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醫(yī)學論文在線網(wǎng)-婦科優(yōu)秀論文范文免費下載
作者：袁照清 張展芳
[摘要] 目的 探析來曲唑對治療多囊卵巢綜合征排卵障礙性不孕患者促排卵治療的臨床療效。 方法 選取2013年5月-2015年5月在我院輔助生殖科就診的多囊卵巢綜合征（PCOS)排卵障礙性不孕患者150例，按就診先后順序隨機分為兩組，觀察組100例采用來曲唑治療，對照組50例采用氯米芬治療，比較兩組排卵率、卵泡發(fā)育、內膜厚度、妊娠率、卵巢過度刺激（OHSS)發(fā)生率等情況。結果 在對PCOS排卵障礙性不孕患者促排卵治療時，在排卵率上來曲唑組略高于氯米芬組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05)；在卵泡發(fā)育上，來曲唑組單卵泡發(fā)育率高于氯米芬組，多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育率低于氯米芬組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；在子宮內膜厚度方面來曲唑組內膜厚度大于氯米芬組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；在臨床妊娠率方面，來曲唑組高于氯米芬組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；在OHSS發(fā)生率上，來曲唑組低于氯米芬組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。結論：PCOS排卵障礙性不孕患者促排卵治療時應用來曲唑可提高妊娠率、降低多胎妊娠率和OHSS發(fā)生率。結論：來曲唑可作為除氯米芬外的另一種安全有效的促排卵藥物。
[關鍵詞] 來曲唑 多囊卵巢綜合征 排卵障礙 不孕
多囊卵巢綜合征是常見的一種女性內分泌及代謝異常所致的病理狀態(tài)，是慢性無排卵的主要原因，占排卵障礙性不孕患者的75%左右，且其發(fā)病率有逐年上升趨勢。氯米芬作為傳統(tǒng)促排卵藥物被廣泛使用，但其對子宮內膜和宮頸粘液有潛在不良影響，使其雖然有較高的排卵率，但妊娠率較低，臨床療效并不理想。第3代芳香化酶抑制劑來曲唑自2000年首次應用于臨床促排卵治療以來，被認為有廣闊的臨床前景，有可能取代氯米芬作為一線促排卵藥物。因此，從2013年開始，我院輔助生殖科對門診就診的PCOS不孕患者，隨機采用來曲唑和氯米芬進行促排卵治療，現(xiàn)分析報告如下-醫(yī) 學全,在線.quanxiangyun.cn.整理。
1.資料和方法
1.1一般資料
選擇2013年5月-2015年5月在本院輔助生殖科就診的PCOS不孕患者150例，按就診先后順序隨機分為2組，觀察組（來曲唑組)100例，對照組（氯米芬組)50例，入選標準符合歐洲生殖和胚胎醫(yī)學會和美國生殖醫(yī)學會2003年提出的鹿特丹標準：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素的臨床表現(xiàn)和（或)高雄激素血癥；③卵巢多囊改變超聲提示一側或雙側卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個和（或)卵巢體積≥10ml；④3項中符合2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質綜合征、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤。所有不孕患者年齡20-38歲，經過不孕不育系統(tǒng)檢查，生殖內分泌各項激素調整至正常（高雄激素、高黃體生成素患者用達英-35治療降至正常)，行子宮輸卵管造影或腹腔鏡證實雙側輸卵管通暢，宮腔鏡檢查排除宮腔內異常，男方精液檢查正常，3個月內未進行過促排卵治療，所有患者均在入組前簽署知情同意書。觀察組（來曲唑組)100例年齡在20-37歲之間，平均年齡（26.3±2.4)歲，不孕病程1 -7年，平均（3.1±1.2)年，對照組（氯米芬組)50例年齡在21-38歲之間，平均（27.2±2.1)歲，不孕病程1-8年，平均（3.8±1.6)年，兩組患者的年齡、不孕病程等相比較差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05)，具有可比性。
