頸椎病又稱頸椎綜合征。是由于損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調(diào),擠壓頸部血管、交感神經(jīng)、脊神經(jīng)根和脊髓等,產(chǎn)生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它癥狀,甚至合并肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。
【解剖生理】
【病因病理】
反復(fù)扭挫傷,風(fēng)寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個(gè)特殊的潛在性內(nèi)因,因?yàn)轭i椎解剖結(jié)構(gòu)的異常,必然導(dǎo)致內(nèi)平衡的失調(diào)和運(yùn)動點(diǎn)的轉(zhuǎn)移,而增加了損傷的機(jī)會。本病的常見病理變化有以下五個(gè)方面。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
頸椎病的臨床癥狀復(fù)雜多變,以頸項(xiàng)、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使癥狀加劇猴誘發(fā)。臨床癥狀的產(chǎn)生隨病變在頸椎的平面及范圍而有差異、根據(jù)其臨床表現(xiàn),可分為如下類型。
【臨床檢查】
病人以坐勢為宜,應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。
其它附助檢查均有助于本病的診斷。如肌電圖、心電圖、腦電圖等。
根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)、X線片的提示和其它項(xiàng)目檢查結(jié)果,進(jìn)行分析研究,一般不難做出診斷。但應(yīng)與下列疾病相鑒別。
冠狀動脈供血不足 這類病人發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛劇烈,伴有胸悶、氣短,且只有一側(cè)或兩側(cè)上肢尺側(cè)的反射痛,而沒有頸脊神經(jīng)根刺激體征。心電圖有異常改變,服用酸甘油類藥物時(shí)、癥狀可以緩解或者減輕。
【治療】
除常規(guī)手法外,尚有復(fù)位手法:
預(yù)后 頸椎病預(yù)后的好壞與臨床類型有密切關(guān)系,臨床分型是否正確是判斷預(yù)后的關(guān)鍵。一般地說,頸型頸椎病預(yù)后良好,神經(jīng)根型次之,椎動脈型和脊髓型預(yù)后不良。若不積極治療,多導(dǎo)致終身殘廢。早期診治與預(yù)后有直接的關(guān)系。
預(yù)防
【解剖生理】
寰樞椎之間無椎間盤,亦無椎間孔。第二對頸脊神經(jīng)從寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)后方出椎管,參與頸神經(jīng)叢的組成。寰樞的結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀,左、右側(cè)塊上面的后緣有椎動脈溝,椎動脈經(jīng)過此溝,寰枕后膜與枕骨大孔,入顱腔。樞椎的特點(diǎn)是椎體上方有一齒狀凸起(又稱樞突),該凸套入寰椎前弓的中央后面,寰樞以該凸為軸作左、右轉(zhuǎn)動。寰樞關(guān)節(jié),包括三個(gè)關(guān)節(jié);1.寰樞外側(cè)關(guān)節(jié):由寰樞椎兩側(cè)相鄰關(guān)節(jié)面構(gòu)成水準(zhǔn)位的關(guān)節(jié),關(guān)節(jié)囊的后部與內(nèi)側(cè)有韌帶加強(qiáng);2.寰齒前、后關(guān)節(jié):由齒凸前關(guān)節(jié)面與寰椎前弓齒凹相關(guān)節(jié),齒凸后面的關(guān)節(jié)面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關(guān)節(jié)。齒凸前、后關(guān)節(jié)可視為一組關(guān)節(jié),具有兩個(gè)滑膜腔。
寰樞關(guān)節(jié)的韌帶:
寰樞關(guān)節(jié)可沿齒凸尖的垂直軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。
【病因病理】
【臨床表現(xiàn)與診斷】
【治療】
【注意事項(xiàng)】
頸、背部筋肉即是頭頸運(yùn)動的動力,又有保護(hù)和穩(wěn)定頸部的作用。如遭受強(qiáng)大外力,或持久外力超過肌肉本身的應(yīng)力時(shí),便可傷及筋肉。
【解剖生理】
胸鎖乳突肌是頸部兩側(cè)強(qiáng)大的扁柱狀肌肉,由前下方斜向外后上方。起于胸骨柄和鎖骨的胸骨端,止于顳骨乳突及枕部上項(xiàng)線的外側(cè)部。受副神經(jīng)和頸2、3神經(jīng)支配。一側(cè)肌肉收縮時(shí)頭傾向同側(cè),面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè);兩側(cè)肌肉同時(shí)收縮,使頭部后仰。
【診斷要點(diǎn)】
【手法治療】
【解剖生理】
斜方肌位于頸、背部皮下,為兩個(gè)大三角形的肌肉。該肌起于枕處粗隆、上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶、第7頸椎和全部胸椎棘突及棘上韌帶,止于肩胛岡、肩峰及鎖骨上面的外三分之一處。受副神經(jīng)支配。該肌收縮可使肩胛骨接近脊柱,上部肌纖維收縮提肩胛,下部肌纖維收縮降肩胛。當(dāng)肩胛骨被其它肌肉固定時(shí),一側(cè)收縮使頭后仰并稍旋向?qū)?cè),兩側(cè)收縮,使頭后仰。
【診斷要點(diǎn)】
【手法治療】
【解剖生理】
提肩胛肌位于斜方肌與胸鎖乳突肌深面,起始于上四個(gè)頸椎橫突后結(jié)節(jié),抵止于肩胛骨上角及內(nèi)側(cè)緣的上部。該肌受肩胛背神經(jīng)支配,收縮時(shí)上提肩胛骨;當(dāng)肩胛骨被固定時(shí),一側(cè)收縮則使頸部側(cè)屈,雙側(cè)收縮則頭后仰,頸部后伸。
【診斷要點(diǎn)】
【手法治療】
【解剖生理】
斜角肌為頸部深層肌肉位于脊柱的頸部兩側(cè),由前、中、后斜角肌組成。前斜角肌起于3到6頸椎橫突前結(jié)節(jié),止于第一肋骨斜角肌結(jié)節(jié);中斜角肌起于3到7頸椎橫突后結(jié)節(jié),止于第1肋骨中部上面(肌纖維由內(nèi)上斜向外下)。前、中斜角肌之間有一三角形間隙(稱斜角肌間隙),由臂叢神經(jīng)及血管束通過,后斜角肌起于5、6頸椎橫突后結(jié)節(jié),止于第2肋骨粗隆,該肌受3、4神經(jīng)前支支配。作用:如肋骨固定,該肌單側(cè)收縮,使頸側(cè)屈并回旋;雙側(cè)收縮,則使頸部前屈。若頸部固定,該肌收縮可上提1、2肋,助呼吸。
【診斷要點(diǎn)】
【手法治療】
【解剖生理】
夾肌呈三角形。位于上背部及頸部斜方肌和上后鋸肌深面。起于3到6頸椎項(xiàng)韌帶、第7頸椎和上6個(gè)胸椎的棘突,下部為頸夾肌止于2到3頸椎橫突后結(jié)節(jié),上部為頭夾肌止于乳突的外側(cè)及上項(xiàng)線。該肌受1到8頸神經(jīng)后支支配。作用:單側(cè)肌肉收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)屈和回旋、雙側(cè)同時(shí)收縮使脫頸伸直并略后仰。
