執(zhí)業(yè)衛(wèi)生與執(zhí)業(yè)醫(yī)學-電子教材:第六章 刺激性氣體和窒息性氣體中毒

第六章  刺激性氣體和窒息性氣體中毒

第一節(jié)  刺激性氣體中毒

一、概述

1、概念：刺激性氣體（irritant gases)是指對眼、呼吸道黏膜和皮膚具有刺激作用，引起機體以急性炎癥、肺水腫為主要病理改變的一類氣態(tài)物質。此物質包括在常態(tài)下的氣體以及在常態(tài)下雖非氣體，但可以通過蒸發(fā)、升華或揮發(fā)后形成蒸汽或氣體的液體或固體。此類氣態(tài)物質多具有腐蝕性，常因不遵守操作規(guī)程或容器、管道等設備被腐蝕而發(fā)生跑、冒、滴、漏而污染作業(yè)環(huán)境。在化學工業(yè)生產(chǎn)中最常見。

2、刺激性氣體分類：刺激性氣體種類繁多，按其化學結構和理化特性，可分為以下幾類：

酸：無機酸，如硫酸、鹽酸、硝酸、鉻酸；有機酸，如甲酸、丙酸、乙二酸、丙烯酸。

成酸氧化物：二氧化硫、三氧化硫、二氧化氮、鉻酐等。

成酸氫化物：氯化氫、氟化氫、溴化氫。

鹵族元素：氟、溴、碘。

無機氯化物：光氣、氯化氫、二氧化氯、二氯化砜、四氯化硅、四氯化鈦、三氯化銻、三氯化砷、三氯化磷、三氯化硼等。

鹵烴類：溴甲烷、碘甲烷、二氟一氯甲烷、四氟乙烯及其聚合物、聚全氟乙丙烯。

酯類：硫酸二甲酯、二異氰酸甲苯酯、甲酸甲酯、氯甲酸甲酯、丙烯酸甲酯等。

醚類：氯甲基甲醚。

醛類：甲醛、乙醛、丙烯醛、三氯乙醛等。

酮類：乙烯酮、甲基丙烯酮。

氨（胺)類：氨、乙胺、乙二胺、丙胺、丙烯胺、環(huán)乙胺。

強氧化劑：臭氧。

金屬化合物：硒化氫、羰基鎳、氧化鎘、五氧化二釩等。

氟代烴類：八氟異丁烯、氟光氣、六氟丙烯、氟聚合物的裂解殘液氣和熱解氣等。

其他：二硼氫、氯甲甲醚、四氯化碳、一甲胺、二甲胺、環(huán)氧氯丙烷等。

軍用毒氣：氮芥氣、亞當氏氣、路易氏氣等。

以上多數(shù)化合物的刺激作用都與酸有關。

3、毒理：刺激性氣體的毒性按其化學作用分析，主要是酸、堿和氧化劑。例如，成酸氧化物、鹵素、鹵化物、酯類遇水可形成酸或分解為酸。酸可從組織中吸出水分、凝固其蛋白質，使細胞壞死。氨胺類遇水形成堿，可由細胞中吸出水分并皂化脂肪，使細胞發(fā)生溶解性壞死。氧化劑如氧、臭氧、二氧化氮可直接或通過自由基氧化，導致細胞膜氧化損傷。刺激性氣體通常以局部損害為主，其損害作用的共同特點是引起眼、呼吸道黏膜及皮膚不同程度的炎癥病理反應，刺激作用過強時可引起喉頭水腫、肺水腫以及全身反應。病變程度主要取決于吸入刺激性氣體的濃度和持續(xù)接觸時間；病變的部位與其水溶性有關。水溶性高的毒物易溶解附著在濕潤的眼和上呼吸道黏膜局部，立即產(chǎn)生刺激作用，出現(xiàn)流淚、流涕、咽癢、嗆咳等癥狀，如氯化氫、氨；中等水溶性的毒物，其作用部位與濃度有關，低濃度時只侵犯眼和上呼吸道，如氯、二氧化硫，而高濃度時則可侵犯全呼吸道；水溶性低的毒物，通過上呼吸道時溶解少，故對上呼吸道刺激性較小，如二氧化氮、光氣，但易進入呼吸道深部，對肺組織產(chǎn)生刺激和腐蝕，常引起化學性肺炎或肺水腫。液體刺激性氣態(tài)物質直接接觸皮膚黏膜或濺入眼內可引起皮膚灼傷及眼角膜損傷。

4、毒作用表現(xiàn)

（1)急性刺激作用：眼和上呼吸道刺激性炎癥，如流淚、畏光、結膜充血、流涕、噴嚏、咽痛、咽部充血、嗆咳和胸悶等。吸入較高濃度的刺激性氣體可引起中毒性咽喉炎、氣管炎、支氣管炎和肺炎。吸入高濃度的刺激性氣體可引起喉頭痙攣或水腫，嚴重者可窒息死亡。

（2)中毒性肺水腫（toxic pulmonary edema)：是指吸入高濃度刺激性氣體后所引起的肺泡內及肺間質過量的體液潴留為特征的病理過程，最終可導致急性呼吸功能衰竭，是刺激性氣體所致的最嚴重的危害和職業(yè)病常見的急癥之一。中毒性肺水腫的發(fā)生主要決定于刺激性氣體的毒性、濃度、作用時間、水溶性及機體的應激能力。易引起肺水腫較常見的刺激性氣體有光氣、二氧化氮、氨、氯、臭氧、硫酸二甲酯、羰基鎳、氧化鎘、溴甲烷、氯化苦、甲醛、丙烯醛等。

作用機制：肺水腫是肺微血管通透性增加和肺水運行失衡的結果。其發(fā)病機制主要有：

①肺泡壁通透性增加：一方面高濃度刺激性氣體直接損傷肺泡上皮細胞，導致肺泡壁通透性增加，形成肺泡型肺水腫。刺激性氣體可致肺泡膜上皮I型細胞水腫、變性、細胞間連接部分開放；II型細胞受損，肺泡表面活性物（AS)合成減少，活性降低，使肺泡氣液面表面張力增加，肺泡塌陷，體液滲出增加，液體迅速進入肺泡。另一方面，刺激性氣體引起炎癥反應時，參與炎癥的肺泡巨噬細胞及多形核細胞等在肺內大量積聚，并釋放大量的細胞因子和炎性介質，主要有氧自由基，白三烯等，可達正常水平的20倍，造成肺泡氧化損傷，導致通透功能障礙。

②肺毛細血管壁通透性增加：一方面高濃度刺激性氣體的直接損傷毛細血管內皮細胞，導致間隔毛細血管通透性增加，形成間質性肺水腫。刺激性氣體直接破壞毛細血管內皮細胞，使內皮細胞胞漿突起回縮，裂隙增寬，液體滲出。另外，中毒使體內的血管活性物質如組胺、5-羥色胺 、緩激肽、前列腺素等大量釋放，使肺毛細血管通透性增加。

③肺毛細血管滲出增加：上呼吸道炎癥及肺水腫導致通氣不足和彌散障礙，致使機體缺氧，通過神經(jīng)體液反射，引起毛細血管痙攣，增加肺毛細血管壓力和滲出，加重肺水腫。

④肺淋巴循環(huán)受阻：毛細血管滲出液的回收與淋巴循環(huán)有關。刺激性氣體可使交感神經(jīng)興奮性增高，右淋巴總管痙攣；此外，肺內體液增多，使血管鄰近的淋巴管腫脹，阻力增加，淋巴回流障礙，促使肺水腫發(fā)生。

