太陽病篇的最后一節(jié)是太陽病的類似證。太陽病的類似證它涉及到兩個(gè)方證，一個(gè)是十棗湯證，一個(gè)是瓜蒂散證。因?yàn)樗鼈兊牟〕讨心承┡R床癥狀像太陽病，所以在《傷寒論》中放了這兩個(gè)雜病，主要是和太陽病相鑒別的。
我們先看十棗湯證，原文的152 條，“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。”開頭的這一句話“太陽中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，及可攻之”，它講的是既有太陽表證，又有水飲內(nèi)停。太陽表證在這里他沒有說出具體的癥狀，那當(dāng)然應(yīng)當(dāng)有發(fā)熱、惡風(fēng)、quanxiangyun.cn汗出、脈浮這些臨床表現(xiàn)，“下利，嘔逆”是水飲內(nèi)停所造成的，水飲內(nèi)浸腸道而造成的下利，水飲犯胃造成了嘔吐。所以第一句說講的是表證兼水飲內(nèi)停，應(yīng)當(dāng)先解表后攻水。
下面就講水飲內(nèi)停的具體臨床表現(xiàn)，“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)”，“漐漐汗出”是小汗出的樣子�！�發(fā)作有時(shí)”是有時(shí)候出汗，有時(shí)候不出汗。這個(gè)癥狀很像太陽中風(fēng)證，為什么我們說它是太陽病的類似證呢？因?yàn)闈Z漐汗出它像太陽中風(fēng)證的那個(gè)自汗出，當(dāng)然這個(gè)漐漐汗出的病機(jī)是飲邪外滲。如果它胸脅有飲邪，飲邪能外滲就表現(xiàn)為汗出。如果飲邪內(nèi)郁呢，它汗又不出了。所以它有時(shí)候出，有時(shí)候不出，說明飲邪有時(shí)候能外滲，有時(shí)候不能外滲。這個(gè)“頭痛”類似于太陽病的有表證的頭疼，但對(duì)于飲停胸脅的證候來說，這個(gè)頭痛是飲邪上攻所造成的�！�心下痞硬滿”是水飲邪氣阻滯中焦氣機(jī)。我們講心下痞證時(shí)曾提到，十棗湯證，飲停胸脅的證候，可以見到“心下痞硬滿”，這是水飲邪氣阻滯中焦氣機(jī)所造成的，“引脅下痛”是水飲邪氣阻滯氣機(jī)，氣滯血結(jié)，氣不利則滿，血不和則痛。遇到痛一般都涉及到血分，水飲邪氣阻滯氣機(jī)，氣滯血結(jié)，結(jié)是凝結(jié)的結(jié)，因?yàn)椴旁斐闪嗣{下痛。為什么用一個(gè)“引脅下痛”呢？就是你肢體活動(dòng)也罷，咳嗽也罷，翻身也罷，都會(huì)牽引到胸脅下疼痛，這很像今天的胸膜炎的病人、胸水的病人。“干嘔”和第一句話的“嘔逆”病機(jī)是一樣的，是飲邪犯胃�！�短氣”是飲邪阻遏肺氣。你想飲停胸脅，他呼吸肯定是不暢的。短氣是有形之邪阻滯，它和少氣的概念不同，少氣是正氣虛，短氣是有形之邪阻滯，是飲邪阻遏肺氣，所以就短氣。前面有“其人漐漐汗出”，一陣一陣的出汗，會(huì)不會(huì)是表證呢？它下面重申“汗出不惡寒”，飲邪外滲有汗出，但是他不惡寒，他沒有表證，所以說“此表解里未和也”，是表邪已經(jīng)解除了，只不過是在里的水飲邪氣還沒有排出體外，治療用十棗湯。
十棗湯，它是一個(gè)攻逐水飲的方子，它的藥物組成有“芫花，熬"，就是炒，"甘遂、大戟"，都是瀉下逐quanxiangyun.cn/job/水藥，“上三味，等分”，劑量是相等的，“各別搗為散”，分別搗，然后合在一起，“以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥沫，強(qiáng)人服一錢匕”，我們保守一些，把一錢匕當(dāng)作1 克來對(duì)待，因?yàn)檫@個(gè)藥是有毒的，羸人服半錢匕，瘦弱的人再少一點(diǎn)，溫服之，平旦服。