【診斷要點(diǎn)】
【手法治療】
胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是引起胸背痛的常見原因。多見于體力勞動者,往往因搬提重物時(shí)姿勢不良,軀干用力扭轉(zhuǎn)或因強(qiáng)力擠壓而發(fā)生韌帶撕裂、小關(guān)節(jié)位移等。
【解剖生理】
胸椎小關(guān)節(jié)是胸椎后關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)的總稱。
【病因病理】
胸段脊柱因有胸廓的其它組織加固,比頸、腰段脊柱穩(wěn)定,故損傷錯(cuò)位的機(jī)會較少。但胸椎間盤及其椎間韌帶等組織的退變,可減弱胸段脊柱的穩(wěn)定性,而增加損傷的機(jī)會。如受到強(qiáng)大外力的擠壓,用力過猛的扭轉(zhuǎn),或睡眠姿勢不當(dāng)?shù)龋稍斐尚刈岛箨P(guān)節(jié)的移位、肋椎關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫或半脫位,而刺激肋間神經(jīng)或胸神經(jīng)后支,出現(xiàn)急性背、胸部疼痛。久之,這些錯(cuò)位的關(guān)節(jié)及其周圍筋肉組織發(fā)生無菌性炎癥改變,引起慢性背部疼痛。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
【治療】
新傷手法后應(yīng)休息3到5天,同時(shí)配合局部濕熱敷,每日2次。
胸壁是由骨性胸廓和筋肉組織所構(gòu)成。當(dāng)胸壁直接受到外力撞擊或擠壓,未足以使肋骨發(fā)生骨折時(shí),可造成胸壁部筋肉挫傷,引起局部劇烈疼痛,尤其咳嗆或深呼吸時(shí)癥狀加重。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
【手法治療】
以上(2)、(3)兩法為一節(jié),重復(fù)三節(jié),為一次治療。若疼痛緩解,即為手法成功。囑病人休息5到7日即可。如仍有疼痛,可隔2到3日重復(fù)手法1次。
脊柱是人體軀干的中軸,起著支持頭顱和構(gòu)成支持胸、腹、盆腔臟器的骨干,同時(shí)也是上、下肢的支持者,并有負(fù)重、運(yùn)動、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個(gè)椎骨、二十三個(gè)椎間盤,三十一對脊神經(jīng)和很多方向不一、活動范圍各異的小關(guān)節(jié)及許多堅(jiān)強(qiáng)的韌帶所組成。除第1、2頸椎和骶、尾椎外,其余椎骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)基本相似,由1個(gè)椎體、2個(gè)椎弓根、2個(gè)椎板、2個(gè)橫突、2對關(guān)節(jié)突和1個(gè)棘突組成。此外,椎體的前、后部和棘突上分別有縱貫脊柱全長的韌帶把每個(gè)脊柱骨牢固的連結(jié)在一起。從前面觀,椎體由上而下逐漸增大,以適應(yīng)生理機(jī)能的需要;但在骶骨底部,由于體重沿骨盆傳至下肢,故骶部自上而下逐漸變大。側(cè)面觀,成人脊柱有四個(gè)生理性自然彎曲,即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現(xiàn),增強(qiáng)了脊柱的彈性和支援能力。脊柱各部椎骨關(guān)節(jié)面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運(yùn)動方向及活動范圍有關(guān)。正常脊柱可前屈九十度、側(cè)屈三十度、旋轉(zhuǎn)三十度。脊柱運(yùn)動的基礎(chǔ)是椎間盤和后關(guān)節(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何部分受損,均可導(dǎo)致臨床癥狀與體征。
椎間孔是由相鄰兩個(gè)椎弓根的上、下切跡構(gòu)成上下壁,椎體、椎間盤構(gòu)成前壁,后關(guān)節(jié)及其突起構(gòu)成后壁,由脊神經(jīng)通過,故又稱脊神經(jīng)管。
腰骶部的脊神經(jīng),從椎間孔發(fā)出后即分成前、后兩支。前支與相鄰諸神經(jīng)的前滯聯(lián)合形成腰、骶神經(jīng)叢,主要構(gòu)成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng),而分布于下肢;后支轉(zhuǎn)向背側(cè),又分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支,穿過1到2或更多椎骨,分布于腰臀部的骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經(jīng)根從椎間孔出來不久,在脊神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)分出腦膜返支,穿過椎間孔和返回椎管,分布于后縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。
腰部的功能活動有五組肌肉參加,每個(gè)方向的活動都有二組肌肉參與,即協(xié)同肌的收縮與拮抗肌的松弛來完成。腰部肌肉的功能:前屈—腹直肌、髂腰;后伸—骶棘;側(cè)屈—骶棘肌、腰大肌和腰方;旋轉(zhuǎn)—橫突棘。ㄓ址Q多裂肌)。
腰背筋膜位于背部居于淺、深肌之間,較薄,到腰部致密增厚,分深、淺兩層,分別包被于骶棘肌的前、后面,形成骶棘肌之間附著于橫突;淺層通過骶棘肌的背面附著于棘突;向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合,成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始腱膜;向上附著于十二肋下緣;向下附著于髂脊。
腰部是支援和運(yùn)動系統(tǒng)的重要組成部分。是由許多骨、關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經(jīng)等組織構(gòu)成。腰部運(yùn)動靈活,能適應(yīng)日常工作和生活的各種要求,但也會因上述各種組織器官的器質(zhì)性改變,或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現(xiàn)特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面:
1、病因
腰部脊柱支持著人體百分之六十以上的重力,并從事著伸、屈、旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜的運(yùn)動。在進(jìn)行負(fù)重和活動過程中,脊柱結(jié)構(gòu)中的任何部分發(fā)生損傷,病理性損害,結(jié)構(gòu)異常,全身代謝和內(nèi)分泌紊亂,姿勢不良,身體虛弱、肌肉無力,風(fēng)寒濕入侵等,均可引起腰痛或腰伴腿痛,但最常見的原因還是腰臀部筋肉損傷。
2、分類