刺激性氣體引起的肺水腫，臨床過程可分為四期：

①刺激期：吸入刺激性氣體后表現(xiàn)為氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。主要在短時間內出現(xiàn)嗆咳、流涕、咽干、咽痛、胸悶及全身癥狀，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀。吸入水溶性低的刺激性氣體后，該期癥狀較輕或不明顯。

②潛伏期：刺激期后，自覺癥狀減輕或消失，病情相對穩(wěn)定，但肺部的潛在病理變化仍在繼續(xù)發(fā)展，經(jīng)過一段時間發(fā)生肺水腫，實屬“假象期”。潛伏期長短，主要取決于刺激性氣體的溶解度、濃度和個體差異，水溶性大，濃度高，潛伏期短。一般為2～6小時，也有短至1/2小時者，水溶性小的刺激性氣體可36～48小時，甚至72小時。在潛伏期癥狀不多，期末可出現(xiàn)輕度的胸悶、氣短、肺部少許干性啰音，但胸部X片可見肺紋理增多、模糊不清等。此期在防止或減輕肺水腫發(fā)生以及病情的轉歸上具有重要的作用。

③肺水腫期：潛伏期之后，突然出現(xiàn)加重的呼吸困難，煩躁不安、大汗淋漓、劇烈咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰。體檢可見口唇明顯發(fā)紺、兩肺滿布濕性啰音、嚴重時大中水泡音、血壓下降、血液濃縮、白細胞可高達20×109～30×109/L、部分中毒者血氧分析可見低氧血癥。胸部X線檢查，早期可見肺紋理增粗紊亂或肺門影增濃模糊。隨著肺水腫的形成和加重，兩肺可見散在的1～10mm大小不等、密度均勻的點片狀、斑片狀陰影，邊緣不清，有時出現(xiàn)由肺門向兩側肺野呈放射狀的蝴蝶形陰影。此期病情在24小時內變化最劇烈，若控制不力，有可能進入成人呼吸窘迫綜合征（ARDS)期。

④恢復期：經(jīng)正確治療，如無嚴重并發(fā)癥，肺水腫可在2～3天內得到控制，癥狀體征逐步消失一般3～5天 ，X線變化約在1周內消失，7～15天基本恢復，多無后遺癥。二氟一氯甲烷引起的肺損害，可產(chǎn)生廣泛的肺纖維化和支氣管腺體腫瘤樣增生，繼而可引發(fā)呼吸功能衰竭。

（3)急性呼吸窘迫綜合征（ acute respiratory distress syndrome, ARDS)：是刺激性氣體中毒、創(chuàng)傷、休克、燒傷、感染等心源性以外的各種肺內外致病因素所導致的急性、進行性呼吸窘迫、缺氧性呼吸衰竭。主要病理特征為肺毛細血管通透性增高而導致的肺泡滲出液中富含蛋白質的肺水腫及透明膜形成，并伴有肺間質纖維化。本病死亡率可高達50%。刺激性氣體所致中毒性肺水腫與ARDS之間的概念、致病機制、疾病嚴重程度以及治療和預后存在著量變到質變的本質變化。

作用機制：發(fā)病機制錯綜復雜，至今仍未完全闡明。刺激性氣體所致的ARDS可能是有毒物質的直接損傷或機體炎癥反應過度表達的結果。目前認為主要是：①刺激性氣體直接損傷毛細血管內皮細胞及肺泡上皮細胞，使毛細血管內皮及肺泡上皮的通透性增加；另一方面損傷肺泡Ⅱ型細胞，肺泡表面活性物質減少。②肺部刺激性炎癥可釋放大量的細胞因子和炎性介質，引起炎癥的放大和損傷。介質釋放可致血管收縮、滲出，特別是血小板活化因子可引起肺泡毛細血管膜的通透性增加；前列腺素F2α、血栓素所致肺內血小板凝聚、微血栓形成及內毒素性肺損傷。

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)臨床可分為四個階段：①原發(fā)疾病癥狀；②潛伏期：大多數(shù)患者原發(fā)病后24～48小時，出現(xiàn)呼吸急促發(fā)紺；極易誤認為原發(fā)病病情加劇，常失去早期診斷時機。③呼吸困難、呼吸頻數(shù)加快是最早、最客觀的表現(xiàn)，發(fā)紺是重要的體征之一。出現(xiàn)呼吸窘迫，肺部水泡音，X線胸片有散在浸潤陰影；④呼吸窘迫加重，出現(xiàn)神志障礙，胸部X線有廣泛毛玻璃樣融合浸潤陰影。ARDS的病程與化學性肺水腫大體相似，僅在疾病程度上更為嚴重，在臨床上呈現(xiàn)嚴重進行性呼吸困難，呼吸頻率大于28次/分鐘，嚴重的低氧血癥，PaO2≤8kPa（60mmHg)和（或)氧合指數(shù)（PaO2/Fi O2)≤40kPa（300mmHg)。用一般氧療難以奏效，預后較差。而刺激性氣體所致ARDS病因明確，其對肺部的直接損傷所致ARDS在發(fā)病過程中較其他原發(fā)病有更重要的意義，因此，在肺部體征、X線表現(xiàn)、病理損害等方面更為明顯。由于無其他原發(fā)病，所以在預后上較為良好。

（4)慢性影響：長期接觸低濃度刺激性氣體，可能成為引起慢性結膜炎、鼻炎、咽炎、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫的綜合因素之一。急性氯氣中毒后可遺留慢性喘息性支氣管炎。有的刺激性氣體還具有致敏作用，如氯、甲苯二異氰酸酯等。

5、診斷：（按GBZ 73-2002)

（1)診斷原則：根據(jù)短期內接觸較大量化學物的職業(yè)史，急性呼吸系統(tǒng)損傷的臨床表現(xiàn)，結合血氣分析和其他檢查所見，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調查資料，綜合分析，排除其他病因所致類似疾病后，方可診斷。

（2)刺激反應：出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道刺激癥狀，胸部X線無異常表現(xiàn)者。

（3)診斷及分級標準

①輕度中毒：有眼及上呼吸道刺激癥狀，如畏光、流淚、咽痛、嗆咳、胸悶等，也可有咳嗽加劇、咳黏液性痰，偶有痰中帶血。體征有眼結膜、咽部充血及水腫；兩肺呼吸音粗糙，或可有散在性干、濕啰音；胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、延伸、或邊緣模糊。符合急性氣管－支氣管炎或支氣管周圍炎。

②中度中毒：凡具有下列情況之一者，可診斷為中度中毒：

1)嗆咳、咳痰、氣急、胸悶等；可有痰中帶血、兩肺有干、濕性啰音、常伴有輕度發(fā)紺；胸部X線表現(xiàn)為兩肺中、下野可見點狀或小斑片狀陰影；符合急性支氣管肺炎。

2)咳嗽、咳痰、胸悶和氣急較嚴重，肺部兩側呼吸音減低，可無明顯啰音，胸部X線表現(xiàn)為肺紋理增多、肺門陰影增寬、境界不清、兩肺散在小點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透明度減低，�？梢娝�平裂增厚，有時可見支氣管袖口征和/或克氏B線。符合急性間質性肺水腫。

3)咳嗽、咳痰、痰量少到中等，氣急、輕度發(fā)紺、肺部散在性濕啰音、胸部X線顯示單個或少數(shù)局限性輪廓清楚、密度增高的類圓形陰影。符合急性局限性肺泡性肺水腫。