為什么要早晨吃呢，主要因?yàn)槌酝赀@個(gè)藥以后，他會(huì)瀉大便，你如果晚上給病人吃，讓病人一夜在拉肚子，他就別睡覺了，所以早上給他吃�！�若下少病不除者，明日更服加半錢”，這個(gè)半錢不是宋以后錢、兩的那個(gè)錢，而是半錢匕。如果吃了一錢匕，吃了1 克，沒有效，第二天再吃的時(shí)候，就是再給他加半克�！�得快下利后，糜粥自養(yǎng)”，只要大便很能夠暢快的瀉下，你就喝煮得很稀爛的粥來補(bǔ)養(yǎng)正氣，這又是粥藥并用法，但是這里用粥，不是助藥力，而是藥后補(bǔ)正氣。十棗湯今天臨床上用得不是太多，因?yàn)檐净�、甘遂、大戟這三個(gè)藥都是有毒的藥，藥房看你開這個(gè)藥，他有時(shí)候在賣藥的時(shí)候非得讓你再簽一回字，確認(rèn)一下確實(shí)是開的這個(gè)藥。
從臨床報(bào)導(dǎo)來看，有用于胸腔積液的，有用于結(jié)核性滲出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水腫的。胸腔積液、結(jié)核性滲出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水腫，還有用于腎病綜合癥導(dǎo)致的胸水、腹水的。我剛才所舉的這些病癥，大家會(huì)不會(huì)想到為什么不用大陷胸丸瀉熱逐水、峻藥緩攻呢？我們說如果熱像明顯，水熱互結(jié)的，胸痛嚴(yán)重的，我們可以診斷為結(jié)胸，可以用大陷胸丸；如果熱像不明顯，而以水濕為主的，水邪為主的，我們就診斷為懸飲。
我們?cè)賮矸治鍪畻棞?span id="rqpwwdw" class=r>芫花、甘遂、大戟這三個(gè)藥瀉下逐水，就像將軍一樣，攻城陷陣，攻無不克，戰(zhàn)無不勝，可是十棗湯的適應(yīng)證是懸飲，是飲停在胸脅，若要使胸脅中的水飲邪氣通過大便、通過小便排出體外的話，胸脅中的水飲邪氣要經(jīng)過漫長(zhǎng)的路線才能夠由小便、由大便排出體外。而芫花、甘遂、大戟這三個(gè)藥瀉下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘緩的藥物來駕馭它，使它藥效變得溫和一些，使它藥效的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)一些，這才能夠把胸膈中的水飲邪氣緩緩地排出體外。所以這種用甘緩的藥物來駕馭峻猛的藥，這種組方的思路，配伍的方法是特別值得我們學(xué)習(xí)的。當(dāng)然，說十棗湯中的十棗是君藥，和我們后世擬說的“主病者為君”這種認(rèn)識(shí)并不完全一樣，但是我們應(yīng)當(dāng)學(xué)會(huì)用甘緩的藥物來駕馭峻猛的藥，使它作用于某些特殊部位的這種方法。
由此我們又聯(lián)想到了調(diào)胃承氣湯，調(diào)胃承氣湯是大黃和芒硝并用，這兩個(gè)藥一個(gè)是瀉熱通便，一個(gè)是軟堅(jiān)瀉下。應(yīng)當(dāng)說，這兩個(gè)藥同用的話就可以直下腸胃，可是用調(diào)胃承氣湯，在《傷寒論》里主要是為了瀉熱，要想瀉熱，實(shí)際上是用了芒硝以后刺激了腸壁的分泌，通過腸壁分泌大量的液體，把體內(nèi)的毒素，體內(nèi)的毒熱瀉出體外。如果這兩個(gè)藥并用，直下腸胃，它使腸壁分泌不了多少液體，藥的作用就都排泄出去了，所以要想達(dá)到很好的瀉熱效果，必須加甘草，用甘草來駕馭這兩個(gè)藥，使毒熱邪氣緩緩地通過腸壁分泌大量的液體來排出體外。