1.2方法：
從月經周期第5天或黃體酮撤退性出血第5天開始，觀察組（來曲唑組)口服來曲唑片5mg，對照組（氯米芬組)口服氯米芬50mg，每日一次，連服5天，兩組患者均于月經周期第10天開始陰道B超監(jiān)測卵泡發(fā)育、內膜厚度，根據(jù)卵泡生長大小決定監(jiān)測間隔天數(shù)，在至少一個卵泡直徑≥18mm時注射HCG一萬單位，囑當晚及次日同房，注射HCG48小時左右監(jiān)測是否排卵，懷疑未破裂卵泡黃素化綜合征（LUFS)，72小時再次B超監(jiān)測確定，排卵后給予地屈孕酮10mg口服 Bid×14天，排卵后14天測血HCG，如妊娠則排卵后30天陰道B超檢查看到心管搏動確定為臨床妊娠。如本周期未妊娠則于月經來潮第5天繼續(xù)促排卵治療，方法同前一周期，每例患者最多連續(xù)促排卵6個周期。
1.3統(tǒng)計學方法;
應用統(tǒng)計學軟件SPSS16.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料X±S表示，比較采用t檢驗，計量資料采用率表示，比較采用X2檢驗，P﹤0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。兩組患者共完成促排卵周期468個，其中來曲唑組296個周期，氯米芬組172個周期。
2.結果
2.1 兩組卵泡發(fā)育情況比較：見表1。觀察組（來曲唑組)296個周期中共有232個周期發(fā)生了排卵，排卵率78.4%， 164個周期為單個優(yōu)勢卵泡占55.4%，45個周期有2個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡占15.2%，23個周期有3個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡發(fā)育，占7.8%，42個周期無優(yōu)勢卵泡，占14.2%，22個周期發(fā)生LUFS，占7.4%。對照組（氯米芬組)172個周期中，共有132個周期發(fā)生了排卵，排卵率為76.7%，74個周期為單個優(yōu)勢卵泡，占43%，38個周期為2個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡，占22.1%，20個周期有3個直徑≥15mm優(yōu)勢卵泡，占11.6%，24個周期無優(yōu)勢卵泡占14%，16個周期發(fā)生LUFS，占9.3%。兩組比較排卵率觀察組略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05)；單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期率觀察組顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)；多個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期率觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，發(fā)生LUFS周期率觀察組低于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，無卵泡生長周期率觀察組略高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05)。
表1 兩組卵泡發(fā)育情況比較-醫(yī),學全,在線.搜集.整理quanxiangyun.cn
病例數(shù) 周期數(shù) 排卵率 單卵泡周期率 2個優(yōu)勢卵泡周期率
來曲唑組 100例 296個 78.4% 55.4% 15.2%
氯米芬組 50例 172個 76.7% 43% 22.1%
3個優(yōu)勢卵泡周期率 無卵泡周期率 LUFS周期率
來曲唑組 7.8% 14.2% 7.4%
氯米芬組 11.6% 14% 9.3% 2.2 排卵周期注射HCG日子宮內膜厚度比較: 見表2。觀察組內膜厚度約（9.4±1.8)mm，內膜厚度﹤8mm的周期56個，占18.9%。對照組內膜厚度（8.2±1.2)mm，內膜厚度﹤8mm的周期47個，占27.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。