③重度中毒：凡有下列情況之一者，可診斷為重度中毒：

1)劇烈咳嗽、咯大量白色或粉紅色泡沫痰，呼吸困難，明顯發(fā)紺，兩肺密布濕性啰音，胸部X線表現(xiàn)兩肺野有大小不一、邊緣模糊的粟粒小片狀或云絮狀陰影，有時可融合成大片狀陰影，或呈蝶狀形分布。血氣分析PaO2/FiO2≤40kPa（300mmHg)。符合彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺泡性肺水腫。

2)上列情況更為嚴重，呼吸頻數(shù)大于28次/分鐘或/和有呼吸窘迫。胸部X射線顯示兩肺廣泛多數(shù)呈融合的大片狀陰影，血氣分析氧分壓/氧濃度（PaO2/FiO2)≤26.7kPa（200mmHg)。符合急性呼吸窘迫綜合征。

3)窒息。

4)并發(fā)嚴重氣胸、縱隔氣腫或嚴重心肌損害等。

5)猝死。

6、防治原則

（1)預防與控制措施：刺激性氣體中毒大部分因意外事故所致。因此建立經(jīng)常性的設備檢查、維修制度和嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程，防止工藝流程的跑、冒、滴、漏，杜絕意外事故發(fā)生應是預防工作的重點。一般預防與控制原則包括兩方面：操作控制和管理控制：

1)操作預防與控制：通過采取適當?shù)拇胧�，消除或降低作業(yè)場所正常操作過程中的刺激性氣體的危害。

衛(wèi)生技術措施：采用耐腐蝕材料制造的生產(chǎn)設備并經(jīng)常維修，防止工藝流程的跑、冒、滴、漏；生產(chǎn)和使用刺激性氣體的工藝流程應進行密閉抽風；物料輸送、攪拌應自動化。

個人防護措施：應選用有針對性的耐腐蝕防護用品（工作服、手套、眼鏡、膠鞋、口罩等)。穿聚氯乙烯、橡膠等制品的工作服；佩戴橡膠手套和防護眼鏡；接觸二氧化硫、氯化氫、酸霧等應佩戴碳酸鈉飽和溶液及10%甘油浸漬的紗布夾層口罩；接觸氯氣、光氣時用堿石灰、活性炭作吸附劑的防毒口罩；接觸氨時可佩戴硫酸銅或硫酸鋅防毒口罩。接觸氟化氫時使用碳酸鈣或乳酸鈣溶液浸過的紗布夾層口罩；防毒口罩應定期進行性能檢查，以防失效。選用適宜的防護油膏防護皮膚和鼻黏膜污染，3%氧化鋅油膏防酸性物質污染，5%硼酸油膏防堿性物質污染；防止牙齒酸蝕癥可用1%小蘇打或白陶土溶液漱口。

2)管理預防和控制：是指按照國家法律、法規(guī)和標準建立起來的管理制度、程序和措施，是預防和控制作業(yè)場所中刺激性氣體危害的一個重要方面。

職業(yè)安全管理：加強刺激性氣體在生產(chǎn)、貯存、運輸、使用中的嚴格安全管理，嚴格按照有關規(guī)章制度執(zhí)行。安全貯存，所有盛裝刺激性物質的容器應防腐蝕、防滲漏、密封同時加貼安全標簽；貯運過程應符合防爆、防火、防漏氣的要求；作好廢氣的回收利用等。

職業(yè)衛(wèi)生管理：①健康監(jiān)護措施：執(zhí)行工人就業(yè)前和定期體格檢查制度，發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸系統(tǒng)疾病、明顯的肝、腎疾病、明顯的心血管疾病，應禁止從事刺激性氣體作業(yè)以及早期不良影響，從而采取相應措施。②應急救援措施：設置報警裝置，易發(fā)生事故的場所，應配備必要的現(xiàn)場急救設備，如防毒面具、沖洗器及沖洗液、應急撤離通道和必要的泄險區(qū)等。③環(huán)境監(jiān)測措施：對作業(yè)場所進行定期空氣中刺激性氣體濃度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，采取相應維修或改革措施，確保工人的作業(yè)場所安全。

職業(yè)安全與衛(wèi)生培訓教育：培訓教育工人正確使用安全標簽和安全技術說明書，了解所使用化學品的易爆危害、健康危害和環(huán)境危害，掌握相應個體防護用品的選擇、使用、維護和保養(yǎng)等，掌握特定設備和材料如急救、消防、濺出和泄漏控制設備的使用，掌握必要的自救、互救措施和應急處理方法。應根據(jù)崗位的變動或生產(chǎn)工藝的變化，及時對工人進行重新培訓。

（2)處理原則：積極防治肺水腫和ARDS是搶救刺激性氣體中毒的關鍵。

（1)現(xiàn)場處理

1)現(xiàn)場急救：迅速疏散可能接觸者脫離有毒作業(yè)場所并對病情作出初步估計和診斷�；颊邞�迅速移至通風良好的地方，脫去被污染的衣褲，注意保暖。處理灼傷及預防肺水腫：用水徹底沖洗污染處及雙眼，吸氧、靜臥、保持安靜。對于出現(xiàn)肺水腫、呼吸困難或呼吸停止的患者，應盡快給氧，進行人工呼吸，心臟驟停者可給予心臟按壓，有條件的可給予支氣管擴張劑與激素。凡中毒嚴重者采取了上述搶救措施后，應及時送往醫(yī)院搶救。

2)保護和控制現(xiàn)場、消除中毒因素。

3)按規(guī)定進行事故報告，組織事故調查。

4)對健康工人進行預防健康篩檢。

（2)治療原則

1)刺激性氣道或肺部炎癥：主要給以止咳、化痰、解痙藥物，適當給以抗菌治療。急性酸或堿性氣體吸入后，應及時吸入不同的中和劑，如酸吸入后，應給予4%碳酸氫鈉氣霧吸入；而堿吸入后，應給予2%硼酸或醋酸霧化吸入。

2)中毒性肺水腫與ARDS：①迅速糾正缺氧，合理氧療：早期輕癥患者可用鼻導管或鼻塞給氧，氧濃度為50%。肺水腫或ARDS出現(xiàn)嚴重缺氧時，機械通氣（mechanical ventilation)治療是糾正缺氧的主要措施。常用的通氣模式為呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP)，該種方法由于呼氣時肺泡仍能維持正壓，防止肺泡萎陷，改善肺內氣體分布，增加氧彌散、促進CO2排出、糾正通氣/血流失調，改善換氣功能，從而減少病死率；②降低肺毛細血管通透性，改善微循環(huán)：應盡早、足量、短期應用腎上腺皮質激素，常用大劑量地塞米松，以減輕肺部炎癥反應，減少或阻止膠體、電解質及胞液等向細胞外滲出，維持氣道通暢；提高機體的應激能力。同時合理限制靜脈補液量，ARDS應嚴格控制輸入液體量，保持體液負平衡。為減輕肺水腫，可酌情使用少量利尿劑等；③保持呼吸道通暢，改善和維持通氣功能：可吸入去泡沫劑二甲硅酮，以降低肺內泡沫的表面張力，清除呼吸道中水泡，增加氧的吸入量和肺泡間隔的接觸面積，改善彌散功能；還可適當加入支氣管解痙藥氫溴酸東莨菪鹼，以松弛平滑肌， 減少黏液分泌，改善微循環(huán)；可根據(jù)毒物的種類不同，盡早霧化吸入弱堿（4%碳酸氫鈉)或弱酸（2%硼酸或醋酸)，以中和毒物；必要時施行氣管切開、吸痰。

