中醫(yī)傷科學(xué)教程:脊柱部筋傷

7.1 頸、背部病癥

7.1.1 頸椎病

頸椎病又稱頸椎綜合征。是由于損傷或頸椎及其椎間盤、椎周筋肉退變引起的脊柱平衡失調(diào)，擠壓頸部血管、交感神經(jīng)、脊神經(jīng)根和脊髓等，產(chǎn)生頸、肩、背、上肢、頭、胸、部疼痛及其它癥狀，甚至合并肢體功能喪失等。是一種中年以上年齡的慢性疾病。

【解剖生理】

1. 正常人有７個(gè)頸椎、６個(gè)椎間盤（包括頸７與胸１椎體之間的椎間盤)、８對頸神經(jīng)和一部分胸神經(jīng)。
2. 枕、環(huán)和環(huán)、樞椎之間無椎間盤和椎間孔。第１、２對頸神經(jīng)根不受椎間孔的保護(hù)，易受直接外傷。
3. 頸椎的橫突與棘突：頸椎橫突有孔，由維持生命和腦力活動的重要血管—椎動脈、靜脈和交感神經(jīng)通過，并受其保護(hù)。頸椎橫突較小，與頸部肌肉的不發(fā)達(dá)相一致，有利于頸部的靈活運(yùn)動。頸椎棘突分叉、由項(xiàng)韌帶附著。
4. 頸椎的關(guān)節(jié)
   1. 頸椎的關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)　頸２以上關(guān)節(jié)面近乎水準(zhǔn)位，頸２以下關(guān)節(jié)面與水平面呈四十度的前后斜坡。有利于頸部的靈活運(yùn)動；不利的一面是穩(wěn)定性較差，當(dāng)頸部突然受到揮鞭式扭轉(zhuǎn)外力時(shí)，易產(chǎn)生脫位，而壓迫神經(jīng)根、脊髓或椎動脈，出現(xiàn)臨床癥狀。
   2. 鉤椎關(guān)節(jié)　位于椎體兩側(cè)偏后（椎間孔的前壁)，由下位頸椎向上凸起的鉤突與上位頸椎向下的斜坡形缺面合成的半椎體關(guān)節(jié)，即為鉤椎關(guān)節(jié)。此關(guān)節(jié)從左右增強(qiáng)了頸椎的穩(wěn)定性，防止頸椎間盤從側(cè)方突出。當(dāng)頸椎間盤因退變而變薄時(shí)，該關(guān)節(jié)間隙變狹窄，上、下椎體緣易發(fā)生觸撞或磨損而增生，致椎間孔呈啞鈴形改變，擠壓該處神經(jīng)根及側(cè)方椎動脈，產(chǎn)生臨床癥狀。
5. 椎間孔　頸椎的椎間孔正常為卵圓形，其縱徑大于前后徑，神經(jīng)根僅占椎間孔的一半。任何因素使椎間孔前后徑變狹窄，均可產(chǎn)生神經(jīng)根受擠壓癥狀。如椎體移位、鉤椎關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)根鞘水腫等。
6. 椎管　頸椎的椎管是由頸椎體的后緣、椎弓根的內(nèi)緣與椎板前內(nèi)緣組成的一個(gè)縱形骨性孔道，內(nèi)有后縱韌帶和弓間韌帶連結(jié)。椎管的前后徑為十到十八毫米，但在前、后、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動中可發(fā)生２毫米的改變；其長度亦發(fā)生改變，頸段脊柱完全前屈時(shí)，椎管前緣被拉長一點(diǎn)五厘米，后緣拉長５厘米，其內(nèi)的脊髓被拉長、變細(xì)，而且緊張；后伸時(shí)，椎管縮短，脊髓松弛而變粗，易受擠壓。脊髓的第一個(gè)膨大處位于頸椎２至胸椎２水準(zhǔn)處，頸５、６最明顯。
7. 頸椎活動特點(diǎn)　枕環(huán)運(yùn)動，低頭十度，抬仰二十五度；環(huán)樞椎的旋轉(zhuǎn)活動幅度最大，前屈以下頸段為主，后伸以３、４、５頸椎為中心，側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動，是全部頸椎的協(xié)同動作，第５項(xiàng)頸椎是承受旋轉(zhuǎn)、扭曲最大的一個(gè)椎體。正常頸部的活動幅度（以中立位元０度法計(jì)算)，前屈三十五度，后伸三十五度，側(cè)屈四十五度，旋轉(zhuǎn)四十五度。
8. 頸椎先天性變異
   1. 移行椎　包括枕骨椎化和環(huán)椎枕化，臨床均不多見。但后者易伴環(huán)樞關(guān)節(jié)脫位（或半脫位)和環(huán)樞韌帶發(fā)育不良。
   2. 齒狀骨　為第２頸椎椎體與上方的齒狀突不發(fā)生骨性連接，臨床亦少見。
   3. 融椎　為兩個(gè)頸椎椎體的先天性連接，多見于頸２、３或頸３、４椎。但前期一般無臨床癥狀。
   4. 頸肋　臨床較多見，多在成年以后出現(xiàn)神經(jīng)、血管受壓癥狀。

【病因病理】

反復(fù)扭挫傷，風(fēng)寒濕外邪侵襲、長期慢性勞損和椎間盤的退行性改變是形成本病的主要原因。但是我們也不能忽略頸椎的各種先天性畸形這個(gè)特殊的潛在性內(nèi)因，因?yàn)轭i椎解剖結(jié)構(gòu)的異常，必然導(dǎo)致內(nèi)平衡的失調(diào)和運(yùn)動點(diǎn)的轉(zhuǎn)移，而增加了損傷的機(jī)會。本病的常見病理變化有以下五個(gè)方面。

1. 頸椎移位　由于頸椎關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)面近乎水準(zhǔn)位，一旦椎間盤發(fā)生退變、椎間隙即變窄，關(guān)節(jié)囊及韌帶松弛，加上頸部活動時(shí)重力的影響，即可造成積累性損傷，加速頸椎退變和不穩(wěn)，導(dǎo)致頸椎關(guān)節(jié)發(fā)生移位，使椎間孔變狹，椎管徑發(fā)生改變，壓迫神經(jīng)根或脊髓，產(chǎn)生臨床癥狀與體征。
2. 椎體緣、關(guān)節(jié)突、鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成　由于椎間盤的退變，其后果必然導(dǎo)致頸椎生理曲線的改變，破壞了椎體間的平衡。久之，機(jī)體為了抵抗疼痛，使神經(jīng)免受刺激，建立新的平衡，而產(chǎn)生代償性骨贅，來穩(wěn)定脊柱。當(dāng)然骨贅形成的主要原因是急慢性損傷，骨贅的形態(tài)及部位與損傷的性質(zhì)等有關(guān)，骨贅的大小與年齡有關(guān)，與癥狀的輕重不一定成正比。若骨贅發(fā)生于椎間孔或椎管附近，可產(chǎn)生神經(jīng)根、椎動脈或脊髓受壓癥狀。
3. 椎間盤與椎間韌帶的退變　椎間盤的退變是發(fā)生頸椎病的基礎(chǔ)既是產(chǎn)生本病的內(nèi)因，又是其較為普遍的病理改變。如頸部的長期過度伸、屈活動可使弓間韌帶（發(fā)生相應(yīng)的改變)變厚、彈力減弱，甚至發(fā)生鈣化或骨化，直接壓迫脊髓。長期過伸，可損傷前縱韌帶，突然的猛力后伸活動，可造成前縱韌帶與椎體前緣附著處的撕裂。反之，可造成后縱韌帶損傷或與椎體后緣附著處的撕裂。由于椎間盤的退變，首先出現(xiàn)韌帶松弛，繼而發(fā)生肥厚、鈣化或骨化反應(yīng)。韌帶鈣化部位與椎間盤受損平面相一致。本病患者項(xiàng)韌帶的鈣化是普遍的，可在頸后觸及條索狀物。
4. 脊髓和神經(jīng)根的變化　因脊髓長期受壓，可出現(xiàn)脊髓變性軟化，甚至出現(xiàn)脊髓空洞，而導(dǎo)致難以恢復(fù)的損傷。其原因主要有血運(yùn)障礙，椎管縱徑縮短，骨贅或椎間盤組織等混合突出物的直接壓迫脊髓。神經(jīng)根因長期受壓而發(fā)生變性反應(yīng)，出現(xiàn)肢體麻木及運(yùn)動障礙。
5. 頸椎骨折　由于頸椎骨折，可造成出血，水腫，或碎骨片移位波及到椎間孔或椎管，直接壓迫頸神經(jīng)根或頸脊髓。骨癡的形成，使椎管、椎間孔發(fā)生狹窄性改變，產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)根的受壓癥狀。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

頸椎病的臨床癥狀復(fù)雜多變，以頸項(xiàng)、肩臂、肩胛上背、上胸壁及上肢疼痛或麻痛為最常見。病人往往因頸部過勞、扭傷或寒冷刺激使癥狀加劇猴誘發(fā)。臨床癥狀的產(chǎn)生隨病變在頸椎的平面及范圍而有差異、根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可分為如下類型。

1. 頸型　頸椎各椎間關(guān)節(jié)及周圍筋肉損傷，導(dǎo)致頸肩背酸脹、疼痛、僵硬，不能做點(diǎn)頭、仰頭及頭頸部旋轉(zhuǎn)活動，呈斜頸姿勢。病人回頭時(shí)，頸部與軀干共同旋轉(zhuǎn)。
2. 神經(jīng)根型　頸叢和臂叢神經(jīng)受壓，造成頸項(xiàng)、肩胛上背、上胸壁、肩臂和手部放射性麻木、疼痛無力和肌肉萎縮，感覺異常。病人睡眠時(shí)，喜取傷肢在上的屈肘側(cè)臥位。
3. 脊髓型　頸脊髓因受壓而缺血、變性，導(dǎo)致脊髓傳導(dǎo)障礙。造成四肢無力，走路不穩(wěn)，癱瘓，大小便障礙等。
4. 椎動脈型　鉤椎關(guān)節(jié)退變，增生而壓迫椎動脈，致使椎動脈，脊髓前動脈、脊髓后動脈供血不足，造成頭暈、耳鳴、記憶力減退、猝倒（猝倒后因頸部位置改變，而立即清醒、并可起來走路)。頸部側(cè)彎及后伸到一定位置，則出現(xiàn)頭暈加重，甚至猝倒。
5. 交感神經(jīng)型　頸交感神經(jīng)受壓，造成心率異常，假性心絞痛、胸悶、頑固性頭痛、眼痛、視物模糊、眼窩發(fā)脹、流淚、肢體發(fā)涼、指端紅腫、出汗障礙等綜合征（即霍納爾氏征)。
6. 混合型　臨床上同時(shí)存在上述兩型或兩型以上癥狀、體征者，即可診斷為“混合型”頸椎病。

【臨床檢查】

病人以坐勢為宜，應(yīng)注意以下幾個(gè)方面。

1. 檢查頸項(xiàng)活動幅度是否正常。術(shù)者立于病人背后，一手安撫病人肩部，另手扶其頭部，將頭頸部前屈、后伸、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)活動。注意其活動在何角度出現(xiàn)肢體放射痛，或沿何神經(jīng)分布區(qū)放射。并注意其它癥狀的出現(xiàn)，有助于確定頸椎病的類型。
2. 觸診時(shí)術(shù)者立于病人后方，一手扶其頭部。另手拇指由上而下逐個(gè)觸摸頸椎棘突，可發(fā)現(xiàn)：一、患椎棘突偏離脊柱中心軸線；二、患椎后方項(xiàng)韌帶剝離、鈍厚、壓痛或有索條狀硬物；三、多數(shù)病人向棘突偏歪側(cè)轉(zhuǎn)頭受限或有僵硬感；四、患椎平面棘突旁開一橫指處可有壓痛，并沿一定的神經(jīng)分布區(qū)放射至傷側(cè)上肢。
3. 注意傷側(cè)肢體有無發(fā)涼、肌萎縮與肌力、肌張力等情況。
4. 椎間孔壓縮試驗(yàn)陽性、閉氣縮肛試驗(yàn)陽性、臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，對神經(jīng)根型和推動脈型頸椎病的診斷具有臨床意義。
5. 神經(jīng)協(xié)同檢查應(yīng)注意頸神經(jīng)分布區(qū)的痛覺、觸覺、溫度覺有無改變，肱二頭肌、三頭肌腱反射有否減弱或消失，并注意下肢腱反射情況及有無病理反射。
6. X線檢查，在治療前，為了協(xié)助或明確診斷，一般須拍照正、側(cè)、斜位片。重點(diǎn)觀察頸椎生理曲線、鉤椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、椎間開、椎間隙、棘突順列、椎體緣等變化情況。必要時(shí)可進(jìn)行斷層照相，或脊髓、椎間盤、椎動脈造影等。

其它附助檢查均有助于本病的診斷。如肌電圖、心電圖、腦電圖等。

根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)、X線片的提示和其它項(xiàng)目檢查結(jié)果，進(jìn)行分析研究，一般不難做出診斷。但應(yīng)與下列疾病相鑒別。

１、脊髓型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別

1. 頸段脊髓腫瘤
   病人可有頸、肩、枕、臂、手指疼痛或麻木。同側(cè)上肢為下運(yùn)動神經(jīng)元性損害（出現(xiàn)軟癱)，下肢為上運(yùn)動神經(jīng)元性損害（出現(xiàn)硬癱)。癥狀逐漸發(fā)展到對側(cè)下肢，最后到達(dá)對側(cè)上肢。受壓平面以下感覺減退及運(yùn)動障礙的情況，開始為布郎篩跨氏綜合征的表現(xiàn)（在脊髓半側(cè)損害時(shí)，傷部以下對側(cè)痛覺、溫覺消失)，逐漸加重，最后呈現(xiàn)脊髓橫貫性損害的現(xiàn)象。
   鑒別點(diǎn)：
   1. X線平片顯示椎間孔擴(kuò)大，椎體或椎弓破壞；
   2. 脊髓碘油造影，可顯示梗阻部造影劑呈倒杯狀，脊椎穿刺奎氏試驗(yàn)陰性；
   3. 在完全梗阻的病例，腦脊液呈黃色，易凝固，蛋白含量增高。
2. 原發(fā)性側(cè)索硬化癥
   是一種原因不明的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。當(dāng)其侵犯皮層脊髓運(yùn)動束時(shí)，表現(xiàn)為雙側(cè)椎體束受損，肌張力增高，淺反射顯示，多為其它硬化癥的前驅(qū)癥狀。
   鑒別點(diǎn)：
   1. 無感覺障礙；
   2. 腰穿奎氏試驗(yàn)通暢；
   3. 脊髓造影無梗阻現(xiàn)象。
3. 肌萎縮側(cè)索硬化癥
   也是一種致病因素尚未明確的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾�。�為腦運(yùn)動核、皮層脊髓束和脊髓前角細(xì)胞受損害的疾病)。多發(fā)生于中年人的頸膨大部，起病緩慢。
   主要癥狀是：
   1. 上肢肌肉萎縮性癱瘓，小肌肉受累尤著，手呈鷹爪形。這是因?yàn)榧顾枨敖羌?xì)胞受累所致；
   2. 下肢呈痙攣性癱瘓，腱反射活躍或亢進(jìn)；
   3. 病變發(fā)展到腦干時(shí)，可發(fā)生延髓麻痹而死亡。
   
   鑒別點(diǎn)：
   1. 無感覺障礙；
   2. 脊髓造影無阻塞現(xiàn)象。

２、神經(jīng)根型頸椎病應(yīng)與下列疾病相鑒別

1. 風(fēng)濕病�。ò�括關(guān)節(jié)炎與肌肉筋膜炎)有頸肩痛、頸部活動受限及手部麻木等現(xiàn)象。鑒別點(diǎn)：
   1. 有多發(fā)部位疼痛史；
   2. 無放射性疼痛；
   3. ．腱反射無改變；
   4. 麻木區(qū)不按脊神經(jīng)節(jié)段分布。
   5. 服用抗風(fēng)濕類藥物后癥狀可以明顯減輕。
2. 頸肋綜合征　為肩部下垂時(shí)，前斜角肌壓迫臂叢神經(jīng)及鎖骨下動脈而產(chǎn)生的癥狀。疼痛可向肩、肘、手部放射，尺側(cè)手指發(fā)麻。鑒別點(diǎn)：
   1. 有血管癥狀，如手部發(fā)涼、發(fā)白或發(fā)紫、橈動脈搏動減弱或消失；
   2. X線片；正位片可提示，有頸肋或第７頸椎橫突過長。
3. 心絞痛　頸椎病有左上肢或雙側(cè)上肢尺側(cè)疼痛，同時(shí)合并有右側(cè)胸大肌筋膜炎時(shí)，應(yīng)與心絞痛鑒別，前者在壓痛區(qū)局部封閉后可以止痛，后者則無肌肉的壓痛點(diǎn)，發(fā)作時(shí)多有胸悶、氣短的感覺。心電圖如有變化，服用硝酸甘油酯可以立即止痛。

３、椎動脈型頸椎病應(yīng)與下列疾病鑒別

1. 美尼爾氏癥　又稱發(fā)作性眩暈，是由內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)，淋巴分泌過多或吸收障礙，引起內(nèi)耳迷路積水，內(nèi)耳淋巴系統(tǒng)膨脹、壓力升高，致使內(nèi)耳末梢感受器缺氧和變性所致。癥狀有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、耳鳴、耳聾、眼震、脈搏變慢及血壓下降等。鑒別點(diǎn)：發(fā)病與大腦機(jī)能失調(diào)（包括過度疲勞、睡眠不足、情緒被動)有關(guān)，而不是由于頸部的活動所誘發(fā)。
2. 內(nèi)聽動脈栓塞　突然發(fā)生耳鳴、耳聾及眩暈，癥狀嚴(yán)重而且持續(xù)不減。

４、交感神經(jīng)型頸椎病應(yīng)與冠狀動脈供血不足相鑒別

冠狀動脈供血不足　這類病人發(fā)作時(shí)心前區(qū)疼痛劇烈，伴有胸悶、氣短，且只有一側(cè)或兩側(cè)上肢尺側(cè)的反射痛，而沒有頸脊神經(jīng)根刺激體征。心電圖有異常改變，服用酸甘油類藥物時(shí)、癥狀可以緩解或者減輕。

【治療】

（一)按摩治療

• 原則　活血祛瘀，剝離粘連，整復(fù)錯(cuò)位、解除神經(jīng)、血管的受壓，恢復(fù)頸椎的平衡。
• 施術(shù)部位　頸肩部及是累肢體。
• 取穴　風(fēng)府、風(fēng)池、大杼、肩中俞、肩外俞、天宗、天鼎、缺盆、尺三里（小海穴下二寸處)、手三里、頸部壓痛點(diǎn)。
• 施術(shù)手法　點(diǎn)揉、彈撥、理筋、牽引旋轉(zhuǎn)、推滾。
• 時(shí)間與刺激量　每次十五到二十分鐘，１到２日１次。刺激量應(yīng)根據(jù)具體情況而定。
• 手法操作
  常規(guī)手法（分四個(gè)步驟)
1. 推摩滾揉項(xiàng)部法
   病人取座位。術(shù)者立于側(cè)后方，一手扶其頭部，另手推、摩項(xiàng)部數(shù)遍；而后，用小魚際部滾、多指揉頸項(xiàng)部數(shù)分鐘，同時(shí)活動頭頸部。
2. 按摩經(jīng)絡(luò)俞穴法
   病人取坐位，頭頸前屈，將頸部充分顯露（體虛者可取臥位)。術(shù)者立其后方，先用雙受手大魚際部推撫頸肩部數(shù)遍。繼之，拇指沿督脈的的風(fēng)府、啞門到大椎穴一段的酸脹點(diǎn)反復(fù)點(diǎn)揉；拇、食、中三指或雙手拇指，沿膀胱的大杼穴至天柱一段的酸痛區(qū)或結(jié)索狀硬物上點(diǎn)揉、彈撥（輕快柔和)數(shù)遍；拇指揉壓小腸經(jīng)的肩中俞、肩外俞、天宗等穴。
3. 撥伸搖頸理筋法
   緊接上法。術(shù)者雙手托包病人頭部向前上方撥伸，在輕度牽引下先向健側(cè)、后向傷側(cè)旋轉(zhuǎn)至最大限度，再轉(zhuǎn)回中立位，將頭頸前屈后伸數(shù)次；繼之，用一手扶病人顳頂部，另一手托扶下頜，前臂壓肩峰部，做相反方向的分離動作（以牽拉頸側(cè)部肌肉)左右各１次；雙拇指相對用力，由上而下的推擠頸夾�。车剑当楹褪├斫钍址〝�(shù)遍。
4. 疏通傷滯拿肩法
   拇指壓傷側(cè)天鼎、缺盆，中指彈腋部大筋；小魚際或掌指關(guān)節(jié)滾上肢癥狀區(qū)數(shù)遍，拇指撥手三里，中指撥尺三里，雙手握傷肢手腕部牽引、抖動數(shù)次；拇、受指捏肩井，多指拿肩部結(jié)束。

除常規(guī)手法外，尚有復(fù)位手法：

1. 旋轉(zhuǎn)扳提頂推法
   用頸椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位棘突偏歪、神經(jīng)根癥狀典型者用之。椎動脈或脊髓癥狀明顯者應(yīng)慎用。以棘突向后偏歪為例，病人坐于約距地面４０厘米高的低登輸送術(shù)者立其背后，左手拇指頂住偏歪棘突的右側(cè)，右肘窩部夾住病人下頜部、手掌托扶健側(cè)頭部，使頸部向左前下方屈曲，然后將頭頸部向右側(cè)后上方旋轉(zhuǎn)扳提，同時(shí)左手拇指用力頂推偏歪棘突向左。此時(shí)，可有指下位移感或伴有響聲（多為復(fù)位成功)。頭頸部恢復(fù)中立位，施理筋手法結(jié)束。做此手法，動作應(yīng)輕柔，嚴(yán)緊暴力。對于椎體緣增生已形成骨橋，或椎間孔因增生明顯狹窄者，或有高位脊髓壓迫癥狀者，均慎用此手法復(fù)位。有頸椎骨質(zhì)破壞性疾病者，禁用此手法施術(shù)。
2. 仰臥撥伸旋轉(zhuǎn)法
   病人仰臥于治療床施。術(shù)者坐于床頭低凳上，用雙膝抵緊病人兩肩部固定；兩手分別托其枕頜部，用力向上撥伸并緩穩(wěn)的左、右旋轉(zhuǎn)數(shù)次，恢復(fù)中立位放松牽引。繼之，一手把病人頭部托起，另手多指揉提，推理頸部筋肉數(shù)遍。
3. 枕頜布帶牽引法
   為臨床常用的治療方法。病人可采用坐位或臥位兩姿勢（具體操作方法略)，每日或隔日牽引１次，每次牽引20到30分鐘為宜，牽引重量應(yīng)根據(jù)病人的傷情、體質(zhì)、耐受力酌情而定。牽引目的是調(diào)整和恢復(fù)已被破壞的頸椎平衡。牽引的主要作用是：解除頸部肌肉痙攣；緩沖椎間盤向周緣的外突力，有利于已外突的纖維環(huán)組織重定；增大椎間隙和椎間孔，使神經(jīng)根受壓得以緩和，神經(jīng)根和關(guān)節(jié)囊之粘連得以松懈；使水腫的神經(jīng)根制動休息，促使水腫吸收，改善鉤椎關(guān)節(jié)與神經(jīng)根間的位置關(guān)系，對神經(jīng)根起減壓作用；牽開被嵌頓的小關(guān)節(jié)滑膜，整復(fù)小關(guān)節(jié)移位；伸張被扭曲的椎動脈，改善腦的血液回圈；將椎管縱軸拉長，頸脊髓伸展，改善腦脊液回圈和頸脊髓的血液回圈；緊張縱韌帶，有利于椎間盤組織重定。

（二)藥物治療

1. 疼痛嚴(yán)重者可口服解熱鎮(zhèn)痛劑，如水楊酸鈉、抗炎靈，消炎痛、硫酸軟骨素，強(qiáng)筋送等�；蛞�0.5％鹽酸普魯卡因作痛點(diǎn)封閉。維生素B族藥物有助于神經(jīng)變性的恢復(fù)。
2. 中藥治療可用宜散風(fēng)祛濕、活血化瘀、舒筋止痛，常用成藥有：木瓜丸、稀桐丸、舒筋活血片等。常用方劑有：四物止痛湯，獨(dú)活寄生湯、伸筋活血湯等。