根據(jù)不同的情況,對腰痛做如下分類:根據(jù)病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和臨床治療的需要,分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類;脊柱疾病腰背痛,又可分為外傷性、非外傷性兩大類。
按病變部位及病因,可分為內(nèi)科腰痛與外科腰痛兩大類。
骨關(guān)節(jié)慢性炎癥 肥大性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎體骺軟骨炎、后關(guān)節(jié)炎、腰骶部與髂骨的假關(guān)節(jié)形成等。先天性畸形 穩(wěn)性脊椎裂、移行椎、融椎、后關(guān)節(jié)面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。
病人就診時(shí),除急性損傷外,癥狀多已延續(xù)致數(shù)月、數(shù)年、或已有多次發(fā)作。在詢問現(xiàn)在癥狀的同時(shí),必須追溯至第一次發(fā)病時(shí)的情況。有些病人想不出任何發(fā)病原因,有些則有受寒濕、過度勞累,或扭閃腰部等病史。癥狀可突然發(fā)生,亦可緩慢出現(xiàn),可為持續(xù)性或間歇性,亦可時(shí)輕時(shí)重,或與氣候變化有關(guān)。
須對其工作性質(zhì)、勞動姿勢、生活習(xí)慣或健康情況等進(jìn)行全面了解。還應(yīng)對腰腿痛發(fā)作的次數(shù),每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間,疼痛的部位和性質(zhì),疼痛與姿勢的關(guān)系,疼痛對休息和治療的反應(yīng),以及有無全身不適等病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問,以便取得豐富的資料,找出疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律。
病人自述的疼痛部位,有時(shí)與病變部位不完全相符,但多數(shù)病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部,亦可向下肢放射,可限于某一個(gè)脊椎節(jié)或整個(gè)脊柱,亦可交替發(fā)生于全身各關(guān)節(jié)。不同組織受到刺激后,可出現(xiàn)不同性質(zhì)的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛,神經(jīng)受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。
在詢問病史時(shí),實(shí)際上已對病人的表現(xiàn)進(jìn)行了一定的觀察和了解。有些病人很自然地表現(xiàn)出因疼痛而引起的病理性姿勢,或表露出痛苦的面容,這些對于臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把癥狀說得過重或過輕,有的對治療失去信心,有的對其病勢說的似是而非。這些都必須結(jié)合臨床,進(jìn)一步檢查,綜合分析,找出主要矛盾。
包括對姿勢、運(yùn)動、壓痛點(diǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。
尋找壓痛點(diǎn)是傷科檢查中極為重要的環(huán)節(jié)。腰部壓痛點(diǎn)最明顯之處,往往是病變所在部位,故須認(rèn)真檢查,不可忽視、省略。
尋找壓痛點(diǎn)的方法:囑病人俯臥位(腹前部墊枕,常用于檢查淺壓痛),腰部肌肉放松。術(shù)者用拇指穩(wěn)而有力地、由輕到重向深部按壓,同時(shí)注意觀察病人表情及身體的移動,并詢問其是否感到疼痛。一般情況下,可在腰部找到幾個(gè)壓痛點(diǎn),然后再確定其中壓痛最明顯的一點(diǎn)或兩點(diǎn)。在痛點(diǎn)上按壓時(shí),除注意局部疼痛外,還應(yīng)注意是否引起下肢疼痛。
壓痛點(diǎn)多位于肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見于骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、后關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏,可按各部位循序進(jìn)行。一般檢查次序?yàn)椋?ul>
對于腰腿痛嚴(yán)重的病人,均須進(jìn)行X線拍片檢查,以免忽略重要的病變,如結(jié)核、腫瘤等。必要時(shí)應(yīng)做各種造影或其它檢查。
對有脊髓馬尾瘤、神經(jīng)根炎或脊髓炎等可疑的患者,應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查,測定腦脊液的壓力,查腦脊液蛋白定量、糖定量,以及細(xì)胞數(shù)目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例,椎管可發(fā)生部分或完全性阻塞,腦脊液蛋白和糖的含量增高,細(xì)胞數(shù)每立方毫米可增致30到200個(gè)(正常為0到8個(gè))。
肌電圖、CT檢查有助于腰部某些疾病的診斷。
由于這些原因,臨床上所見腰腿痛,不少與受風(fēng)寒濕有關(guān)。平時(shí)應(yīng)注意腰部保暖、勿睡臥濕地,應(yīng)避免不必要的受寒、受潮濕。
詳見下述。
【解剖生理】
棘上韌帶,是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織。起自第7頸椎棘突,止于骶中脊。棘上韌帶在頸部特別發(fā)達(dá),構(gòu)成頸部兩側(cè)肌肉之間的中膈,故稱項(xiàng)中膈或項(xiàng)韌帶(據(jù)近年解剖學(xué)發(fā)現(xiàn),該韌帶止于第3腰椎棘突者占百分之二十二,止于第4腰椎棘突者占百分之七十三,止于第5腰椎棘突者占百分之5。從未發(fā)現(xiàn)骶椎上韌帶附著)。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸(腱膜)部分組成。分3層,深層連接相鄰2個(gè)棘突,且與棘間韌帶交織在一起;中層跨越2到3個(gè)棘突;淺層跨越3到4個(gè)棘突。作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過度前屈。棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布,是極敏感的組織,一旦受到損傷,可通過脊神經(jīng)后支傳入中樞,引起腰痛或牽涉性下肢痛。
【病因病理】
在充分彎腰搬移重物時(shí),骶棘肌處于松弛狀態(tài),臀部肌肉與大腿后側(cè)肌肉收縮,以腰椎為杠桿將物提起,支點(diǎn)常位于腰骶部,此刻韌帶無骶棘肌保護(hù),作用力全部落在腰部韌帶上,棘上韌帶在最外層,其承受的張力最大,故易損傷。當(dāng)韌帶纖維發(fā)生退變,彈力減小,彎腰提物用力過猛,或軀干突然用力旋轉(zhuǎn),或長期彎腰負(fù)重等,極易造成棘上韌帶從個(gè)別棘突上撕脫或剝離,而出現(xiàn)腰與下肢癥狀。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