3)積極預防與治療并發(fā)癥：根據(jù)病情可采取相應的治療方法，并給予良好的護理及營養(yǎng)支持等，如繼發(fā)性感染、酸中毒、氣胸及內臟損傷等。

（3)其他處理（GBZ73-2002)：一般輕、中度中毒治愈后，可恢復原工作。重度中毒治愈后，原則上應調離刺激性氣體作業(yè)。急性中毒后如有后遺癥，可參照GB/T16180，結合實際情況，妥善處理。

二、氯氣中毒

1、理化特性

氯（chlorine，Cl2)為黃綠色、具有異臭和強烈刺激性的氣體。分子量70.91，比重2.488，沸點-34.6。易溶于水和堿性溶液以及二硫化碳和四氯化碳等有機溶液。遇水可生成次氯酸和鹽酸，次氯酸再分解為氯化氫和新生態(tài)氧。在高熱條件下與一氧化碳作用，生產(chǎn)毒性更大的光氣。在日光下與易燃氣體混合時會發(fā)生燃燒爆炸。

2、接觸機會

電解食鹽產(chǎn)生氯；使用氯氣制造各種含氯化合物，如四氯化碳、含氯石灰、二二三、聚氯乙烯、環(huán)氧樹脂等；應用氯氣作為強氧化劑和漂白劑，如制藥業(yè)、皮革業(yè)、造紙業(yè)、印染業(yè)、油脂及獸骨加工過程中的漂白，醫(yī)院、游泳池、自來水的消毒等。

3、毒理

氯是一種強烈的刺激性氣體，易溶于水。主要作用于氣管、支氣管、細支氣管，也可作用于肺泡。氯氣對人體的急性毒性與空氣中氯氣的濃度有關。氯的嗅閾和刺激閾在0.06～5.8 mg/m3范圍內。低濃度（如1.5～90mg/m3)時僅侵犯眼和上呼吸道，對局部黏膜有燒灼和刺激作用。高濃度或接觸時間過長（如120～180mg/m3時，接觸30～60分鐘)，可侵入呼吸道深部。氯氣吸入后與呼吸道黏膜的水作用生成次氯酸和鹽酸，從而產(chǎn)生損害作用。因為生物體內不具備將次氯酸再分解為氯化氫和新生態(tài)氧的能力。氯化氫可使上呼吸道黏膜水腫、充血和壞死；次氯酸可透過細胞膜，破壞膜的完整性、通透性以及肺泡壁的氣-血、氣-液屏障，引起眼、呼吸道黏膜充血、炎性水腫、壞死，高濃度接觸時可致呼吸道深部病變形成肺水腫。次氯酸還可與半胱氨酸的巰基起反應，抑制多種酶活性。吸入高濃度氯氣（如3000 mg/m3)還可引起迷走神經(jīng)反射性心跳驟�；蚝懑d攣，出現(xiàn)電擊樣死亡。

4、臨床表現(xiàn)

（1)急性中毒

常見的表現(xiàn)有：

刺激反應：出現(xiàn)一過性眼和上呼吸道黏膜刺激癥狀，表現(xiàn)為畏光、流淚、咽痛、嗆咳，肺部無陽性體征或偶有散在性干啰音，胸部X線無異常表現(xiàn)。

輕度中毒：表現(xiàn)為急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍炎。此時嗆咳加重、出現(xiàn)嗆咳、可有少量痰、胸悶，兩肺有散在性干、濕啰音或哮鳴音，胸部X線表現(xiàn)可無異�；蚩梢娤路我坝蟹渭y理增多、增粗、延伸、邊緣模糊。

中度中毒：表現(xiàn)為支氣管肺炎、間質性肺水腫或局限性肺泡性水腫或哮喘樣發(fā)作�？人约觿　�氣急、胸悶明顯、胸骨后疼痛，有時咯粉紅色泡沫痰或痰中帶血，伴有頭痛、頭昏、煩躁、惡心、嘔吐、上腹痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和胃腸道反應。兩肺可有干、濕性啰音或彌漫性哮鳴音。急性化學性支氣管肺炎胸部X線可見兩肺下部內帶沿肺紋理分布呈不規(guī)則點狀或小斑片狀邊界模糊、部分密集或相互融合的致密陰影。間質性肺水腫胸部X線表現(xiàn)肺紋理增多模糊，肺門陰影增寬境界不清，兩肺散在點狀陰影和網(wǎng)狀陰影，肺野透亮度減低，�？梢娝�平裂增厚，有時可見支氣管袖口征及克氏B線。局限性肺泡性肺水腫胸部X線可見單個或多個局限性密度增高的陰影，哮喘樣發(fā)作者胸部X線可無異常發(fā)現(xiàn)。

重度中毒：出現(xiàn)彌漫性肺泡性肺水腫或中央性肺水腫；嚴重者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)；吸入極高濃度氯氣還可引起聲門痙攣或水腫、支氣管或反射性呼吸中樞抑制而致迅速窒息死亡或心跳驟停所致猝死；嚴重者可合并氣胸或縱隔氣腫等。

皮膚以及眼睛接觸液氯或高濃度氯氣可發(fā)生急性皮炎或皮膚及眼的灼傷。并發(fā)癥主要有肺部感染、心肌損傷、上消化道出血以及氣胸、縱隔氣腫等。

（2)慢性作用：長期接觸低濃度氯氣可引起上呼吸道、眼結膜及皮膚刺激癥狀，慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等慢性非特異性呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率增高，對深部小氣道功能可有一定影響�；颊呖捎蟹αΑ㈩^暈等神經(jīng)衰弱癥狀和胃腸功能紊亂，皮膚可發(fā)生痤瘡樣皮疹和皰疹，還可引起牙齒酸蝕癥。

5、診斷

診斷原則：診斷及分級標準依據(jù)GBZ65-2002。根據(jù)短期內吸入較大量氯氣后迅速發(fā)病，結合臨床癥狀、體征、胸部X線表現(xiàn)，參考現(xiàn)場勞動衛(wèi)生學調查結果，綜合分析，排除其他原因引起的呼吸系統(tǒng)疾病，方可診斷。

6、處理原則

（1)治療原則

1)現(xiàn)場處理：立即脫離接觸，置空氣新鮮處， 脫去被污染的衣服和鞋襪，靜臥休息，保持安靜及保暖。出現(xiàn)刺激反應者，嚴密觀察至少12h，并予以醫(yī)學檢驗網(wǎng)對癥處理。

2)合理氧療：應臥床休息，以免活動后病情加重�？蛇x擇適當方法給氧，使動脈血氧分壓維持在8～10kPa，吸入氧濃度不應超過60%。如發(fā)生嚴重肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征，給予鼻面罩持續(xù)正壓通氣（CPAP)或氣管切開呼氣末正壓通氣（PEEP)療法，呼氣末壓力宜在0.5kPa（5cmH2O)左右。也可用高頻噴射通氣療法。

3)應用糖皮質激素：應早期、足量、短程使用，以防治肺水腫。

4)維持呼吸道通暢：可給予霧化吸入療法、支氣管解痙劑，去泡沫劑可用二甲基硅油（消泡凈)；如有指征應及時施行氣管切開術。

5)控制液體入量：合理掌握輸液量，避免輸液量過多過快等誘發(fā)肺水腫的因素。慎用利尿劑，一般不用脫水劑。

6)預防發(fā)生繼發(fā)性感染：中、重度者應積極防治肺部感染，合理使用抗生素。

此外，支持和對癥治療也相當重要，如維持血壓穩(wěn)定，糾正酸堿和電介質紊亂；給予高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食，提高中毒者的抵抗力等。