預(yù)后與預(yù)防

預(yù)后　頸椎病預(yù)后的好壞與臨床類型有密切關(guān)系，臨床分型是否正確是判斷預(yù)后的關(guān)鍵。一般地說，頸型頸椎病預(yù)后良好，神經(jīng)根型次之，椎動脈型和脊髓型預(yù)后不良。若不積極治療，多導(dǎo)致終身殘廢。早期診治與預(yù)后有直接的關(guān)系。

預(yù)防

1. 平時(shí)應(yīng)避免頸部過勞，防止受涼。
2. 適宜的枕頭對預(yù)防頸椎病的發(fā)生十分有益，應(yīng)提倡低枕，不宜“高枕無憂”（高枕易使關(guān)節(jié)囊及韌帶緊張，血管紆曲，血流不暢，氣管前屈、呼吸不暢)。一般地說，仰臥時(shí)宜低枕，側(cè)臥時(shí)宜稍高。要注意不正確的睡眠姿勢，以防止病情復(fù)發(fā)和加重。
3. 加強(qiáng)頸部功能鍛煉，如前屈、后伸、后伸，左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)活動；可提倡頸臂功練習(xí)。頸部功能鍛煉，可預(yù)防椎病的發(fā)生，有利于頸椎病的恢復(fù)及療效的鞏固。

7.1.2 寰樞關(guān)節(jié)脫位

【解剖生理】

寰樞椎之間無椎間盤，亦無椎間孔。第二對頸脊神經(jīng)從寰樞關(guān)節(jié)的內(nèi)后方出椎管，參與頸神經(jīng)叢的組成。寰樞的結(jié)構(gòu)呈環(huán)狀，左、右側(cè)塊上面的后緣有椎動脈溝，椎動脈經(jīng)過此溝，寰枕后膜與枕骨大孔，入顱腔。樞椎的特點(diǎn)是椎體上方有一齒狀凸起（又稱樞突)，該凸套入寰椎前弓的中央后面，寰樞以該凸為軸作左、右轉(zhuǎn)動。寰樞關(guān)節(jié)，包括三個(gè)關(guān)節(jié)；１．寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)：由寰樞椎兩側(cè)相鄰關(guān)節(jié)面構(gòu)成水準(zhǔn)位的關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊的后部與內(nèi)側(cè)有韌帶加強(qiáng)；２．寰齒前、后關(guān)節(jié)：由齒凸前關(guān)節(jié)面與寰椎前弓齒凹相關(guān)節(jié)，齒凸后面的關(guān)節(jié)面與寰椎橫韌帶的薄層軟骨相關(guān)節(jié)。齒凸前、后關(guān)節(jié)可視為一組關(guān)節(jié)，具有兩個(gè)滑膜腔。

寰樞關(guān)節(jié)的韌帶：

1. 寰樞前膜：起始于寰椎前弓后面及下緣，抵止于樞椎體前面，中部有前縱韌帶增厚；
2. 寰樞后膜：起于寰樞后弓下緣，止于樞椎弓上緣；
3. 寰椎橫韌帶，附著于寰椎左、右側(cè)塊的內(nèi)側(cè)面，韌帶中部前面有薄層關(guān)節(jié)軟骨。韌帶中部有向上的纖維束附著于枕骨大孔前緣，向下的纖維束復(fù)著于樞椎椎體的后面；因此，寰樞橫韌帶與上、下纖維束共同構(gòu)成寰椎十字韌帶；
4. 覆膜：起于枕骨斜坡，通過齒凸及其韌帶后面下行，移行于樞椎椎體后面的縱韌帶；
5. 翼狀韌帶：起于齒凸尖的兩側(cè)，斜向外上方，止于枕骨髁的內(nèi)側(cè)面，為強(qiáng)韌圓索，以限制頭部過度前俯和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；
6. 齒突尖韌帶，為細(xì)小索狀韌帶，附著于齒凸尖與枕大孔前緣。

寰樞關(guān)節(jié)可沿齒凸尖的垂直軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。

【病因病理】

1. 頭部經(jīng)常處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位，或突然過度旋轉(zhuǎn)，造成一側(cè)翼狀韌帶損傷，引起兩側(cè)翼狀韌帶張力不平衡，一側(cè)翼狀韌帶過度牽拉齒凸，使寰樞關(guān)節(jié)半脫位。
2. 寰樞椎先天發(fā)育異常，造成其連接上的不穩(wěn)定，到一定年齡，稍用力旋轉(zhuǎn)頭部，即可發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)半脫位。此種情況應(yīng)慎用手法重定。
3. 感染與炎癥刺激，常引起寰樞關(guān)節(jié)的滑膜炎癥反應(yīng)，使滑液分泌量增加，使關(guān)節(jié)囊與滑囊內(nèi)壓力增大，導(dǎo)致其連結(jié)不穩(wěn)。同時(shí)，由于傷側(cè)發(fā)生炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)頸肌緊張或痙攣，因兩側(cè)牽拉力不平衡，即可形成病理性半脫位。此種情況常有局部炎癥與全身癥狀，故治療上應(yīng)先消炎，后整復(fù)半脫位。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 發(fā)病年齡與病史　外傷性半脫位，多發(fā)生于輕壯年，常由于頭頸部長期處于一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)位，或猛然向一側(cè)過度旋轉(zhuǎn)受傷史。病理性半脫位多見于兒童，本病發(fā)生以前，先有呼吸道感染和全身發(fā)熱等病史。
2. 癥狀　頸項(xiàng)部僵硬、疼痛，疼痛可擴(kuò)散至頭枕部，頭部不敢活動，并向一側(cè)傾斜。病理性半脫位，常伴有咽喉部腫痛及全身發(fā)燒等癥狀。
3. 檢查　頭呈固定姿勢，頭部轉(zhuǎn)動困難且劇痛。第２頸椎棘突偏歪或后凸，枕骨下緣與偏斜棘突旁有明顯壓痛點(diǎn)。X線檢查，除常規(guī)正位、側(cè)位片外，還應(yīng)拍照張口位的寰樞正位片，以觀察樞椎齒凸是否與椎體連結(jié)，兩側(cè)寰樞關(guān)節(jié)是否對稱，以明確診斷。本病依據(jù)病史，癥狀及指觸和X線檢查結(jié)果，一般可明確診斷，與頸部筋肉急性扭傷不難區(qū)別。

【治療】

• 原則　舒筋活血，整復(fù)脫位。
• 施術(shù)部位　頸項(xiàng)部。
• 取穴　風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)門、天宗、天鼎及頸部阿是穴。
• 施術(shù)手法　推、按、滾、揉、（牽)動。
• 刺激量與時(shí)間　手法刺激應(yīng)輕緩柔和，以不增加病人疼痛為度，施復(fù)位手法時(shí)，一定要謹(jǐn)慎；每次治療時(shí)間十五分鐘左右，隔日或３日１次為宜。
• 手法操作（分以下四個(gè)步驟)
1. 推摩揉滾項(xiàng)部法
   病人取端坐位。術(shù)者立其后方，用一手扶病人頭部，另手自下而上推撫、摩揉項(xiàng)部棘突與兩側(cè)數(shù)分鐘；繼之，用一手小魚際部來回滾動上述部位數(shù)分鐘。以使緊張的筋肉松軟。
2. 牽體旋轉(zhuǎn)推棘法
   接上法，病人坐低凳上，頭頸前屈十五度左右。術(shù)者立其后方，用一肘窩部托病人下頜，手扶健側(cè)頭部，同時(shí)一側(cè)在胸部低緊傷側(cè)頭部，作向上的提牽動作１分鐘左右，再作左、右三十五度的旋轉(zhuǎn)動作數(shù)次，在最后一次旋轉(zhuǎn)時(shí)（已覺頸肌放松)，另手拇指用巧力輕推偏歪棘突向健側(cè)（指下輕微錯(cuò)動感)，即可復(fù)位；繼之，將頭部緩慢地前、后、左、右活動各１次，使寰樞關(guān)節(jié)更加合適。
3. 彈撥推搓項(xiàng)部法
   接上法，病人取高坐位。術(shù)者仍立于后方，一手扶其頭部，另手拇指輕快的彈撥項(xiàng)筋數(shù)分鐘；而后，雙手拇指由下往上推理項(xiàng)部筋肉十?dāng)?shù)次；繼之，用一手大魚際部搓傷側(cè)２分鐘（或以透熱為度)，達(dá)到理筋活血之目的。
4. 按摩俞穴痛點(diǎn)法
   病人取坐位。術(shù)者一手扶病人頭部或肩部，另手拇指揉壓風(fēng)府、風(fēng)池、風(fēng)門、天宗、天鼎與頸項(xiàng)部痛點(diǎn)各半分鐘，以達(dá)通絡(luò)止痛之目的。

【注意事項(xiàng)】

1. 施“牽提旋轉(zhuǎn)推棘法”時(shí)，應(yīng)遵循穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧的原則進(jìn)行，切忌暴力，以防引起不良后果。
2. 對于脊髓或脊椎腫瘤引起的高位截癱，禁用手法治療。
3. 半脫位整復(fù)后，應(yīng)在頸部墊一沙袋，仰臥休息１周，３周內(nèi)勿作頭頸旋轉(zhuǎn)活動。

7.1.3 頸、背部筋肉損傷

頸、背部筋肉即是頭頸運(yùn)動的動力，又有保護(hù)和穩(wěn)定頸部的作用。如遭受強(qiáng)大外力，或持久外力超過肌肉本身的應(yīng)力時(shí)，便可傷及筋肉。

7.1.3.1 胸鎖乳突肌損傷

【解剖生理】

胸鎖乳突肌是頸部兩側(cè)強(qiáng)大的扁柱狀肌肉，由前下方斜向外后上方。起于胸骨柄和鎖骨的胸骨端，止于顳骨乳突及枕部上項(xiàng)線的外側(cè)部。受副神經(jīng)和頸２、３神經(jīng)支配。一側(cè)肌肉收縮時(shí)頭傾向同側(cè)，面部轉(zhuǎn)向?qū)��?cè)；兩側(cè)肌肉同時(shí)收縮，使頭部后仰。

【診斷要點(diǎn)】

• 病史　常在頭頸姿勢不良時(shí)熟睡，頸肩裸露著涼或頭部猛力扭傷所致。
• 癥狀　睡熟或扭傷后數(shù)小時(shí)，感覺頸部酸痛不適，活動受限。重者，可有肩背部酸沉疼痛。
• 檢查　可發(fā)現(xiàn)胸鎖乳突肌痙攣、變硬，常在該肌中上部觸及塊狀或條索狀物，并有明顯壓痛，頭頸向一側(cè)扭轉(zhuǎn)受限，且癥狀加重。

【手法治療】

1. 推揉彈理舒筋法　病人正坐。術(shù)者立其后方，用一手大魚際部推揉該肌數(shù)遍；用中指和無名指扣住胸鎖乳突肌前緣向后彈撥（輕揉)數(shù)十次；而后，用拇指指腹順該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍。
2. 托扶枕頜搖擺法　病人正坐。術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌心托住下頜部，另一手按扶傷側(cè)枕頂部，緩緩搖動頭部（囑病人頸部放松)，待頸部筋肉確已放松（擺動時(shí)無阻力)，可迅速向傷側(cè)加大搖轉(zhuǎn)幅度，趁病人不備時(shí)，將頭部向傷側(cè)猛擺一下，此時(shí)多聞“咯嗒”聲（若無響聲，亦不必勉強(qiáng))。手法操作時(shí)，囑病人頭頸微前傾，以防止壓傷椎動脈，尤其是老年動脈硬化者，更應(yīng)注意。環(huán)樞關(guān)節(jié)有病變者，禁用本手法施術(shù)。
3. 按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者立于后方，按揉風(fēng)池、風(fēng)門穴，壓扶突，點(diǎn)落枕穴，拿肩井、肩部結(jié)束。

7.1.3.2 斜方肌損傷

【解剖生理】

斜方肌位于頸、背部皮下，為兩個(gè)大三角形的肌肉。該肌起于枕處粗隆、上項(xiàng)線、項(xiàng)韌帶、第７頸椎和全部胸椎棘突及棘上韌帶，止于肩胛岡、肩峰及鎖骨上面的外三分之一處。受副神經(jīng)支配。該肌收縮可使肩胛骨接近脊柱，上部肌纖維收縮提肩胛，下部肌纖維收縮降肩胛。當(dāng)肩胛骨被其它肌肉固定時(shí)，一側(cè)收縮使頭后仰并稍旋向?qū)��?cè)，兩側(cè)收縮，使頭后仰。

【診斷要點(diǎn)】

• 病史　常因肩扛重物，頸部過度側(cè)屈或頸肩部受風(fēng)著涼引起。
• 癥狀　頸、肩部酸痛，疼痛可向傷側(cè)上肢橈側(cè)放散，聳肩、低頭及頸部側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動受限；甚者可有頭暈、失眠、耳鳴、眼花、心煩等。
• 檢查　觸診時(shí)多發(fā)現(xiàn)該肌上部纖維變硬，頸根部及肩胛岡上緣可觸及塊狀或條索狀硬物且有明顯壓痛。

【手法治療】

1. 按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者拇指點(diǎn)揉傷側(cè)天宗１到２分鐘，肩井、風(fēng)池穴各零點(diǎn)五到１分鐘，壓缺盆半分鐘。
2. 捏提斜方肌法　病人正坐。術(shù)者雙手拇指與食、中、無名三指相對呈鉗形，將頸肩部斜方肌肌腹捏拿提起，并向外上方旋轉(zhuǎn)提捏數(shù)十次。
3. 側(cè)扳滾拿頸部法　病人正坐，頭頸微前屈。術(shù)者立其側(cè)前方，一手握拿傷側(cè)上臂近端，另手按于頭頂部，左、右搖擺數(shù)次（充分側(cè)屈)，并猛然將頭推向健側(cè)。多聞“咯嗒”響聲，頭位已正。繼之，以小魚際滾，多指捏那頸肩部筋肉十?dāng)?shù)遍結(jié)束。亦可施“托扶枕頜搖擺法”

7.1.3.3 提肩胛肌損傷

【解剖生理】

提肩胛肌位于斜方肌與胸鎖乳突肌深面，起始于上四個(gè)頸椎橫突后結(jié)節(jié)，抵止于肩胛骨上角及內(nèi)側(cè)緣的上部。該肌受肩胛背神經(jīng)支配，收縮時(shí)上提肩胛骨；當(dāng)肩胛骨被固定時(shí)，一側(cè)收縮則使頸部側(cè)屈，雙側(cè)收縮則頭后仰，頸部后伸。

【診斷要點(diǎn)】

• 病史　經(jīng)常低頭工作，該肌長期處于被牽伸，或頸部過度前屈而致傷。
• 癥狀　肩背部酸痛，頸部活動受限，肩胛骨活動及低頭時(shí)疼痛加重。病久者可有頭痛、頭暈、心煩等。
• 檢查　可在肩胛骨上角、斜方肌深部及２到４頸椎橫突部觸及硬性結(jié)節(jié)或條索狀物，壓痛明顯并向枕部及上肢枕側(cè)放散。

【手法治療】

1. 按摩俞穴鎮(zhèn)痛法　病人正坐。術(shù)者立于后方，用拇指點(diǎn)揉傷側(cè)風(fēng)池、風(fēng)門、肩外俞、天宗穴，各零點(diǎn)五到一分鐘；拇、食指捏拿肩井穴，多指拿肩部。
2. 彈撥理筋舒順法　病人正坐低頭。術(shù)者一手拇指在肩胛骨上角１或２厘米處，或與２到４頸椎橫突部與該肌纖維垂直方向左右彈撥數(shù)十次，然后用一手拇指按壓肩胛骨上角處，另手拇指順該肌纖維方向向內(nèi)上，或從２到４頸椎橫突處向下推理該筋肉數(shù)遍。
3. 施術(shù)“側(cè)扳頸部法或托扶枕頜搖擺法”（操作同前)。

7.1.3.4 前斜角肌損傷

【解剖生理】

斜角肌為頸部深層肌肉位于脊柱的頸部兩側(cè)，由前、中、后斜角肌組成。前斜角肌起于３到６頸椎橫突前結(jié)節(jié)，止于第一肋骨斜角肌結(jié)節(jié)；中斜角肌起于３到７頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第１肋骨中部上面（肌纖維由內(nèi)上斜向外下)。前、中斜角肌之間有一三角形間隙（稱斜角肌間隙)，由臂叢神經(jīng)及血管束通過，后斜角肌起于５、６頸椎橫突后結(jié)節(jié)，止于第２肋骨粗隆，該肌受３、４神經(jīng)前支支配。作用：如肋骨固定，該肌單側(cè)收縮，使頸側(cè)屈并回旋；雙側(cè)收縮，則使頸部前屈。若頸部固定，該肌收縮可上提１、２肋，助呼吸。

【診斷要點(diǎn)】

• 病史　多因搬抬重物，或頭頸后伸、側(cè)屈位猛力扭轉(zhuǎn)而致傷。
• 癥狀　頸肩臂部疼痛無力，傷側(cè)上肢上舉時(shí)，疼痛減輕。嚴(yán)重病例或病程久者，疼痛可向耳后及上肢擴(kuò)散，手部小魚際部肌肉萎縮，感覺異常、傷側(cè)上肢發(fā)涼、腫脹等神經(jīng)、血管癥狀。手的握力降低，或持物功能喪失。
• 檢查　可在鎖骨上窩處觸及該肌鈍厚、變硬、壓痛并向上肢放散。亦有在５、６頸椎橫突處壓痛并向耳后放散的病例。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，抬高傷肢則癥狀減輕。

【手法治療】

1. 彈撥理筋舒順法　病人正坐。術(shù)者立其背后，用一手扶其頭部，另手食、中指插入胸鎖乳突肌后緣彈撥斜角肌起始部數(shù)十次，然后，仍用食、中指指腹在鎖骨上窩，沿該肌纖維方向施理筋手法數(shù)遍。
2. 施“托扶枕頜搖擺法”，操作方法同前。
3. 揉撥傷肢疏通法　病人正坐，術(shù)者立于傷側(cè)前方，先用拇指壓天鼎、中指彈腋下大筋、小海、手三里穴；繼之，以雙手揉搓、拍打、牽抖、疏通傷肢、拿肩井、肩部結(jié)束。如系斜角肌與臂叢神經(jīng)的關(guān)系變異者，經(jīng)多次手法治療無效，可考慮手術(shù)松解。

7.1.3.5 夾肌損傷

【解剖生理】

夾肌呈三角形。位于上背部及頸部斜方肌和上后鋸肌深面。起于３到６頸椎項(xiàng)韌帶、第７頸椎和上６個(gè)胸椎的棘突，下部為頸夾肌止于２到３頸椎橫突后結(jié)節(jié)，上部為頭夾肌止于乳突的外側(cè)及上項(xiàng)線。該肌受１到８頸神經(jīng)后支支配。作用：單側(cè)肌肉收縮使頭頸向同側(cè)側(cè)屈和回旋、雙側(cè)同時(shí)收縮使脫頸伸直并略后仰。

【診斷要點(diǎn)】

• 病史　夾肌損傷除有和頸部其它肌肉損傷的同樣原因外，還常由于該肌在第６頸椎棘突旁與菱形肌、上后鋸肌纖維交叉，故５、６頸椎棘突旁的夾肌筋膜常受兩肌剪性應(yīng)力作用引起急、慢性損傷，以慢性損傷多見。
• 癥狀　開始僅感頸后部酸脹、疼痛，活動輕度受限，以后可因受累或風(fēng)寒濕侵襲而加重，重者疼痛可向上肢、枕部、肩背部擴(kuò)散，并可伴有植物神經(jīng)障礙。
• 交叉　可觸及該肌痙攣、變硬，在乳突后斜方肌外側(cè)和４、５、６頸椎棘突旁斜方肌深部有明顯壓痛，并可向上肢、肩背及頸前部擴(kuò)散。

【手法治療】

1. 揉捏推擠理筋法　病人正坐低頭，充分暴露頸部。術(shù)者立其后方，用一手扶其頭部（隨時(shí)配合屈伸及旋轉(zhuǎn)活動)，另手多指自上而下揉捏該肌數(shù)遍；然后，用雙手拇指自下而上向棘突中線推擠夾肌數(shù)遍，雙拇指隨頭頸伸屈向上推理該肌纖維５到７遍。
2. 施“托扶枕頜搖擺法”操作方法同上，但擺動方向相反。
3. 按摩俞穴痛點(diǎn)法　病人正坐。術(shù)者立其后方，用拇指點(diǎn)揉風(fēng)池、壓痛點(diǎn)、肩中俞、天宗、肩井等穴，多指捏拿肩部。

7.2　胸部病癥

7.2.1 胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥

胸椎小關(guān)節(jié)紊亂是引起胸背痛的常見原因。多見于體力勞動者，往往因搬提重物時(shí)姿勢不良，軀干用力扭轉(zhuǎn)或因強(qiáng)力擠壓而發(fā)生韌帶撕裂、小關(guān)節(jié)位移等。

【解剖生理】

胸椎小關(guān)節(jié)是胸椎后關(guān)節(jié)、肋椎關(guān)節(jié)的總稱。

1. 胸椎與后關(guān)節(jié)　胸椎椎體兩側(cè)后部有１到２對肋凹關(guān)節(jié)小面與肋骨小頭相連。因第２到９肋骨小頭上移，與上一節(jié)胸椎體構(gòu)成關(guān)節(jié)。故２到９胸椎體的兩側(cè)各有一個(gè)上半關(guān)節(jié)面和一個(gè)下半關(guān)節(jié)面。胸椎橫突尖端的前面有一接肋骨結(jié)節(jié)的關(guān)節(jié)面，即橫突肋凹。胸椎棘突細(xì)長，向后下方伸出。胸椎上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝后而偏外上、下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面朝前而偏內(nèi)下，相鄰胸椎的關(guān)節(jié)面組成胸椎后關(guān)節(jié)，又稱為關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)。
2. 肋椎關(guān)節(jié)　每個(gè)肋椎關(guān)節(jié)包括肋骨小頭關(guān)節(jié)和肋橫突關(guān)節(jié)。
   1. 肋骨小頭關(guān)節(jié)　由肋骨小關(guān)節(jié)面與胸椎肋凹相對而組成，關(guān)節(jié)囊被放射性韌帶加固。２到１０肋，每一肋骨小頭同時(shí)接兩個(gè)胸椎的肋凹；第１、１１、１２肋骨的小頭，僅和相應(yīng)的一個(gè)胸椎體上的獨(dú)立肋凹相對，結(jié)構(gòu)較前者單純。
   2. 肋橫突關(guān)節(jié)　由肋骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)面與相應(yīng)的胸椎橫突肋凹構(gòu)成。肋橫突關(guān)節(jié)只限于第１到十肋、十一、十二肋不與十一、十二胸椎構(gòu)成肋橫突關(guān)節(jié)。
3. 胸神經(jīng)、胸段脊髓發(fā)出的胸脊神經(jīng)共十二對，在同序椎下緣穿出，即分為前、后支。前支除第一胸神經(jīng)參與臂叢，十二胸神經(jīng)參與腰叢外，其余均不成叢，稱為肋間神經(jīng)，行走于肋溝內(nèi)；后支向后進(jìn)入背部，分成內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，支配背部部分肌肉、關(guān)節(jié)及項(xiàng)、背、腰、腹部的部分皮膚感覺。

【病因病理】

胸段脊柱因有胸廓的其它組織加固，比頸、腰段脊柱穩(wěn)定，故損傷錯(cuò)位的機(jī)會較少。但胸椎間盤及其椎間韌帶等組織的退變，可減弱胸段脊柱的穩(wěn)定性，而增加損傷的機(jī)會。如受到強(qiáng)大外力的擠壓，用力過猛的扭轉(zhuǎn)，或睡眠姿勢不當(dāng)?shù)龋�均可造成胸椎后關(guān)節(jié)的移位、肋椎關(guān)節(jié)的錯(cuò)縫或半脫位，而刺激肋間神經(jīng)或胸神經(jīng)后支，出現(xiàn)急性背、胸部疼痛。久之，這些錯(cuò)位的關(guān)節(jié)及其周圍筋肉組織發(fā)生無菌性炎癥改變，引起慢性背部疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 病史　本癥常發(fā)生于體力勞動者，多有軀干用力扭轉(zhuǎn)或擠壓性外傷史。
2. 癥狀　急性損傷的病例，病人多主訴單側(cè)（或雙側(cè))背肌劇烈疼痛，偶有向肋間隙、胸前部及腰腹部的相應(yīng)部位放射性疼痛，病人常不能仰臥休息，深呼吸或咳嗆時(shí)痛劇。慢性損傷，多有背部酸痛及沉重感，久站、久坐、過勞或氣候變化時(shí)癥狀加重，但一般無放射性疼痛。
3. 檢查　在急性期，疼痛劇烈，活動受限；慢性期，則一般無運(yùn)動障礙。觸診時(shí)可發(fā)現(xiàn)患椎棘突偏離脊柱中心軸線，患椎棘突旁壓痛；附近肌肉緊張或有硬性索條，棘上韌帶腫脹或剝離。如胸脊神經(jīng)受累，在患椎棘突旁２厘米上１厘米處按壓時(shí)，可出現(xiàn)向傷側(cè)相應(yīng)區(qū)域的放射痛。
4. X線檢查　有利于本癥的診斷，目的在于排除胸段脊椎的其它疾患，如胸椎結(jié)核、腫瘤等。