急性損傷,常在彎腰負(fù)重下突然直腰時(shí)發(fā)生,或搬取重物與工作不慎身體扭轉(zhuǎn)而引起。慢性者有腰部勞損或久病不愈的病史。傷后脊柱部疼痛,痛點(diǎn)多局限于1到2個(gè)棘突,彎腰時(shí)痛劇。偶伴有腰背部及下肢酸痛,勞累后癥狀加重,休息后癥狀減輕。腰部無側(cè)彎畸形。檢查時(shí),可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起、壓痛明顯。拇指左右撥動時(shí),可有緊縮感或韌帶與下方剝離而浮起(范圍常在1厘米左右)。慢性損傷,剝離面多見1到4厘米,但無明顯觸壓痛,僅有酸脹感。如伴有棘間韌帶損傷,常在患處(兩棘突間)觸及一高起的軟塊,壓痛明顯。
【治療】
【注意事項(xiàng)】
腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥,又稱后關(guān)節(jié)損害,包括后關(guān)節(jié)錯(cuò)位,后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓及后關(guān)節(jié)炎。常由于脊柱扭傷而發(fā)生急性腰椎后關(guān)節(jié)紊亂,引起腰部劇烈疼痛和功能障礙,也可由于急性期治療不妥而形成慢性腰痛。為臨床多見的一種疾病,是引起腰腿痛的常見原因。
【病因病理】
腰椎后關(guān)節(jié)周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊,其外層是纖維層、內(nèi)層是滑醫(yī)學(xué)全.在線膜層。關(guān)節(jié)面排列常為四十五度斜位或近矢狀位,腰5骶1椎關(guān)節(jié)面的排列近冠狀位,是一種摩動關(guān)節(jié)。后關(guān)節(jié)的主要作用是穩(wěn)定脊柱和引導(dǎo)脊柱運(yùn)動的方向,并阻止脊椎滑脫。由于腰部負(fù)重和活動度大,故后關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會較多,常發(fā)生于腰3以下的椎間關(guān)節(jié)。如腰部慢性勞損或反復(fù)扭傷,可致后關(guān)節(jié)發(fā)生損傷性炎癥改變,產(chǎn)生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛;當(dāng)腰部突然轉(zhuǎn)動時(shí),易造成后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位或其間的滑膜嵌頓,而引起難于忍受的劇烈腰痛。
【臨床表現(xiàn)】
【診斷要點(diǎn)】
【治療】
本癥的治療,以手法糾正后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位為主,配合醋中國衛(wèi)生人才網(wǎng)離子導(dǎo)入及功能鍛煉等。
急性者,應(yīng)囑病人俯臥位元,在傷病局部施術(shù)手掌撫摩、輕揉手法3到5分鐘,而后用雙手拇指沿棘突兩側(cè)由上而下,再自下而上來回推按數(shù)遍,使緊張、痙攣之筋肉松軟后,選用下列手法操作。
【注意事項(xiàng)】
腰部脊柱是一根獨(dú)立的支柱,承擔(dān)著人體百分之六十以上的重力,并從事著復(fù)雜的運(yùn)動。其前方只有松軟的腹腔和髂腰肌,附近僅有一些肌肉、筋膜和韌帶,無骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)。故在負(fù)重或不協(xié)調(diào)的運(yùn)動中,椎體間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、韌帶及周圍的肌肉、筋膜等極易受到損傷。急性期若未能給予有效治療,容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁,成為頑固的腰背痛。
【病因病理】
【臨床表現(xiàn)與診斷】
【手法治療】
【注意事項(xiàng)】
無典型外傷口的腰部慢性筋肉損傷,稱為腰部勞損。如腰骶部的肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)等組織的慢性損傷。在慢性腰痛病例中,腰部勞損占有相當(dāng)比重。本病多發(fā)生于體力勞動者。
【病因病例】
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久勞”和“勞傷久不復(fù)原”是形成勞損的主要原因。如《素問.宣明五氣篇》記載:“久視傷血、久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷也!鼻宕葉桂說:“勞傷久不復(fù)原為損!彼,腰部困久勞致傷引起的疼痛稱勞損腰痛。
根據(jù)發(fā)病情況,腰部慢性勞損的病因病理可分為以下幾點(diǎn):
【臨床表現(xiàn)與診斷】
等于腰部勞損的診斷,主要依據(jù)病史,癥狀、體征、排除其它器質(zhì)性疾病。如陳舊性脊椎骨折、腰椎結(jié)核、腎臟疾病、前列腺炎、婦科病等,即可做出診斷。
【治療】
病人取坐位,施術(shù)“推搓腰背拿肩法”,術(shù)者立于側(cè)后方,一手扶肩,另一手由上而下推撫背腰部數(shù)遍;繼之,一手掌緊貼腰部脊柱橫搓1到2分鐘;多指捏肩部結(jié)束。
【注意事項(xiàng)】
退行性脊柱炎,又稱脊柱骨關(guān)節(jié)炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎間盤退行性改變所誘發(fā)的一種脊椎骨慢性病變。負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)最常累及。臨床上以腰椎多見,頸椎次之,胸椎下段亦可發(fā)生。
【病因病理】
一般認(rèn)為老年性組織退行性改變,慢性積累損傷(勞損)、風(fēng)寒外邪侵襲或久臥濕地是導(dǎo)致本病的重要因素。從生理角度來說,人到中年、尤其是老年期,一切組織器官均有不同程度的退行性改變,關(guān)節(jié)組織也不例外,脊椎骨也同樣會發(fā)生組織變性,而形成骨贅。在多年腰部活動的勞動者,發(fā)生退行性脊柱炎的時(shí)間就會更早,癥狀從也較嚴(yán)重。
其病理變化是從關(guān)節(jié)軟骨變性開始。由于變性使關(guān)節(jié)軟骨失去潤滑發(fā)亮的外形、變成粗糙而缺乏彈性的黃色軟骨,而后逐漸軟化和碎裂,并可發(fā)生軟骨脫落。暴露出的骨面,經(jīng)長時(shí)間的磨損,骨面發(fā)生硬化,在軟骨的邊緣與關(guān)節(jié)囊、韌帶的附著處出現(xiàn)新骨增生,形成骨贅,骨贅多為刺形成唇形,故又可稱為骨刺或骨唇(唇凸),甚者相鄰椎體緣的骨贅連接在一起,而形成骨橋,導(dǎo)致脊柱僵硬或失去活動功能。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
本病多為四十歲以上的體力勞動者,男性多于女性。早期癥狀腰背酸痛,活動時(shí)脊柱僵硬,在勞動時(shí)癥狀加重,休息后化轉(zhuǎn)(夜間加重)。晨起時(shí)腰部僵硬、疼痛增劇,經(jīng)短時(shí)間輕微活動疼痛減輕,活動過度或過勞后又使癥狀加重。腰部喜暖怕冷,久坐、久立時(shí)可出現(xiàn)腰背痛。脊柱炎的病程,短者幾個(gè)月、長者數(shù)年至十?dāng)?shù)年。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱運(yùn)動受限制或僵硬感,但一般無明顯的肌肉萎縮或肌緊張,腰部痛點(diǎn)不集中,脊柱姿勢可有異常改變,直腿提高試驗(yàn)可接近正常,腱反射無改變。