7)眼和皮膚損傷：眼有刺激癥狀時應徹底沖洗、可用弱堿性溶液如2%碳酸氫鈉結膜下注射；皮膚灼傷，按酸灼傷常規(guī)處理。氯痤瘡可用4%碳酸氫鈉軟膏或地塞米松軟膏涂患處。

（2)其他處理（GBZ65-2002 )

1)治愈標準：由于急性中毒所引起的癥狀、體征、胸部X線異常等基本恢復，患者健康狀況達到中毒前水平。

2)中毒患者治愈后，可恢復原工作。

3)中毒后如常有哮喘樣發(fā)作，應調離刺激性氣體作業(yè)工作。

7、預防：嚴格遵守安全操作規(guī)程，防止設備跑、冒、滴、漏，保持管道負壓；加強局部通風和密閉操作；易跑、冒氯氣的崗位可設氨水儲槽和噴霧器用于中和氯氣；含氯廢氣需經(jīng)石灰凈化處理再排放，檢修時或現(xiàn)場搶救時必須戴濾毒罐式或供氣式防毒面具。其余預防和控制原則同概述。氯空氣中最高容許濃度為1mg/m3。

第二節(jié)  窒息性氣體中毒

一、概述

1、概念：窒息性氣體（asphyxiating gases)是指被機體吸入后，可使氧（oxygen，O2)的供給、攝取、運輸和利用發(fā)生障礙，使全身組織細胞得不到或不能利用氧，而導致組織細胞缺氧窒息的有害氣體的總稱。中毒后可表現(xiàn)為多個系統(tǒng)受損，但首先是神經(jīng)系統(tǒng)，且最為突出。窒息性氣體中常發(fā)生于局限空間作業(yè)場所。局限空間，雖不是特定的窒息性氣體，但由于其空間小、進出口小而少、通風差，很容易形成缺氧，導致其中的作業(yè)人員缺氧窒息。另外還可造成有毒有害氣體累積，引起中毒，或受到火災、爆炸和工傷的傷害。我國這方面的教訓太多、生命代價太大，須引起高度重視。

常見的窒息性氣體有：一氧化碳（carbon monoxide，CO)、硫化氫（hydrogen sulfide，H2S)、氰化氫（hydrogen cyanide，HCN)和甲烷（methane，CH4)。

2、分類：

窒息性氣體按其作用機制不同分為2大類：

（1)單純窒息性氣體：本身無毒，或毒性很低，或為惰性氣體，但由于它們的高濃度存在對空氣氧產(chǎn)生取代、排擠作用，致使空氣氧含量減少，肺泡氣氧分壓降低，動脈血氧分壓和血紅蛋白（Hb)氧飽和度下降，導致機體組織缺氧窒息的氣體。如氮（nitrogen，N2)、氫（hydrogen，H2)、甲烷（methane ,CH4)、乙烷（ethane，C2H6)、丙烷（propane ,C3H8)、丁烷（butane，C4H10)、乙烯（ethene ，C2H4)、乙炔（ethyne， C2H2)、二氧化碳（carbon dioxide，CO2)、水蒸氣和氦（helium，He)、氖（neon，Ne)、氬（argon，Ar)等惰性氣體等。

單純性窒息氣體所致危害與氧分壓降低程度成正比，僅在高濃度時，尤其在局限空間內，才有危險性。

在101.3kPa（760mmHg)大氣壓下，空氣氧含量為20.96％。若低于16％即可致缺氧、呼吸困難；若低于6％可迅速導致驚厥、昏迷、甚至死亡。

二氧化碳主要起單純性窒息性氣體作用。但當其濃度超過5～7倍時，尚可引起中毒性知覺喪失。

（2)化學窒息性氣體：是指不妨礙氧進入肺部，但吸入后，可對血液或組織產(chǎn)生特殊化學作用，使血液對氧的運送、釋放或組織利用氧的機制發(fā)生障礙，引起組織細胞缺氧窒息的氣體。如一氧化碳、硫化氫、氰化氫、苯胺（aniline，C2H5NH2)等。

按中毒機制不同又分為2類:

（1)血液窒息性氣體：阻止Hb與氧結合，或妨礙Hb向組織釋放氧，影響血液對氧的運輸功能，造成組織供氧障礙而窒息。如一氧化碳、一氧化氮以及苯胺、硝基苯等苯的氨基、硝基化合物蒸汽等。

（2)細胞窒息性氣體：主要抑制細胞內呼吸酶，使細胞對氧的攝取和利用機制障礙，生物氧化不能進行，發(fā)生所謂的細胞“內窒息”。如硫化氫、氰化氫等。

窒息作用也可由麻醉劑和麻醉性化合物（如乙醚、氯仿、氧化亞氮、二硫化碳)所引起，它們對神經(jīng)組織包括呼吸中樞均有影響，過量吸入可引起呼吸抑制、最終呼吸衰竭。

3、毒理

（1)毒作用機制：不同種類的窒息性氣體，致病機制不同，但其主要致病環(huán)節(jié)都是引起機體組織細胞缺氧。

機體對氧的利用過程為：空氣中的氧經(jīng)呼吸道吸入到達肺泡，擴散入血后與紅細胞中的Hb結合為氧合血紅蛋白（HbO2)，隨血液循環(huán)輸送至全身各組織器官，與組織中的氣體交換進入細胞。在細胞內呼吸酶（respiratory enzymes)的作用下，參與糖、蛋白質、脂肪等營養(yǎng)物質的代謝轉化，生成二氧化碳和水，并產(chǎn)生能量，以維持機體的生理活動。

窒息性氣體可破壞上述過程中的某一環(huán)節(jié)，而引起機體缺氧窒息。

一氧化碳主要與紅細胞的Hb結合，形成碳氧血紅蛋白（HbCO)，以致使紅細胞失去攜氧能力，從而組織細胞得不到足夠的氧氣。

硫化氫進入機體后的作用是多方面的。主要是硫化氫與氧化型細胞色素氧化酶中的Fe3+結合，抑制細胞呼吸酶的活性，導致組織細胞缺氧；硫化氫可與谷胱甘肽的巰基結合，使谷胱甘肽失活，加重了組織細胞的缺氧；另外，高濃度硫化氫通過對嗅神經(jīng)、呼吸道黏膜神經(jīng)及頸動脈竇和主動脈體的化學感受器的強烈刺激，導致呼吸麻痹，甚至猝死。

氰化氫進入機體后，氰離子直接作用于細胞色素氧化酶，使其失去傳遞電子能力，結果導致細胞不能攝取和利用氧，引起細胞內窒息。

甲烷本身對機體無明顯毒性，其造成的組織細胞缺氧，實際是由于吸入氣中氧濃度降低所致的缺氧性窒息。

（2)毒作用特點

1)腦對缺氧極為敏感。輕度缺氧即可引起智力下降、注意力不集中、定向能力障礙等；較重時出現(xiàn)頭痛、耳鳴、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡，甚至昏迷；進一步發(fā)展可出現(xiàn)腦水腫。