【治療】

按摩治療

• 原則　整復(fù)錯(cuò)位，舒筋活血，解痙止痛。
• 施術(shù)部位　胸背部。
• 取穴　扭傷穴、夾脊穴、壓痛點(diǎn)。
• 施術(shù)手法　以整復(fù)手法為主，輔以撫摩、按揉、撥理手法。
• 時(shí)間　十到十五分鐘每次。急性期２到３日一次；慢性期每日一次。
• 手法操作　病人取俯臥位，術(shù)者立于健側(cè)，用拇指按揉扭傷穴１到２分鐘、繼之，用雙手掌自上而下?lián)崮�、按揉損傷部位數(shù)分鐘，待局部筋肉組織松軟后，選施下列手法進(jìn)行復(fù)位。

1. 脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　病人端坐于方凳上，兩足分開與肩等寬。助于固定病人下肢，以維持其正坐姿勢。術(shù)者坐其背后，一手從病人胸前握其健側(cè)肩部上方，肘部卡住傷側(cè)肩部，另手拇指頂住偏歪棘突。此時(shí)，按需要囑病人配合前屈，側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作，待脊柱旋轉(zhuǎn)力傳到拇指時(shí)（即指感)，拇指協(xié)同用力把棘突向?qū)��?cè)上方頂推，指下有錯(cuò)動感或伴響聲，示覆位成功。而后用拇指推理、按壓棘上韌帶和兩側(cè)骶棘肌數(shù)遍。
2. 頂背扳肩復(fù)位法　病人坐于低凳上。術(shù)者立其背后，一下肢呈半屈曲狀，足尖踩于凳子上，膝部頂于傷處（患椎棘突或相當(dāng)于肋骨后端)，雙手握拿病人兩肩前部向上撥伸，囑病人抬頭挺胸，深呼吸，于吸氣末手、膝協(xié)同用力頂背扳肩，此時(shí)多聞及復(fù)位響聲，而后，用拇指按揉、推理該部１到２分鐘（痛點(diǎn)部位)即可。
3. 按壓痛點(diǎn)推肩法病人端坐，兩腿分開。術(shù)者立于傷側(cè)，一下肢抵緊傷側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，一手拇指按壓背部痛點(diǎn)，另手放于健側(cè)肩前部（囑病人挺胸)；此時(shí)，兩手協(xié)同用力按壓、推肩、將胸部向健側(cè)回旋至最大限度，拇指下有跳動感為佳。繼之，用拇指推、按理筋即可。
4. 俯臥牽引按壓法　病人取俯臥位；一助手用雙手分別插于病人兩腋下，另一助手兩手分別握拿病人兩踝部，做對抗?fàn)恳�。術(shù)者立于病人左側(cè)，用一手掌心溝部按壓向后凸起的胸椎棘突后凸消失，示覆位成功。若未復(fù)位，仍在撥伸牽引下，用雙手拇指由上而下逐個(gè)按壓胸段棘突兩側(cè)間隙３到５遍，而后由下而上沿棘突順向推按，拇指下有跳動感為佳。
5. 俯臥按壓扳提法　病人取俯臥位。術(shù)者立于健側(cè)，用一手掌根或拇指置于疼痛部位，向前按壓，另一手握傷側(cè)肩部向和扳提，兩手協(xié)同操作，將疼痛部前后活動數(shù)次。此時(shí)多可聞及響聲或手上錯(cuò)位感，示小關(guān)節(jié)復(fù)位或滑膜嵌頓解除。繼之，用一手自上而下推揉病變部位（痛點(diǎn)處)及其上、下２到３分鐘。
6. 立位牽抖復(fù)位法　病人取立位，雙手交叉置于頸根部。術(shù)者站其后方，用上胸部抵緊病人上背部，雙手環(huán)繞固定病人兩肘部，將病人提起（囑病人全身放松)牽引零點(diǎn)五到一分鐘，而后上下抖動數(shù)次，聞響聲緩慢放松牽引；繼之，雙拇指在患部脊柱及兩側(cè)施推理，滑按手法５到７次結(jié)束。本法適用于胸部中上段小關(guān)節(jié)錯(cuò)位。

其它療法

新傷手法后應(yīng)休息３到５天，同時(shí)配合局部濕熱敷，每日２次。

7.2.2 胸壁筋肉挫傷

胸壁是由骨性胸廓和筋肉組織所構(gòu)成。當(dāng)胸壁直接受到外力撞擊或擠壓，未足以使肋骨發(fā)生骨折時(shí)，可造成胸壁部筋肉挫傷，引起局部劇烈疼痛，尤其咳嗆或深呼吸時(shí)癥狀加重。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 胸壁受擊處疼痛、腫脹、深呼吸時(shí)疼痛加劇，數(shù)日或十?dāng)?shù)日疼痛無明顯減輕。
2. 檢查時(shí)，在病變局部可觸及肋骨骨膜鈍厚，或有線狀剝離并且有明顯壓痛，肋間隙肌肉緊張或有輕度腫脹，有時(shí)可觸及一滾動的條索狀物。

【手法治療】

1. 掌胸?fù)芾戆磯悍ā〔∪硕俗�。術(shù)者坐其傷側(cè)，一手將人傷側(cè)上肢拉起展胸（讓一助手協(xié)助)，另手食、中指或雙拇指將損傷之筋肉撥正、理順；而后拇指順肋間隙由前向后、再由后向前按壓數(shù)遍，可達(dá)鎮(zhèn)痛之目的。手法后，可配合熱敷或硫酸鐵濕熱敷等。囑病人在睡眠時(shí)勿壓傷側(cè)。如系胸肋關(guān)節(jié)損傷及肋軟骨間關(guān)節(jié)錯(cuò)位（紊亂)，有胸悶，在呼吸或咳嗆時(shí)劇痛，局部腫脹，壓痛等表現(xiàn)者，可采取下列方法處理。
2. 捧肋晃動復(fù)位法　病人取仰臥位，術(shù)者立于右側(cè)，用雙手捧住胸廓兩側(cè)肋部，由輕而重地左右晃動十?dāng)?shù)次，以促使胸肋關(guān)節(jié)復(fù)位。
3. 抹推胸骨邊緣法　接上法，術(shù)者用雙手一起沿胸骨邊緣自上而下（上自鎖骨下緣，下到劍突平齊)抹推數(shù)次；繼之，雙手仍自上而下，一前一后向下抹推十?dāng)?shù)次。

以上（２)、（３)兩法為一節(jié)，重復(fù)三節(jié)，為一次治療。若疼痛緩解，即為手法成功。囑病人休息５到７日即可。如仍有疼痛，可隔２到３日重復(fù)手法１次。

7.3　腰部病癥

7.3.1 脊柱的解剖生理

7.3.1.1 脊柱

脊柱是人體軀干的中軸，起著支持頭顱和構(gòu)成支持胸、腹、盆腔臟器的骨干，同時(shí)也是上、下肢的支持者，并有負(fù)重、運(yùn)動、緩震和平衡身體的作用。人體的正常脊柱是由二十六個(gè)椎骨、二十三個(gè)椎間盤，三十一對脊神經(jīng)和很多方向不一、活動范圍各異的小關(guān)節(jié)及許多堅(jiān)強(qiáng)的韌帶所組成。除第１、２頸椎和骶、尾椎外，其余椎骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)基本相似，由１個(gè)椎體、２個(gè)椎弓根、２個(gè)椎板、２個(gè)橫突、２對關(guān)節(jié)突和１個(gè)棘突組成。此外，椎體的前、后部和棘突上分別有縱貫脊柱全長的韌帶把每個(gè)脊柱骨牢固的連結(jié)在一起。從前面觀，椎體由上而下逐漸增大，以適應(yīng)生理機(jī)能的需要；但在骶骨底部，由于體重沿骨盆傳至下肢，故骶部自上而下逐漸變大。側(cè)面觀，成人脊柱有四個(gè)生理性自然彎曲，即頸、胸、腰、骶曲。生理彎曲的出現(xiàn)，增強(qiáng)了脊柱的彈性和支援能力。脊柱各部椎骨關(guān)節(jié)面的方向和椎間盤的大小、厚度與該段脊柱運(yùn)動方向及活動范圍有關(guān)。正常脊柱可前屈九十度、側(cè)屈三十度、旋轉(zhuǎn)三十度。脊柱運(yùn)動的基礎(chǔ)是椎間盤和后關(guān)節(jié)。這些結(jié)構(gòu)的任何部分受損，均可導(dǎo)致臨床癥狀與體征。

7.3.1.2 椎骨間的連接

1. 椎體間的連接　椎間盤。除第２頸椎以上（１、２頸椎之間)而第１骶椎以起無椎間盤外（指正常成人)，其余每２個(gè)椎體之間夾有一層和椎體緊密結(jié)合狀和椎體一致的纖維軟骨墊即椎間盤。成人的椎間盤比其所連結(jié)的椎體稍大，其厚度約等于所連接椎體厚度的三分之一左右。椎間盤是一個(gè)無血管的組織，由纖維環(huán)、髓核和軟骨板組成，與椎體和前、后縱韌帶緊密相連，在脊柱起著彈性墊的作用。
2. 關(guān)節(jié)突間的連接　椎間關(guān)節(jié)，又稱后關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)、脊柱骨突關(guān)節(jié)。由相鄰兩椎體的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面相對應(yīng)構(gòu)成的關(guān)節(jié)，周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊、屬于摩動關(guān)節(jié)，稱微動關(guān)節(jié)。主要功能是穩(wěn)定脊柱，阻止脊柱的滑脫和防止脊柱過伸。椎間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面排列的方式在脊柱各段均不相同，頸椎近水準(zhǔn)位，胸椎近冠狀（前、后)位，腰椎近矢狀（左、右)位。關(guān)節(jié)面排列方向決定了脊柱的活動方向和活動范圍。
3. 椎弓間的連接　弓間韌帶（又稱黃韌帶)，兩個(gè)椎弓之間除椎間孔和正中線上的狹窄裂隙外，全部被弓間韌帶封閉。橫突間的連接－橫突間韌帶。棘突間的連接－棘間韌帶。
4. 脊柱的長韌帶－棘上韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶。①．棘上韌帶－架在各椎骨棘突上，表面與皮膚愈著，保持軀干直立和限制脊柱過度前屈；②．前縱韌帶－附著于各脊椎椎體、椎間盤的前面和側(cè)面，是一堅(jiān)固寬闊的膜狀韌帶；③．后縱韌帶－附著于各椎體及椎間盤的后部，構(gòu)成椎管的前壁。

7.3.1.3 椎間孔

椎間孔是由相鄰兩個(gè)椎弓根的上、下切跡構(gòu)成上下壁，椎體、椎間盤構(gòu)成前壁，后關(guān)節(jié)及其突起構(gòu)成后壁，由脊神經(jīng)通過，故又稱脊神經(jīng)管。

7.3.1.4 腰、骶部脊神經(jīng)分布

腰骶部的脊神經(jīng)，從椎間孔發(fā)出后即分成前、后兩支。前支與相鄰諸神經(jīng)的前滯聯(lián)合形成腰、骶神經(jīng)叢，主要構(gòu)成股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)，而分布于下肢；后支轉(zhuǎn)向背側(cè)，又分成內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，穿過１到２或更多椎骨，分布于腰臀部的骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌肉和皮膚。此外神經(jīng)根從椎間孔出來不久，在脊神經(jīng)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)分出腦膜返支，穿過椎間孔和返回椎管，分布于后縱韌帶、硬脊膜和椎管骨膜、硬膜處血管等部位。

7.3.1.5 腰部肌肉及腰背筋膜

腰部的功能活動有五組肌肉參加，每個(gè)方向的活動都有二組肌肉參與，即協(xié)同肌的收縮與拮抗肌的松弛來完成。腰部肌肉的功能：前屈—腹直肌、髂腰��；后伸—骶棘��；側(cè)屈—骶棘肌、腰大肌和腰方��；旋轉(zhuǎn)—橫突棘�。ㄓ址Q多裂肌)。

腰背筋膜位于背部居于淺、深肌之間，較薄，到腰部致密增厚，分深、淺兩層，分別包被于骶棘肌的前、后面，形成骶棘肌之間附著于橫突；淺層通過骶棘肌的背面附著于棘突；向外深、淺兩層在骶棘肌外緣匯合，成為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起始腱膜；向上附著于十二肋下緣；向下附著于髂脊。

腰部是支援和運(yùn)動系統(tǒng)的重要組成部分。是由許多骨、關(guān)節(jié)、椎間盤、韌帶、肌肉、筋膜和神經(jīng)等組織構(gòu)成。腰部運(yùn)動靈活，能適應(yīng)日常工作和生活的各種要求，但也會因上述各種組織器官的器質(zhì)性改變，或附近臟器的疾病而引起疼痛。腰部傷筋的表現(xiàn)特點(diǎn)有以下幾個(gè)方面：

1. 腰痛或腰伴腿痛　疼痛的程度差別很大，從輕微的鈍痛到刀割樣劇痛不等；有的比較局限，病人能清楚而準(zhǔn)確地指出疼痛部位，有的疼痛部位較深且區(qū)域模糊；有的僅限于腰部，有的可向下肢擴(kuò)散。多數(shù)晝夜均有疼痛，但有的病例白天腰痛重，夜間休息減輕，有的病例白天輕微活動后腰痛減輕，夜間常因腰部疼痛、僵硬而不能入睡，或在睡眠中痛醒，起床時(shí)更感困難。
2. 腰部僵硬或無力　急性腰痛多伴有單側(cè)或雙側(cè)腰背肌痙攣，不能前曲。有的病例因腰背肌長期廢用而萎縮，導(dǎo)致腰部無力或空虛感，肩不能負(fù)重，走路也感困難。一部分慢性腰痛病人，因腰部肌損傷后，血腫機(jī)化、韌帶攣縮、骨質(zhì)增生、后關(guān)節(jié)炎等均可導(dǎo)致腰部強(qiáng)硬，觸之程板樣感覺。
3. 功能障礙與姿勢畸形　其程度與傷病種類、損傷輕重、病程長短等各有不同。輕者彎腰不便，能做一般勞動或輕微活動；重者則不能勞動而被迫臥床，甚至不能翻身，生活不能自理。
4. 喜暖怕冷、遇寒則痛劇　腰痛病人每遇風(fēng)寒、潮濕、氣候變化時(shí)疼痛增劇，在陰雨天之前疼痛明顯。尤其是韌帶損傷所引起的疼痛，遇到寒冷刺激時(shí)，更為敏感。

7.3.2 病因與分類

１、病因

腰部脊柱支持著人體百分之六十以上的重力，并從事著伸、屈、旋轉(zhuǎn)等復(fù)雜的運(yùn)動。在進(jìn)行負(fù)重和活動過程中，脊柱結(jié)構(gòu)中的任何部分發(fā)生損傷，病理性損害，結(jié)構(gòu)異常，全身代謝和內(nèi)分泌紊亂，姿勢不良，身體虛弱、肌肉無力，風(fēng)寒濕入侵等，均可引起腰痛或腰伴腿痛，但最常見的原因還是腰臀部筋肉損傷。

２、分類

根據(jù)不同的情況，對腰痛做如下分類：根據(jù)病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)和臨床治療的需要，分為脊柱疾病腰背痛、非脊柱疾病腰背痛兩大類；脊柱疾病腰背痛，又可分為外傷性、非外傷性兩大類。

按病變部位及病因，可分為內(nèi)科腰痛與外科腰痛兩大類。

1. 內(nèi)科腰痛　即內(nèi)臟疾病牽涉腰部疼痛。如胃腸疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身感染性疾病等。
2. 外科腰痛　是由不同原因引起腰部的骨骼、筋肉損傷而導(dǎo)致的腰痛。又可分為急、慢性腰痛兩大類。
   1. 急性腰痛
      
      有關(guān)脊柱損傷　腰椎間盤突出癥、后關(guān)節(jié)紊亂癥、韌帶損傷、脊柱骨折、錯(cuò)位等。腰臀部筋肉損傷　腰背筋膜撕裂、骶棘肌、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌損傷、骶髂關(guān)節(jié)扭傷等。
   2. 慢性腰痛
      
      姿勢性腰痛�、伲�脊柱姿勢不良；②．骨盆過度傾斜；③．下肢姿勢不良（髖、膝內(nèi)外翻，扁平足，先天性髖關(guān)節(jié)脫位)。

骨關(guān)節(jié)慢性炎癥　肥大性脊柱炎、類風(fēng)濕性脊柱炎、化膿性脊柱炎、椎體或附件腫瘤、結(jié)核、骶髂關(guān)節(jié)炎、椎體骺軟骨炎、后關(guān)節(jié)炎、腰骶部與髂骨的假關(guān)節(jié)形成等。先天性畸形　穩(wěn)性脊椎裂、移行椎、融椎、后關(guān)節(jié)面異常、棘突異常、椎弓峽部不連、半椎體等。

7.3.3 病史與癥狀

病人就診時(shí)，除急性損傷外，癥狀多已延續(xù)致數(shù)月、數(shù)年、或已有多次發(fā)作。在詢問現(xiàn)在癥狀的同時(shí)，必須追溯至第一次發(fā)病時(shí)的情況。有些病人想不出任何發(fā)病原因，有些則有受寒濕、過度勞累，或扭閃腰部等病史。癥狀可突然發(fā)生，亦可緩慢出現(xiàn)，可為持續(xù)性或間歇性，亦可時(shí)輕時(shí)重，或與氣候變化有關(guān)。

須對其工作性質(zhì)、勞動姿勢、生活習(xí)慣或健康情況等進(jìn)行全面了解。還應(yīng)對腰腿痛發(fā)作的次數(shù)，每次發(fā)作持續(xù)的時(shí)間，疼痛的部位和性質(zhì)，疼痛與姿勢的關(guān)系，疼痛對休息和治療的反應(yīng)，以及有無全身不適等病史進(jìn)行詳細(xì)的詢問，以便取得豐富的資料，找出疾病的發(fā)生與發(fā)展規(guī)律。

病人自述的疼痛部位，有時(shí)與病變部位不完全相符，但多數(shù)病人都能用手指出疼痛的部位。疼痛可局限于腰部，亦可向下肢放射，可限于某一個(gè)脊椎節(jié)或整個(gè)脊柱，亦可交替發(fā)生于全身各關(guān)節(jié)。不同組織受到刺激后，可出現(xiàn)不同性質(zhì)的疼痛。如肌肉和韌帶損傷多為鈍痛或酸痛，神經(jīng)受累多是灼痛、刺痛或放射性痛。

在詢問病史時(shí)，實(shí)際上已對病人的表現(xiàn)進(jìn)行了一定的觀察和了解。有些病人很自然地表現(xiàn)出因疼痛而引起的病理性姿勢，或表露出痛苦的面容，這些對于臨床診斷都有一定幫助。但也有部分病人故意把癥狀說得過重或過輕，有的對治療失去信心，有的對其病勢說的似是而非。這些都必須結(jié)合臨床，進(jìn)一步檢查，綜合分析，找出主要矛盾。

7.3.4 檢查與體征

7.3.4.1 體檢

包括對姿勢、運(yùn)動、壓痛點(diǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。

1. 立位檢查　主要是對姿勢、運(yùn)動方向、范圍和步態(tài)的觀察，了解是否進(jìn)行動受限或病理步態(tài)。
2. 坐位檢查　主要對棘突順列、棘間隙及筋肉情況的觸壓，以了解其變化情況。
3. 仰臥位檢查　包括扳頸壓胸試驗(yàn)，腹部觸診（腹肌的檢查)，屈髖試驗(yàn)，直腿抬高試驗(yàn)，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)，“４”字試驗(yàn)，床邊試驗(yàn)，拇趾跖屈、背伸試驗(yàn)，下肢腱反射及痛覺的檢查，下肢的長短及肌肉萎縮的測定等。
4. 側(cè)臥位檢查　在病人翻身之際順勢進(jìn)行，包括骨盆擠壓試驗(yàn)、闊筋膜緊張?jiān)囼?yàn)髖外展肌力的測定等。
5. 俯臥位檢查　包括對國繩肌肌力的測定、梨狀肌、緊張?jiān)囼?yàn)、提腿試驗(yàn)、根臀試驗(yàn)和尋找壓痛點(diǎn)及觸摸局部筋肉的情況。

尋找壓痛點(diǎn)是傷科檢查中極為重要的環(huán)節(jié)。腰部壓痛點(diǎn)最明顯之處，往往是病變所在部位，故須認(rèn)真檢查，不可忽視、省略。

尋找壓痛點(diǎn)的方法：囑病人俯臥位（腹前部墊枕，常用于檢查淺壓痛)，腰部肌肉放松。術(shù)者用拇指穩(wěn)而有力地、由輕到重向深部按壓，同時(shí)注意觀察病人表情及身體的移動，并詢問其是否感到疼痛。一般情況下，可在腰部找到幾個(gè)壓痛點(diǎn)，然后再確定其中壓痛最明顯的一點(diǎn)或兩點(diǎn)。在痛點(diǎn)上按壓時(shí)，除注意局部疼痛外，還應(yīng)注意是否引起下肢疼痛。

壓痛點(diǎn)多位于肌肉、韌帶或筋膜的附著處。臨床上常見于骶棘肌、棘上韌帶、棘間韌帶、后關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、腰椎橫突尖部等處。為了避免遺漏，可按各部位循序進(jìn)行。一般檢查次序?yàn)椋?ul>

7.3.4.2 X線檢查

對于腰腿痛嚴(yán)重的病人，均須進(jìn)行X線拍片檢查，以免忽略重要的病變，如結(jié)核、腫瘤等。必要時(shí)應(yīng)做各種造影或其它檢查。

1. 拍片檢查　普通拍片應(yīng)包括脊柱的正、側(cè)位片，必要時(shí)須拍四十度的斜位片，以了解關(guān)節(jié)突和椎弓關(guān)節(jié)突間部的情況。照片應(yīng)包括腰骶關(guān)節(jié)和骶骨，必要時(shí)包括胸椎。疑有骶髂關(guān)節(jié)病變者，正位片中包括兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)。拍片目的是了解下列情況：
   ①．腰骶椎是否有先天性進(jìn)行。如脊椎裂、移行推、峽部不連、關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)腔與棘突異常；
   ②．有無脊椎骨折或脫位等；
   ③．有無脊椎側(cè)彎、椎間隙變窄、椎體緣唇形變，腰椎生理前凸曲線的改變等；
   ④．有無骨組織的破壞、吸收、松變、硬化、骨刺形成及韌帶鈣化等。
   
   以上情況均可引起腰痛或腰伴腿痛，但X線顯影中各有其不同的特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。如椎間盤突出癥和退行性脊柱炎都可有椎體邊緣唇突或骨刺。但前者的唇形變，緊限于變窄的椎間隙相鄰椎體緣，大、小亦相應(yīng)對稱，后者則為多發(fā)性，且參差不齊、無規(guī)律。此二者與類風(fēng)濕性脊柱炎，所產(chǎn)生的韌帶鈣化或竹節(jié)樣脊柱有明顯區(qū)別。又如脊柱結(jié)核和惡性骨腫瘤同為溶骨性破壞，但前者相鄰兩椎體破壞后，椎間盤組織可嵌入椎體，使椎間隙明顯變窄，并出現(xiàn)椎旁或腰大肌膿腫；后者可使椎體萎縮，但椎間隙不變窄，可出現(xiàn)椎旁軟組織腫塊，腫塊陰影多呈弧形或不規(guī)則狀。此二者與椎體壓縮性骨折不難鑒別，壓縮性骨折的椎體呈楔形變，多只限于一個(gè)椎體，椎間隙不變窄，壓縮的椎體緣多有碎骨片，或見密度增高的壓縮骨折線，無椎旁軟組織陰影。
2. 造影檢查　在臨床檢查和普通平片檢查的基礎(chǔ)上，若仍不能確診，或者疑有椎管內(nèi)阻塞性病變者（如腫瘤、蛛網(wǎng)膜炎等)，又不能排除椎間盤突出癥時(shí)，為了進(jìn)一步明確診斷或定位，可考慮進(jìn)行造影檢查。對腰腿痛病人所采用的方法，一般用椎管造影或椎間盤造影。常用造影劑為碘油或碘苯酯之類，后者優(yōu)于前者。經(jīng)臨床檢查診斷和定位已較明確的病例，二者均無必要采用。