X線拍片檢查,顯示多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)增生,椎間隙變窄,椎體上下緣硬化。但椎體輪廓和小關(guān)節(jié)間隙界線清晰,脊柱生理曲線異;驘o明顯改變。診斷要點(diǎn)如下:
【治療】
【注意事項(xiàng)】
第三腰椎橫突綜合征,亦是引起腰腿痛的常見原因,臨床較多見。
【解剖生理】
腰椎具有生理前凸,第3腰椎位于前凸的頂點(diǎn),是1到5腰椎的活動中心,成為腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的樞紐。兩側(cè)的橫突粗長,2、4次 之,1、5橫突最短并向后方傾斜。由于腰3橫突最長,承受杠桿作用力最大,其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大,故損傷的機(jī)會增多。
腰部脊神經(jīng)出椎間孔后,分為前、后兩支。前支粗大,構(gòu)成腰、骶神經(jīng)叢;后支較細(xì),分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支,內(nèi)側(cè)支分布于肌肉與后關(guān)節(jié),外側(cè)支成為皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)自腰椎1、2、3椎間孔發(fā)出,穿過橫突間韌帶骨纖維孔之后,行走于腰椎2、3、4橫突的背面,緊貼骨膜經(jīng)過橫突間溝,穿過該橫突上附著的肌肉到其背側(cè)。但腰4、5脊神經(jīng)則無皮神經(jīng)發(fā)出。腰椎橫突上附著有大小不等的肌肉。前側(cè)有腰大肌、腰方肌,橫突尖端有橫架于棘突與橫突之間的橫突棘肌,兩橫突之間有橫突間肌,橫突背側(cè)有骶棘肌。另外,尚有腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜,起于1到4腰椎橫突。
【病因病理】
腰椎兩側(cè)橫突所附著的肌肉與筋膜在相互拮抗或協(xié)同的作用下,以維持人體重心相對平衡和穩(wěn)定。因外力或受寒冷刺激等原因,使一側(cè)腰背筋膜和肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí),其同側(cè)或?qū)?cè)均可在肌肉牽拉力的作用與反作用下,附著于第3腰橫突部的筋肉組織,最易引起損傷。嚴(yán)重者可造成橫突撕脫性骨折,合并廣泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脫傷,引起出血和漿液滲出。損傷輕者,則產(chǎn)生橫突部骨膜增厚與肌肉附著處撕裂、出血、腫脹、肌肉緊張或痙攣,使通過肌肉、筋膜間的神經(jīng)后支外側(cè)支或血管束受到卡壓,而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與體征。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
本病常有腰部扭傷或慢性勞損的歷史,多發(fā)生于青壯年體力勞動者。
腰臀部疼痛或酸痛,常擴(kuò)散至同側(cè)下肢膝平面以上,少數(shù)病例可竄到小腿(為非典型的坐骨神經(jīng)痛),腹壓增高時(shí)對疼痛毫無影響。個(gè)別病例可出現(xiàn)傷側(cè)股內(nèi)收肌緊張、疼痛。
直腿抬高試驗(yàn)可為陽性,但直腿抬高足背伸試驗(yàn)陰性。
診斷
【注意事項(xiàng)】
腰椎間盤突出癥,又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。本病的發(fā)生是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素,使纖維環(huán)部分破裂,髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出,壓迫脊神經(jīng)根,引起腰伴下肢放射性疼痛。是一種臨床見病。多發(fā)生于青壯年體力勞動者。影響病人參加體力勞動和日常工作,甚至生活不能自理。
【椎間盤的構(gòu)造與功能】
正常人體的椎間盤共二十三個(gè)(第1、2頸椎間無椎間盤),位于兩個(gè)相鄰的椎體之間,保持著椎體間的互相分離,避免骨與骨之間的磨擦和沖撞。椎間盤由纖維環(huán)、軟骨板、髓核3部分組成,是一個(gè)富有彈性的軟墊,在充沛時(shí)期約占脊柱全長的四分之一。
椎間盤在生長發(fā)育過程中,大致有一個(gè)共同的規(guī)律。按年齡可分為三期:1到二十歲為生長發(fā)育期;二十到三十歲為發(fā)育成熟期;三十歲以后為退變期。完全成熟的椎間盤,其軟骨板較薄,嵌于椎體的上、下面骺環(huán)以內(nèi);纖維環(huán)的張力大而有彈性。椎間盤借助于軟骨板的滲透作用與椎體進(jìn)行液體交換,以維持其新陳代謝。
【病因病理】
腰椎間盤突出的內(nèi)因是椎間盤的退行性改變及解剖學(xué)上的弱點(diǎn);外因則是進(jìn)行損傷、慢性勞損,或受寒冷(涼)、潮濕的刺激等。其主要病理改變?yōu)槔w維環(huán)破裂、髓核膨出和患椎骨凸關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間韌帶損傷、椎體旋轉(zhuǎn)、椎間孔的前后徑變狹,產(chǎn)生脊神經(jīng)根受壓癥狀。如神經(jīng)受壓長期得不到解除,則可出現(xiàn)損傷處的神經(jīng)根變性,與周圍組織粘連在一起,同時(shí)可伴有腰臀部筋肉的代償性損傷。
(分類) 根據(jù)椎間盤突出的方向、病理和臨床表現(xiàn),可作如下分類:
1.根據(jù)突出的方向,可分為椎體內(nèi)突出與椎體外突出兩大類:
2.根據(jù)椎間盤突出的病理及臨床表現(xiàn)可分為三種類型:
【臨床表現(xiàn)與診斷】
【治療】
下列手法可根據(jù)病人體質(zhì)及傷情,有選擇地穿插在常規(guī)手法中施術(shù),亦可單獨(dú)應(yīng)用,如“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、懸腹?fàn)可彀炊斗ā奔盃恳仁址。為便于練?xí),按體位將常用動腰手法分述如下:
腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法 病人坐于方凳上,兩足分開與肩等寬,雙臂自然下垂;助手面對病人正坐,固定其雙下肢,以維持病人正坐姿勢。術(shù)者坐于病人后方,先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向(以第4腰椎棘突向右偏歪為例。)
術(shù)者用右手自病人右腋下經(jīng)腋前、掌根壓于頸后,拇指向下、余指扶持左側(cè)頸肩部(囑病人腰部放松,稍低頭,雙足踏地、臀部正坐,不要移動),左手拇指橈側(cè)抵緊向右偏歪棘突的蚴側(cè),在右手下壓頸部、身體前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作的同時(shí),左手拇指向左上方頂棘突,可覺指下位移感或伴有“咯啪”響聲,示覆位。雙手拇指由上而下推理兩側(cè)骶棘肌與棘上韌帶數(shù)遍。亦可施“握腕拉臂推棘法”,見腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥。