關(guān)于甘緩的思路，又使我們想到了大陷胸丸。大陷胸丸這張方子，大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁并用，可以說，它有比較猛烈的瀉下逐水的功效�？墒俏覀冇么笙菪赝柚委熓裁醋C候呢？治療水熱互結(jié)于胸脅的，大結(jié)胸證病位偏高的證候。這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)有胸痛，有短氣，有汗出，有項(xiàng)亦強(qiáng)如柔痙狀，由于水熱邪氣結(jié)的部位偏高，所以要用大黃、芒硝、甘遂、葶藶子、杏仁來瀉熱逐水，使這個(gè)水飲邪氣通過大便、通過小便排出體外，你必須要想辦法使這個(gè)藥物作用和緩，使藥效時(shí)間延長(zhǎng)，這就必須用甘緩。大陷胸丸里，用甘草作甘緩的藥可以不可以？顯然不可以，因?yàn)樗镱^有甘遂，“藻戟遂芫俱戰(zhàn)草”，你違反了十八反，所以這個(gè)時(shí)候他用了白蜜二合和這個(gè)藥一起來服，用白蜜的甘緩，來駕馭這些瀉熱逐水破結(jié)的藥，這就叫“瀉下逐水，峻藥緩攻”。十棗湯中的這個(gè)大棗也是這個(gè)意思。為什么他不用甘草作甘緩？因?yàn)樵谑畻棞锿瑯佑熊净ā⒏仕�、大戟是反甘草的，不能用甘草。在《傷寒論》中，甘緩藥物和峻烈的藥物的這種配伍規(guī)律，非常值得我們學(xué)習(xí)。
前面也提到了干姜附子湯和四逆湯之間的區(qū)別，干姜附子湯治療腎陽突然的虛衰。晝?nèi)諢┰瓴坏妹�，這是弱陽和盛陰相爭(zhēng)，爭(zhēng)而不勝的時(shí)候，肢體表現(xiàn)出了一種躁動(dòng)不寧而不自知的這種陰盛則躁的證候，這樣一個(gè)證候需要急救腎陽，用干姜、附子兩個(gè)藥急煎頓服來挽救腎陽的消亡，這個(gè)時(shí)候不用甘草。而對(duì)于四逆湯來說，它用甘草是想使它回陽救逆的作用，持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng)。
我們以前曾經(jīng)舉過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的例子，用離體的蛙心，給它灌注干姜附子湯的時(shí)候發(fā)現(xiàn)很快的使離休的蛙心心臟搏動(dòng)的幅度增強(qiáng)，頻率增強(qiáng)，但是很快伴隨的是離體的蛙心搏動(dòng)功能的衰竭，而用上四逆湯以后，也就是在干姜附子湯中加了甘草以后，它藥效發(fā)生的作用時(shí)間后延，藥效溫和，使離體蛙心的搏動(dòng)頻率增強(qiáng)，收縮有力，但是持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，而且隨后不伴有心力的衰竭。這就是加甘緩和不加甘緩不同的地方。所以再歸納一下，在峻烈的方藥之中加上甘緩的藥物可以使藥效作用時(shí)間延長(zhǎng)，可以使藥物作用溫和。
這是十棗湯。十棗湯和大陷胸丸相比較，它們都可以治療胸膈間的水飲，如果胸膈間的水飲熱像不明顯的，我們就用十棗湯，熱像明顯、胸痛嚴(yán)重的，我們就用大陷胸丸。應(yīng)當(dāng)說這兩個(gè)方子雖然都有甘緩的藥，但是它們畢竟藥物組成，這些藥物都是有毒性的，臨床上用還應(yīng)當(dāng)慎重一些。
太陽類證的最后一個(gè)方證是瓜蒂散證。原文166 條：“病如桂枝證，頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉不得息，此為胸有寒也，當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”這個(gè)證候之所以把它列入太陽病類似證的范疇是說它某些癥狀上有些類似于太陽病，所以它開頭說“病如桂枝證”，比方說這個(gè)病人有發(fā)熱，有汗出，他類似于桂枝湯的適應(yīng)證，但是這個(gè)汗出，這個(gè)發(fā)熱，不是外邪傷表，而是有形之邪郁遏陽氣，郁遏陽氣以后，陽氣被郁，所以他有發(fā)熱。