7.3.4.3 腰椎穿刺和腦脊液分析化驗(yàn)

對有脊髓馬尾瘤、神經(jīng)根炎或脊髓炎等可疑的患者，應(yīng)進(jìn)行腰椎穿刺檢查，測定腦脊液的壓力，查腦脊液蛋白定量、糖定量，以及細(xì)胞數(shù)目和分類等。如脊髓、馬尾瘤的病例，椎管可發(fā)生部分或完全性阻塞，腦脊液蛋白和糖的含量增高，細(xì)胞數(shù)每立方毫米可增致30到200個(gè)（正常為０到８個(gè))。

肌電圖、CT檢查有助于腰部某些疾病的診斷。

7.3.5 防治

7.3.5.1 預(yù)防

1. 防風(fēng)寒濕　腰部受到風(fēng)寒濕以后，易發(fā)生疼痛，根據(jù)中醫(yī)理論，寒勝則痛，原因是寒冷可導(dǎo)致氣滯血瘀，血瘀則經(jīng)絡(luò)受阻，氣血不通，不通則痛�，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)寒濕引起腰腿痛的原因是：
   1. 寒冷本身是一種物理性刺激，可使肌肉和小血管收縮。肌肉的長時(shí)間收縮，可產(chǎn)生較多的代謝產(chǎn)物，如乳酸的大量堆積，又可進(jìn)一步刺激筋肉，使之痙攣。肌肉痙攣和血管收縮，可造成組織缺氧、代謝障礙。此外肌痙攣可影響腰部運(yùn)動，久之小關(guān)節(jié)變?yōu)榻┯�，肌肉發(fā)生纖維變性。如治療不及時(shí)，常導(dǎo)致慢性腰腿痛；
   2. 塞冷可降低疼痛閾，即降低對于疼痛的耐受力；
   3. 潮濕可增加熱的傳導(dǎo)，使身體的熱量外傳加快。因潮濕的傳熱力比不潮濕時(shí)增加二十三倍，故遇潮濕則疼痛加重。

   由于這些原因，臨床上所見腰腿痛，不少與受風(fēng)寒濕有關(guān)。平時(shí)應(yīng)注意腰部保暖、勿睡臥濕地，應(yīng)避免不必要的受寒、受潮濕。

2. 體育鍛煉　適當(dāng)?shù)捏w育活動和體力勞動，可在一定的程度上使無力的肌肉得到強(qiáng)壯，攣縮的肌肉得到伸展，僵硬的關(guān)節(jié)恢復(fù)活動。體育鍛煉方式，可根據(jù)自己的工作性質(zhì)特點(diǎn)，靈活選擇，如工間操、廣播操、太極拳和適當(dāng)?shù)捏w力勞動等，長期堅(jiān)持即可收到一定效果。
3. 注意勞動姿勢　平時(shí)彎腰、蹲下、起立或提起重物等，要注意先使肌肉用力，避免無精神準(zhǔn)備的突然動作。否則輕微的動作，亦有造成閃腰的可能。在勞動中，如端、扛、背、挑等，要適當(dāng)使胸、腰挺起，注意重力的平衡。準(zhǔn)備將重物由地面抬起時(shí)，要先屈髖、膝關(guān)節(jié)，作蹲下姿勢，腰部保持挺直，上抬時(shí)用力伸直髖膝，二人的動作要協(xié)調(diào)，同時(shí)抬起。這樣可避免腰部的損傷。需要固定彎腰姿勢下勞動時(shí)，要間歇地做些伸腰活動。經(jīng)常搬運(yùn)重物者，應(yīng)在腰部系一寬腰帶，以預(yù)防發(fā)生損傷。
4. 糾正不良的姿勢　良好的坐立姿勢，可使脊柱和下肢保持在良好的排列線上，使重力達(dá)到平衡，以免部分組織受到過度的不平衡牽張，造成脊柱畸形而引起姿勢性腰痛。
5. 對于急性腰痛的病例，應(yīng)積極進(jìn)行治療，強(qiáng)調(diào)休息，以利于損傷組織修復(fù)，防止拖成慢性腰痛。

7.3.5.2 腰痛的治療

詳見下述。

7.3.6.1 棘上韌帶損傷

【解剖生理】

棘上韌帶，是架在各椎骨棘突尖上的索狀纖維軟骨組織。起自第７頸椎棘突，止于骶中脊。棘上韌帶在頸部特別發(fā)達(dá)，構(gòu)成頸部兩側(cè)肌肉之間的中膈，故稱項(xiàng)中膈或項(xiàng)韌帶（據(jù)近年解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，該韌帶止于第３腰椎棘突者占百分之二十二，止于第４腰椎棘突者占百分之七十三，止于第５腰椎棘突者占百分之５。從未發(fā)現(xiàn)骶椎上韌帶附著)。棘上韌帶是由腰背筋膜、背闊肌、多裂肌的延伸（腱膜)部分組成。分３層，深層連接相鄰２個(gè)棘突，且與棘間韌帶交織在一起；中層跨越２到３個(gè)棘突；淺層跨越３到４個(gè)棘突。作用是與弓間韌帶一起在棘間韌帶幫助下限制脊柱過度前屈。棘上韌帶與棘間韌帶由脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，是極敏感的組織，一旦受到損傷，可通過脊神經(jīng)后支傳入中樞，引起腰痛或牽涉性下肢痛。

【病因病理】

在充分彎腰搬移重物時(shí)，骶棘肌處于松弛狀態(tài)，臀部肌肉與大腿后側(cè)肌肉收縮，以腰椎為杠桿將物提起，支點(diǎn)常位于腰骶部，此刻韌帶無骶棘肌保護(hù)，作用力全部落在腰部韌帶上，棘上韌帶在最外層，其承受的張力最大，故易損傷。當(dāng)韌帶纖維發(fā)生退變，彈力減小，彎腰提物用力過猛，或軀干突然用力旋轉(zhuǎn)，或長期彎腰負(fù)重等，極易造成棘上韌帶從個(gè)別棘突上撕脫或剝離，而出現(xiàn)腰與下肢癥狀。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

急性損傷，常在彎腰負(fù)重下突然直腰時(shí)發(fā)生，或搬取重物與工作不慎身體扭轉(zhuǎn)而引起。慢性者有腰部勞損或久病不愈的病史。傷后脊柱部疼痛，痛點(diǎn)多局限于１到２個(gè)棘突，彎腰時(shí)痛劇。偶伴有腰背部及下肢酸痛，勞累后癥狀加重，休息后癥狀減輕。腰部無側(cè)彎畸形。檢查時(shí)，可觸及棘上韌帶鈍厚、稍隆起、壓痛明顯。拇指左右撥動時(shí)，可有緊縮感或韌帶與下方剝離而浮起（范圍常在１厘米左右)。慢性損傷，剝離面多見１到４厘米，但無明顯觸壓痛，僅有酸脹感。如伴有棘間韌帶損傷，常在患處（兩棘突間)觸及一高起的軟塊，壓痛明顯。

【治療】

• 原則　舒筋通絡(luò)，活血祛瘀。
• 施術(shù)部位　損傷段棘上韌帶處及兩側(cè)。
• 取穴　身柱、命門、陽關(guān)、腰俞、委中、扭傷、人中。
• 施術(shù)手法　撥、按、揉、擦、抹。
• 時(shí)間與刺激量　視傷情而定。
• 手法操作（分以下三個(gè)步驟)

1. 彈撥按抹韌帶法　病人取俯臥位，腹部墊枕（亦可坐位)。術(shù)者立于其左側(cè)，一手拇指按壓（固定)損傷段韌帶上方，另手拇指在患部左右彈撥棘上韌帶（急性彈撥數(shù)次，慢性可增加彈撥次數(shù))繼之，拇指順韌帶方向滑動按壓數(shù)遍，再用拇指自上而下抹數(shù)遍。
2. 按揉兩側(cè)擦棘法　接上法。兩手拇指沉穩(wěn)地按揉損傷段棘上韌帶兩側(cè)數(shù)分鐘；繼之，一手掌在腰背部直擦督脈，至熱為度。
3. 按壓俞穴通絡(luò)法　接上法。用拇指端或偏峰按壓身柱、命門、腰俞、委中穴，各半分鐘；繼之，囑病人坐位，術(shù)者立其前方，兩拇指同時(shí)按壓兩側(cè)扭傷穴。有得氣感時(shí)再令病人活動腰部。如伴有棘間韌帶損傷，可在病人坐位施術(shù)“屈伸脊柱按揉法”數(shù)分鐘。操作如下：病人取坐位。術(shù)者坐其后方，一手固定肩部，根據(jù)需要將脊柱緩慢的前屈與伸直，同時(shí)另手拇指按揉數(shù)分鐘，按揉時(shí)注意痛重用力輕，痛輕用力重。而后，掌擦督脈與兩側(cè)數(shù)分鐘，或以熱為度。

【注意事項(xiàng)】

1. 急性損傷　手法后囑病人１周內(nèi)避免腰部旋轉(zhuǎn)活動，３日內(nèi)不作身體后仰動作。韌帶腫脹明顯者，可用百分之二奴fo卡因２毫升，局部封閉每日１次，共２次。
2. 慢性損傷　手法后配合濕熱敷或中藥外敷，注意局部保暖。
3. 急性期，治療以理筋通絡(luò)為主；治療數(shù)次后，則以活血祛瘀為主。
4. 急性損傷，減去督脈部擦法，多用推理、滑按手法施術(shù)。

7.3.6.2 腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥

腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥，又稱后關(guān)節(jié)損害，包括后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓及后關(guān)節(jié)炎。常由于脊柱扭傷而發(fā)生急性腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，引起腰部劇烈疼痛和功能障礙，也可由于急性期治療不妥而形成慢性腰痛。為臨床多見的一種疾病，是引起腰腿痛的常見原因。

【病因病理】

腰椎后關(guān)節(jié)周圍包以薄而緊的關(guān)節(jié)囊，其外層是纖維層、內(nèi)層是滑醫(yī)學(xué)全.在線膜層。關(guān)節(jié)面排列常為四十五度斜位或近矢狀位，腰５骶１椎關(guān)節(jié)面的排列近冠狀位，是一種摩動關(guān)節(jié)。后關(guān)節(jié)的主要作用是穩(wěn)定脊柱和引導(dǎo)脊柱運(yùn)動的方向，并阻止脊椎滑脫。由于腰部負(fù)重和活動度大，故后關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會較多，常發(fā)生于腰３以下的椎間關(guān)節(jié)。如腰部慢性勞損或反復(fù)扭傷，可致后關(guān)節(jié)發(fā)生損傷性炎癥改變，產(chǎn)生下腰痛或伴有下肢放射性疼痛；當(dāng)腰部突然轉(zhuǎn)動時(shí)，易造成后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位或其間的滑膜嵌頓，而引起難于忍受的劇烈腰痛。

1. 后關(guān)節(jié)滑膜嵌頓　多發(fā)生于腰骶關(guān)節(jié)，與該處關(guān)節(jié)面排列有關(guān)。腰骶關(guān)節(jié)面介乎于冠狀位和矢狀位之間的斜位，關(guān)節(jié)松弛，活動度大，可作屈伸、側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。當(dāng)腰部前屈旋轉(zhuǎn)動作時(shí)，可使關(guān)節(jié)間隙加大，滑膜突向關(guān)節(jié)腔。在突然伸直時(shí)，滑膜被嵌夾于腰骶關(guān)節(jié)面之間。關(guān)節(jié)囊有脊神經(jīng)后支的神經(jīng)末梢分布，故一旦發(fā)生滑膜嵌頓，即可出現(xiàn)難以忍受的腰痛。
2. 后關(guān)節(jié)錯(cuò)位　常在腰部負(fù)重或激烈運(yùn)動時(shí)，不在意的扭轉(zhuǎn)、閃腰，使脊椎扭斜，腰肌緊張，關(guān)節(jié)囊、韌帶受到牽拉，使后關(guān)節(jié)移位，引起劇烈腰痛，其疼痛程度較滑膜嵌頓為輕。
3. 后關(guān)節(jié)炎（又稱后關(guān)節(jié)勞損)　多因前者處理不當(dāng)，或因椎間盤變性，引起后關(guān)節(jié)負(fù)重量的增加。當(dāng)腰部后伸活動時(shí)，上下關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)面發(fā)生沖撞而受阻、反復(fù)撞擊、摩損，使關(guān)節(jié)面的軟骨破壞。長期的不良刺激，造成關(guān)節(jié)面硬化，關(guān)節(jié)突變尖銳，關(guān)節(jié)滑膜增厚，引起腰部疼痛和僵硬。習(xí)慣姿勢不良，可對后關(guān)節(jié)活動產(chǎn)生不利的影響；久之，則出現(xiàn)慢性腰痛。

【臨床表現(xiàn)】

• 病史　本病常發(fā)生于青壯年體力勞動者，且多有腰部前屈旋轉(zhuǎn)或扭閃受傷史。
• 癥狀　腰部劇痛、刺痛或頑固性酸痛，疼痛局限于受累關(guān)節(jié)突以下，可有向一側(cè)臀部、骶尾部的放散性疼痛。少數(shù)病例可向下肢膝平平面以上擴(kuò)散，但疼痛部位較深，且區(qū)域模糊。久病患者，長時(shí)期固定一個(gè)姿勢工作，腰部出現(xiàn)僵硬，疼痛加重。癥狀之輕重與氣候變化有關(guān)。晨起時(shí)腰部劇痛、僵硬，輕微活動后疼痛減輕，過勞后又使疼痛增劇。休息加重，活動減輕是本癥之特征。
• 檢查　直腿抬高受限，脊柱后伸活動障礙明顯。指觸可發(fā)現(xiàn)單側(cè)腰肌呈索條狀緊張，患椎棘突偏歪、偏歪棘突旁壓痛，多不向下肢放射，棘上韌帶鈍厚、壓痛、棘間隙無明顯改變�；�膜嵌頓時(shí)，可產(chǎn)生固定性的腰椎后凸或平腰側(cè)傾位；俯臥時(shí)多采用腹部墊枕，拒絕別人搬動。站立時(shí)須髖膝關(guān)節(jié)半屈位、雙手扶膝支撐腰部，因腰骶部筋肉明顯緊張，壓痛點(diǎn)不易查出。

【診斷要點(diǎn)】

1. 有急性腰部扭閃外傷史，或慢性腰部勞損史。
2. 主訴腰下部劇痛，或單（雙)側(cè)腰肌酸脹痛，可引起臀部、骶尾部或大腿上部牽扯樣疼痛。
3. 腰椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)位或滑膜嵌頓時(shí)，腰部正常生理曲線異常，站、坐和過伸活動時(shí)疼痛加劇，腰前屈時(shí)疼痛可稍減輕，腰部其它方向的活動受限制且痛劇。
4. 腰部筋肉緊張、僵硬、急性者更著，痛點(diǎn)不易查出，肌痙攣緩解后，患椎棘突或關(guān)節(jié)突部壓痛。
5. 臥床休息翻身時(shí)痛劇，輕微活動或改變體位后疼痛減輕，直腿抬高受阻，一般無神經(jīng)刺激性體征。
6. 錯(cuò)位整復(fù)或嵌頓解除后，腰部疼痛可緩解。

【治療】

本癥的治療，以手法糾正后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位為主，配合醋中國衛(wèi)生人才網(wǎng)離子導(dǎo)入及功能鍛煉等。

急性者，應(yīng)囑病人俯臥位元，在傷病局部施術(shù)手掌撫摩、輕揉手法３到５分鐘，而后用雙手拇指沿棘突兩側(cè)由上而下，再自下而上來回推按數(shù)遍，使緊張、痙攣之筋肉松軟后，選用下列手法操作。

1. 腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　見腰椎間盤突出癥。
2. 握腕拉臂推棘法　病人坐于方凳或靠背椅上，（椅背在前)。術(shù)者坐于病人后方，先用一拇指撥理、推壓脊柱兩側(cè)緊張之筋肉數(shù)分鐘，使其松軟。然后術(shù)者用一手拇指項(xiàng)緊患椎偏歪之棘突，另手從傷側(cè)胸前握其健肢腕部（此時(shí)囑病人腰部放松)，兩手協(xié)同用力拉臂推棘，整復(fù)后關(guān)節(jié)錯(cuò)位。最后，雙手拇指在棘突上及是兩側(cè)施理筋手法數(shù)遍即可。
3. 腹部墊枕牽伸法　病人俯臥，腹部墊枕。助手雙手分別插于病人兩腋下，術(shù)者雙手分別握其兩踝部，與助手作對抗?fàn)恳�持續(xù)１分鐘，而后緩慢松開，反復(fù)３到５次，使其后關(guān)節(jié)張開，被嵌頓的滑膜得以解除。最后，雙手在損傷局部施撫摩、按揉手法數(shù)分鐘即可。亦可在此體位施術(shù)“雙手托腹抖動法”，使被嵌夾的滑膜解脫。
4. 推肩扳髖復(fù)位法　病人健側(cè)臥位于床緣，臥側(cè)下肢伸直，傷側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，術(shù)者立于病人前方，一手固定肩部，另上肢前臂固定大轉(zhuǎn)子后方或髖部，同時(shí)用力向相反方向推扳一次，使后關(guān)節(jié)復(fù)位（滑膜嵌頓者，此手法有一定痛苦)。亦可施術(shù)“定點(diǎn)推扳重定法”。

【注意事項(xiàng)】

1. 手法復(fù)位后，囑病人臥床休息３日，１周內(nèi)勿做腰部前屈及旋轉(zhuǎn)活動。
2. 術(shù)后，急性癥狀可即刻緩解，但可遺留一些殘余的疼痛及腰部僵硬感（為后關(guān)節(jié)滑膜反應(yīng)所致)，可在受傷關(guān)節(jié)局部加點(diǎn)按及揉搓手法，配合局部濕熱敷或醋離子導(dǎo)入，數(shù)日后癥狀即可消失。
3. 加強(qiáng)背伸肌功能鍛煉，有助于鞏固療效和預(yù)防再法。
4. 注意腰部保暖。

7.3.6.3 急性腰扭傷

腰部脊柱是一根獨(dú)立的支柱，承擔(dān)著人體百分之六十以上的重力，并從事著復(fù)雜的運(yùn)動。其前方只有松軟的腹腔和髂腰肌，附近僅有一些肌肉、筋膜和韌帶，無骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)。故在負(fù)重或不協(xié)調(diào)的運(yùn)動中，椎體間關(guān)節(jié)、后關(guān)節(jié)、腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、韌帶及周圍的肌肉、筋膜等極易受到損傷。急性期若未能給予有效治療，容易轉(zhuǎn)變?yōu)槁�性，成為頑固的腰背痛。

【病因病理】

1. 病因　在長期的生活和勞動中，不少人有過腰部扭閃的經(jīng)歷。導(dǎo)致腰部扭傷的原因很多，歸納起來有以下幾種情況：
   1. 彎腰提取重物或挑擔(dān)、舉重時(shí)，由于身體兩側(cè)用力不平衡，致使腰部的肌肉、筋膜、韌帶、關(guān)節(jié)的單獨(dú)損傷，或兩重以上的組織同時(shí)扭傷。正如《金匱翼》記載：“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之�！�
   2. 在外力作用下，脊柱的過屈或過伸動作均可引起腰扭傷。或腰部直接受外力的推動，使腰部筋肉扭傷或撕裂，甚至造成撕脫性骨折。
   3. 站立姿勢不正確，突然扭轉(zhuǎn)腰部或呵欠、劇咳等，均可引起腰部扭傷或岔氣。
2. 病理　由于外力的作用，脊柱關(guān)節(jié)發(fā)生超出正常生理活動范圍的一過性過度牽扯及扭轉(zhuǎn)后，其小關(guān)節(jié)或周圍筋肉組織發(fā)生移位元、扭轉(zhuǎn)或撕裂，致組織充血或腫脹，日久瘀坑機(jī)化形成粘連。關(guān)節(jié)囊破裂時(shí)，伴有關(guān)節(jié)內(nèi)出血、腫脹，機(jī)化后形成索狀結(jié)締阻織，造成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連。偶有韌帶的過牽而把其附著的骨組織撕下，造成撕脫性骨折，或引起腰背筋膜及神經(jīng)組織損傷。《金匱翼》記載“蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無不由之，若一有損傷，則血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯，令人卒痛不能轉(zhuǎn)側(cè)�！闭f明了氣滯血瘀、筋位不合是急性腰扭傷的主要病理改變。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 臨床表現(xiàn)
   1. 腰背痛　發(fā)病驟然，傷后即感腰部一側(cè)或兩側(cè)局限性疼痛。病人常能指出準(zhǔn)確的疼痛部位（這一點(diǎn)在診斷上極為重要)。有些病人在受傷時(shí)感到有清脆的響聲或韌帶撕裂樣感覺，隨后疼痛為持續(xù)性。疼痛輕者可勉強(qiáng)行走，重者完全不能活動。在大聲說話、呵欠、咳嗽或大、小便用力時(shí)均感疼痛加重。

   2. 局部壓痛點(diǎn)　在扭傷早期，受傷局部多有固定壓痛點(diǎn)，并與自述疼痛部位相一致。為了確定痛點(diǎn)，用拇指在腰部反復(fù)觸壓，可在下列部位找出最敏感的痛點(diǎn)。如肌肉和筋膜損傷，壓痛點(diǎn)多位于骶棘肌處、第３腰椎橫突部和髂骨脊后部；棘間韌帶損傷，壓痛點(diǎn)在脊柱中線棘突之間，屬深壓痛；棘上韌帶損傷壓痛點(diǎn)在中線棘突上，屬淺壓痛；椎間小關(guān)節(jié)損傷，壓痛點(diǎn)在椎旁深處；腰骶關(guān)節(jié)損傷，則在腰骶關(guān)節(jié)處壓痛。

   3. 腰背肌痙攣　多數(shù)病例受傷側(cè)腰肌緊張或痙攣，病人站立或向前彎腰時(shí)更加明顯，并使疼痛增劇，長時(shí)間臥床休息，緊張的肌肉可變松軟，但用手觸壓后又可緊張。腰部一側(cè)受傷時(shí)，向?qū)��?cè)彎曲肌肉痙攣明顯且劇痛。

   4. 脊柱側(cè)彎　腰部肌肉、筋膜的扭傷、撕裂引起的疼痛，必然導(dǎo)致肌肉發(fā)生痙攣，不對稱的肌痙攣，可引起脊柱向傷側(cè)的側(cè)彎改變。脊柱的側(cè)彎是為了照顧受傷組織，使病變周圍組織免受擠壓所產(chǎn)生的一種保護(hù)性自動調(diào)節(jié)。疼痛與痙攣解除后，側(cè)攣的脊柱即可正直。

   5. 牽扯性下肢痛　牽扯性下肢痛系腰肌或韌帶扭傷、撕裂后刺激了有關(guān)神經(jīng)所致牽扯（涉)的部位，多為臀部、大腿后部和大腿前內(nèi)側(cè)等處。在咳嗽、大便用力與活動時(shí)牽扯痛加重。

2. 診斷要點(diǎn)
   1. 有明顯外傷史。應(yīng)詳細(xì)詢問腰部受傷時(shí)的具體細(xì)節(jié)，對診斷有重要幫助。
   2. 腰部有明顯的疼痛部位及局限性壓痛點(diǎn)。注意壓痛的程度和部位的深、淺及范圍。
   3. 腰背痛伴有腰肌緊張與脊柱側(cè)彎，或牽扯性下肢疼痛。
   4. 韌帶損傷，在腰前屈時(shí)疼痛明顯或加重、伸腰時(shí)無顯著改變。肌肉和筋膜損傷，轉(zhuǎn)動伸屈腰部時(shí)均可使疼痛加重。在前屈姿勢下旋轉(zhuǎn)腰部，若活動受限或疼痛增劇，則系腰椎小關(guān)節(jié)的損傷。
   5. X線拍片檢查，多無明顯異常提示。除疑有骨折外，多數(shù)病例不必拍片。