雙手推肩動腰法 病人坐勢同上,兩臂交叉于胸前、手握對側(cè)肩或前臂;助手固定病人雙膝上部。術(shù)者立其后方,雙手分別按扶病人兩肩外側(cè),同時(shí)用力向相反方向推至最大限度,將腰部充分充分旋轉(zhuǎn),左右反復(fù)數(shù)次。此法亦適應(yīng)于其它腰痛。
扳肩推腰后伸法 病人正坐于方凳或床緣上,兩腿稍分開。術(shù)者立其背后,一手握肩部,另手掌根放于同側(cè)腰部,雙手協(xié)調(diào)的后扳、前推,將腰部充分扭曲、過伸。然后,用同法施于對側(cè),反復(fù)3到5次。此法亦適用于腰部勞損及退行性脊柱炎的病例。
正坐攀足過屈法 病人正坐于硬板床上,兩下肢伸直,盡力前屈,同時(shí)術(shù)者雙手握拿病人腕部(或肩部),用力牽拉,將其腰部過屈,反復(fù)5到7次。此法適用于椎間盤突出后期神經(jīng)根粘連的病例。
懸腹?fàn)可彀炊斗ā〔∪烁┡P,下胸段與髂股部各墊一枕頭,將腹部懸空(腹壁離開床面)。此時(shí),助手二人對病人脊柱畸形撥伸牽引。術(shù)者立于病人左側(cè),雙手掌重疊放于病變部位,進(jìn)行有節(jié)律的頓挫性快速垂直按抖5到十分鐘(此時(shí),囑病人隨之張口呼吸)。此法對于較大的中心型椎間盤突出癥不宜采用。幼弱型椎間盤突出癥效果最佳。
托腿按腰晃伸法 病人俯臥。術(shù)者用一手掌按壓腰部病變部位,另一前臂托住病人兩學(xué)滯股部,將其(托平)離開床面;雙手協(xié)調(diào)進(jìn)行晃動、推扒、牽伸、按壓動作,使腰部過伸。此法適用于一般的腰椎間盤突出癥和急性腰部扭傷的病例。
推肩扳髖復(fù)位法 詳見“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥”治療手法。亦可施術(shù)“定點(diǎn)推扳重定法!毖枰焱瓢捶ā⌒g(shù)者立于病人后方,一前臂托起傷側(cè)小腿,手掌握拿膝部;另手拇指壓準(zhǔn)椎旁痛點(diǎn)。此時(shí),托小腿之前臂將膝、髖關(guān)節(jié)屈曲至最大限度(將腰盡力前屈),然后牽直下肢并向后扳,使腰后伸二十度到三十度,同時(shí)另手拇指用力推按痛點(diǎn),可反復(fù)操作十五次左右。此法亦適用于其它腰痛病例。
足蹬手拉過伸法 術(shù)者雙手分別握拿傷側(cè)肩、踝部;同時(shí),用一足掌抵緊病人腰骶部,而后手足協(xié)調(diào)的輕輕蹬拉幾次,待病人腰部放松時(shí),突然用力蹬拉一次,將腰部過伸,然后用一手小魚際在腰部施滾法數(shù)分鐘。此法慎用于體弱及嚴(yán)重的中心型椎間盤突出癥。
抬高傷肢牽提法 術(shù)者一手或前臂托起小腿,另手握拿踝部,在四十度到九十度的不同角度順向牽拉傷肢。在八十度到九十度時(shí),可用雙手緊握下肢遠(yuǎn)端適宜部位向上提牽數(shù)次。在四十五度以內(nèi),可用兩手分別托握足跟,足掌向遠(yuǎn)端牽拉,并抬起傷肢(抬起動作應(yīng)緩)。
屈膝屈髖動腰法 術(shù)者立其右側(cè)(囑病人下肢屈曲),一前臂按扶病人雙膝前下方,另手托握雙足跟,雙手協(xié)調(diào)動作,進(jìn)行頓錯(cuò)性的向胸腹部用緩力按壓并左右旋轉(zhuǎn)腰部、伸直下肢。此方法亦適用于其它慢性腰痛。
站立背閃動腰法 醫(yī)患背靠背站立,兩肘彎部相挽。然后術(shù)者彎腰挺臀(用臀部抵緊病人腰部),將病人反背起(此時(shí),囑病人全身放松,雙足離地),以臀部為著力點(diǎn),兩膝一屈一伸,并前后、左右擺動,使病人腰部跟隨其活動;顒臃纫尚〉酱螅ㄑ坑许懧曊,效果更佳)。新發(fā)的椎間盤突出癥及急性腰扭傷、脊柱學(xué)關(guān)節(jié)錯(cuò)位的病例較為適宜。
腹部懸空足踩法 病人俯臥于踩床上,胸及髂股部各墊一枕,將腹壁(離開床面)懸空。術(shù)者手握踩床之橫桿(以便控制刺激量),然后用一足橫放于病人腰骶部,由輕到重(逐漸加力)一踩一松,切忌屏氣。此法常用于體質(zhì)強(qiáng)壯,病史較長、后凸畸形不太明顯的椎間盤突出癥,對后凸的矯形有一定作用;慎用于年老、體弱及嚴(yán)重骨病的患者。
人力對抗?fàn)恳ǎ翰∪烁┡P于板床上。用一棉墊緊束于胸部中段(棉墊高處不宜超過肩胛下角),然后用一長條布帶由背部經(jīng)腋下掏出,在胸前扎緊(以不影響病人呼吸為宜),固定于床頭;再用兩個(gè)小棉墊分別包繞兩小腿下部,用布帶綁緊固定,助手3到5人用雙手握一端之固定帶,向下?lián)苌鞝恳α恳圆∪四苣蜑槎,不宜猛拉、猛?。此時(shí),術(shù)者立于病人左側(cè),用雙拇指緊貼棘突兩側(cè),由上而下進(jìn)行頓錯(cuò)性按壓數(shù)遍,或雙掌重疊放于病變部位,作垂直的頓錯(cuò)性按壓數(shù)次,聞復(fù)位響聲(為佳)。雙拇指施理筋手法數(shù)次結(jié)束。
機(jī)械牽引復(fù)位法:有輕量持牽、重力牽引、懸吊牽引三種方法。
【注意事項(xiàng)】
椎弓峽部不連,是指椎弓的上、下關(guān)節(jié)突間部未能骨化,僅以纖維組織連接而言,當(dāng)這些纖維組織尚在堅(jiān)固時(shí)期,可不出現(xiàn)任何癥狀。在組織退變的基礎(chǔ)上,一旦受到某種程度的外力作用時(shí),這些纖維組織受到牽拉或損傷;使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動,即引起脊椎滑脫癥,出現(xiàn)腰伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛,或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。臨床上亦有少數(shù)病例,僅有脊椎前后滑動而無椎弓下所部不連。其發(fā)生原因與前者不同,故不屬于本病之列,不于贅述。
【解剖生理】
在胚胎發(fā)育過程中,每個(gè)脊椎骨都是由三個(gè)成骨的初發(fā)骨化中心所生成,即一個(gè)骨化中心生成椎體,其它兩個(gè)骨化中心各形成椎弓的一半。青春發(fā)育期又出現(xiàn)五個(gè)次發(fā)骨化中心,其所形成的骨骺添加于椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發(fā)骨化中心發(fā)育受阻時(shí),可導(dǎo)致椎弓后面不完全閉合的現(xiàn)象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出,稱之為脊膜膨出癥;若無脊膜的膨出,則稱之為隱性脊椎裂。
椎弓初發(fā)骨化中心,又在每側(cè)分為兩個(gè)骨化中心小體,前一骨化中心小體發(fā)育形成椎弓跟、橫突及上關(guān)節(jié)突,后一骨化中心小體發(fā)育形成下關(guān)節(jié)突和棘突。如果前、后兩個(gè)骨化中心小體不發(fā)生骨性連接,中間以纖維組織所代替,則形成椎弓峽部裂。次發(fā)骨化中心的骺板發(fā)育受阻時(shí),則可產(chǎn)生青年期脊柱側(cè)彎癥,或橫突和棘突的連接異常。
【病因病理】
椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發(fā)生原因與下列情況有關(guān)。
