的重點監(jiān)護

早期篩選高危孕婦，重點管理監(jiān)護，及時正確處理，是減少孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡的重要措施。對優(yōu)生優(yōu)育亦具有重要意義。重點監(jiān)護包括孕婦和胎兒兩個方面，對孕婦的監(jiān)護已在病理產(chǎn)科中論述，本節(jié)主要闡述對胎兒的重要監(jiān)護問題。

（一)了解胎兒生長發(fā)育情況

1．妊娠圖：將孕婦體重、血壓、腹圍、宮底高度、胎位、胎心，水腫，蛋白尿、超聲檢查的雙頂徑等，制成一定的標準曲線。于每次產(chǎn)前檢查，將檢查所見及檢查結(jié)果，隨時記錄于曲線圖上，連續(xù)觀察對比，可以了解胎兒的生長發(fā)育情況。

2．子宮底高度測量：測量子宮底高度所得數(shù)據(jù)與胎兒出生體重相關(guān)。所以測量子宮底高度可以預(yù)測胎兒生長發(fā)育。

從孕20～34周，宮底高度平均每周增加約1cm，34周后宮底增加速度轉(zhuǎn)慢，子宮底高度在30cm以上表示胎兒已成熟。日本學(xué)者五十嵐等提出計算胎兒發(fā)育指數(shù)的公式：

胎兒發(fā)育指數(shù)＝宮底高度（cm)－（月份＋1)×3

計算結(jié)果＜－3，表示胎兒發(fā)育不良；－3～3之間，表示胎兒發(fā)育正常；＞5可能為雙胎、羊水過多或巨大兒。

高危妊娠產(chǎn)前評分標準

注：5分為高危

3．B超檢查：測量胎兒某一標志部分，如胎頭雙頂間徑（BPD)、股骨長度（FL)、腹圍（AC)等來判斷胎兒生長發(fā)育情況，其中BPD最常用。超聲檢查BPD＞8.5cm者，表示胎兒體重＞2500g，胎兒已成熟，＞10cm，可能為巨大胎兒。

（二)胎兒成熟度測定

1．以胎齡及胎兒大小估計胎兒是否成熟；胎齡＜37周為早產(chǎn)兒；37周至42周為足月兒，＞42周為過期兒。＜2500g為早產(chǎn)兒或足月小樣兒，＞4000g為巨大兒。

2．羊水分析

卵磷脂／鞘磷脂比值（L／S)表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎兒肺成熟；＜1.5則表示胎兒肺尚未成熟，出生后可能發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS)，臨床上可用泡沫試驗代替，如兩管液柱上均有完整泡沫環(huán)為陽性，表示L／S≥2。胎兒肺成熟；如兩管未見泡沫環(huán)為陽性，表示胎兒肺未成熟；一管有泡沫環(huán)另一管無，為臨界值，L／S可能＜2。

肌矸表示腎成熟度，＞2mg/dl表明腎成熟，＜1.5mgdl表明腎未成熟。

膽紅素測定表示胎兒肝臟成熟度。膽紅素值隨其孕期延長而減少。如用分光光度比色儀450um的光密度差在0.04以上，表示胎兒肝臟未成熟。臨界值為0.02～0.04，0.02以下表示胎兒肝臟成熟。

雌三醇羊水中含量與出生體重相關(guān)。體重＜2500g時，含量低于0.6mg/L；孕37周后，胎兒體重＞2500g，E₃＞1mg/L；如體重＞3000g，含量多在2mg/L以上。

胎兒脂肪細胞計數(shù)表示皮膚成熟度，以0.1%硫酸尼羅蘭染色后，胎兒脂肪細胞呈橘黃色，不含脂肪顆粒的細胞染為蘭色。橘黃色細胞＞20％為成熟，＜10％為未成熟，＞50％為過期妊娠。

（三)胎盤功能測定

1．血和尿中hCG測定：在孕卵著床后7天左右，即可在血和尿中測到hCG,隨孕卵發(fā)育逐漸上升，至80天左右達高峰，此后逐漸下降，維持一定水平到產(chǎn)后逐漸消失。孕早期hCG測定反映胎盤絨毛功能狀況，對先兆流產(chǎn)、葡萄胎監(jiān)護具有意義。對晚孕價值不大。