【手法治療】

• 原則　舒筋跳絡(luò)、活血散瘀，解痙鎮(zhèn)痛。
• 施術(shù)部位　病變局部（腰部)及其壓痛點(diǎn)。
• 主要手法　推、揉、振、動。
• 取穴　扭傷、人中、腎俞、痛點(diǎn)、大腸俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、陽陵泉、昆侖等穴。
• 時(shí)間與刺激量　每次治療十五到二十分鐘為宜，手法刺激宜輕，穴位刺激宜重。
• 手法操作（分以下七個(gè)步驟)

1. 按摩扭傷人中法　病人取仰臥位。術(shù)者用拇指點(diǎn)、揉、推、按對側(cè)扭傷穴（陽池與曲池穴連線上四分之一處)１到２分鐘；拇指或中指端壓撥人中穴１分鐘左右。肌肉和筋膜損傷，應(yīng)側(cè)重刺激扭傷穴，韌帶及小關(guān)節(jié)損傷，應(yīng)側(cè)重刺激人中穴。
2. 推揉分撥理筋法　病人取俯臥位。術(shù)者立于側(cè)旁，用雙手掌或拇指由上而下（從內(nèi)上向外下)做“八”字形分推數(shù)遍，雙手掌自上而下揉脊柱兩側(cè)腰�。ㄒ憎炯�肌為主)３到５遍，拇指在最痛點(diǎn)處揉、撥（每個(gè)痛點(diǎn)２分鐘)并順其纖維方向推理筋肉數(shù)遍。
3. 壓振腰部痛點(diǎn)法　病人取俯臥位，術(shù)者雙掌重疊放于痛點(diǎn)部位、隨病人深呼吸向下垂直壓振５到７次（呼氣時(shí)壓振、吸氣時(shí)抬起)。
4. 捏擠脊柱兩側(cè)法　病人取俯臥位。術(shù)者雙手多指或手掌由下腰部至中胸部捏、擠脊柱兩側(cè)背�。车剑当椤�
5. 按壓俞穴動腰法　病人取俯臥位。術(shù)者雙手拇指分別按壓兩側(cè)環(huán)跳、殷門、委中、承山等穴、同時(shí)囑病人主動活動腰部。
6. ？
7. 屈膝屈髖動腰法　病人取仰臥位。術(shù)者雙手拇指揉壓陽陵泉、足三里穴零點(diǎn)五到１分鐘。而后做屈膝屈髖或回旋活動腰部。

【注意事項(xiàng)】

1. 若有后關(guān)節(jié)錯(cuò)位，可在側(cè)臥位施“推肩扳髖復(fù)位法”，坐位施“握腕拉臂推棘法”。急性腰扭傷亦可在俯臥位施“托腿按腰晃伸法”。
2. 治療期間，病人應(yīng)臥硬板床休息，限制腰部晃動３到５日。

7.3.6.4 慢性腰部勞損

無典型外傷口的腰部慢性筋肉損傷，稱為腰部勞損。如腰骶部的肌肉、筋膜、韌帶、小關(guān)節(jié)等組織的慢性損傷。在慢性腰痛病例中，腰部勞損占有相當(dāng)比重。本病多發(fā)生于體力勞動者。

【病因病例】

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久勞”和“勞傷久不復(fù)原”是形成勞損的主要原因。如《素問．宣明五氣篇》記載：“久視傷血、久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是謂五勞所傷也�！鼻宕�葉桂說：“勞傷久不復(fù)原為損�！彼�以，腰部困久勞致傷引起的疼痛稱勞損腰痛。

根據(jù)發(fā)病情況，腰部慢性勞損的病因病理可分為以下幾點(diǎn)：

1. 腰部筋肉急性損傷后，未作及時(shí)治療或治療不徹底、休息不充分，遷延日久所致。
2. 由于多次扭傷腰部，損傷組織撕裂出血，瘀腫吸收不好，久之產(chǎn)生纖維變性或瘢痕組織，使筋肉發(fā)生粘連，壓迫腰骶神經(jīng)后支，是產(chǎn)生腰痛長期不愈的主要原因。
3. 多數(shù)病例是由于工作繁重，或單一姿勢的長時(shí)間彎腰勞動、持續(xù)性負(fù)重，使腰部組織長時(shí)間處于緊張狀態(tài)，而容易發(fā)生疲勞，天長日久形成慢性勞損，局部組織水腫、缺血、纖維變性、增厚或攣縮等。
4. 在劇烈活動或勞動后，不及時(shí)更換汗?jié)竦囊路�，或立即吹風(fēng)，冷水沖洗，風(fēng)寒濕侵入機(jī)體，使經(jīng)絡(luò)阻滯、氣血運(yùn)動不暢。由于驟然受涼或外邪所感，致肌肉緊張、小血管收縮、嚴(yán)重地影響腰部筋肉組織的營養(yǎng)與代謝。長期營養(yǎng)障礙，使筋肉發(fā)生纖維變性，而導(dǎo)致慢性腰痛。
5. 腰骶椎先天變異（畸形)及體弱或退變等，亦是形成慢性勞損的內(nèi)在因素。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1 臨床表現(xiàn)

1. 病史　部分病例既往有明顯的腰部急性扭傷史，或經(jīng)多次扭傷，也有無明顯外傷史者，但與其工作性質(zhì)和不正確的姿勢有關(guān)。
2. 腰背痛　單或雙側(cè)腰部大面積隱痛，或酸痛不舒、腰部發(fā)緊、沉重、乏力，病人不能明確地指出疼痛部位。疼痛在過量勞動后加重，休息減輕，病人可參加一般的體力勞動。腰部運(yùn)動一般明顯障礙，但活動時(shí)可能有牽掣感。在急性發(fā)作時(shí)，各種癥狀均明顯加重，并可伴有下肢的牽涉性疼痛。
3. 壓痛點(diǎn)　根據(jù)損傷的部位不同，可出現(xiàn)較廣泛的壓痛點(diǎn)，但不固定，經(jīng)反復(fù)觸壓，痛點(diǎn)可有變化。本病壓痛點(diǎn)一般位于腰骶關(guān)節(jié)，第３腰椎橫突尖部，髂脊后四分之一處，腰３、４、５棘突間，腰４到骶１棘突與橫突之間的椎板處，髂后上棘內(nèi)側(cè)緣及外方二橫指等處。
4. 腰肌痙攣或萎縮　腰肌痙攣常發(fā)生于嚴(yán)重勞損的病例或急性發(fā)作時(shí)，并可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎及疼痛的加重，常見于一側(cè)骶棘肌或腰背筋膜的勞損，按之較硬，并有結(jié)索狀物觸及。少數(shù)病例，腰部活動正常，無畸形和其它改變，僅為骶棘肌萎縮、無力、壓之敏感，棘間隙可找到壓痛點(diǎn)，亦為腰部勞損所致，對此類病例應(yīng)注意有否消化及泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。兼受風(fēng)濕者，患部喜熱怕冷，局部皮膚粗糙或僵硬，感覺較遲鈍。

2 診斷要點(diǎn)

1. 有長期腰痛史，反復(fù)發(fā)作。
2. 腰部酸痛不舒，在勞累后或陰雨天加重。
3. 直腿抬高試驗(yàn)多接近正長，腰部運(yùn)動受限制不明顯。
4. 壓痛點(diǎn)處用百分之一普魯卡因２到３毫升封閉，癥狀�？删徑饣蛳�失。
5. X線檢查，僅提示腰骶椎先天變異或骨質(zhì)增生，余無異常發(fā)現(xiàn)。

等于腰部勞損的診斷，主要依據(jù)病史，癥狀、體征、排除其它器質(zhì)性疾病。如陳舊性脊椎骨折、腰椎結(jié)核、腎臟疾病、前列腺炎、婦科病等，即可做出診斷。

【治療】

• 原則　溫經(jīng)通絡(luò)、活血三瘀，剝粘連、舒筋止痛。
• 施術(shù)部位　以傷側(cè)腰骶部為主，下肢為輔。
• 主要手法　推、揉、滾、拿、撥。
• 取穴　命門、腎俞、環(huán)跳、委中陽陵泉，腰臀部痛點(diǎn)。
• 刺激量及時(shí)間　以中等刺激量為宜，，每次治療時(shí)間二十五分鐘為宜。
• 手法操作（按以下步驟施術(shù))

1. 推揉滾擠腰部法　病人取俯臥位，術(shù)者立于左側(cè)，雙手掌交叉分放于脊柱及其兩側(cè)，作上下縱行分推５到７遍。繼之，用雙手大魚際或掌根部由下而上揉、掌根關(guān)節(jié)滾、兩掌根對擠兩側(cè)骶棘肌數(shù)遍（擠壓用力方向，應(yīng)向脊柱中線)。
2. 推按分撥痛點(diǎn)法　接上法。用雙手拇指由上而下左右撥骶棘肌數(shù)遍；而后，用拇指端重點(diǎn)推按撥結(jié)索之痛點(diǎn)，每點(diǎn)２分鐘左右。
3. 捏拿脊柱兩側(cè)法　結(jié)上法。用多指縱、橫捏拿脊柱及其兩側(cè)背伸肌數(shù)遍；（自下而上或由上至下均可)。
4. 疊掌搖擺推按法　接上法。以雙手掌重疊放于腰４、５椎（脊柱)背側(cè)，用力左右搖擺、并上下推按２到３分鐘。
5. 脊柱背伸滾打　接上法，囑病人將脊柱盡力背伸。術(shù)者用一手小魚際部滾打腰骶部及臀部兩側(cè)數(shù)分鐘，以舒松腰臀部筋肉。
6. 按摩俞穴痛點(diǎn)法　接上法。用雙手拇指輕力揉壓兩側(cè)腎俞，重揉壓腰臀部的痛點(diǎn)及大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、委中等穴（腎俞穴１分鐘，其余各穴半分鐘即可)。病人取仰臥位，可施“屈膝屈髖動腰法”和“直腿屈髖動腰法”，而后揉撥陽陵泉，壓放氣沖穴。

病人取坐位，施術(shù)“推搓腰背拿肩法”，術(shù)者立于側(cè)后方，一手扶肩，另一手由上而下推撫背腰部數(shù)遍；繼之，一手掌緊貼腰部脊柱橫搓１到２分鐘；多指捏肩部結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

1. 腰背肌功能鍛煉對勞損腰痛的恢復(fù)極為重要，是非急性綜合治療措施中很重要的一環(huán)。常用練習(xí)方法有：“魚躍式及拱橋式”兩種。
2. 局部熱療及痛點(diǎn)封閉。有助手鞏固和提高療效。
3. 病人平時(shí)應(yīng)睡板床，用寬皮帶束腰，注意腰部保暖，防寒。
4. 如系腰背筋膜損傷，可于病人側(cè)臥位加施“按壓腰部痛點(diǎn)頓拉下肢法”數(shù)次，并施推、滾手法數(shù)分鐘。

7.3.6.5 退行性脊柱炎

退行性脊柱炎，又稱脊柱骨關(guān)節(jié)炎、肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎或老年性脊柱炎。是由椎間盤退行性改變所誘發(fā)的一種脊椎骨慢性病變。負(fù)重大、活動多的關(guān)節(jié)最常累及。臨床上以腰椎多見，頸椎次之，胸椎下段亦可發(fā)生。

【病因病理】

一般認(rèn)為老年性組織退行性改變，慢性積累損傷（勞損)、風(fēng)寒外邪侵襲或久臥濕地是導(dǎo)致本病的重要因素。從生理角度來說，人到中年、尤其是老年期，一切組織器官均有不同程度的退行性改變，關(guān)節(jié)組織也不例外，脊椎骨也同樣會發(fā)生組織變性，而形成骨贅。在多年腰部活動的勞動者，發(fā)生退行性脊柱炎的時(shí)間就會更早，癥狀從也較嚴(yán)重。

其病理變化是從關(guān)節(jié)軟骨變性開始。由于變性使關(guān)節(jié)軟骨失去潤滑發(fā)亮的外形、變成粗糙而缺乏彈性的黃色軟骨，而后逐漸軟化和碎裂，并可發(fā)生軟骨脫落。暴露出的骨面，經(jīng)長時(shí)間的磨損，骨面發(fā)生硬化，在軟骨的邊緣與關(guān)節(jié)囊、韌帶的附著處出現(xiàn)新骨增生，形成骨贅，骨贅多為刺形成唇形，故又可稱為骨刺或骨唇（唇凸)，甚者相鄰椎體緣的骨贅連接在一起，而形成骨橋，導(dǎo)致脊柱僵硬或失去活動功能。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

本病多為四十歲以上的體力勞動者，男性多于女性。早期癥狀腰背酸痛，活動時(shí)脊柱僵硬，在勞動時(shí)癥狀加重，休息后化轉(zhuǎn)（夜間加重)。晨起時(shí)腰部僵硬、疼痛增劇，經(jīng)短時(shí)間輕微活動疼痛減輕，活動過度或過勞后又使癥狀加重。腰部喜暖怕冷，久坐、久立時(shí)可出現(xiàn)腰背痛。脊柱炎的病程，短者幾個(gè)月、長者數(shù)年至十?dāng)?shù)年。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)脊柱運(yùn)動受限制或僵硬感，但一般無明顯的肌肉萎縮或肌緊張，腰部痛點(diǎn)不集中，脊柱姿勢可有異常改變，直腿提高試驗(yàn)可接近正常，腱反射無改變。

X線拍片檢查，顯示多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)增生，椎間隙變窄，椎體上下緣硬化。但椎體輪廓和小關(guān)節(jié)間隙界線清晰，脊柱生理曲線異�；驘o明顯改變。診斷要點(diǎn)如下：

1. 發(fā)病年齡多在四十歲以上，常有慢性積累性損傷史。
2. 腰部僵硬疼痛，下肢緊張感易疲勞，或伴有非典型的坐骨神經(jīng)痛。
3. X線拍片，顯示多個(gè)椎體邊緣骨質(zhì)增生、硬化（多為刺狀或唇狀凸起)，關(guān)節(jié)突尖銳，或有筋肉組織鈣化，椎間隙不同程度變窄。亦有助于排除其它疾病。

【治療】

• 原則　舒筋活血，行氣通絡(luò)。
• 施術(shù)部位　腰骶部兩側(cè)及下肢。
• 取穴　夾脊、腎俞、命門、腰陽關(guān)、大腸俞、關(guān)元俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、風(fēng)市、陽陵泉、解溪等穴。
• 主要手法　探、滾、壓、動。
• 刺激量及時(shí)間　一般用重刺激，每次治療三十分鐘左右，每日１到２次。
• 手法操作（分以下四個(gè)體位施術(shù))

1. 病人俯臥位　術(shù)者立于左側(cè)，用手掌推、揉腰骶部兩側(cè)數(shù)分鐘；掌根或肘部揉、撥、按、壓背腰部兩測骶棘肌數(shù)分鐘；掌指關(guān)節(jié)滾腰骶部病變部位數(shù)分鐘。一手掌壓腰脊柱部，同時(shí)另手托大腿與扳肩，使腰部盡力扭轉(zhuǎn)或后伸。雙手拇指由上而下按壓夾脊穴３到５遍，揉腎俞，搓命門，重壓大腸俞、環(huán)跳、委中、承山，撥昆侖。
2. 側(cè)臥位　術(shù)者立于后方，雙拇指由上至下向?qū)��?cè)前方按壓棘、橫突之間的骶棘肌數(shù)遍；或一手握肩部后扳，同時(shí)用另一肘部緊貼棘突旁，自上而下向前方頓挫性按壓數(shù)遍。而后，施“推肩扳髖動腰法”（雙側(cè))。
3. 仰臥位　拇指揉壓風(fēng)市、陽陵泉、解溪穴；施“屈膝屈髖動腰法”，以屈伸回旋腰部。
4. 端坐位　術(shù)者立于后方，施“旋轉(zhuǎn)脊柱推棘法”。即在旋轉(zhuǎn)脊柱的同時(shí)，另手拇指以協(xié)調(diào)動作由上而下逐個(gè)推動棘突，以松動脊柱小關(guān)節(jié)。最后，讓病人屈伸脊柱，同時(shí)一手扶肩，另手掌部在背腰部施推擦手法數(shù)遍，雙手捏拿肩部結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

1. 若有下肢放射或牽涉痛，可在腿部加用“正坐攀足過屈法”，以達(dá)到牽拉、舒松腰及下肢后部筋肉的作用。
2. 若與風(fēng)寒濕關(guān)系密切，可在腰骶部加搓法，施術(shù)數(shù)分鐘。
3. 類風(fēng)濕性脊柱炎，前期可參考此法施術(shù)，后期采取其它療法為妥。
4. 配合醋離子導(dǎo)入或其它療法。
5. 臥硬板床，注意腰部保暖。應(yīng)注意適宜的功能鍛煉，如前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)腰部等。

7.3.6.6 第三腰椎橫突綜合征

第三腰椎橫突綜合征，亦是引起腰腿痛的常見原因，臨床較多見。

【解剖生理】

腰椎具有生理前凸，第３腰椎位于前凸的頂點(diǎn)，是１到５腰椎的活動中心，成為腰部屈伸及旋轉(zhuǎn)活動的樞紐。兩側(cè)的橫突粗長，２、４次　之，１、５橫突最短并向后方傾斜。由于腰３橫突最長，承受杠桿作用力最大，其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故損傷的機(jī)會增多。

腰部脊神經(jīng)出椎間孔后，分為前、后兩支。前支粗大，構(gòu)成腰、骶神經(jīng)叢；后支較細(xì)，分為內(nèi)側(cè)支與外側(cè)支，內(nèi)側(cè)支分布于肌肉與后關(guān)節(jié)，外側(cè)支成為皮神經(jīng)。臀上皮神經(jīng)自腰椎１、２、３椎間孔發(fā)出，穿過橫突間韌帶骨纖維孔之后，行走于腰椎２、３、４橫突的背面，緊貼骨膜經(jīng)過橫突間溝，穿過該橫突上附著的肌肉到其背側(cè)。但腰４、５脊神經(jīng)則無皮神經(jīng)發(fā)出。腰椎橫突上附著有大小不等的肌肉。前側(cè)有腰大肌、腰方肌，橫突尖端有橫架于棘突與橫突之間的橫突棘肌，兩橫突之間有橫突間肌，橫突背側(cè)有骶棘肌。另外，尚有腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌借助于腰背筋膜，起于１到４腰椎橫突。

【病因病理】

腰椎兩側(cè)橫突所附著的肌肉與筋膜在相互拮抗或協(xié)同的作用下，以維持人體重心相對平衡和穩(wěn)定。因外力或受寒冷刺激等原因，使一側(cè)腰背筋膜和肌肉強(qiáng)烈收縮時(shí)，其同側(cè)或?qū)��?cè)均可在肌肉牽拉力的作用與反作用下，附著于第３腰橫突部的筋肉組織，最易引起損傷。嚴(yán)重者可造成橫突撕脫性骨折，合并廣泛的肌肉、筋膜、肌腱撕脫傷，引起出血和漿液滲出。損傷輕者，則產(chǎn)生橫突部骨膜增厚與肌肉附著處撕裂、出血、腫脹、肌肉緊張或痙攣，使通過肌肉、筋膜間的神經(jīng)后支外側(cè)支或血管束受到卡壓，而出現(xiàn)一系列的臨床癥狀與體征。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

本病常有腰部扭傷或慢性勞損的歷史，多發(fā)生于青壯年體力勞動者。

腰臀部疼痛或酸痛，常擴(kuò)散至同側(cè)下肢膝平面以上，少數(shù)病例可竄到小腿（為非典型的坐骨神經(jīng)痛)，腹壓增高時(shí)對疼痛毫無影響。個(gè)別病例可出現(xiàn)傷側(cè)股內(nèi)收肌緊張、疼痛。

直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，但直腿抬高足背伸試驗(yàn)陰性。

診斷

• 原則　舒筋通絡(luò)，活血散瘀，消腫止痛。
• 施術(shù)部位　腰臀部及傷側(cè)下肢。
• 取穴　腎俞、壓痛點(diǎn)、環(huán)跳、委中、沖門等穴。
• 施術(shù)手法　推揉、彈撥、頓拉等。
• 治療時(shí)間及刺激量　每次治療二十到二十五分鐘。慢性損傷、體質(zhì)較好者，手法刺激宜重；急性損傷，體質(zhì)較差者，則宜輕手法施術(shù)。
• 手法操作（分以下六個(gè)步驟)
1. 推揉脊柱兩側(cè)法　病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，用手掌由上而下推脊柱兩側(cè)５到７遍；而后用雙手大魚際分放于脊柱兩側(cè)自下而上揉搓３到５分鐘，以舒松腰肌。
2. 擠彈橫突尖端法　病人體位同上。術(shù)者用拇、中指分別擠壓、彈撥第３腰椎橫突尖端兩側(cè)，而后拇指抵緊骶棘肌外緣向中線推撥數(shù)遍，以達(dá)活血三瘀，剝離粘連，解痙止痛的目的。
3. 推撥按壓臀肌法　病人體位同上。術(shù)者立于健側(cè)，用雙手拇指由后向前推撥臀中肌后緣條索狀物數(shù)次；而后由上而下按壓該條索狀物３到５遍，以解痙、消腫、止痛。
4. 重壓環(huán)跳鎮(zhèn)痛法　病人健側(cè)臥位。術(shù)者立于后方，用肘部重壓環(huán)跳穴或臀部陽性物之痛點(diǎn)１分鐘左右，以起到鎮(zhèn)痛之作用。
5. 撥理大腿內(nèi)側(cè)法　病人取仰臥位，傷肢屈曲直于外旋、外展位。術(shù)者立于傷側(cè)，一手固定大腿外側(cè)上部，另手拇指放于近腹股溝部緊張的內(nèi)收肌后緣向前推撥數(shù)次；而后，用拇指或手掌順該肌纖維方向推理、按壓數(shù)遍，以解痙祛痛。
6. 回旋頓拉下肢法　病人體位同上。術(shù)者立于傷側(cè)，一手握拿傷肢踝部，另手扶其膝部，兩手協(xié)同動作將傷肢髖膝關(guān)節(jié)屈曲，繼之外展外旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，或內(nèi)收內(nèi)旋，再突然頓拉撥直下肢（“外展外旋頓拉法”作用于股內(nèi)收肌，“內(nèi)收內(nèi)旋頓拉法”則作用于腰、臀部組織)。壓沖門，撥陽陵泉穴結(jié)束。

【注意事項(xiàng)】

1. 本癥可配合局部封閉。用醋酸強(qiáng)的松龍或醋酸氫化考的松零點(diǎn)五到１毫升加百分之一到２普魯卡因五到十毫升，在壓痛最明顯之橫突處作骨膜及其周圍組織侵潤，每周１次，連用２到３次。療效不明顯時(shí)，可用５號細(xì)長針頭于橫突外側(cè)１厘米處呈四十五度斜刺進(jìn)入橫突前方，在注射時(shí)逐漸退出，使藥物均勻的侵潤于橫突部所附的筋肉組織內(nèi)。
2. 急性期，手法后休息１到２天，勿坐腰部屈伸與旋轉(zhuǎn)活動；慢性者，手法后配合熱療和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?li>保守療法無效，癥狀嚴(yán)重，影響工作、生活的病例，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)治療，做軟組織松解術(shù)或切除橫突尖端，可取得一療效。
3. 注意局部保暖，切忌受寒濕。

7.3.6.7 腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥，又名腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥。本病的發(fā)生是由于腰椎間盤發(fā)生退變與外力損傷等因素，使纖維環(huán)部分破裂，髓核從纖維環(huán)的缺損處向外膨出，壓迫脊神經(jīng)根，引起腰伴下肢放射性疼痛。是一種臨床見病。多發(fā)生于青壯年體力勞動者。影響病人參加體力勞動和日常工作，甚至生活不能自理。

【椎間盤的構(gòu)造與功能】

１．構(gòu)造　

正常人體的椎間盤共二十三個(gè)（第１、２頸椎間無椎間盤)，位于兩個(gè)相鄰的椎體之間，保持著椎體間的互相分離，避免骨與骨之間的磨擦和沖撞。椎間盤由纖維環(huán)、軟骨板、髓核３部分組成，是一個(gè)富有彈性的軟墊，在充沛時(shí)期約占脊柱全長的四分之一。