2)不同的窒息性氣體，中毒機制不同，治療須按中毒機制和條件選用特效解毒劑。

3)慢性中毒尚無定論。長期反復接觸低濃度一氧化碳，可有明顯的神經(jīng)功能和循環(huán)系統(tǒng)影響，但缺乏客觀體征，且可對一氧化碳產(chǎn)生耐受性；氰化氫長期接觸，可出現(xiàn)慢性刺激癥狀、類神經(jīng)癥、自主神經(jīng)功能紊亂、肌肉酸痛及甲狀腺肥大等，但無特異指標，診斷尚有困難；硫化氫的慢性影響也類似。故有認為所謂慢性中毒只是反復急性輕度中毒的結果。

4、臨床表現(xiàn)

（1)缺氧癥狀：缺氧是窒息性氣體的共同致病環(huán)節(jié)，是窒息性氣體中毒的共有表現(xiàn)。但不同種類的窒息性氣體，因其獨特毒性的干擾或掩蓋，缺氧的臨床表現(xiàn)并非完全相同。

（2)腦水腫：主要是顱壓增高表現(xiàn)。

（3)其他：急性一氧化碳中毒時面頰部呈櫻桃紅色，色澤鮮艷而無明顯青紫。急性氰化物中毒表現(xiàn)為無發(fā)紺性缺氧及末梢性呼吸困難，缺氧性心肌損害和肺水腫。

（4)實驗室檢查：急性一氧化碳中毒，可定性、定量測定血中HbCO；急性氰化物中毒，可測定尿中硫氰酸鹽含量（正常參考值上限：不吸煙者5mg/L，吸煙者10mg/L)；急性硫化氫中毒，測定尿硫酸鹽含量或進行分光光度計檢查，可發(fā)現(xiàn)硫化血紅蛋白。

5、治療

（1)治療原則：窒息性氣體中毒病情危急，搶救應分秒必爭。包括有效的解毒劑治療，及時糾正腦缺氧和積極防治腦水腫，是治療窒息性氣體中毒的關鍵。

（2)現(xiàn)場急救：窒息性氣體中毒存在明顯劑量-效應關系，特別強調迅速阻止毒物繼續(xù)吸收，盡快解除體內毒物毒性。窒息性氣體中毒的搶救，關鍵在及時，要重在現(xiàn)場。①盡快脫離中毒現(xiàn)場，立即吸入新鮮空氣。入院病人雖已脫離現(xiàn)場，仍應徹底清洗被污染的皮膚；②嚴密觀察生命體征。危重者易發(fā)生中樞性呼吸循環(huán)衰竭，一旦發(fā)生，應立即進行心肺復蘇。呼吸停止者，立即人工呼吸，給予呼吸興奮劑；③并發(fā)肺水腫者，給予足量、短效糖皮質激素。

（3)氧療法：是急性窒息性氣體中毒急救的主要常規(guī)措施之一。采用各種方法給予較高濃度（40%～60%)的氧，以提高動脈血氧分壓，增加組織細胞對氧的攝取能力，激活受抑制的細胞呼吸酶，改善腦組織缺氧，阻斷腦水腫惡性循環(huán)，加速窒息性氣體排出。

（4)盡快給予解毒劑

1)急性氰化物中毒：采用亞硝酸鈉－硫代硫酸鈉聯(lián)合解毒療法進行驅排；近年來有人采用高鐵血紅蛋白（MtHb)形成劑10% 4-二甲基氨基苯酚（4-DMAP)，效果良好，作用快，血壓下降等副作用��；重癥者可同時靜注15%硫代硫酸鈉50ｍl，以加強解毒效果。美藍也可代替亞硝酸鈉，即美藍-硫代硫酸鈉療法，但劑量應大。或用對氨基苯丙酮（PAPP)治療。

2)硫化氫中毒：可應用小劑量美蘭（20～120ｍg)。理論上也可給予氰化氫解毒劑，但硫化氫在體內轉化速率甚快，且上述措施會生成相當量MtHb而降低血液攜氧能力，故除非在中毒后立即使用，否則可能弊大于利。

3)一氧化碳中毒：無特殊解毒藥物，但高濃度氧吸入，可加速HbCO解離，可視為“解毒”措施。

4)苯的氨基或硝基化合物：可致高鐵血紅蛋白血癥，以小劑量美藍還原目前仍不失為最佳解毒治療。

5)單純窒息性氣體中毒：也無特殊解毒劑，但二氧化碳中毒可給予呼吸興奮劑，嚴重者用機械過度通氣，以促進二氧化碳排出，也可視作“解毒”措施。

（5)積極防治腦水腫

腦水腫是缺氧引起的最嚴重后果，也是窒息性氣體中毒死亡的最重要原因，是急性窒息性中毒搶救成敗的關鍵。要點：早期防治，力求腦水腫不發(fā)生或程度較輕。

除了防治缺氧性腦水腫的基礎措施外，還應采取如下措施：①給予腦代謝賦活劑，如ATP、細胞色素C、輔酶A、或能量合劑同時應用、肌苷、谷氨酸鈉、γ-氨絡酸、乙酰谷氨酰胺、胞二磷膽堿、二磷酸果糖、腦活素等；②利尿脫水，常用藥物為20％甘露醇或25％山梨醇，也可與利尿藥交替使用；③糖皮質激素的應用，對急性中毒性腦水腫有一定效果。常用地塞米松。宜盡早使用，首日應用較大的沖擊劑量。

（6)對癥支持療法

1)谷胱甘肽：作為輔助解毒劑，加強細胞氧化，加速解毒。

2)低溫與冬眠療法：可減少腦氧耗量，降低神經(jīng)細胞膜通透性，并有降溫作用，以保護腦細胞，減輕缺氧所致腦損害。

3)二聯(lián)抗生素：預防感染；

4)抗氧化劑：對活性氧包括氧自由基及其損傷作用具有明顯抵御清除效果。用維生素Ｅ、大劑量維生素Ｃ、β-胡蘿卜素及小劑量微量元素硒等抗氧自由基。

5)納洛酮：為一特異性阿片受體拮抗劑、卓越的神經(jīng)元保護劑，對一氧化碳中毒患者起到有效的治療作用，并有可能抑制一氧化碳中毒后的大腦后脫髓鞘和細胞變性，減少一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的發(fā)生率。

6)蘇醒藥：常用的有克腦迷（抗利痛)、氯酯醒（遺尿丁)、胞二磷膽堿、腦復康等，配合其他腦代謝賦活藥物，�？墒盏捷^好效果。

7)鈣通道阻滯劑：可阻止Ca2+向細胞內轉移，并可直接阻斷血栓素的損傷作用，廣泛用于各種缺血缺氧性疾患。常用藥物有心可定（prenylamine)、導博定（isoptin)、硝苯吡啶（nifedipine)。

8)缺氧性損傷的細胞干預措施  缺氧性損傷的分子機制主要有二，即活性氧生成及細胞內鈣超載，故目前的細胞干預措施主要針對這兩點，目的在于將損傷阻遏于亞細胞層面，不使其進展為細胞及組織損傷。

9)改善腦組織灌流  主要措施為：①維持充足的腦灌注壓：要點是使血壓維持于正�；蛏愿咚�平，故任何原因的低血壓均應及時糾正，但也應防止血壓突然增加過多，以免顱內壓驟增。緊急情況下可用4～10℃生理鹽水或低分子右旋糖酐（300～500ml/0.5h)經(jīng)頸動脈直接快速灌注，以達降溫、再通微循環(huán)目的；②糾正顱內“盜血”：可采用中度機械過度換氣法進行糾正。因PaCO2降低后，可使受缺氧影響較小的區(qū)域血管反射性收縮，血液得以重新向嚴重缺氧區(qū)灌注，達到改善腦內分流，糾正“盜血”的目的。一般將PaCO2維持在4kPa（30mmHg)即可，PaCO2過低可能導致腦血管過度收縮，反有加重腦缺氧之虞；③改善微循環(huán)狀況：可用低分子（MW2萬～4萬)右旋糖酐，有助于提高血漿膠體滲透壓、回收細胞外水分、降低血液粘稠度、預防和消除微血栓，且可很快經(jīng)腎小球排出而具有利尿作用；一般可在24小時內投用 1000～1500ml。