正常成人腰骶部有一夾角(即腰5椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角),又稱腰骶角,正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用于第5腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時(shí),椎間力的傳導(dǎo)依賴于椎間盤、后關(guān)節(jié)和椎間韌帶。椎弓峽部不連時(shí),由于裂隙橫跨患椎上下關(guān)節(jié)突之間,將單個(gè)椎骨分成前后兩個(gè)部分(前部包括椎體、椎弓根、上關(guān)節(jié)突和橫突,后部包括椎板、下關(guān)節(jié)和棘突),中間之裂隙由纖維軟骨組織充填,直接影響了椎間力的傳導(dǎo)。峽部軟組織可暫時(shí)緩沖來自上下關(guān)節(jié)突的力量。此種異常結(jié)構(gòu),對脊柱的連接和脊柱內(nèi)平衡乃是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié),是產(chǎn)生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是:
椎弓峽部不連,多屬于腰椎的一種發(fā)育受阻的畸形性疾病。由于人體有感覺敏銳、動作協(xié)調(diào)的適當(dāng)能力,故臨床上多不出現(xiàn)明顯癥狀。當(dāng)外力作用于患椎,其適應(yīng)性平衡遭到破壞,則產(chǎn)生椎弓峽部裂隙的前、后兩部分或與上、下脊椎相對位置改變,導(dǎo)致其不同程度的損傷,使椎間孔的前后徑改變,刺激或壓迫脊神經(jīng)根,出現(xiàn)持續(xù)性下腰部酸痛,或伴有坐骨神經(jīng)痛的根性癥狀及體征。
當(dāng)椎體向前滑脫時(shí),椎管矢狀徑被拉長,峽部軟組織受到較大的牽張或損傷,出現(xiàn)下腰部酸脹不適,久立或勞累后加重,臥床休息好轉(zhuǎn)。若滑脫伴有患椎椎體旋轉(zhuǎn)時(shí),椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發(fā)生扭轉(zhuǎn),使椎管的橫徑變小,導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄,刺激壓迫馬尾神經(jīng),出現(xiàn)馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
本病的診斷與鑒別診斷,根據(jù)慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征,依據(jù)正位、側(cè)位、斜位X線片的提示,即可明確診斷。
【治療】
手法治療本病,應(yīng)以解除椎體旋轉(zhuǎn)及軟組織扭曲,并適當(dāng)配合活血祛瘀類手法或藥物,達(dá)到緩解癥狀之目的。
【注意事項(xiàng)】
腰椎管狹窄癥,是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小,以馬尾神經(jīng)受壓、出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于四十歲左右的男性體力勞動者。
【解剖生理】椎管是由多個(gè)脊椎的椎孔(由椎體和椎弓圍成)縱行連接而成。因內(nèi)藏脊髓,又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、后縱韌帶,側(cè)壁為椎弓根、椎間孔(因脊神經(jīng)通過該孔離開椎管,故又稱脊神經(jīng)孔)部分弓間韌帶(因肉眼觀呈黃色,又稱黃韌帶),后壁為椎板、關(guān)節(jié)突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織,有極其豐富的血管和神經(jīng)分布。腰部椎管的主要作用,是保護(hù)脊髓及馬尾神經(jīng)根。
【病因病理】
《金匱翼》載:“瘀血腰痛”,“血脈凝澀,經(jīng)絡(luò)壅滯!北静槊}絡(luò)受阻,瘀血為病。腎主腰腳,其經(jīng)貫脊絡(luò)腎,肝藏血主筋,治之宜從肝腎二經(jīng)著手,采用活血化瘀,通經(jīng)活絡(luò),滋肝補(bǔ)腎法進(jìn)行加減、辯證論治。
【臨床表現(xiàn)與診斷】
根據(jù)發(fā)病年齡在四十歲以上,符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主癥;腰部后伸時(shí),下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重;行走、站立時(shí)疼痛,蹲下或臥床休息后癥狀緩解;患肢動脈搏動,腱反射正常,直腿抬高陰性,主訴與客觀檢查的矛盾,結(jié)合X線提示結(jié)果,即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進(jìn)行鑒別。
【治療】
按摩手法治療本癥,對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用,在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹,以舒通脈絡(luò)。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例,及原來就有椎管腔狹小,加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄,均可參照有關(guān)章節(jié)的治療手法進(jìn)行施術(shù)。若按摩治療無效或癥狀狀明顯加重者,應(yīng)停止手法治療,動員其手術(shù)減壓。一般應(yīng)非手術(shù)療法觀察1到3個(gè)月,不宜輕易把本癥排除于按摩治療之外,但施手法時(shí),一定要慎重,手法不能粗暴,過猛,避免引起新的損傷。手法同時(shí)可配合內(nèi)服中藥,以提高治療效果。
內(nèi)服中藥如下:
通督活血湯
(經(jīng)驗(yàn)方)治腰腿痛、腰椎管狹窄癥。
處方 當(dāng)歸9克、赤芍9克、丹參9克、黃芪十五克、杜仲9克、狗脊9克、蘇木9克、地龍9克、鹿角9克。煎服。
移行椎,是指某段椎骨數(shù)目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第5腰椎橫突肥大(呈翼狀)與骶骨或髂骨相對形成假關(guān)節(jié)者,稱無骨性愈合;若二者有骨紋相連接者稱骨性愈合。第5腰椎突橫突與髂骨重疊,尚未與骶骨形成假關(guān)節(jié)者,歸入橫突肥大類。
第5腰椎骶化 即第5腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關(guān)節(jié)中,腰骶關(guān)節(jié)最易遭受損傷。正常的第5腰椎,位于兩側(cè)髂骨之間,借強(qiáng)大的髂腰韌帶固定于骶骨。若第5腰椎骶化,無髂腰韌帶固定的第4腰椎乃變成了一個(gè)活動的末節(jié)腰椎,第4、5腰椎的椎間關(guān)節(jié)乃變成了腰骶關(guān)節(jié)。因此,位于髂骨脊平面,成為腰骶關(guān)節(jié)的第4椎間關(guān)節(jié),由于無強(qiáng)大的髂腰韌帶固定,故容易因暴力而損傷。