1. 軟骨板　由玻璃陽透明軟骨構(gòu)成，在椎體上、下面各１個(gè)，構(gòu)成椎間盤的上、下部分，與椎體緊密相連。幼年時(shí)期，軟骨板較厚，至周緣的骺環(huán)完全骨化與椎體融合在一起時(shí)，則軟骨板變薄，且凹陷于骺環(huán)之中。軟骨板的邊緣以纖維固定骺環(huán)之上。
2. 纖維環(huán)　為堅(jiān)韌的纖維軟骨組織，呈向心性分層排列。各層纖維呈三十度到六十度的交角，斜形連接于相鄰上、下兩椎體緣，呈格子狀。由于纖維環(huán)的環(huán)繞，將髓核固縮于中央。纖維環(huán)的周邊不僅和上下骺環(huán)連接緊密，而且與前、后縱韌帶相互愈著。
3. 髓核　髓核由富于彈性而又柔軟的漿狀灰白色半固體物質(zhì)構(gòu)成，位于軟骨板和纖維中央。髓核本身有很大的張力，無一定形態(tài)，可隨著脊柱的運(yùn)動而變形。早期，髓核的含水量約為百分之八十，隨著年齡的增長，其水分含量逐漸減少，成人的髓核與纖維環(huán)之間無明顯的分界，到了老年椎間盤完全變成象粥團(tuán)樣的一個(gè)腫塊。由于椎間盤的萎縮，胸段脊柱的后凸明顯加大，形成駝背，脊柱長度縮短，身體明顯變矮。

椎間盤在生長發(fā)育過程中，大致有一個(gè)共同的規(guī)律。按年齡可分為三期：１到二十歲為生長發(fā)育期；二十到三十歲為發(fā)育成熟期；三十歲以后為退變期。完全成熟的椎間盤，其軟骨板較薄，嵌于椎體的上、下面骺環(huán)以內(nèi)；纖維環(huán)的張力大而有彈性。椎間盤借助于軟骨板的滲透作用與椎體進(jìn)行液體交換，以維持其新陳代謝。

２．功能

1. 連接脊柱、產(chǎn)生運(yùn)動　脊柱的椎體之間是靠椎間盤相連接。其運(yùn)動與椎間盤的功能有關(guān)。在脊柱的各種運(yùn)動中，椎間盤不僅變形，而且向運(yùn)動的相反方向凸出。由于椎間盤的存在，使脊柱具有前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多種運(yùn)動功能。
2. 負(fù)重　當(dāng)負(fù)重時(shí)，椎間盤依賴髓核的彈性、纖維環(huán)的張力和軟骨板的變形來適應(yīng)。這些組織健全時(shí)，能承受相當(dāng)大的壓力而不受損害。根據(jù)人體試驗(yàn)測定，當(dāng)在肌肉松弛狀態(tài)下平臥時(shí)，腰部髓核壓力約為十二千克或略高。在直立時(shí)，壓力為十二千克加其平面以上體重的總和，即約為四十五到六十千克。當(dāng)脊柱運(yùn)動時(shí)，髓核可做為杠桿作用之支點(diǎn)，所受壓力更高；由前屈自然伸直時(shí)，壓力可增加百分之三十到五十。做劇烈活動或搬取重物時(shí)，其壓力一時(shí)可增至數(shù)百千克。尸體脊柱椎間盤測定證明，正常髓核能承受三百千克的壓力而不破裂，即每平方厘米可負(fù)重約六十千克。這些重力的作用主要是由上而下的垂直壓力，使椎間盤組織向周圍擴(kuò)（散)展，當(dāng)壓力解除后，由于其自身的彈性和張力而復(fù)原。
3. 吸收震蕩、保護(hù)中樞神經(jīng)　由于椎間盤的存在，避免了椎體之間的直接磨擦和沖撞，人們在日常活動、勞動或生活中，不斷由外界傳入人體內(nèi)的震動、沖擊力作用于脊柱時(shí)，椎間盤就象彈簧和橡皮墊一樣起到了緩沖外力吸收震蕩、保護(hù)中樞神經(jīng)的作用，而不使機(jī)體造成損害。

【病因病理】

腰椎間盤突出的內(nèi)因是椎間盤的退行性改變及解剖學(xué)上的弱點(diǎn)；外因則是進(jìn)行損傷、慢性勞損，或受寒冷（涼)、潮濕的刺激等。其主要病理改變?yōu)槔w維環(huán)破裂、髓核膨出和患椎骨凸關(guān)節(jié)錯(cuò)位、椎間韌帶損傷、椎體旋轉(zhuǎn)、椎間孔的前后徑變狹，產(chǎn)生脊神經(jīng)根受壓癥狀。如神經(jīng)受壓長期得不到解除，則可出現(xiàn)損傷處的神經(jīng)根變性，與周圍組織粘連在一起，同時(shí)可伴有腰臀部筋肉的代償性損傷。

（分類)　根據(jù)椎間盤突出的方向、病理和臨床表現(xiàn)，可作如下分類：

１．根據(jù)突出的方向，可分為椎體內(nèi)突出與椎體外突出兩大類：

1. 椎體內(nèi)突出（又稱縱向突出)　僅覺腰背部疼痛，無神經(jīng)根受壓癥狀。造成椎體內(nèi)突出的原因有兩種，一是髓核內(nèi)壓力增高；二是軟骨板或椎體因受損傷或疾病而變薄弱，使髓核有穿過軟骨板凸入椎體內(nèi)的可能。一但發(fā)生椎體內(nèi)凸出，髓核即在椎體內(nèi)占居一定的位置。此類突出的發(fā)生率，據(jù)施莫爾氏在三千具尸檢中，發(fā)現(xiàn)此種改變者占百分之三十八．故后人有把椎體內(nèi)凸出稱為施莫爾氏節(jié)的命名。
2. 椎體外突出　即椎間盤的纖維環(huán)破裂、髓核向外膨出。由于椎間盤和后縱韌帶（下腰段)在解剖學(xué)上的弱點(diǎn)，髓核易從椎體后緣、后縱韌帶兩側(cè)向椎管內(nèi)凸出，壓迫脊神經(jīng)根，產(chǎn)生臨床癥狀。形成這種改變的因素，常是纖維環(huán)先有退變，而髓核的膨張力正常加上某種外在因素造成的損傷，肌肉和韌帶的緊張，使髓核從裂隙處向椎體外凸出。這種改變多發(fā)生于負(fù)重及活動量較大的腰４、５和腰５骶１椎體之間，腰３、４椎體之間較少見。

２．根據(jù)椎間盤突出的病理及臨床表現(xiàn)可分為三種類型：

1. 幼弱型（又可稱隱藏型)　為纖維環(huán)不完全破裂，僅纖維環(huán)的內(nèi)層破裂，外層尚保持完整。纖維破裂的軟弱部，可因椎體之間壓力的排擠作用，使髓核及纖維環(huán)組織向軟弱部的周邊膨出。突出物的大、小與纖維破裂程度和椎體間壓力的高低成正比，與外界阻力的大小成反比。即纖維環(huán)破裂嚴(yán)重、椎間隙壓力大、外界阻力小，突出物就大；反之，纖維環(huán)損害輕、椎間隙壓力小，外界阻力大，則突出物必然縮小，甚至消失。因突出物大小不一，其癥狀可輕可重。
2. 成熟型　即纖維環(huán)完全破裂，髓核自斷端向外移出。若突出物上被一薄膜，而與鄰近組織隔絕，可不發(fā)生粘連；若突出物表現(xiàn)無被膜，則可與鄰近組織形成粘連。其臨床癥狀為持續(xù)性的，而且逐漸加重。也有突出物以蒂相連，游離于椎管內(nèi)神經(jīng)根之前內(nèi)側(cè)或外側(cè)，可造成脊柱側(cè)彎時(shí)左時(shí)右的變換。有時(shí)破裂的纖維環(huán)組織大塊向后突出，排擠或穿破后縱韌帶，壓迫馬尾神經(jīng)根的前側(cè)，成為中央型椎間盤突出癥，出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛與大、小便功能障礙的等。
3. 移行型　介乎前兩型之間，纖維環(huán)接近完全破裂，如繼續(xù)發(fā)展，纖維環(huán)可完全破裂，若處理得當(dāng)，膨出的髓核可縮回椎間隙而愈。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 發(fā)病年齡與病史　本病常發(fā)生于二十到四十五歲之間的體力勞動者，男性多于女性。多數(shù)病例有明顯的腰部外傷史，少數(shù)僅有過勞、受涼史。
2. 癥狀　本病主要癥狀是腰部疼痛和單雙側(cè)下肢沿一定的神經(jīng)路線放射性疼痛或麻木。在站立、行走、咳嗽、噴嚏或大便用力時(shí)疼痛加重，屈膝屈髖或臥床休息，可使疼痛減輕。本病引起腰伴腿痛的類型有下列幾種：
   1. 傷后突然腰痛，隨即出現(xiàn)一側(cè)下肢沿坐骨神經(jīng)徑路的疼痛。是突出物壓迫一側(cè)神經(jīng)根所致。
   2. 傷后僅感下腰部空虛，或暫時(shí)疼痛，次日起床后方感腰伴坐骨神經(jīng)痛。
   3. 傷后橫貫性腰區(qū)疼痛、僵硬，隔數(shù)日或數(shù)月后腰痛緩解，始出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛。
   4. 偶有傷后腰伴雙下肢疼痛，或交替性坐骨神經(jīng)痛者，為突出物位于椎體后方，或突出物在椎管內(nèi)左右移動所致。
3. 體征
   1. 脊柱畸形　包括脊柱側(cè)彎、腰生理前凸減小、平直或后凸。畸形的產(chǎn)生均系為了擴(kuò)大椎間隙，使突出物變小，減輕對神經(jīng)根的擠壓所致。若突出物位于神經(jīng)根的外上方，脊柱為了使突出物躲開神經(jīng)根，則上身倒向健側(cè)，局部凸向傷側(cè)；反之，突出物在神經(jīng)根的內(nèi)下方（即神經(jīng)根與馬尾的成角處)，則上身傾向傷側(cè)，局部凸向健側(cè)。若突出物在神經(jīng)根的前方左右移動，則可出現(xiàn)交替性側(cè)凸，即在一次檢查時(shí)腰凸向健側(cè)。若突出一次檢查時(shí)又凸向健側(cè)。平腰或后凸是由于較大的突出物位于椎體后方，阻止腰部的后伸活動所致。
   2. 脊柱移動障礙　脊柱移動受限的方向、程度，取決于椎間盤的病理改變與突出物和神經(jīng)根的關(guān)系，一個(gè)典型的腰椎間盤突出，多半為腰后伸受限明顯，前屈或側(cè)彎受限較輕。如輕度椎間盤突出，突出物將接觸到尚未擠壓神經(jīng)根時(shí)，病人臥位休息則無腿痛，坐起或站立則產(chǎn)生腿痛，腰不能前屈，否則神經(jīng)根被拉緊而腿痛，腰后伸時(shí)神經(jīng)根離開突出物則腿痛減輕或消失；如突出物過大或椎管前后徑較小，則把神經(jīng)根推擠到椎管后壁與黃韌帶靠緊，這時(shí)腰反而不能后伸，因腰部越后伸，黃韌帶形成的皺褶越嚴(yán)重（增厚)，越加重對神經(jīng)根的擠壓。
   3. 腰區(qū)觸診可發(fā)現(xiàn)　患椎棘突旁壓痛并沿相應(yīng)的神經(jīng)徑路向下肢放射痛，該棘突常出現(xiàn)偏歪；偏歪棘突上、下間隙寬窄不等；傷處棘上韌帶條索樣縱行剝離、鈍厚、壓痛；棘間隙可有隆起的軟塊、壓痛；或單雙側(cè)腰肌緊張。
   4. 腱反射異常　多數(shù)病例可表現(xiàn)為腱反射的異常。腰３、４椎間盤突出，表現(xiàn)為髕腱反射異常；腰５骶１椎間突出，為跟腱反射異常；若腰４、５椎間盤的突出物過大，亦可壓迫骶１神經(jīng)根，出現(xiàn)跟腱反射的改變。檢查時(shí)應(yīng)注意雙側(cè)對比，有無亢進(jìn)、減弱或消失，有助于判定椎間盤突出的部位。
   5. 神經(jīng)根牽張?jiān)囼?yàn)陽性　包括直腿抬高試驗(yàn)”在四十五度以下出現(xiàn)疼痛；“扳頸壓胸試驗(yàn)”突出物位于神經(jīng)根外上方時(shí)，出現(xiàn)腰伴腿痛；“屈區(qū)試驗(yàn)”出現(xiàn)腰伴腿痛時(shí)，則有利于確定病變部位。
   6. 神經(jīng)根擠壓試驗(yàn)陽性　包括“挺腹閉氣試驗(yàn)、挺腹咳嗽征和隔掌擊頂試驗(yàn)”，出現(xiàn)腰伴腿痛，對確定是否有椎間盤突出癥有重要臨床意義。
   7. 肌力與肌張力改變　突出物壓迫神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)足背伸、或跖屈力減弱；有明顯坐骨神經(jīng)痛的病例，因長期行走不便，可出現(xiàn)小腿肌肉萎縮，其張力明顯降低。
   8. 小腿感覺異�！《鄶�(shù)病例有小腿外側(cè)、或后側(cè)酸脹、麻木及痛覺減退。感覺減退區(qū)在小腿前外側(cè)及拇趾根部，為腰５神經(jīng)根受壓；外踝部與足背外側(cè)感覺減退，則為骶１神經(jīng)根受壓。
   9. 壓痛點(diǎn)　本病壓痛點(diǎn)多位于腰４、５和腰５骶１之間棘突旁開２厘米處（按壓時(shí)，常伴有下肢放射痛)，居繆、環(huán)跳、委中、陽陵泉、絕骨等穴常有不同程度壓痛。

4. X線檢查　腰骶椎X線檢查的目的在于排除其它疾�。ㄈ缃Y(jié)核、腫瘤、骨折等)，并有利于發(fā)現(xiàn)椎間盤突出的一些線索。本病常見的X線征象有如下幾個(gè)方面：
   1. 正位片　可同時(shí)脊柱側(cè)彎，椎間隙兩側(cè)不等寬，棘突偏斜與棘突過線失常。
   2. 側(cè)位元片可顯示　腰脊柱生理前凸減小或平直。在正常情況下，由于生理前凸的存在，任何兩個(gè)腰椎體上下四個(gè)緣不能在一條直線上。用直尺放于相鄰兩椎體的后緣（上位椎體后上緣及下位椎體的后下緣)，若出現(xiàn)上位椎體下緣和下位椎體的后上緣，也通過直尺，即說明腰椎生理前凸減小或平直。
      
      椎間隙等寬或前窄后寬。正常情況下，由于生理前凸的存在，腰部椎間隙呈前寬后窄現(xiàn)象。若出現(xiàn)前后等寬后前窄后寬征象，應(yīng)視為突出間隙。測量方法：沿兩椎體相等緣（上位椎體下緣與下位椎體上緣)各劃一條延長線，觀察其椎間隙有無寬窄的改變。椎間隙變窄。是椎間盤發(fā)生退行性改變的結(jié)果、若有下肢神經(jīng)受累癥狀，可視為突出間隙。若有相鄰椎體緣骨質(zhì)致密硬化，而無坐骨神經(jīng)癥狀者，可視為椎間盤退變，而不作為椎間盤突出的征象。
      
      椎體緣硬化與唇狀或刺狀骨贅。該現(xiàn)象多見于椎體兩側(cè)或前緣，后緣較少見。如臨床癥狀典型、X線片具備下列一種情況者，可有診斷意義。１．局限性某相鄰椎體角增生、硬化；２．某相鄰椎體后緣增生者。　椎管內(nèi)游離骨塊　此頗少見，但有時(shí)較大，向后游離在椎管內(nèi)。此征象對該病診斷有肯定意義。但其發(fā)生機(jī)制不明確。腰骶角變直多見于腰５骶１椎間盤突出或變性。因腰骶角變異較大，所以，只有腰骶角明顯變直，才有其臨床意義。測量方法：沿腰椎、骶椎中軸各劃一條直線，測量其交角，正常為一百二十度到一百四十度之間；或以骶骨上面與水平面所呈角度亂表示，正常腰骶角為三十度到四十度。

   3. 斜位元片　顯示病變間隙變窄，或前窄后寬征象�？傊�，本病從生理到病理是一個(gè)很復(fù)雜的過程，它在臨床癥狀和體征上有許多特點(diǎn)，決不能單獨(dú)地去研究X線檢查的征象，更不能企圖找出本病的絕對特征，必須緊密結(jié)合臨床，畸形全面分析，找出規(guī)律，做出正確判斷。椎間盤突出定位診斷。

【治療】

• 原則　　拉寬椎間隙，降低椎間盤內(nèi)壓力，增加縱韌帶的張力，使突出物還納或改變突出物與神經(jīng)根的關(guān)系，解除突出物對椎間韌帶、神經(jīng)根的壓迫和刺激，恢復(fù)椎間力的平衡。
• 施術(shù)部位　腰臀部及傷側(cè)下肢，以腰部為主。
• 取穴　腰部壓痛點(diǎn)，大腸俞、腎俞、環(huán)跳、殷門、委中、承山、昆侖、陽陵泉、人中、扭傷、風(fēng)府及耳部的腰點(diǎn)、臀點(diǎn)、坐骨點(diǎn)、神門穴等。
• 施術(shù)手法　按、揉、推、抖、動、牽。
• 刺激量及時(shí)間　應(yīng)根據(jù)病人耐受程度和傷情，適宜選擇、中、重度刺激量；每次治療時(shí)間，約二十五分鐘為宜。
• 手法操作（分為常規(guī)手法與重定矯形手法兩個(gè)部分)

1 常規(guī)手法（分以下四個(gè)體位)

1. 病人俯臥位　術(shù)者立于病人左側(cè)，用手掌或掌根部由輕到重，自下向上推、揉骶、腰部兩側(cè)５到７遍；疊掌或前臂揉壓腰骶部脊柱兩側(cè)數(shù)遍。拇指或肘尖撥、壓傷側(cè)大腸俞穴，同時(shí)用另手或前臂托起傷肢股部、將其向后過伸；（可加用“托腿按腰晃伸法”，見后)數(shù)次；雙手大魚際向前上方推抖大腸俞穴２到３分鐘；小魚際或掌指關(guān)節(jié)部滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘（肉腰部肌肉放松，可讓病人坐位，施術(shù)“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法”，見后)。拇指或肘尖撥梨狀肌及臀部索條，揉壓環(huán)跳、承扶、委中、承筋或大腸俞、殷門、承山、昆侖等穴（交替選用)，掌指關(guān)節(jié)滾傷側(cè)下肢坐骨神經(jīng)路線數(shù)分鐘。
2. 病人健側(cè)臥位　術(shù)者立其背后，雙手拇指緊貼腰段病變部位的棘突與橫突之間，在一助手牽引下肢時(shí)快速按抖５到７次（可用腰胯引伸推按法，或側(cè)臥復(fù)位手法)，手掌推、前臂揉、壓下肢膽經(jīng)路線５到７遍，拇指揉撥陽陵泉、絕骨、昆侖等穴。
3. 病人取仰臥位　術(shù)者立于傷側(cè)，一手掌根揉壓髀關(guān)至粱丘穴一段５到７遍；拇指揉撥小腿前外側(cè)段，重壓陽陵泉、足三里、解溪穴。一手拇指重壓健側(cè)扭傷、后溪或手部腰痛點(diǎn)、同時(shí)囑病人抬高或屈伸傷肢髖、膝關(guān)節(jié)數(shù)次。用一手大魚際部壓放沖門穴，另手拇指壓、撥照海穴。病人取正坐位　術(shù)者立于后方，一手扶病人肩部，另手掌部由上而下推撫、橫搓腰骶部，以溫?zé)岣袨槎�；雙手捏肩井、拿肩部結(jié)束。
4. 若病人腰痛難忍，不能配合治療，可先用拇指重壓人中穴，對壓印堂、風(fēng)府穴，或拇、食二指揉捏耳部的俞穴（腰、臀、坐骨點(diǎn))，強(qiáng)刺激對側(cè)扭傷穴，或點(diǎn)揉同側(cè)第２掌骨橈側(cè)敏感點(diǎn)數(shù)分鐘，待腰腿痛有所緩解，再施術(shù)上述手法。

2 復(fù)位和矯形手法（統(tǒng)稱動腰手法)

下列手法可根據(jù)病人體質(zhì)及傷情，有選擇地穿插在常規(guī)手法中施術(shù)，亦可單獨(dú)應(yīng)用，如“腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、懸腹?fàn)可彀炊斗ā奔盃恳�等手法。為便于練�?xí)，按體位將常用動腰手法分述如下：

1 坐位

腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　病人坐于方凳上，兩足分開與肩等寬，雙臂自然下垂；助手面對病人正坐，固定其雙下肢，以維持病人正坐姿勢。術(shù)者坐于病人后方，先用拇指摸清患椎棘突偏歪的方向（以第４腰椎棘突向右偏歪為例。)

術(shù)者用右手自病人右腋下經(jīng)腋前、掌根壓于頸后，拇指向下、余指扶持左側(cè)頸肩部（囑病人腰部放松，稍低頭，雙足踏地、臀部正坐，不要移動)，左手拇指橈側(cè)抵緊向右偏歪棘突的蚴側(cè)，在右手下壓頸部、身體前屈、側(cè)彎及旋轉(zhuǎn)動作的同時(shí)，左手拇指向左上方頂棘突，可覺指下位移感或伴有“咯啪”響聲，示覆位。雙手拇指由上而下推理兩側(cè)骶棘肌與棘上韌帶數(shù)遍。亦可施“握腕拉臂推棘法”，見腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥。

雙手推肩動腰法　病人坐勢同上，兩臂交叉于胸前、手握對側(cè)肩或前臂；助手固定病人雙膝上部。術(shù)者立其后方，雙手分別按扶病人兩肩外側(cè)，同時(shí)用力向相反方向推至最大限度，將腰部充分充分旋轉(zhuǎn)，左右反復(fù)數(shù)次。此法亦適應(yīng)于其它腰痛。

扳肩推腰后伸法　病人正坐于方凳或床緣上，兩腿稍分開。術(shù)者立其背后，一手握肩部，另手掌根放于同側(cè)腰部，雙手協(xié)調(diào)的后扳、前推，將腰部充分扭曲、過伸。然后，用同法施于對側(cè)，反復(fù)３到５次。此法亦適用于腰部勞損及退行性脊柱炎的病例。

正坐攀足過屈法　病人正坐于硬板床上，兩下肢伸直，盡力前屈，同時(shí)術(shù)者雙手握拿病人腕部（或肩部)，用力牽拉，將其腰部過屈，反復(fù)５到７次。此法適用于椎間盤突出后期神經(jīng)根粘連的病例。

2 俯臥位

懸腹?fàn)可彀炊斗ā〔∪烁┡P，下胸段與髂股部各墊一枕頭，將腹部懸空（腹壁離開床面)。此時(shí)，助手二人對病人脊柱畸形撥伸牽引。術(shù)者立于病人左側(cè)，雙手掌重疊放于病變部位，進(jìn)行有節(jié)律的頓挫性快速垂直按抖５到十分鐘（此時(shí)，囑病人隨之張口呼吸)。此法對于較大的中心型椎間盤突出癥不宜采用。幼弱型椎間盤突出癥效果最佳。

托腿按腰晃伸法　病人俯臥。術(shù)者用一手掌按壓腰部病變部位，另一前臂托住病人兩學(xué)滯股部，將其（托平)離開床面；雙手協(xié)調(diào)進(jìn)行晃動、推扒、牽伸、按壓動作，使腰部過伸。此法適用于一般的腰椎間盤突出癥和急性腰部扭傷的病例。

3 側(cè)臥位（健側(cè)臥位)

推肩扳髖復(fù)位法　詳見“腰椎后關(guān)節(jié)紊亂癥”治療手法。亦可施術(shù)“定點(diǎn)推扳重定法�！毖�胯引伸推按法　術(shù)者立于病人后方，一前臂托起傷側(cè)小腿，手掌握拿膝部；另手拇指壓準(zhǔn)椎旁痛點(diǎn)。此時(shí)，托小腿之前臂將膝、髖關(guān)節(jié)屈曲至最大限度（將腰盡力前屈)，然后牽直下肢并向后扳，使腰后伸二十度到三十度，同時(shí)另手拇指用力推按痛點(diǎn)，可反復(fù)操作十五次左右。此法亦適用于其它腰痛病例。