這個(gè)汗出是有形邪氣阻滯胸中膈上，機(jī)體為了抗邪，表現(xiàn)了一種漐漐汗出的傾向。有了這個(gè)汗出，汗出提示了類似于太陽表證，但是它不是太陽表證所造成的營衛(wèi)不和的汗出，特別是原文下面提到了“頭不痛，項(xiàng)不強(qiáng)”，這更不是太陽表證的表現(xiàn)。“寸脈微浮”，這里說的不是陽浮而陰弱，寸脈是候上焦的，微浮提示了人體的正氣，趨向于上焦來抗邪，說明邪氣在上焦。“胸中痞硬”，這是個(gè)自覺癥狀，這是有形痰濁阻滯胸中，胸中氣機(jī)不暢的表現(xiàn)，特別是“氣上沖咽喉不得息”，這是病人有一種感覺，有氣向上沖逆，呼吸不暢，這是有形邪氣阻滯，正氣欲袪邪外出，所以他就有氣上沖咽喉的感覺，可是他又無力把這種有形邪氣袪除體外，所以就表現(xiàn)了一種欲吐不得吐，氣上沖而又沖不出來的這種表現(xiàn)，所以仲景說“此為胸有寒也”，這個(gè)“寒”字，在這里指的是痰。在古代沒有這個(gè)痰字，常常以寒字或者淡字來代表這個(gè)痰。這里所說的胸有寒是指胸中有有形的痰濁邪氣的阻滯，“當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”應(yīng)當(dāng)用吐法，用瓜蒂散這張方子，來涌吐痰實(shí)。
瓜蒂散是吐法的代表方，它的藥物組成有瓜蒂一分，注意我們這里的分字不是衡重的劑量單位，而是劑量的比例，“瓜蒂一分，熬黃”，“熬”就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黃了，赤小豆一分。除了這兩個(gè)藥以外，我們看方后所做的說明，“上二味，各別搗篩”，就是把它們分開搗，篩成細(xì)末，“為散已，合治之”，做成散之后再混合，“取一錢匕”。根據(jù)古今的一些方藥的實(shí)際用量，一錢匕在這里把它定到1 克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20 毫升，以20毫升的豆豉，“用熱湯七合”，140 毫升的熱水，“煮作稀糜"，煮是煮豆豉。這樣，瓜蒂散涉及到的藥物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是糧食做的，豆豉是大豆做的，赤小豆本身就是紅小豆，所以真正起催吐作用的是瓜蒂這味藥，用煮豆豉的湯，“煮作稀糜，去滓，取汁合散"，取煮豆豉的湯來合這個(gè)瓜蒂散，“溫，頓服之”，這個(gè)量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是漸漸的意思，如果吃了一次沒有吐，第二次吃的時(shí)候，瓜蒂散用量再稍稍加一點(diǎn)，“得快，吐乃止”，那么只要很痛快的吐了，那你不要再吃了。
后面談到了瓜蒂散的使用禁忌，“諸亡血、虛家，不要與瓜蒂散”，失血的病人，其他的虛證的病人當(dāng)然不可以用瓜蒂散來涌吐。因?yàn)橛客碌姆椒�，是通過胃的粘膜來排泄體內(nèi)的毒素，排泄體內(nèi)的毒熱，只有胸中膈上的痰濁、食積、留飲，你才可以用這種方法。從動(dòng)物試驗(yàn)的觀察來說，這個(gè)甜瓜素，我這不是說甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用0.02 克給狗口服，就會(huì)造成劇烈的嘔吐，最終可以導(dǎo)致呼吸中樞的麻痹而死亡。因此在臨床上如果要用瓜蒂散催吐的話，要注意這幾個(gè)問題，(1) 量不可以太大，每次吃上一錢匕，再加上赤小豆，瓜蒂散一次的量，也就是0.5 克左右。(2) 不要空腹吃，空著肚子不能吐，起碼要吃一些東西。(3)，不要久用，不要長(zhǎng)期反復(fù)的用瓜蒂散，(4)，如果他有上消化道某些疾病，比方說胃潰瘍、十二指腸潰瘍，或者有肝硬化，懷疑他有食道靜脈曲張的，都不可以用吐法。