10)控制并發(fā)癥：①預防硫化氫中毒性肺水腫的發(fā)生發(fā)展，早期、足量、短程應用激素；②預防一氧化碳中毒遲發(fā)性神經(jīng)精神后發(fā)癥，作高壓氧治療或面罩加壓給氧。

11)對角膜潰瘍等進行對癥處理。

6、預防原則：窒息性氣體事故的主要原因是：設備缺陷與發(fā)生跑、冒、滴、漏；缺乏安全作業(yè)規(guī)程或違章操作；家庭室內用煤爐取暖。中毒死亡多發(fā)生在現(xiàn)場或送院途中。現(xiàn)場死亡除窒息性氣體濃度高外，主要由于不明發(fā)生窒息事故的原因，不作通風，缺乏急救的安全措施而致救者也窒息死亡；缺乏有效的防護面具；勞動組合不善，在窒息性氣體環(huán)境單獨操作而得不到及時發(fā)現(xiàn)與搶救，或窒息昏倒于水中溺死。

據(jù)此，預防窒息性氣體中毒的重點在于：

（1)嚴格管理制度，制訂并嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程。

（2)定期設備檢修，防止跑、冒、滴、漏。

（3)窒息性氣體環(huán)境設置警示標識，裝置自動報警設備，如一氧化碳報警器等。

（4)加強衛(wèi)生宣教，做好上崗前安全與健康教育，普及急救互救知識和技能訓練。

（5)添置有效防護面具，并定期維修與效果檢測。

（6)高濃度或通風不良的窒息性氣體環(huán)境作業(yè)或搶救，應先進行有效的通風換氣，通風量不少于環(huán)境容量的三倍，佩戴防護面具，并有人保護。高濃度硫化氫、氰化氫環(huán)境短期作業(yè)，可口服4-DMAP180mg和對氨基苯丙酮（PAPP)90mg，進行預防，20分鐘即顯效。4DMAP作用快、藥效短；PAPP作用慢，藥效持久。

二、一氧化碳

1、理化性質

一氧化碳（carbon monoxide，CO)，俗稱“煤氣”，為無色、無味、無臭、無刺激性的氣體。分子式C-O，分子量28.01，密度0.967g／L，熔點 -205.0℃。沸點-190℃。微溶于水，易溶于氨水。易燃、易爆，在空氣中燃燒呈藍色火焰，自燃點608.89℃，與空氣混合的爆炸極限為12.5％～74.2％。400～700℃時分解為碳和二氧化碳。不易為活性炭吸附。

2、接觸機會

CO是最常見的窒息性氣體，因其無色、無味、無臭、無刺激性，故無警示作用，易于忽略而致中毒。急性一氧化碳中毒（acute carbon monoxidepoisoning，ACMP)，亦稱煤氣中毒，是我國最常見、發(fā)病和死亡人數(shù)最多的急性職業(yè)中毒，也是常見的生活性中毒之一，北方冬季尤為常見。

含碳物質的不完全燃燒均可產(chǎn)生CO。接觸CO的作業(yè)不下70余種，主要有：

（1)冶金工業(yè)：如煉焦、金屬冶煉、羰基法提取純金屬鎳以及羰基鎳和羰基鐵的制取等；

（2)機械制造業(yè)的鑄造、鍛造、熱處理；

（3)化工工業(yè)：用CO作原料制造光氣、甲醇、甲酸、甲醛、草酸、丙烯酸、合成氨、丙酮等，用煤、重油或天然氣制取氮肥等；

（4)燃氣制�。喝缑簹狻⑺�煤氣等；

（5)采礦爆破作業(yè)；

（6)耐火材料、玻璃、陶瓷、建筑材料等工業(yè)：使用的窯爐、煤氣發(fā)生爐等；

（7)內燃機尾氣；

（8)火災現(xiàn)場；

（9)家禽孵育；

（10)其他：家庭煤爐燃燒不完全，煤氣灶、燃氣熱水器泄漏等。

3、毒理

（1)吸收與排泄：CO主要經(jīng)呼吸道吸入,透過肺泡迅速彌散入血。絕大部分以原形隨呼氣排出，不在體內蓄積，正常氣壓下的半排期平均為320（128～409)分鐘，但高濃度吸入需7～10天方可完全排出。

（2)毒性：人吸入最低中毒濃度（TCL0)為600mg/m3/10分鐘，5000ppm/5分鐘或240mg/m3/3h。吸入最低致死劑量為5726mg/m3/5分鐘。男性吸入最低致死濃度（LCL0)為4000ppm/30分鐘；650ppm/45分鐘。大鼠吸入半數(shù)致死濃度（LC50)為1807ppm/4h。小鼠吸入半數(shù)致死濃度（LC50)為2444ppm/4h。

CO可透過胎盤屏障對胎兒產(chǎn)生毒性。

（3)毒作用機理：CO經(jīng)呼吸道吸收迅速。入血后80%～90%與血紅蛋白（Hb)分子中原卟啉Ⅸ的亞鐵復合物發(fā)生緊密而可逆性結合，形成HbCO，失去攜氧功能，導致組織缺氧。

CO與Hb的親和力比O2大300倍，少量CO即可與O2競爭，生成大量HbCO；HbCO的解離速度為氧合HbO2的1/3600；HbCO不僅無攜氧功能，還影響HbO2的解離，阻礙氧的釋放，導致組織缺氧。及時測定HbCO可作為反映CO中毒嚴重程度的參考指標。

約10%～15%與血管外血紅素蛋白結合。與肌紅蛋白結合，影響氧從毛細血管向細胞線粒體彌散，損害線粒體功能；與線粒體細胞色素氧化酶a3等結合，阻斷電子傳遞鏈，抑制組織呼吸，導致細胞內窒息。

CO與Hb的結合具有可逆性，即HbO2+CO   HbCO+O2。停止接觸后，O2可緩慢地取代CO，重新形成HbO2。高壓氧療可加速HbCO解離。

（4)毒作用影響因素：CO所致組織缺氧程度取決于以下因素：

1)空氣CO濃度與接觸時間：CO濃度越高，肺泡氣CO分壓越大，接觸時間越長，血中HbCO飽和度就越高。可用下式表示：K=CT。式中，K為HbCO飽和度；C為濃度（mg/m3)；T為時間（h)。

2)空氣中CO和氧分壓：肺泡膜內外CO分壓差越大，達到平衡和飽和的時間越短，則HbCO形成的越多。HbCO為可逆復合物，吸入空氣中CO分壓降低，HbCO逐漸解離，并排出CO。CO半排期與空氣中O2分壓呈反比，吸入高氧分壓空氣，可加速HbCO解離和CO排出。如吸入氧分壓為0.21個大氣壓時，CO半排期平均為320分鐘，吸入純氧可縮短至80分鐘，而吸入3個大氣壓純氧則縮短至23.5分鐘。