足蹬手拉過伸法　術(shù)者雙手分別握拿傷側(cè)肩、踝部；同時(shí)，用一足掌抵緊病人腰骶部，而后手足協(xié)調(diào)的輕輕蹬拉幾次，待病人腰部放松時(shí)，突然用力蹬拉一次，將腰部過伸，然后用一手小魚際在腰部施滾法數(shù)分鐘。此法慎用于體弱及嚴(yán)重的中心型椎間盤突出癥。

4 仰臥位

抬高傷肢牽提法　術(shù)者一手或前臂托起小腿，另手握拿踝部，在四十度到九十度的不同角度順向牽拉傷肢。在八十度到九十度時(shí)，可用雙手緊握下肢遠(yuǎn)端適宜部位向上提牽數(shù)次。在四十五度以內(nèi)，可用兩手分別托握足跟，足掌向遠(yuǎn)端牽拉，并抬起傷肢（抬起動作應(yīng)緩)。

屈膝屈髖動腰法　術(shù)者立其右側(cè)（囑病人下肢屈曲)，一前臂按扶病人雙膝前下方，另手托握雙足跟，雙手協(xié)調(diào)動作，進(jìn)行頓錯(cuò)性的向胸腹部用緩力按壓并左右旋轉(zhuǎn)腰部、伸直下肢。此方法亦適用于其它慢性腰痛。

5 其它

站立背閃動腰法　醫(yī)患背靠背站立，兩肘彎部相挽。然后術(shù)者彎腰挺臀（用臀部抵緊病人腰部)，將病人反背起（此時(shí)，囑病人全身放松，雙足離地)，以臀部為著力點(diǎn)，兩膝一屈一伸，并前后、左右擺動，使病人腰部跟隨其活動�；顒臃�度要由小到大（腰部有響聲者，效果更佳)。新發(fā)的椎間盤突出癥及急性腰扭傷、脊柱學(xué)關(guān)節(jié)錯(cuò)位的病例較為適宜。

腹部懸空足踩法　病人俯臥于踩床上，胸及髂股部各墊一枕，將腹壁（離開床面)懸空。術(shù)者手握踩床之橫桿（以便控制刺激量)，然后用一足橫放于病人腰骶部，由輕到重（逐漸加力)一踩一松，切忌屏氣。此法常用于體質(zhì)強(qiáng)壯，病史較長、后凸畸形不太明顯的椎間盤突出癥，對后凸的矯形有一定作用；慎用于年老、體弱及嚴(yán)重骨病的患者。

牽引復(fù)位矯形法

人力對抗?fàn)恳�法：病人俯臥于板床上。用一棉墊緊束于胸部中段（棉墊高處不宜超過肩胛下角)，然后用一長條布帶由背部經(jīng)腋下掏出，在胸前扎緊（以不影響病人呼吸為宜)，固定于床頭；再用兩個(gè)小棉墊分別包繞兩小腿下部，用布帶綁緊固定，助手３到５人用雙手握一端之固定帶，向下?lián)苌鞝恳�（力量以病人能耐為度，不宜猛拉、猛�?。此時(shí)，術(shù)者立于病人左側(cè)，用雙拇指緊貼棘突兩側(cè)，由上而下進(jìn)行頓錯(cuò)性按壓數(shù)遍，或雙掌重疊放于病變部位，作垂直的頓錯(cuò)性按壓數(shù)次，聞復(fù)位響聲（為佳)。雙拇指施理筋手法數(shù)次結(jié)束。

機(jī)械牽引復(fù)位法：有輕量持牽、重力牽引、懸吊牽引三種方法。

1. 輕量持牽法　病人固定同上法，另在病人足部床頭置一滑輪，頭部床腿墊高，將床呈三十度到四十五度斜坡；然后把４到十千克重量的物體用繩子綁好系于兩踝之間的布帶上，將繩子通過滑輪，物體垂于床頭下方，利用下半身及物體重量對脊柱的腰段進(jìn)行四十分鐘至數(shù)小時(shí)的持續(xù)性牽引。牽引過程中，病人不能忍受時(shí)，可適當(dāng)減少牽引物體的重量，或適當(dāng)降低床的坡度。牽引解除后，術(shù)者于患處施滾、揉手法緩解即可。
2. 重力牽引法　病人俯臥于特制的牽引床上，胸部固定同“人力對抗?fàn)恳�法”。牽引前先將特制的牽引衣及棉墊鋪在床上（相當(dāng)于小腹部)然后病人俯臥于上床面。術(shù)者將棉墊由兩髖前包繞于骶部，再將牽引衣扣緊（牽引衣的下緣不超過大轉(zhuǎn)子)，牽引帶下端的掛勾扣于彈簧稱的鏈環(huán)上，助手緩慢的轉(zhuǎn)動手輪，逐漸增加牽引力（牽引量以病人耐受為度，或觸到腰肌繃緊、棘間隙增寬即可)。術(shù)者可參照“人力對抗?fàn)恳�法”的手法施術(shù)。術(shù)后，囑病人臥床休息１周。
3. 懸吊牽引法　用特別的牽引衣，將病人固定于特制的懸吊牽引架上。囑病人主動做下肢的前后、左右擺動數(shù)分鐘，以活動腰部椎間隙。在牽引同時(shí)可加用滾、揉、扳、推等手法。牽引可擴(kuò)大椎間隙，減少椎體間的壓力，緊張椎體周圍縱韌帶及椎間韌帶，矯正脊柱畸形，并有助于除肌肉痙攣，促使髓核還納，恢復(fù)脊柱內(nèi)、外平衡的作用。

【注意事項(xiàng)】

1. 本病治療期間，應(yīng)囑病人臥硬板床休息，注意腰部保暖。
2. 嚴(yán)重的中央型椎間盤突出癥，應(yīng)慎用按摩手法治療。
3. 典型的腰椎間盤突出癥，手法復(fù)位后，應(yīng)臥床休息１到２周（臥床姿勢不限，以舒適為度)；３周后，開始做“魚躍式或拱橋式”腰背肌功能鍛煉，應(yīng)注意循序漸進(jìn)，不要受涼與潮濕。
4. 神經(jīng)根受壓癥狀解除后，應(yīng)注意對癥處理，或配合透熱療法。
5. 按摩治療前，要排除脊椎結(jié)核、腫瘤、骨折等骨質(zhì)病變。

7.3.6.8 椎弓峽部不連伴脊椎滑脫癥

椎弓峽部不連，是指椎弓的上、下關(guān)節(jié)突間部未能骨化，僅以纖維組織連接而言，當(dāng)這些纖維組織尚在堅(jiān)固時(shí)期，可不出現(xiàn)任何癥狀。在組織退變的基礎(chǔ)上，一旦受到某種程度的外力作用時(shí)，這些纖維組織受到牽拉或損傷；使受累的椎體連同上方的脊柱向前移動，即引起脊椎滑脫癥，出現(xiàn)腰伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛，或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。臨床上亦有少數(shù)病例，僅有脊椎前后滑動而無椎弓下所部不連。其發(fā)生原因與前者不同，故不屬于本病之列，不于贅述。

【解剖生理】

在胚胎發(fā)育過程中，每個(gè)脊椎骨都是由三個(gè)成骨的初發(fā)骨化中心所生成，即一個(gè)骨化中心生成椎體，其它兩個(gè)骨化中心各形成椎弓的一半。青春發(fā)育期又出現(xiàn)五個(gè)次發(fā)骨化中心，其所形成的骨骺添加于椎體的上、下面和橫突與棘突的尖端部初發(fā)骨化中心發(fā)育受阻時(shí)，可導(dǎo)致椎弓后面不完全閉合的現(xiàn)象。若脊髓和脊膜從此裂口處向外膨出，稱之為脊膜膨出癥；若無脊膜的膨出，則稱之為隱性脊椎裂。

椎弓初發(fā)骨化中心，又在每側(cè)分為兩個(gè)骨化中心小體，前一骨化中心小體發(fā)育形成椎弓跟、橫突及上關(guān)節(jié)突，后一骨化中心小體發(fā)育形成下關(guān)節(jié)突和棘突。如果前、后兩個(gè)骨化中心小體不發(fā)生骨性連接，中間以纖維組織所代替，則形成椎弓峽部裂。次發(fā)骨化中心的骺板發(fā)育受阻時(shí)，則可產(chǎn)生青年期脊柱側(cè)彎癥，或橫突和棘突的連接異常。

【病因病理】

椎弓峽部不連及脊椎滑脫的發(fā)生原因與下列情況有關(guān)。

1. 初發(fā)骨化中心前、后小體發(fā)育受阻　椎弓的初發(fā)骨化中心前、后小體在發(fā)育過程中受阻礙，致使椎弓峽部不發(fā)生骨性連接。目前，有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)。
2. 急性損傷　突然的腰部過度后伸動作，使上位腰椎下關(guān)節(jié)突與下位腰椎椎弓峽部猛烈碰撞，產(chǎn)生峽部骨折。
3. 慢性損傷（勞損)　長期的腰部反復(fù)過伸動作，可使上位椎骨的下關(guān)節(jié)突與下位椎弓峽部不斷產(chǎn)生相互沖擊、碰撞、磨損，形成慢性勞損。久之，則導(dǎo)致峽部疲勞性骨折。

正常成人腰骶部有一夾角（即腰５椎體縱軸線與骶椎縱線形成的交角)，又稱腰骶角，正常為一百二十度到一百四十度。若腰骶角過小可使作用于第５腰椎椎弓峽部的剪力增大。在椎弓完整時(shí)，椎間力的傳導(dǎo)依賴于椎間盤、后關(guān)節(jié)和椎間韌帶。椎弓峽部不連時(shí)，由于裂隙橫跨患椎上下關(guān)節(jié)突之間，將單個(gè)椎骨分成前后兩個(gè)部分（前部包括椎體、椎弓根、上關(guān)節(jié)突和橫突，后部包括椎板、下關(guān)節(jié)和棘突)，中間之裂隙由纖維軟骨組織充填，直接影響了椎間力的傳導(dǎo)。峽部軟組織可暫時(shí)緩沖來自上下關(guān)節(jié)突的力量。此種異常結(jié)構(gòu)，對脊柱的連接和脊柱內(nèi)平衡乃是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，是產(chǎn)生脊柱不隱的潛在性因素。其主要改變是：

1. 患椎后半部上翹，腰椎前凸曲線加深。當(dāng)峽部裂時(shí)，相鄰椎體內(nèi)、外平衡發(fā)生適應(yīng)代償性變化�；甲岛蟀氩可下N，腰部前凸加深，當(dāng)脊柱直立時(shí)，重心軸線后移，推擠患椎體向前下方滑移，前移的椎體被前縱韌帶或腰骶椎的前緣所阻擋，使其不易滑脫。若腰曲前突過深，則為失常狀態(tài)（病理狀態(tài))，而出現(xiàn)臨床癥狀。
2. 隨著重心軸線的后移程度不同，可產(chǎn)生以下變化：
   1. 患椎體后緣著力增強(qiáng)，使椎體產(chǎn)生楔形改變。
   2. 由于椎弓峽部所承受的壓力增強(qiáng)，而形成骨性凹陷。
   3. 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面增生、硬化。
   4. 椎間盤變薄，相鄰椎體緣硬化。
   5. 由于椎間韌帶所承受的負(fù)荷量增加，而顯得較正常肥厚。
   6. 腰肌和腹肌亦發(fā)生相應(yīng)變化。

椎弓峽部不連，多屬于腰椎的一種發(fā)育受阻的畸形性疾病。由于人體有感覺敏銳、動作協(xié)調(diào)的適當(dāng)能力，故臨床上多不出現(xiàn)明顯癥狀。當(dāng)外力作用于患椎，其適應(yīng)性平衡遭到破壞，則產(chǎn)生椎弓峽部裂隙的前、后兩部分或與上、下脊椎相對位置改變，導(dǎo)致其不同程度的損傷，使椎間孔的前后徑改變，刺激或壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)持續(xù)性下腰部酸痛，或伴有坐骨神經(jīng)痛的根性癥狀及體征。

當(dāng)椎體向前滑脫時(shí)，椎管矢狀徑被拉長，峽部軟組織受到較大的牽張或損傷，出現(xiàn)下腰部酸脹不適，久立或勞累后加重，臥床休息好轉(zhuǎn)。若滑脫伴有患椎椎體旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎弓峽部軟組織及部分椎間韌帶和椎間盤可發(fā)生扭轉(zhuǎn)，使椎管的橫徑變小，導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄，刺激壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)馬尾性間歇性跛行和間歇性疼痛。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

• 病史　有腰部扭傷或過勞史，多發(fā)生于三十到四十歲的成年男性。
• 癥狀　頑固性下腰部酸痛，或伴有非典型的單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛及馬尾神經(jīng)刺激征。久坐、久立、久行及勞動后腰部疼痛加重，臥床休息后好轉(zhuǎn)。腰部活動受限制，尤其前屈、后伸疼痛增劇，并可出現(xiàn)尿急或小便失禁、大便不成形等。
• 診斷

1. 腰前凸增加，臀部后凸，腰變短、有一橫紋溝，呈典型凹心腰，肋緣至髂脊或胸骨劍突至恥骨聯(lián)合的間距縮短。仰臥下肢屈曲時(shí)，可在腹部觸及向前移位的椎體。
2. 可觸及患椎棘突高�。ㄔ诒巢砍誓[瘤樣凸起)，上一椎棘突隱陷、高隆或隱陷的棘突偏歪，偏歪棘突旁壓痛，但其上、下棘間隙無明顯改變，高隆的棘突可有壓痛或異�；顒樱�腰肌緊張或痙攣。仰臥屈髖骨盆旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)可為陽性，跟腱反射及下肢肌力可減弱。無神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)受壓者，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無異常。
3. X線檢查　本病應(yīng)常規(guī)拍照腰部正位、側(cè)位、（左右)斜位片。尤其是椎弓峽部裂伴有輕度脊椎滑脫的病例，臨床上診斷需依據(jù)側(cè)位和左、右斜位片的表現(xiàn)，否則本病的診斷不能成立。
   1. 正位（即前后位)　僅有椎弓峽部裂者，正位元片常不易顯示。當(dāng)有明顯滑脫時(shí)，則患椎體的下緣看不清楚，由于與下位椎體相互重疊，可顯示局部密度增高。若椎體滑脫程度超過二分之一者，可呈現(xiàn)新月形濃白影，并與兩側(cè)橫突陰影相連，形成一“弓形陰影”。

   2. 側(cè)位　若有雙側(cè)峽部裂，可在患椎上，下關(guān)節(jié)突之間（椎間孔的后上部)看到一透明的骨質(zhì)裂隙，其寬度與椎體滑脫的程度有關(guān)。滑脫越明顯，則X線顯示裂隙越寬。明顯的脊椎滑脫，在側(cè)位元片上易顯示。病程較長者，可在脊椎前方發(fā)生骨質(zhì)增上、硬化及腰骶關(guān)節(jié)變狹窄等繼發(fā)生改變。輕微的脊椎滑脫，需要仔細(xì)的研究才能確定，對診斷是否有滑脫及滑脫的程度，常用簡單的“邁爾丁氏法”來測量。
      
      測量方法　將第１骶椎上緣縱分為４等份。正常時(shí)，第５腰椎后下緣與第１骶椎后上緣構(gòu)成一連續(xù)的弧線。當(dāng)化滑脫時(shí)，第５腰椎體向前移。根據(jù)腰５椎體后下緣在骶椎上的位置，分別為１、２、３、４度滑脫，也可將第１骶椎水平線之垂直線由骶椎前緣向上延伸，正常時(shí)，該線不能通過第５腰椎體前緣。

   3. 斜位　對診斷峽部裂是最好的投照位置，因單純峽部裂在正位、側(cè)位片上不易觀察，而在斜位元片上較易顯示，故一般需拍雙側(cè)斜位片。正常椎弓根的縱切面，前腿為下關(guān)節(jié)突，頸為上、下關(guān)節(jié)突的間部（即峽部)，狗體為椎弓，狗的后半部是對側(cè)的椎弓及上、下關(guān)節(jié)突。
      
      若有椎弓峽部裂時(shí)，則可在獵狗的頸部顯示一帶狀密度減低的裂隙。若有脊椎滑脫，則因橫突、上關(guān)節(jié)突與下關(guān)節(jié)突、棘突的明顯分離，出現(xiàn)形似獵狗脖子被砍斷的影像。

本病的診斷與鑒別診斷，根據(jù)慢性腰腿痛病史、臨床癥狀、體征，依據(jù)正位、側(cè)位、斜位X線片的提示，即可明確診斷。

【治療】

手法治療本病，應(yīng)以解除椎體旋轉(zhuǎn)及軟組織扭曲，并適當(dāng)配合活血祛瘀類手法或藥物，達(dá)到緩解癥狀之目的。

1. 常規(guī)按摩　手法操作分三步進(jìn)行。一般腰部用力宜輕、下肢宜重手法施術(shù)。
   1. 推滾揉搓腰部法　病人取俯臥位。術(shù)者立于左側(cè)，單掌由上而下推背部督脈線數(shù)次，雙手掌自腰部推至下肢５到７遍；雙手掌指關(guān)節(jié)由上而下滾腰骶部脊柱兩側(cè)３到５分鐘；雙手掌根或大魚際部揉、擠上述路線５到７遍，拇指揉、壓督脈線數(shù)遍；繼之，手掌橫搓腰骶部，以熱為度。本手法可達(dá)到活血祛瘀，松筋緩解之目的。
   2. 揉壓撥拿下肢法　病人取俯臥位。術(shù)者用肘部或拇指沿臀部、大腿后側(cè)到小腿跟腱處施揉、撥、壓手法３到５分鐘，多指（雙手)捏拿下肢后側(cè)數(shù)遍，拇指壓環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承筋、昆侖等穴。
   3. 揉壓下肢動腰法　病人取仰臥位。術(shù)者立于傷側(cè)，用一掌根或雙拇指揉壓下肢前面及側(cè)方３分鐘左右。繼之，將腰部過度屈曲數(shù)次，以病人能耐受為度。拇指壓傷側(cè)髀關(guān)、風(fēng)市、粱丘、陽陵泉、足三里、絕骨、解溪，大魚際部壓放氣沖穴。
   
   若腰痛劇烈，可揉、壓對側(cè)扭傷穴，或揉、壓人中、印堂至百會段數(shù)遍。
2. 腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法　同腰椎間盤突出癥復(fù)位手法的坐位法但頂偏歪棘突的拇指在脊柱旋轉(zhuǎn)的同時(shí)向外平推。本法對輕度脊椎滑脫伴椎間盤突出癥有較好的效果。此法適用于椎體扭轉(zhuǎn)棘突偏歪的病例。
3. 持續(xù)牽引腰部法　固定方法同腰椎間盤突出癥的輕量牽引法，每次牽引２小時(shí)左右，每日２到３次。解除牽引后，可做仰臥位腰部過屈手法數(shù)次。起床后，須腰圍固定腰部，方可行走活動。

【注意事項(xiàng)】

1. 平時(shí)用腰圍固定腰部，防止腰部過伸活動，以穩(wěn)定脊柱。
2. 配合藥物治療。
3. 對于嚴(yán)重的脊椎滑脫癥，非手術(shù)療法無效者，應(yīng)動員其外科手術(shù)治療。

7.3.6.9 腰椎管狹窄癥

腰椎管狹窄癥，是由原發(fā)因素或繼發(fā)因素所產(chǎn)生的椎管腔比正常狹小，以馬尾神經(jīng)受壓、出現(xiàn)間歇性跛行和間歇性疼痛為特征的一種腰腿痛疾病。多發(fā)生于四十歲左右的男性體力勞動者。

【解剖生理】椎管是由多個(gè)脊椎的椎孔（由椎體和椎弓圍成)縱行連接而成。因內(nèi)藏脊髓，又稱為脊髓管。椎管的前壁為椎體、椎間盤、后縱韌帶，側(cè)壁為椎弓根、椎間孔（因脊神經(jīng)通過該孔離開椎管，故又稱脊神經(jīng)孔)部分弓間韌帶（因肉眼觀呈黃色，又稱黃韌帶)，后壁為椎板、關(guān)節(jié)突和弓間韌帶的大部分。椎管壁的韌帶組織，有極其豐富的血管和神經(jīng)分布。腰部椎管的主要作用，是保護(hù)脊髓及馬尾神經(jīng)根。

【病因病理】

1. 原發(fā)因素　由于先天發(fā)育因素所致的椎管腔狹小，稱為原發(fā)性椎管狹窄，臨床比較少見。如全腰椎椎板增厚、腰椎椎弓崩裂、隱性脊椎裂等。椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)：１．腰椎管的橫徑小于二十毫米，前后徑小于十五毫米，為椎管狹窄；２．椎管前后徑乘橫徑與椎體前后徑乘橫徑的比例，正常為1比4.5，如椎管徑比例少于此數(shù)者，應(yīng)考慮椎管狹窄的可能。椎管與椎體的比例，在X線拍片上的測量不夠精確，故多在椎管造影時(shí)進(jìn)行測量。
2. 繼發(fā)因素　為后天多種因素引起的椎管狹小，多數(shù)繼發(fā)性椎管狹窄的病例，原來就有發(fā)育性狹窄。如椎弓根過短、椎板肥厚、關(guān)節(jié)突肥大等。在發(fā)育過程中，這些結(jié)構(gòu)自繼發(fā)增生性改變，易出現(xiàn)椎管狹窄的癥狀與體征。
   1. 黃韌帶肥厚　是引起椎管狹窄的多見原因，腰部黃韌帶的正常厚度為４毫米，若其厚度超過４毫米，則為增厚（黃韌帶是一種彈性很強(qiáng)的組織，纖維方向近于垂直，起始于上一椎弓的下緣，抵止于下一椎弓的上緣，與兩側(cè)小關(guān)節(jié)和棘間韌帶前部互相融合)。當(dāng)脊柱前屈時(shí)，黃韌帶上下伸展，脊柱伸直時(shí)，黃韌帶收縮，正常情況下，不形成皺褶。在反復(fù)的間接外傷、慢性勞損的基礎(chǔ)上，可引起黃韌帶退變、增生、肥厚。。當(dāng)脊柱過伸運(yùn)動時(shí)，該韌帶發(fā)生皺褶，擠壓脊髓或馬尾神經(jīng)，并可引起回圈障礙。
   2. 椎間隙狹窄及小關(guān)節(jié)肥大　由于椎間盤的退變，引起椎間隙狹窄、椎間韌帶松弛、椎體相對位置改變，甚者可發(fā)生假性滑脫。關(guān)節(jié)突由于增加了額外負(fù)擔(dān)，而繼發(fā)退行性變、增生肥大，產(chǎn)生椎間孔的狹小，壓迫脊神經(jīng)根。
   3. 椎板肥厚　椎板的增生、肥厚，亦可造成椎管腔狹小。椎板厚度超過７毫米者，即為肥厚的表現(xiàn)。
3. 醫(yī)源性因素　由于手術(shù)治療不當(dāng)，所致的椎管腔狹小，稱為醫(yī)源性椎管狹窄。如椎弓峽部裂伴脊椎滑脫的病例，施行植骨手術(shù)后，骨塊壓迫或因手術(shù)后創(chuàng)傷組織形成的瘢痕、增生過多等所引起的椎管狹窄。

《金匱翼》載：“瘀血腰痛”，“血脈凝澀，經(jīng)絡(luò)壅滯�！北静�為脈絡(luò)受阻，瘀血為病。腎主腰腳，其經(jīng)貫脊絡(luò)腎，肝藏血主筋，治之宜從肝腎二經(jīng)著手，采用活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)，滋肝補(bǔ)腎法進(jìn)行加減、辯證論治。