有報(bào)導(dǎo)用瓜蒂散涌吐而導(dǎo)致食道靜脈破裂出血，大吐血而死的，也有報(bào)導(dǎo)消化道潰瘍用瓜蒂散以后，導(dǎo)致了嚴(yán)重的上消化道出血的。當(dāng)然也有報(bào)導(dǎo)，用瓜蒂的量比較大，30 克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而導(dǎo)致死亡的。還有一個(gè)要特別注意的是不要和具有止吐作用的西藥一塊用。催吐的方子，難道還會(huì)有人用止吐的藥物，和瓜蒂散同用嗎？
我就曾經(jīng)碰到過這樣的一個(gè)病例，病人是一個(gè)12 歲的男孩子，他有癲癇，是個(gè)農(nóng)村的男孩，他癲癇怎么治療呢？當(dāng)?shù)剜彺逵幸粋�(gè)老中醫(yī)，他專治癲癇，他媽媽知道這個(gè)消息，就到這個(gè)鄰村找這個(gè)老中醫(yī)去買藥，這個(gè)老中醫(yī)藥也賣得很貴，就一小包，研末的藥�；貋碇缶徒o她兒子吃上，吃了之后這個(gè)孩子就劇烈的嘔吐，吐了大量的粘液，包括胃的內(nèi)容物，好，三個(gè)月癲癇不發(fā)作，三個(gè)月以后，癲癇又發(fā)作了，大發(fā)作。他媽媽想，既然吃這個(gè)藥有效的話，我再找他去買個(gè)這藥。第二天就去買藥買回來之后也是同樣的方法，吃完了就吐。吃完了又是有三個(gè)月沒有發(fā)作，第三次還是得買藥，她媽媽就給她大兒子說，她大兒子是農(nóng)村醫(yī)生，說你看看你的弟弟吃了這老頭兒的藥，每吃完之后馬上就吐出來，吐出來之后能管三個(gè)月，你說他吃完了就吐出來，它的藥效吸收得太少了，只管三個(gè)月，如果讓這個(gè)藥能在胃里頭多侍一會(huì)兒，多吸收一點(diǎn)，能不能管得更長(zhǎng)一點(diǎn)時(shí)間？藥又這么貴。她大兒子說，那我可以想個(gè)辦法，先給他打一針愛茂爾，大家知道愛茂爾有鎮(zhèn)吐的作用，他媽媽說，你打這愛茂爾，多長(zhǎng)時(shí)間發(fā)揮作用，等它快發(fā)揮作用提時(shí)候，我們?cè)俳o你弟弟吃這個(gè)藥。好，第三次買回來藥之后，他哥哥提前半個(gè)小時(shí)給他弟弟打了一針止吐的藥，然后他弟弟吃完這個(gè)藥之后，欲吐不得吐，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，坐臥不寧，過了一會(huì)兒就出現(xiàn)了冷汗直出，呼吸急促，面色蒼白。他媽媽和他哥哥一看，唉喲，大事不好。非常偏僻的農(nóng)村，根本沒有汽車，拉著個(gè)小平車，就往城里拉，走到半路，這孩子死了。為什么？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。
有一年我到這個(gè)地方去的時(shí)候，這個(gè)哥哥是個(gè)農(nóng)村醫(yī)生，他就給我講他非常懊悔的一件事情，就是他弟弟的這個(gè)事情。他問我這是為什么，我想他用了催吐的藥，除了瓜蒂散沒有別的，他懷疑這老大夫用了什么毒藥。我說，催吐的藥除了瓜蒂散沒有別的，用催吐的方法就是因勢(shì)利導(dǎo)，就是讓他吐，這個(gè)藥不能吸收，吸收了之后就會(huì)導(dǎo)致中毒的，就是讓它刺激胃粘膜，通過胃粘膜分泌大量的粘液，把體內(nèi)的毒素、病理產(chǎn)物排泄出體外。中醫(yī)是個(gè)很仁慈的醫(yī)學(xué)，它都是給邪氣出路的。病在體表的話，用發(fā)汗的方法，把在體表的這些毒素、這些代謝產(chǎn)物通過汗法排出體外。你看，使邪氣排出體外的時(shí)候，人們要付出些津液，汗不是津液所化嗎？