2.3 臨床結局：見表3。觀察組100例患者有36例妊娠，均為單胎妊娠，3例流產，臨床妊娠率36%，流產率3%。對照組50例患者有
表2 排卵周期注射HCG日子宮內膜厚度比較
HCG日子宮內膜厚度 (mm) 內膜厚度＜8mm周期率
來曲唑組 9.4±1.8 18.9%
克羅米芬組 8.2±1.2 27.3% 13例妊娠，其中2例雙胎妊娠，3例流產，臨床妊娠率26%，雙胎妊娠率4%，流產率6%。兩組比較觀察組臨床妊娠率顯著高于對照組，流產率顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。
表3 兩組患者臨床結局及發(fā)生OHSS周期率比較
臨床妊娠率 流產率 雙胎妊娠率 OHSS發(fā)生周期率
來曲唑組 36% 3% 0 0
氯米芬組 26% 6% 4% 2.3% 2.4 OHSS發(fā)生率:見表3。 觀察組無OHSS發(fā)生，對照組有4個周期發(fā)生中度OHSS，均經門診觀察后癥狀自然緩解。兩組比較觀察組OHSS發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。
3.討論
PCOS是女性排卵障礙性不孕最常見的病因，但導致PCOS病因至今不十分明確，其引發(fā)的排卵障礙是錯綜復雜的，難以用一個簡單的原因說明。由于PCOS患者小卵泡數(shù)目多，促排卵過程中容易發(fā)生卵巢過度刺激，如何選擇安全有效的促排卵藥物一直是臨床醫(yī)生所面臨的問題。氯米芬作為PCOS患者一線促排卵藥物使用至今已有50余年，其促排卵的機理主要在于氯米芬通過與雌激素競爭受體產生作用，在下丘腦垂體水平，阻斷雌激素對下丘腦的負反饋，下丘腦反射性的釋放促性腺激素釋放激素(GnRH)，刺激垂體釋放卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)增加，從而促進卵泡發(fā)育，但氯米芬在外周則表現(xiàn)為抗雌激素的副作用，影響子宮內膜的正常增生及轉化，導致子宮內膜植入窗期胞飲泡減少，而胞飲泡的形成是子宮內膜容受性標志物之一，氯米芬可通過影響著床期胞飲泡的表達，雌孕激素受體及各種分子間的表達，阻礙胚胎著床和發(fā)育，宮頸粘液量少，性狀粘稠，不利于精子的穿透，從而導致高排卵低妊娠。此外，由于氯米芬對中樞的反饋影響，使用后卵泡不破裂綜合征（LUFS)發(fā)生率增高，也是妊娠率下降的原因之一。來曲唑是第三代芳香化酶抑制劑，通過抑制芳香化酶活性阻斷了雌激素的合成，降低機體雌激素水平，解除了卵泡早中期低水平雌激素對垂體下丘腦的負反饋抑制作用，促使內源性GnRH、FSH、LH分泌增多從而刺激卵泡發(fā)育。來曲唑半衰期短（48h)且不占據(jù)雌激素受體，隨卵泡生長，雌激素分泌增高可引起負反饋作用抑制FSH分泌不會使FSH持續(xù)升高從而導致多個卵泡生長，有利于單一排卵。本組研究中，來曲唑組排卵率為78.4%，與氯米芬組相近，但單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育周期占55.4%，妊娠率36%且均為單胎妊娠，可見來曲唑與氯米芬相比確實有利于單卵泡發(fā)育排卵，降低多胎率。同時隨著雌激素增加，宮頸粘液逐漸增多，而且變得稀薄，有利于精子的穿透，子宮內膜也迅速增長，實驗觀察到來曲唑促排卵周期中對著床期子宮內膜形態(tài)和胞飲泡形成的影響與自然周期無明顯差異，有正常的子宮內膜形態(tài)及胞飲泡的表達，兩組子宮內膜厚度相比，差異有統(tǒng)計學意義，來曲唑組對內膜影響更小，更有利于胚胎著床。
綜上所述，來曲唑對于PCOS排卵障礙性不孕進行促排卵治療，有利于單卵泡發(fā)育排卵，對子宮內膜影響小，在具有相同排卵率的同時獲得更高的妊娠率，更低的治療風險，更好的臨床結局。但來曲唑在臨床應用時間尚短，屬于超適應癥用藥，對妊娠期動物治療可顯示胚胎毒性，但在臨床促排卵周期中，由于其半衰期短，在胚胎著床前已經從體內清除掉，本組已分娩病例中，未見明顯新生兒畸形，但由于該藥在治療不孕癥方面不長，對患者及新生兒治療還缺乏長期隨訪研究。
參考文獻
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