第1骶椎腰化 即第1、2骶椎未能形成骨性融合。構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的骶骨關(guān)節(jié)面,乃分成兩個(gè)部分,一是能夠活動的腰化的第1骶椎,二是互相融合的2、3骶椎,因此減弱了骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,成為骶髂關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在因素。
第5腰椎橫突和第5腰椎橫突骶化 前者多無臨床癥狀;后者多形成假關(guān)節(jié),常見于單側(cè),可無癥狀。若在常期活動中產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)的炎性改變,擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經(jīng)根時(shí),可出現(xiàn)疼痛。單側(cè)橫突骶化,易引起腰痛,可能與結(jié)構(gòu)的不平衡有關(guān)。若雙側(cè)橫突骶化,限制了腰骶關(guān)節(jié)的活動,則會增加上一個(gè)椎間關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會。
為骶椎上部未形成骨性連接,椎板缺損所致。X線片可提示在未愈合的椎板之間顯示一個(gè)發(fā)育不全的游離棘突。由于棘上韌帶失去了固定點(diǎn),故降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第5腰椎椎板亦可發(fā)生同樣畸形,小的隱裂可不出現(xiàn)癥狀;若裂隙在十到二十毫米左右、附著于上面的筋肉組織經(jīng)常受到牽拉而損傷,甚者可影響骶部的神經(jīng),產(chǎn)生腰伴下肢疼痛。
由于發(fā)育因素造成椎骨任何一個(gè)部位未能骨化,僅以纖維組織連接,稱為脊椎分離,多見下段腰椎。在這些組織的堅(jiān)固時(shí)期,加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護(hù),可不出現(xiàn)任何癥狀。隨著年齡增加,這些組織發(fā)生退變或長期受牽拉與擠壓,引起受累脊椎變形或移位,出現(xiàn)脊柱姿勢畸形。產(chǎn)生頑固性腰痛或伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。
后關(guān)節(jié)(關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié))的異常發(fā)育,對腰部的活動方向及運(yùn)動范圍發(fā)生重要影響。當(dāng)關(guān)節(jié)面排列為矢狀位時(shí),便于屈伸運(yùn)動,但有礙于旋轉(zhuǎn);排列為冠狀位。少數(shù)病例,腰部的關(guān)節(jié)面,一側(cè)皆為矢狀位,而對側(cè)皆為冠狀位。這種結(jié)構(gòu)上的變異,在一定程度上影響了腰部的正;顒,故長期的屈伸及旋轉(zhuǎn)動作,可引起骨性關(guān)節(jié)炎改變,而致慢性腰痛。
腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過寬,于直立位時(shí),各個(gè)棘突可互相接觸,阻止腰部的后伸活動,長期反復(fù)的碰撞、摩損,則可在棘突間形成假關(guān)節(jié),若假關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥改變,即引起慢性腰痛。也有的人棘突過窄,而發(fā)生不正常的腰部過度后伸,多為練藝者的先天有利條件。
正常情況下,腰段脊柱的下椎間隙應(yīng)大于上椎間隙(腰5骶1椎間隙除外)。測量方法:在X線側(cè)位片上測量相鄰椎體緣前、中、后三個(gè)點(diǎn)之間的距離,如果下椎間隙中有兩個(gè)點(diǎn)之間的距離小于上椎間隙1毫米以上者,即可定為椎間隙狹窄。
椎間隙狹窄,是椎間盤受明顯外傷,或長期勞損而發(fā)生變性所致,多發(fā)生于負(fù)重與活動幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂,甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄,必引起椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對位置關(guān)系發(fā)生改變,并可發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。若椎間隙明顯變窄(椎間盤嚴(yán)重變性),時(shí)間較長者,多可導(dǎo)致腰痛。反之,椎間盤變性輕、時(shí)間短,則不出現(xiàn)腰痛。
此種改變發(fā)生的基礎(chǔ)是椎間盤變性,與一般骨關(guān)節(jié)病所見的關(guān)節(jié)面硬化發(fā)生原理相同。此與椎間隙狹窄相比,發(fā)生率較低。
唇樣增生又稱唇突,唇突是指腰椎椎體邊緣出現(xiàn)的唇形增生。唇突的形成,是在長期活動中,由于對骨膜的牽拉、刺激而引起骨膜下血腫、硬化、機(jī)化、鈣化所致。因?yàn)檠档幕顒佣燃柏?fù)荷愈向下愈大,所以唇突發(fā)生在下腰椎者較多,而且嚴(yán)重。年齡越大,唇突的發(fā)生率越高,但一般無腰痛癥狀。若唇突發(fā)生于椎體后小緣,則多出現(xiàn)腰伴坐骨神經(jīng)痛,而類似下腰段椎間盤突出癥的臨床癥狀與特征。
脊椎腫瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤,偶有巨細(xì)胞瘤發(fā)生于脊椎者。
常見于中年以后女性。早期,局部疼痛并伴有脊柱僵硬、肌肉緊張。若腫瘤穿破骨皮質(zhì)而壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí),可出現(xiàn)感覺異常、束帶狀疼痛,甚至出現(xiàn)截癱等。X線表現(xiàn) 早期椎體外形可無改變,但有垂直的條狀或布紋狀骨硬化,有時(shí)顯示多孔囊腫樣密度減低區(qū),呈蜂窩狀。骨皮質(zhì)粗糙、模糊,多形完整。當(dāng)椎體膨大變形時(shí),因椎間盤被壓縮或突出,可導(dǎo)致椎間隙輕度變窄。
可發(fā)生于任何年齡,多見于骶椎。腫瘤發(fā)展較慢,不轉(zhuǎn)移,但局部的擴(kuò)張和侵犯性大。多數(shù)病例有數(shù)年下腰痛歷史。較大的骶尾腫瘤,可伸至盆腔或壓迫直腸,病人可有尿失禁、便秘和坐骨神經(jīng)痛等癥狀,病人多死亡于腫瘤的局部擴(kuò)散。X線檢查 可提示患椎椎體膨大,有骨小粱通過的松變區(qū),無骨化和鈣化。
發(fā)生于脊椎者,可使受累椎骨擴(kuò)大,引起脊髓或脊神經(jīng)根嚴(yán)重受壓,可出現(xiàn)部分性截癱。
內(nèi)、婦科疾病引起的腰痛,一般診斷不難。如腹腔的消化道、膽道、胰臟病變引起的腰背痛,均以腹痛為主(見內(nèi)臟的牽扯痛)。盆腔臟器的炎癥、疼痛多在腰骶部,多呈鈍痛、隱痛或酸困痛,痛點(diǎn)不集中。腰痛的發(fā)作與炎癥有關(guān),但仍以小腹部疼痛為主,不能確診。必要時(shí)應(yīng)坐內(nèi)、婦科檢查,以助診斷。
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