2．血hPL測定；胎盤泌乳素（hPL)審胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的一種蛋白激素，隨妊娠而逐漸增高，34～36周達峰值，以后稍平坦，產(chǎn)后逐漸消失。hPL只能在孕婦血中測定。晚期正常妊娠的臨界值為4ug/ml，低于此值為胎盤功能不良，胎兒危急。hPL水平能較好的反映胎盤的分泌功能，是目前國際上公認的測定胎盤功能方法。連續(xù)動態(tài)監(jiān)測更有意義。為E₃、B超胎盤功能分級結(jié)合進行，準確性更高。

3．尿中雌三醇（E₃)測定：收集孕婦24小時尿用RIA法測定觀察E3，是了解胎盤功能狀況的常用方法。妊娠晚期24小時尿E3＜10mg，或前次測定值在正常范圍，此次測定值突然減少達50％以上，均提示胎盤功能減退。

4．B超胎盤功能分級：從聲像圖反映胎盤的形象結(jié)構(gòu)。根據(jù)(1)絨毛膜板是否光滑；(2)胎盤實質(zhì)光點；(3)基底板改變等特征，將胎盤分為0－Ⅲ級。

（四)胎兒宮內(nèi)情況的監(jiān)護

1．胎動計數(shù)胎動為胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標志。不同孕周胎動數(shù)值不一。足月時，12小時胎動次數(shù)＞100次。晚間胎動多于白天。胎動減少可能示胎兒宮內(nèi)缺氧。對高危妊娠孕婦應(yīng)作胎動計數(shù)，每天早、中、晚計數(shù)三次，每次一小時，三次之和×4、即為12小時胎動次數(shù)。＞30次／12h表示正常，＜20次／12h表示胎兒宮內(nèi)缺氧。如胎動逐漸減少，表示缺氧在加重。12小時內(nèi)無胎動，即使胎心仍可聽到，也應(yīng)引起高度警惕。

2．胎兒監(jiān)護

（1)胎兒電子監(jiān)測　根據(jù)超聲多普勒原理及胎兒心動電流變化制成的各種胎心活動測定儀已在臨床上廣泛應(yīng)用。其特點是可以連續(xù)觀察并記下胎心率的動態(tài)變化而不受宮縮影響。再配以子宮收縮儀、胎動記錄儀便quanxiangyun.cn/job/可反映三者間的關(guān)系。

①胎心率監(jiān)測方法　有宮內(nèi)監(jiān)測及腹壁監(jiān)測兩種。前者須將測量導(dǎo)管或電極板經(jīng)宮頸管置入宮腔內(nèi)，故必須在宮頸口已開并已破膜的情況下進行，且有引起感染的可能。故現(xiàn)多用后者。

由胎兒電子監(jiān)測儀記錄下的胎心率（FHR)可以有兩種基本變化，即基線FHR（BF－HR)及周期性FHR（PFHR)。

BFHR即在無宮縮或?qū)m縮之間記錄下的FHR�？蓮拿糠昼娦牟�的次數(shù)（bpm)及FHR變異兩方面對BFHR加以估計。

FHR的bpm如持續(xù)在160次以上或120次以下歷時10分鐘稱為心動過速或心動過緩。FHR變異是指FHR有小的周期性波動。BFHR有變異即所謂基線擺動，表示胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失或靜止型，提示胎兒儲備能力的喪失。下圖為BFHR與基線擺動。

圖140 胎心率與基線擺動

PFHR即與子宮收縮有關(guān)的FHR變化。

加速子宮收縮后FHR增加，增加范圍大約為15～20bpm，加速的原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫quanxiangyun.cn/shouyi/時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但如臍靜脈持續(xù)受壓，則進一步發(fā)展為減速。

減速可分為三種；

早期減速 它的發(fā)生與子宮收縮幾乎同時開始,子宮收縮后即恢復(fù)正常,幅度不超過40bpm(圖141).早期減速一般認為是胎頭受壓,腦血流量一時性減少(一般無傷害性)的表現(xiàn)。

宮縮開始后胎心率不一定減慢。減速與宮縮的關(guān)系并不是恒定的。但在出現(xiàn)后，下降迅速，幅度大（60－80bpm)，持續(xù)時間長，而恢復(fù)也迅速（圖142)。一般認為變異減速系因子宮收縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致。

圖141 PFHR 早期減速

圖142 PFHR 變異減速

晚期減速　子宮收縮開始后一段時間（多在高峰后)出現(xiàn)胎心音減慢，但下降緩慢，持續(xù)時間長，恢復(fù)亦緩慢（圖143)，晚期減速是胎兒缺氧的表現(xiàn)，它的出現(xiàn)應(yīng)對胎兒的安危予以高度注意。