毒熱、毒素在體內(nèi)的時(shí)候，通過通大便的方式來排出體外，這都是給邪氣出路的方法，濕熱在體內(nèi)的時(shí)候通過利尿的方式，通過泌尿系統(tǒng)把毒邪排出體外。而有形的邪氣，或者毒邪在上焦，我們就通過胃粘膜的分泌，通過刺激胃粘膜讓它分泌大量的粘液，把體內(nèi)的毒素排出體外。這叫給出路的政策，所以中醫(yī)特別忌閉門留寇的方法。我說這個(gè)農(nóng)村醫(yī)生，你本來是催吐，給邪氣以出路，你先打了針愛茂爾來鎮(zhèn)吐，這就閉門留寇，導(dǎo)致了瓜蒂毒素的吸收中毒，導(dǎo)致了呼吸的麻痹。這個(gè)教訓(xùn)我們是應(yīng)當(dāng)汲取的。后來我說，我們?cè)趪鴥?nèi)也從來沒有見到過催吐藥和鎮(zhèn)吐的西藥并用的這種中西結(jié)合的方法，你說的這個(gè)病例從來沒有見過報(bào)導(dǎo)，我可以不可以把它寫成一個(gè)報(bào)導(dǎo)，報(bào)導(dǎo)出來呀？他說不好，不好，因?yàn)槟鞘俏野盐业艿芙o治死了，你最好不要報(bào)導(dǎo)。但是我要講課的時(shí)候，我要講這些，使我們每一個(gè)人都要汲取一些教訓(xùn)。
這樣的話，太陽病篇涉及到太陽本證，涉及到太陽變證，涉及到太陽類證，我們就全部談完了。現(xiàn)在給太陽病篇作一個(gè)小結(jié)。從太陽本證來看，涉及到太陽表證。太陽表證是邪氣侵襲了人體肌表的陽氣，由于太陽的陽氣敷布于肌表，它有溫養(yǎng)肌膚的作用，還有管理汗孔開合、調(diào)節(jié)體溫的作用，它也有防御外邪的作用。當(dāng)體表的陽氣被外邪所傷之后，他首先就出現(xiàn)了惡寒，因?yàn)殛枤獗粋�，溫煦失司，所以太陽表證都有惡寒的這種臨床表現(xiàn)。
太陽表證分為兩大類，(1) 調(diào)節(jié)汗孔開合的功能失調(diào)以后，只能開不能合，這就出現(xiàn)了有汗，這就是《傷寒論》所說的太陽中風(fēng)證，后世把它叫做太陽中風(fēng)表虛證，因?yàn)樗钩鲆院缶蛡藸I陰，營陰不足，相對(duì)來說，這就是表虛。但是這個(gè)表虛和玉屏風(fēng)散的那個(gè)表氣虛完全是兩碼事，這仍然是因?yàn)橛行皻馑斐傻摹?2) 汗孔只關(guān)不開，這是寒邪閉表，《傷寒論》就把它叫做太陽傷寒證，后世醫(yī)家就把它叫做太陽傷寒表實(shí)證，它的病機(jī)是寒邪閉表，衛(wèi)閉營郁，表虛的用桂枝湯，表實(shí)的用麻黃湯。
隨后，《傷寒論》又引出了，桂枝湯的其他適應(yīng)證，桂枝湯的使用禁忌證，桂枝湯的加減應(yīng)用舉例。麻黃湯是治療太陽傷寒表實(shí)證的主方，隨后又引出了麻黃湯的其他適應(yīng)證，麻黃湯的使用禁忌證和麻黃湯的加減應(yīng)用舉例。這樣的話，由太陽表證就擴(kuò)展到了很大很多的一個(gè)范圍。這是我們太陽表證談的主要內(nèi)容。
對(duì)于太陽表證這兩大類證候，有汗的用桂枝湯而不能用麻黃湯，無汗的用麻黃湯而不能用桂枝湯，“有汗不可用麻黃，無汗不可用桂枝”，這在前面講課的過程中都談到了為什么�？墒桥R床上可能遇到另外一個(gè)情況，有寒邪閉表，但是這個(gè)寒邪很輕，病程已經(jīng)很長(zhǎng)了，營衛(wèi)之氣已經(jīng)有所不足。你說他無汗吧，又不能夠勝任麻黃湯的這種峻汗，你說用桂枝湯吧，它又不能夠發(fā)越在表的閉郁的小寒，這在治療上真是進(jìn)退兩難。在這種情況下，仲景想出了一個(gè)新的方法，就把桂枝湯和麻黃湯這兩個(gè)方子合起來，但是減少它的藥物的劑量，合起來以后，用小劑量的麻黃湯來發(fā)散在表的小的寒邪的閉郁，而用小劑量的桂枝湯來調(diào)和營衛(wèi)，來保護(hù)營衛(wèi)之氣。這樣組成的一個(gè)方子就是桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，也包括桂枝二越婢一湯，我們把它們叫做小汗方。