【臨床表現(xiàn)與診斷】

1. 發(fā)病年齡、性別　本病出現(xiàn)癥狀的年齡，多見于四十歲以上的重體力勞動者，男性多于女性。
2. 癥狀　以間歇性疼痛和間歇性跛行為特點(diǎn)。病人主訴之一是怕走路，有的只能走幾十米或百米左右，甚者僅僅站立或挺腰時(shí)，即可出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)下肢疼痛、麻木、發(fā)脹、無力或感覺異常，繼續(xù)行走，可出現(xiàn)下肢發(fā)軟或邁步不穩(wěn)，坐下或蹬下休息幾分鐘后癥狀可明顯減輕或消失，而又可繼續(xù)行走。騎自行車多無癥狀（此種表現(xiàn)與血栓閉塞性脈管炎相似，但其足背動脈、脛后動脈搏動良好)。間歇性疼痛與跛行，是因馬尾神經(jīng)受壓，缺血所致，故又稱為馬尾性間歇性跛行及疼痛。隨病情發(fā)展，癥狀可有開始的間歇性發(fā)展到持續(xù)性加重的趨勢。晚期則出現(xiàn)下肢肌肉萎縮、肌力和腱反射的改變。
3. 體征
   1. 咳嗽、噴嚏，大笑等腹壓增加時(shí)，并不引起腰腿痛癥狀的加重，這是因?yàn)楠M窄部位�？砂l(fā)生脊髓腔梗阻，腦脊液的回圈已不受腹壓變化的影響。伴有腰椎間盤突出時(shí)則腹壓增高可使癥狀加重。
   2. 腰部后伸，腰腿痛加重，向前彎腰則癥狀減輕�；颊叱２捎寐韵蚯扒�腰的姿勢，以保持椎管的通暢，防止疼痛。
   3. 站立或行走時(shí)，腰腿痛顯著，臥床休息片刻后癥狀緩解。本病患者自覺癥狀多而較重，但在體檢中陽性體征則不明顯，原因是病人在仰臥時(shí)進(jìn)行檢查，某些特征已因平臥而消失。腰椎間盤突出癥則不相同，常須臥床數(shù)天或十?dāng)?shù)天癥狀始有緩解，且陽性體征較為明顯。若椎管狹窄同時(shí)伴有椎間盤突出者，則可同時(shí)兼有兩者的癥狀，對此即使做椎管造影也不易區(qū)別，只有在手術(shù)探查中才可發(fā)現(xiàn)突出的椎間盤組織。椎間盤突出，可進(jìn)一步加重椎管狹窄的癥狀，兩種疾病可同時(shí)發(fā)生，也可先后出現(xiàn)。
   4. 患肢動脈搏動良好，腱反射，直腿抬高試驗(yàn)多正常。
4. X線檢查　X線拍片，對繼發(fā)性椎管狹窄者無明顯異常顯示，原發(fā)性椎管狹小者，可提示椎弓根短粗，椎弓根間距（椎管橫徑)小于二十毫米，椎體后緣與棘突基底間的距離（椎管前后徑)小于十五毫米者，可考慮椎管狹窄癥。繼發(fā)性椎管狹窄，采用椎管碘油造影，可發(fā)現(xiàn)油柱呈節(jié)段性狹窄（呈葫蘆狀)，或完全梗阻，后者可于彎腰或臥床休息造影劑通過。若油柱的前后徑小于８毫米，即可確診為腰椎管狹窄。

根據(jù)發(fā)病年齡在四十歲以上，符合間歇性疼痛和間歇性跛行為主癥；腰部后伸時(shí)，下腰部疼痛及下肢疼痛、麻脹加重；行走、站立時(shí)疼痛，蹲下或臥床休息后癥狀緩解；患肢動脈搏動，腱反射正常，直腿抬高陰性，主訴與客觀檢查的矛盾，結(jié)合X線提示結(jié)果，即可作出診斷。不難與其它疾病引起的腰伴腿痛進(jìn)行鑒別。

【治療】

按摩手法治療本癥，對部分病例可取得一定療效或滿意的效果。手法治療本病的作用，在于消除椎管壁軟組織的扭曲和腫脹，以舒通脈絡(luò)。如腰椎間盤突出、脊椎滑脫的部分病例，及原來就有椎管腔狹小，加之損傷引起的水腫等病理改變所造成的繼發(fā)性椎管狹窄，均可參照有關(guān)章節(jié)的治療手法進(jìn)行施術(shù)。若按摩治療無效或癥狀狀明顯加重者，應(yīng)停止手法治療，動員其手術(shù)減壓。一般應(yīng)非手術(shù)療法觀察１到３個(gè)月，不宜輕易把本癥排除于按摩治療之外，但施手法時(shí)，一定要慎重，手法不能粗暴，過猛，避免引起新的損傷。手法同時(shí)可配合內(nèi)服中藥，以提高治療效果。

內(nèi)服中藥如下：
通督活血湯
（經(jīng)驗(yàn)方)治腰腿痛、腰椎管狹窄癥。
處方　當(dāng)歸９克、赤芍９克、丹參９克、黃芪十五克、杜仲９克、狗脊９克、蘇木９克、地龍９克、鹿角９克。煎服。

7.3.6.10（附)腰骶椎變異與腰痛

7.3.6.10.1 移行椎

移行椎，是指某段椎骨數(shù)目的的增減。包括腰椎骶化和骶椎腰化。第５腰椎橫突肥大（呈翼狀)與骶骨或髂骨相對形成假關(guān)節(jié)者，稱無骨性愈合；若二者有骨紋相連接者稱骨性愈合。第５腰椎突橫突與髂骨重疊，尚未與骶骨形成假關(guān)節(jié)者，歸入橫突肥大類。

第５腰椎骶化　即第５腰椎與第一骶椎形成骨性連接。在脊柱的所有椎間關(guān)節(jié)中，腰骶關(guān)節(jié)最易遭受損傷。正常的第５腰椎，位于兩側(cè)髂骨之間，借強(qiáng)大的髂腰韌帶固定于骶骨。若第５腰椎骶化，無髂腰韌帶固定的第４腰椎乃變成了一個(gè)活動的末節(jié)腰椎，第４、５腰椎的椎間關(guān)節(jié)乃變成了腰骶關(guān)節(jié)。因此，位于髂骨脊平面，成為腰骶關(guān)節(jié)的第４椎間關(guān)節(jié)，由于無強(qiáng)大的髂腰韌帶固定，故容易因暴力而損傷。

第１骶椎腰化　即第１、２骶椎未能形成骨性融合。構(gòu)成骶髂關(guān)節(jié)的骶骨關(guān)節(jié)面，乃分成兩個(gè)部分，一是能夠活動的腰化的第１骶椎，二是互相融合的２、３骶椎，因此減弱了骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，成為骶髂關(guān)節(jié)損傷的內(nèi)在因素。

第５腰椎橫突和第５腰椎橫突骶化　前者多無臨床癥狀；后者多形成假關(guān)節(jié)，常見于單側(cè)，可無癥狀。若在常期活動中產(chǎn)生骨關(guān)節(jié)的炎性改變，擠壓或牽拉附近的筋肉組織和神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)疼痛。單側(cè)橫突骶化，易引起腰痛，可能與結(jié)構(gòu)的不平衡有關(guān)。若雙側(cè)橫突骶化，限制了腰骶關(guān)節(jié)的活動，則會增加上一個(gè)椎間關(guān)節(jié)的損傷機(jī)會。

7.3.6.10.2 隱性脊椎裂

為骶椎上部未形成骨性連接，椎板缺損所致。X線片可提示在未愈合的椎板之間顯示一個(gè)發(fā)育不全的游離棘突。由于棘上韌帶失去了固定點(diǎn)，故降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。第５腰椎椎板亦可發(fā)生同樣畸形，小的隱裂可不出現(xiàn)癥狀；若裂隙在十到二十毫米左右、附著于上面的筋肉組織經(jīng)常受到牽拉而損傷，甚者可影響骶部的神經(jīng)，產(chǎn)生腰伴下肢疼痛。

7.3.6.10.3 脊椎分離

由于發(fā)育因素造成椎骨任何一個(gè)部位未能骨化，僅以纖維組織連接，稱為脊椎分離，多見下段腰椎。在這些組織的堅(jiān)固時(shí)期，加之腰椎間韌帶和周圍筋肉的保護(hù)，可不出現(xiàn)任何癥狀。隨著年齡增加，這些組織發(fā)生退變或長期受牽拉與擠壓，引起受累脊椎變形或移位，出現(xiàn)脊柱姿勢畸形。產(chǎn)生頑固性腰痛或伴單、雙側(cè)坐骨神經(jīng)痛。

7.3.6.10.4 后關(guān)節(jié)異常

后關(guān)節(jié)（關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié))的異常發(fā)育，對腰部的活動方向及運(yùn)動范圍發(fā)生重要影響。當(dāng)關(guān)節(jié)面排列為矢狀位時(shí)，便于屈伸運(yùn)動，但有礙于旋轉(zhuǎn)；排列為冠狀位。少數(shù)病例，腰部的關(guān)節(jié)面，一側(cè)皆為矢狀位，而對側(cè)皆為冠狀位。這種結(jié)構(gòu)上的變異，在一定程度上影響了腰部的正�；顒�，故長期的屈伸及旋轉(zhuǎn)動作，可引起骨性關(guān)節(jié)炎改變，而致慢性腰痛。

7.3.6.10.5 棘突異常

腰椎棘突有寬窄的不同。有人棘突過寬，于直立位時(shí)，各個(gè)棘突可互相接觸，阻止腰部的后伸活動，長期反復(fù)的碰撞、摩損，則可在棘突間形成假關(guān)節(jié)，若假關(guān)節(jié)發(fā)生炎癥改變，即引起慢性腰痛。也有的人棘突過窄，而發(fā)生不正常的腰部過度后伸，多為練藝者的先天有利條件。

7.3.6.10.6 椎間隙狹窄

正常情況下，腰段脊柱的下椎間隙應(yīng)大于上椎間隙（腰５骶１椎間隙除外)。測量方法：在X線側(cè)位片上測量相鄰椎體緣前、中、后三個(gè)點(diǎn)之間的距離，如果下椎間隙中有兩個(gè)點(diǎn)之間的距離小于上椎間隙１毫米以上者，即可定為椎間隙狹窄。

椎間隙狹窄，是椎間盤受明顯外傷，或長期勞損而發(fā)生變性所致，多發(fā)生于負(fù)重與活動幅度較大的下腰段。椎間盤變性可繼法椎體邊緣硬化、不齊、磨損和碎裂，甚者可引起髓核突出。椎間隙狹窄，必引起椎間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面相對位置關(guān)系發(fā)生改變，并可發(fā)展為創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。若椎間隙明顯變窄（椎間盤嚴(yán)重變性)，時(shí)間較長者，多可導(dǎo)致腰痛。反之，椎間盤變性輕、時(shí)間短，則不出現(xiàn)腰痛。

7.3.6.10.7 椎體邊緣硬化

此種改變發(fā)生的基礎(chǔ)是椎間盤變性，與一般骨關(guān)節(jié)病所見的關(guān)節(jié)面硬化發(fā)生原理相同。此與椎間隙狹窄相比，發(fā)生率較低。

7.3.6.10.8 唇樣增生

唇樣增生又稱唇突，唇突是指腰椎椎體邊緣出現(xiàn)的唇形增生。唇突的形成，是在長期活動中，由于對骨膜的牽拉、刺激而引起骨膜下血腫、硬化、機(jī)化、鈣化所致。因?yàn)檠�椎的活動度及�?fù)荷愈向下愈大，所以唇突發(fā)生在下腰椎者較多，而且嚴(yán)重。年齡越大，唇突的發(fā)生率越高，但一般無腰痛癥狀。若唇突發(fā)生于椎體后小緣，則多出現(xiàn)腰伴坐骨神經(jīng)痛，而類似下腰段椎間盤突出癥的臨床癥狀與特征。

7.4　引起腰腿痛的其它疾病

7.4.1 類風(fēng)濕性脊柱炎

1. 發(fā)病年齡　多發(fā)生與十五到三十五歲。
2. 主訴　慢性下腰痛伴有四肢關(guān)節(jié)腫痛，以下肢為主。
3. 病史　受寒與潮濕。
4. 體檢
   1. 姿勢　生理前凸改變，脊柱呈強(qiáng)直狀。
   2. 運(yùn)動　脊柱僵硬，各項(xiàng)活動明顯受限。
   3. 軟組織　腰背肌緊張、僵硬、缺乏彈性，多呈板狀腰。
   4. 壓痛點(diǎn)　廣泛深疼痛。
   5. 棘突順列　多正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖，骨盆旋轉(zhuǎn)、分離、擠壓試驗(yàn)陽性；
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。
5. X線檢查　兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)侵潤，邊緣糜爛，脊椎椎體骨質(zhì)疏松，或有廣泛的椎旁韌帶鈣化，而使脊柱呈竹節(jié)狀，椎間隙多不變窄，但較模糊。
6. 化驗(yàn)　發(fā)病早期，血沉加快，但類風(fēng)濕因數(shù)試驗(yàn)陰性。

7.4.2 腰椎間盤變性（不合并神經(jīng)根受壓)

1. 發(fā)病年齡　多見于三十歲以后。
2. 主訴　慢性腰、臀部疼痛。
3. 病史　無明顯外傷，多因過度勞累，髓該失水。
4. 體檢
   1. 姿勢　多正常；
   2. 運(yùn)動　腰部活動輕度受限制；
   3. 軟組織　可有輕度背肌緊張或正常；
   4. 壓痛點(diǎn)　深壓痛、不放射；
   5. 棘突順列　前期正常，后期可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)，后關(guān)節(jié)紊亂，表現(xiàn)棘突偏歪。
   6. 特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖回旋試驗(yàn)陽性；
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　正常。
5. X線檢查　側(cè)位元片，顯示椎間隙狹窄，患椎間隙相鄰椎體緣硬化，上、下椎體可輕度前后移位；正位元片，顯示棘突順列及椎間關(guān)節(jié)的情況。

7.4.3 椎弓間韌帶損傷

1. 發(fā)病年齡　可見于青壯年體力勞動者。
2. 主訴　頑固的持續(xù)性腰痛，常伴下肢疼痛。
3. 病史　多有明顯腰部扭傷史，常與腰椎間盤突出癥同時(shí)伴發(fā)。
4. 體檢
   1. 姿勢　腰椎固定于過度前凸位。
   2. 運(yùn)動　腰前屈明顯受限制，若勉強(qiáng)前屈，則由髖關(guān)節(jié)和胸背部代償，站立時(shí)疼痛多不加重，活動后癥狀可稍減輕。
   3. 軟組織　背肌緊張，病程久者，可出現(xiàn)下肢肌肉萎縮。
   4. 壓痛點(diǎn)　深壓痛。
   5. 棘突順列　不伴有腰椎間盤突出者，棘突順列正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　直腿抬高試驗(yàn)陽性。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　可類似椎間盤突出癥。
5. X線檢查　側(cè)位片，可提示腰椎前凸曲線加深，若與腰椎間盤突出癥同時(shí)發(fā)生，則可出現(xiàn)類似椎間盤突出的征象；正位元片，多無異常顯示。

7.4.4 老年性骨松變

1. 發(fā)病年齡　四十到六十歲多見。
2. 主訴　慢性腰痛或伴有臀部及下肢疼痛，或有其它不適。
3. 病史　多因年老、營養(yǎng)缺乏、內(nèi)分泌紊亂引起，與腎虛有關(guān)。
4. 體檢
   1. 姿勢　腰部生理前凸減輕或后凸，六十歲以后，多出現(xiàn)圓背畸形，身短臂長。
   2. 運(yùn)動　脊柱后伸活動障礙明顯。
   3. 軟組織　一般無背肌緊張。
   4. 壓痛點(diǎn)　廣泛深壓痛。
   5. 棘突順列　少數(shù)病例可有棘突偏歪。
   6. 特殊試驗(yàn)　多無明顯陽性發(fā)現(xiàn)；
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。
5. X線檢查　可提示椎體骨質(zhì)密度普遍降低，骨小粱減少、變粗，多個(gè)椎體呈雙凹形改變，椎間隙增寬，可發(fā)生病理性骨折。

7.4.5 致密性髂骨炎

1. 發(fā)病年齡　可見于已婚成年女性。
2. 主訴　腰骶部隱痛，多局限于骶髂關(guān)節(jié)附近。
3. 病史　致病原因尚不明確，可能與生育過多有關(guān)，數(shù)日或數(shù)年多自愈。
4. 體檢
   1. 姿勢　偶有脊柱側(cè)彎。
   2. 運(yùn)動　腰前屈受限制者占多數(shù)。
   3. 軟組織　多無背肌緊張。
   4. 壓痛點(diǎn)　癥狀加重時(shí)局部可有壓痛。
   5. 棘突順列　正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　正常。
5. X線檢查　雙側(cè)髂骨靠近骶髂關(guān)節(jié)處有骨質(zhì)硬化區(qū)，骨紋理消失。硬化區(qū)多在骶髂關(guān)節(jié)的下中三分之二，不侵犯關(guān)節(jié)面及對面骶骨。

7.4.6 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核

1. 發(fā)病年齡　可見于任何年齡。
2. 主訴　慢性腰痛，或伴有擴(kuò)散性腿痛，全身低熱。
3. 病史　多有結(jié)核史，或有與結(jié)核病人接觸史。
4. 體檢
   1. 姿勢　多正常，少數(shù)病例可有脊柱側(cè)彎。
   2. 運(yùn)動　腰前屈明顯受限制。
   3. 軟組織　髂后上棘附近，臀部或髂窩部有寒性膿腫。
   4. 壓痛點(diǎn)　病變局部壓痛、叩擊痛。
   5. 棘突順列　正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　骨盆分離、擠壓試驗(yàn)陽性。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。偶有直腿抬高試驗(yàn)陽性。
5. X線檢查　單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面破壞，多見其關(guān)節(jié)間隙變寬，常有死骨或空洞形成，可出現(xiàn)病理性脫位。
6. 化驗(yàn)　血沉增快，白細(xì)胞增高等。

7.4.7 椎體骨骺炎

1. 發(fā)病年齡　多發(fā)生于十三到十七歲男性。
2. 主訴　較頑固的慢性腰痛。
3. 病史　與腰前屈活動損傷骺板有關(guān)。
4. 體檢
   1. 姿勢　早期畸形較輕，后期出現(xiàn)固定性圓背畸形，故有青年性駝背之稱。
   2. 運(yùn)動　站立活動或行走時(shí)疼痛明顯，臥床休息減輕。
   3. 軟組織　背肌緊張。
   4. 壓痛點(diǎn)　壓痛明顯，且廣泛。
   5. 棘突順列　多正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　多無異常發(fā)現(xiàn)。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　多正常。
5. X線檢查　多個(gè)椎體的上、下緣出現(xiàn)施莫爾氏節(jié)，可在椎體上、下角出現(xiàn)與椎體分離的三角形小骨塊，椎體發(fā)生前薄、后厚的楔形改變，脊柱后弓等。

7.4.8 腰椎結(jié)核

1. 發(fā)病年齡　青少年多見。
2. 主訴　慢性腰痛，且有持續(xù)性逐漸加重的趨勢，可伴有低熱。
3. 病史　多有結(jié)核史，或與結(jié)核病人長期接觸史。
4. 體檢
   1. 姿勢　多有后凸畸形，一般為單個(gè)脊椎棘突后凸明顯。
   2. 運(yùn)動　腰部運(yùn)動明顯受限制，直腰更為困難。
   3. 軟組織　背肌緊張，腰大肌、髂窩或大腿內(nèi)側(cè)常有膿腫及痿管形成。
   4. 壓痛點(diǎn)　多有明顯固定壓痛點(diǎn)、病變脊椎棘突叩擊痛。
   5. 棘突順列　棘突明顯后凸。
   6. 特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖試驗(yàn)、直立拾物試驗(yàn)、俯臥提腿試驗(yàn)均陽性。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　早期可無異常，后期嚴(yán)重病例可出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀或截癱；胸椎結(jié)核可出現(xiàn)截癱或死亡。
5. X線檢查　椎體有破壞，�？沙霈F(xiàn)空洞或死骨，椎間隙變窄或消失，腰大肌陰影增寬。
6. 化驗(yàn)　血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，常有貧血和白血球增高。

7.4.9 脊椎腫瘤

脊椎腫瘤主要包括脊椎血管瘤和脊索瘤，偶有巨細(xì)胞瘤發(fā)生于脊椎者。

7.4.9.1 脊椎血管瘤

常見于中年以后女性。早期，局部疼痛并伴有脊柱僵硬、肌肉緊張。若腫瘤穿破骨皮質(zhì)而壓迫脊髓或神經(jīng)根時(shí)，可出現(xiàn)感覺異常、束帶狀疼痛，甚至出現(xiàn)截癱等。X線表現(xiàn)　早期椎體外形可無改變，但有垂直的條狀或布紋狀骨硬化，有時(shí)顯示多孔囊腫樣密度減低區(qū)，呈蜂窩狀。骨皮質(zhì)粗糙、模糊，多形完整。當(dāng)椎體膨大變形時(shí)，因椎間盤被壓縮或突出，可導(dǎo)致椎間隙輕度變窄。

7.4.9.2 脊索瘤

可發(fā)生于任何年齡，多見于骶椎。腫瘤發(fā)展較慢，不轉(zhuǎn)移，但局部的擴(kuò)張和侵犯性大。多數(shù)病例有數(shù)年下腰痛歷史。較大的骶尾腫瘤，可伸至盆腔或壓迫直腸，病人可有尿失禁、便秘和坐骨神經(jīng)痛等癥狀，病人多死亡于腫瘤的局部擴(kuò)散。X線檢查　可提示患椎椎體膨大，有骨小粱通過的松變區(qū)，無骨化和鈣化。

7.4.9.3 巨細(xì)胞瘤

發(fā)生于脊椎者，可使受累椎骨擴(kuò)大，引起脊髓或脊神經(jīng)根嚴(yán)重受壓，可出現(xiàn)部分性截癱。

7.4.10 馬尾神經(jīng)瘤

1. 發(fā)病年齡　可發(fā)生于任何年齡。
2. 主訴　持續(xù)性（逐漸加重)腰伴腿痛，夜間休息時(shí)更著，常影響睡眠。
3. 病史　目前病因尚不明了，一般起病較緩慢。
4. 體檢
   1. 姿勢　多正常。
   2. 運(yùn)動　早期可不出現(xiàn)障礙，晚期則出現(xiàn)運(yùn)動受限制。
   3. 軟組織　無背肌緊張，后期出現(xiàn)相應(yīng)肌肉松軟、無力、萎縮等。
   4. 壓痛點(diǎn)　腫瘤平面棘突常有壓痛，或叩擊痛，但棘突旁及周圍神經(jīng)根的壓痛往往不明顯。
   5. 棘突順列　正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　直腿抬高試驗(yàn)弱陽性或陰性。
   7. 神經(jīng)學(xué)檢查　早期即可有多數(shù)神經(jīng)根受累，出現(xiàn)下肢放射痛，大、小便失禁，臀部及肛門周圍感覺異常或麻痹（麻木區(qū)域呈馬鞍形)，稱鞍狀麻木區(qū)，下肢出現(xiàn)弛緩性癱瘓。
5. X線檢查　椎管造影有充盈缺損。早期多為陰性，若腫瘤較大者，可出現(xiàn)椎管擴(kuò)大影像。
6. 腰椎穿刺檢查　腦積液蛋白增高，多在百分之二百毫克以上。

7.4.11 姿勢性腰痛

1. 發(fā)病年齡　除小兒外，可發(fā)生于任何年齡。
2. 主訴　慢性腰痛。
3. 病史　無外傷史，多因駝背（胸段)或水準(zhǔn)骶椎造成脊柱過伸所致。
4. 體檢
   1. 姿勢　胸、腰段脊柱生理彎曲明顯增加，呈短縮畸形。
   2. 運(yùn)動　脊柱前屈受限，腰部后伸、側(cè)屈較好。
   3. 軟組織　背腰肌緊張。
   4. 壓痛點(diǎn)　棘突間隙可有淺壓痛。
   5. 棘突順列及神經(jīng)學(xué)檢查　均正常。
   6. 特殊試驗(yàn)　仰臥屈髖試驗(yàn)陽性。
5. X線檢查　腰椎生理前凸增加，下胸段脊柱后凸明顯，或骶椎呈水準(zhǔn)位，胸十二腰椎體多有明顯楔形改變。

7.4.12 內(nèi)、婦科腰痛

1. 發(fā)病年齡　除小兒外，可發(fā)生于任何年齡。
2. 主訴　以腹痛為主（先有腹痛)，伴有慢性腰背部酸痛。
3. 病史　有內(nèi)、婦科疾病歷史。

內(nèi)、婦科疾病引起的腰痛，一般診斷不難。如腹腔的消化道、膽道、胰臟病變引起的腰背痛，均以腹痛為主（見內(nèi)臟的牽扯痛)。盆腔臟器的炎癥、疼痛多在腰骶部，多呈鈍痛、隱痛或酸困痛，痛點(diǎn)不集中。腰痛的發(fā)作與炎癥有關(guān)，但仍以小腹部疼痛為主，不能確診。必要時(shí)應(yīng)坐內(nèi)、婦科檢查，以助診斷。
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