圖143 PFHR 晚期減速

②胎兒電子監(jiān)測儀在預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力方面的應(yīng)用。

無激惹試驗（NST)　本試驗是以胎動時伴有一時性胎心率加快現(xiàn)象為基礎(chǔ)，故又稱胎心率加速試驗（FHT)。通過本試驗觀察胎動時FHR的變化，以了解胎兒的儲備功能。試驗時，孕婦取半臥位，腹部（胎心音區(qū))放置電子監(jiān)測器探頭，在描記胎心率的同時，孕婦憑自覺在感有胎動時，即報告或手按機鈕在描記胎心率的紙上作出記號，至少連續(xù)記錄20分鐘。一般認為正常至少3次以上胎動伴有胎心率加速超過10bpm；異常是胎動數(shù)與胎心率加速數(shù)少于前述情況甚或胎動時無胎心率加速，應(yīng)尋找原因。此項試驗方法簡單、安全，可在門診進行（如無電子監(jiān)測亦可用胎心音聆診法與胎動捫數(shù)同時進行記錄分析)，并可作為催產(chǎn)素激惹試驗前的篩選試驗。

催產(chǎn)素激惹試驗（OCT)　又稱收縮激惹試驗（CST)，其原理為用催產(chǎn)素誘導(dǎo)宮縮并用胎心監(jiān)護儀記錄胎兒心率的變化。若多次宮縮后重復(fù)出現(xiàn)晚期減速，BFHR變異減少，胎動后無FHR增快，為陽性。若BFHR有變異或胎動增加后，F(xiàn)HR加快，但FHR無晚期減速，則為陰性。

本試驗一般在妊娠28～30周后即可進行。如為陰性，提示胎盤功能尚佳，一周內(nèi)無胎兒死亡之虞，可在一周后重復(fù)本試驗，陽性則提示胎盤功能減退，但因假陽性多，意義不如陰性大，可加測尿E₃或其他檢查以進一步了解胎盤功能情況。

（2)胎兒心電圖　胎心的活動情況是胎兒在子宮內(nèi)情況的反映，因此胎兒心電圖檢查是較好的胎兒監(jiān)護之一，測定胎兒心電圖有宮內(nèi)探測及腹壁探測兩種，前者必須將探查電極經(jīng)陰道置入宮腔，直接接觸胎頭或胎臀，雖所得圖形清晰，但須在宮口已擴張，胎膜已破的情況下進行，有引起感染的危險，亦不能在孕期多次測定，故不宜作為孕期監(jiān)護。腹壁探測將探查電極置于孕婦的腹部，胎兒的心電流通過羊膜腔傳至孕婦腹壁。根據(jù)R波多次測定可推測胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況、胎兒存活情況、胎位、多胎、胎齡、胎盤功能和高危兒，PQRST變化也反映高危兒。胎兒心電圖雖有一定診斷價值，但僅是很多監(jiān)護方法的一種。

3．羊膜鏡檢查 　Sahling（1962)首先使用，現(xiàn)已成為圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中的一種檢查方法。在消毒條件下，通過羊膜鏡直接窺視羊膜腔內(nèi)羊水性狀，用以判斷胎兒宮內(nèi)情況有一定參考價值。禁忌癥：產(chǎn)前出血、陰道、宮頸、宮腔感染、先兆早產(chǎn)、羊水過多等。

判斷標準　正常羊水見透明淡青色或乳白色，透過胎膜可見胎發(fā)及飄動的胎脂碎片；胎糞污染時，羊水呈黃色、黃綠色，甚至草綠色；Rh或ABO血型不合病人，羊水呈黃綠色或金黃色；胎盤早剝患者羊水可呈血色。

4．胎兒頭皮末稍血PH測定　分娩期采用的胎兒監(jiān)護方法、尚不能完全反應(yīng)胎兒在宮內(nèi)的真實情況。采取胎兒頭皮末稍血測定PH值，以了解胎兒在宮腔內(nèi)是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35為正常，PH＜7.20提示胎兒有嚴重缺氧并引起的酸中毒。

五、產(chǎn)婦及新生兒監(jiān)護

產(chǎn)褥期高危產(chǎn)婦繼續(xù)在高危病房治療觀察，高危兒在高危新生兒監(jiān)護病房（NICU)由兒科醫(yī)生進行重點治療（詳見病理產(chǎn)科及新生兒疾病有關(guān)章節(jié))。