這兩方相合的方法我們就叫做合方。這種合方應(yīng)用的思路是今天在臨床廣泛使用的，不僅經(jīng)方可以和后世的合用，經(jīng)方可以和經(jīng)方合用，而且多個(gè)經(jīng)方，或者說多個(gè)經(jīng)方和多個(gè)后世時(shí)方合用，這在臨床上應(yīng)用起來就要靈活得多。
當(dāng)然太陽表邪不解，邪氣循經(jīng)入里，就可能出現(xiàn)膀胱的腑證，膀胱的腑證分(1)氣分的證候和(2)血分的證候。氣分的證候呢是膀胱氣化不利，氣化不利，排出廢水的功能發(fā)生了障礙就出現(xiàn)小便不利、小便少。膀胱氣化不利，津液不能夠化生，津液不能夠輸布上承就出現(xiàn)了口渴、消渴、渴欲飲水。下焦不利，水邪上逆就可以出現(xiàn)水邪逆于胃脘，出現(xiàn)胃脘脹滿，也就是兼見心下痞。如果水邪上逆面造成了胃氣上逆，那就是渴欲飲水、水入則吐。張仲景把這個(gè)證候叫做水逆。太陽蓄水證，水蓄在下焦，膀胱氣化不利，在下焦出現(xiàn)了少腹苦里急的一個(gè)局部的自覺癥狀，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，這個(gè)證候是由太陽表證發(fā)展而來的，所以它還應(yīng)當(dāng)伴有脈浮或者脈浮數(shù)，身微熱這樣的一個(gè)表證。治療大家都知道了，用五苓散外疏內(nèi)利，表里兩解。
當(dāng)太陽表邪循經(jīng)入里化熱，和血結(jié)于下焦的時(shí)候，這就形成了太陽蓄血證，這是太陽腑證的血分的證候，如果熱和血?jiǎng)倓傞_始凝結(jié)，熱勢(shì)重而且急的話，瘀血?jiǎng)倓傞_始形成，這個(gè)時(shí)候我們?cè)谥委熒暇蛻?yīng)當(dāng)以瀉熱為主，瀉熱為主的方子是桃核承氣湯。如果瘀熱互結(jié)，熱邪已經(jīng)收斂，熱勢(shì)不是那么急而有形的瘀血已經(jīng)成形，瘀血的病勢(shì)比較急的話，這個(gè)時(shí)候，我們就用抵當(dāng)湯來破血逐瘀。所以抵當(dāng)湯不是以瀉熱為主的，而是破血逐瘀為主的。如果瘀熱互結(jié)，熱雖然有，但是熱勢(shì)非常輕微，瘀血已經(jīng)成形，但是瘀血的病勢(shì)非常和緩，正像《傷寒論》原文所說的“有熱少腹?jié)M”，治療用抵當(dāng)丸，化瘀緩消。我們說在《傷寒論》中的消法就應(yīng)當(dāng)是以抵當(dāng)丸為代表了。
以上我們復(fù)習(xí)的太陽的表證，太陽的腑證。對(duì)太陽表證來說，后世醫(yī)家又有人把它叫做太陽經(jīng)證。這個(gè)經(jīng)的概念，不是專指經(jīng)絡(luò)，它包括經(jīng)絡(luò)，也包括淺表，所以這個(gè)經(jīng)的概念是比較寬泛的。
當(dāng)太陽病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了變化。新變化的證候，又不屬于六經(jīng)病證，或者說不能夠用六經(jīng)正名來命名的，我們通通的把它叫做變證。在變證之中，如果是用錯(cuò)綜復(fù)雜的錯(cuò)誤治療方法所造成的這種變證，張仲景又把它叫做壞病。壞病也罷，變證也罷，或寒或熱，或虛或?qū)�，或寒熱錯(cuò)雜，或在臟或在腑，可以說變化多端、錯(cuò)綜復(fù)雜。張仲景治療變證和壞病的總原則就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這叫12 字方針，它的意思上課時(shí)已經(jīng)提過�！秱摗敷w現(xiàn)了辨證論治的中醫(yī)的這種診療原則，但是辨證論治這四個(gè)字在《傷寒論》中，從頭到尾，從來沒有出現(xiàn)過，最能夠體現(xiàn)辨證論治精神的，用文字表述出來的，就是“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”這12個(gè)字，所以我請(qǐng)大家把這12 個(gè)字背下來。
