甲狀腺功能亢進(jìn)(簡稱“甲亢”)伴周期性癱瘓,又稱甲狀腺毒性周期性癱瘓,甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并低鉀性周期性麻痹,甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并周期性麻痹,是與甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)的表現(xiàn)為低鉀血癥和急性肌肉無力的臨床綜合征。甲狀腺毒性周期性癱瘓的發(fā)生是由于鉀突然向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起的?辜谞钕僦委熓辜卓旱玫接行Э刂坪,病情可以緩解。但未經(jīng)及時治療者可死于室性心率失常和呼吸肌麻痹。
甲狀腺毒性周期性癱瘓是1913年由北村首先報道的。研究顯示,90%的患者來自于亞洲,大多發(fā)生在男性,男女的患病率為20:1。日本甲亢伴周期性癱瘓的發(fā)病率約為2%,男性高達(dá)10%。國內(nèi)為3%一6.8%。美國非亞裔的人群的發(fā)病率是亞洲人的1/10(0.1%~0.2%)。最近有報道,一白人婦女發(fā)生了甲狀腺毒性周期性癱瘓。
1病因和發(fā)病機制
任何引起甲亢的病因都可以引起甲狀腺毒性周期性癱瘓,包括Graves病、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、碘甲亢、過度服用甲狀腺素和單個的毒性甲狀腺腺瘤等。
引起甲狀腺毒性周期性癱瘓的確切機制尚不清楚。但人種和性別的差異可能與HLA抗原亞型的不同有關(guān):如日本人的HLA—DRw8,新加坡華人的HLA—A2、Bw22、Awl9和B17,中國香港人的B5和Bw46,國內(nèi)報道HLA—B51是甲狀腺毒性周期性癱瘓的易患基因。其中,日本人的易患基因HLA—DRw8也是高加索人Graves病的易患基因。造成這種差別的原因可能是,在同樣HLA亞型的不同人種的人群中,易患人群的鈉鉀ATP酶基因發(fā)生了變異。有報道甲狀腺毒性周期性癱瘓時,鉀離子通道基因KCNE3發(fā)生了變異。
目前有學(xué)者認(rèn)為,甲狀腺激素能直接刺激鈉鉀ATP酶,使其活性增加;同時,患者的鈉鉀ATP酶對腎上腺素的反應(yīng)性增高,使細(xì)胞外K’向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,導(dǎo)致低鉀血癥。由于本病經(jīng)常發(fā)生于攝人高糖飲食后,其病因可能與糖負(fù)荷后,胰島B細(xì)胞分泌功能增強,胰島素水平增高,使兒茶酚胺介導(dǎo)的K’內(nèi)流增加及細(xì)胞外K’濃度下降有關(guān)。
2臨床表現(xiàn)
甲狀腺毒性周期性癱瘓通常發(fā)生于20—40歲男性,84%的病人發(fā)生于凌晨1—6時。夏秋兩季多見。誘因為進(jìn)食高糖飲食(繼發(fā)于胰島素分泌)或運動后。
另外,一些誘因包括:外傷、寒冷、感染、月經(jīng)及精神壓力。
發(fā)作可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)日。肌無力通常最先發(fā)生在下肢的近端肌肉并可進(jìn)一步發(fā)展為四肢癱瘓,以下肢癱瘓更為常見,伴有反射消失。
嚴(yán)重時所有的骨骼肌包括呼吸肌均陷入麻痹,而面肌、嚼肌、吞咽肌及眼肌受累較輕。一般不影響肢體感覺,也不會引起神志障礙。
大約有一半的患者在發(fā)作時無甲亢的癥狀及甲亢病史。甲狀腺可以正;蛟龃蟆<谞钕俣拘灾芷谛园c瘓會在發(fā)病后數(shù)小時到2 d內(nèi)自愈,但并發(fā)癥如心律不齊和呼吸衰竭可能會致命。quanxiangyun.cn
在發(fā)作的間歇甲狀腺毒性周期性癱瘓患者通常沒有神經(jīng)肌肉癥狀,并不會有在甲狀腺毒性肌病中出現(xiàn)持久的肌無力和肌萎縮。
3診斷和鑒別診斷
需重視以下各項:
(1)四肢麻痹,常發(fā)生于進(jìn)食高糖飲食,劇烈運動或情緒激動后。病人可有甲亢病史或甲亢臨床表現(xiàn)。20—40歲男性多見。
(2)體格檢查可見近端肌肉肌力減弱或消失,偶有呼吸肌運動減弱。腱反射減弱。顱神經(jīng)及感覺不受影響?捎屑卓旱捏w征。
(3)實驗室檢查可見血清T3、T4增高,促甲狀腺激素(TSH)下降。
(4)血電解質(zhì):低鉀血癥是甲狀腺毒性周期性癱瘓患者最常見的電解質(zhì)異常,并且是癱瘓的原因?捎低磷血癥。發(fā)作時患者的血清鈣和血清鎂一般是正常的。
(5)心電圖:u波是低鉀血癥的典型表現(xiàn),可有s—T下移和T波低平。另外,患者的心電圖可出現(xiàn)竇性心動過速,竇性停搏,QRS波群高電壓和房室傳導(dǎo)阻滯。
(6)當(dāng)甲狀腺毒性周期性癱瘓發(fā)作時,肌電圖顯示為低振幅混合肌肉動作電位,而在未發(fā)病時則沒有上述表現(xiàn)。
(7)甲狀腺毒性周期性癱瘓常和如下疾病鑒別(見表1)。
(8)甲狀腺毒性周期性癱瘓時常有肌無力,其鑒別如下(見表2)。
4治療
4.1去除誘因包括避免高糖飲食;避免劇烈運動;避免情緒激動。
4.2補鉀補鉀的目的是使血鉀濃度恢復(fù)正常。
對輕中度患者可給予口服鉀鹽以糾正低鉀血癥。
對重度患者可迅速靜脈給予氯化鉀,3—5g/d,使肌肉加速恢復(fù)并防止心律失常和呼吸暫停。然而,補鉀時應(yīng)注意,當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)時,鉀會很快從細(xì)胞里釋放出來,造成反彈性的高血鉀。
在一項回顧性研究中,Manoukian等報告這種反彈性的高血鉀(血鉀>5.0 mmol/L)的發(fā)生率約為40%,氯化鉀在24 h內(nèi)的給入量在90 mmol/L以上時更易發(fā)生。Lin等最近做了一項病例對照研究,發(fā)現(xiàn)氯化鉀的用量與反彈高血鉀的發(fā)病程度呈正相關(guān):許多病人(50%)接受氯化鉀的總量等于或小于50 mmol/L,結(jié)果這些病人很少發(fā)生高血鉀。