隨后在太陽病篇舉了具體的寒、熱、虛、實(shí)這些變證的例子以及它們的治療，以舉例示范的方式來說明怎么樣隨證治之。在變證里我們舉了熱擾胸膈的梔子豉湯證，舉了心陽虛的證候，舉了水氣病的例子，舉了脾氣虛的例子，脾陽虛的例子，腎陽虛的例子，陰陽兩虛的例子，結(jié)胸病，臟結(jié)病，和心下痞病等等，這些都屬于太陽病的變證。
其實(shí)其中有許多病它屬于雜病。比方說，脾虛的例子時(shí)談到“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。”這顯然是一個(gè)雜病的脾虛，運(yùn)化失司，痰濕阻滯，氣機(jī)不暢，它屬于一個(gè)雜病的虛中夾實(shí)的腹?jié)M。小建中湯所治療的那個(gè)“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，那是一個(gè)氣血兩虛，心臟失養(yǎng)，也應(yīng)當(dāng)是一個(gè)雜病的范疇。平常就氣血兩虛，得了外感以后，正氣抗邪于表，里氣就更加虛衰，心臟失養(yǎng)，心神失養(yǎng)的癥狀就突出表現(xiàn)出來了，所以應(yīng)當(dāng)也屬于雜病的范疇。像我們提到的腎陽虛的真武湯證，在臨床的雜病中經(jīng)常能夠見得到。像“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”，這炙甘草湯證今天看來，就是一個(gè)心臟病的心率失常，所以治療太陽變證的這些方子，在今天臨床上廣泛地用于治療雜病。
結(jié)胸病，它應(yīng)當(dāng)屬于外感病的范疇。結(jié)胸證分大結(jié)胸、小結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸，而大結(jié)胸證，是有熱，所以又叫做熱實(shí)結(jié)胸；小結(jié)胸，它也有熱，它也屬于熱實(shí)結(jié)胸的范疇。大結(jié)胸證是水熱結(jié)于胸膈脘腹的證候，病位比較廣泛。我們?cè)谏险n時(shí)給大家作了詳細(xì)分析。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸湯。對(duì)于小結(jié)胸病來說，外感病也可以見到，更多的是見于雜病，而對(duì)于寒實(shí)結(jié)胸來說，外感病可以見得到，更多的也見于雜病。至于心下痞證，那純粹是一個(gè)屬于雜病的范疇。講完心下痞證后，又談到了和心下痞相鑒別的下利的證候，上熱下寒的證候等等。在太陽變證中，結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞是有病名的，而其他的那些變證，只是有證候的名稱或者方證的名稱沒有特別的病名。這就是太陽病篇變證的主要內(nèi)容。
至于太陽病的類證，是因?yàn)樵谒牟〕讨�，有某些癥狀類似于太陽病，放到了太陽病篇，以便于和太陽病相鑒別，而太陽類證的內(nèi)容，我們這節(jié)課剛剛談過。這樣我們大體把太陽病篇的主要內(nèi)容作了一個(gè)梗概的復(fù)習(xí)，歷歷在目、如數(shù)家珍，大家應(yīng)該記得住。太陽病篇的內(nèi)容就全部講完了，下次開始講陽明病篇。