3)每分鐘肺通氣量：勞動量增大，空氣和血液中CO達到平衡的時間縮短。

血液HbCO含量與空氣CO濃度、接觸時間和人體活動狀態(tài)有關，CO的分壓越高，血液HbCO飽和度越大，達到飽和的時間也越短（圖-1)。

圖-1  CO空氣濃度接觸者血液中HbCO飽和度

4、病理改變

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最敏感。CO的毒作用影響了O2和能量供應，引起腦水腫，腦血液循環(huán)障礙，使大腦和基底神經(jīng)節(jié)，尤其是蒼白球和黑質 ，因血管吻合支較少和血管水腫、結構不健全，而發(fā)生變性、軟化、 壞死，或白質廣泛性脫髓鞘病變，由此出現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主伴不同并發(fā)癥的癥狀與體征，如顱壓增高、帕金森綜合征和一系列神經(jīng)精神癥狀等，以及因HbCO為鮮紅色而引起的皮膚黏膜呈櫻桃紅色。還可引起心肌損害等。

5、臨床表現(xiàn)

因中樞神經(jīng)系統(tǒng)對缺氧最為敏感，故首先受累。吸入CO氣體可引起急性中毒、急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦�。ㄉ窠�(jīng)精神后發(fā)癥)和慢性損害。

（1)急性中毒：是吸入較高濃度CO后引起的急性腦缺氧性疾病，少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀，部分患者也可有其他臟器的缺氧性改變。起病急驟、潛伏期短，主要表現(xiàn)為急性腦缺氧所致的中樞神經(jīng)損傷。中毒程度與血中HbCO濃度有關。

1)輕度中毒：以腦缺氧反應為主要表現(xiàn)。表現(xiàn)為頭痛、頭昏、失眠、耳鳴、眼花、視物模糊、顳部壓迫和搏動感，并可有惡心、嘔吐、心悸、胸悶和四肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等癥狀，可有意識模糊、嗜睡、朦朧、短暫昏厥，甚至譫妄狀態(tài)等輕度至中度意識障礙，但無昏迷。血液HbCO濃度可高于10%。經(jīng)治療，癥狀可迅速消失。

2)中度中毒：在輕度中毒的基礎上出現(xiàn)面色潮紅、口唇、指甲、皮膚黏膜呈櫻桃紅色（面頰、前胸、大腿內側尤為明顯)，多汗、煩躁，心率加速、心律失常、血壓先升后降，一時性感覺—運動分離，出現(xiàn)嗜睡、短暫昏厥或不同程度的意識障礙、大小便失禁、抽搐或強直、瞳孔對光反應、角膜反射及腱反射減弱或消失等程度不同的昏迷，但昏迷持續(xù)時間短，經(jīng)脫離現(xiàn)場和搶救，可較快蘇醒。部分患者腦電圖異常。血液HbCO濃度可高于30%。經(jīng)搶救可較快清醒，恢復后一般無并發(fā)癥和后遺癥。

因HbCO為鮮紅色，故患者皮膚黏膜在中毒之初呈櫻紅色，與其他缺氧不同，是其臨床特點之一；再是全身乏力顯著，即使患者雖尚清醒，卻難以行動，不能自救。

3)重度中毒：中度中毒癥狀進一步加重，因腦水腫而迅速進入深度昏迷或去大腦皮層狀態(tài)，昏迷可持續(xù)十幾個小時，甚至幾天；膚色因末梢循環(huán)不良而灰白或青紫；呼吸、脈搏由弱、快變?yōu)槁�而不�?guī)則，甚至停止，心音弱而低鈍，血壓下降；瞳孔縮小，瞳孔對光反射等各種反射遲鈍或消失，可出現(xiàn)病理反射；初期四肢肌張力增高、牙關緊閉、陣發(fā)性強直性全身痙攣，晚期肌張力顯著降低，瞳孔散大，大小便失禁�？梢蚝粑�麻痹而死亡。經(jīng)搶救存活者可有嚴重合并癥及后遺癥，如腦水腫、腦出血、腦梗死、癲癇、休克，嚴重的心肌損害、橫紋肌溶解、筋膜間隙綜合征；水電解質紊亂；肺炎、肺水腫、呼吸衰竭，肺內可出現(xiàn)濕啰音；消化道出血；皮膚水皰、紅斑或類似燙傷的片狀紅腫、肌肉腫脹壞死；錐體系或錐體外系損害等腦局灶損害癥狀，以精神意識障礙為主要表現(xiàn)的一氧化碳神經(jīng)精神后發(fā)癥或遲發(fā)腦病等嚴重并發(fā)癥，多數(shù)有腦電圖異常，肝、腎損害等，出現(xiàn)肝大、黃疸、轉氨酶及血尿素氮升高、蛋白尿等；血液HbCO濃度可高于50%。

如繼發(fā)腦水腫（意識障礙加重，出現(xiàn)抽搐或去大腦強直，病理反射陽性，腦電圖慢波增多或視神經(jīng)乳頭水腫)、肺水腫、呼吸衰竭、休克、嚴重心肌損害或上消化道出血，皆提示病情嚴重。

4)其他系統(tǒng)損害：出現(xiàn)腦外其他器官異常，如皮膚紅斑水泡、肌肉腫痛、心電圖或肝、腎功能異常，單神經(jīng)病或聽覺前庭器官損害等。較中樞神經(jīng)癥狀出現(xiàn)晚，僅見于部分患者，病變一般較輕，多為一過性、暫時性。

（2)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦病：指少數(shù)急性一氧化碳中毒意識障礙恢復后，經(jīng)約2～60天的“假愈期”，又出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)精神和意識障礙癥狀。如癡呆、譫妄或去大腦皮層狀態(tài)；錐體外系障礙，出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn)；錐體系損害，出現(xiàn)偏癱、病理反射陽性或大小便失禁等；大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。重者生活不能自理、甚至死亡。頭顱CT檢查腦部可見病理性密度減低區(qū)；腦電圖可見中、高度異常。因表現(xiàn)出“雙相”的臨床過程，有人也稱為“急性一氧化碳中毒神經(jīng)精神后發(fā)癥”。

約10 %的患者可發(fā)生此病，部分患者經(jīng)治療后可恢復，有些則留下嚴重后遺癥。

發(fā)生遲發(fā)腦病的危險因素: 急性期病情重、昏迷時間長、蘇醒后頭暈和乏力持續(xù)時間長、休息不夠充分、治療處理不當、高齡、有高血壓病史、腦力勞動者、精神刺激。

（3)后遺癥：直接由急性期延續(xù)而來，有神經(jīng)衰弱、震顫麻痹、偏癱、偏盲、失語、吞咽困難、智力障礙、中毒性精神病或去大腦強直。部分患者可發(fā)生繼發(fā)性腦病。

（4)慢性影響：CO是否可引起慢性中毒尚有爭論。有人認為可出現(xiàn)神經(jīng)和心血管系統(tǒng)損害，如神經(jīng)衰弱綜合征，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、無力、記憶力減退及睡眠障礙等，以及心律失常、心肌損害和動脈粥樣硬化等。

6、實驗室檢查

（1)血中HbCO測定：血中HbCO含量與接觸CO濃度和時間有密切的關系，因此，選用血中HbCO作為接觸一氧化碳的生物監(jiān)測指標，是診斷一氧化碳中毒的重要依據(jù)和特異性診斷指標之一。

血中HbCO生物半減期平均為5h左右，脫離接觸后可較快降低，并與臨床表現(xiàn)程度有時可不平行，故超過8小時測定無臨床意義。為使監(jiān)測結果有可比性，職業(yè)接觸一氧化碳的生物限值WS/T114-1999規(guī)定采樣時間為工作班末，即下班前1小時以內。

方法：取患者和健康者血液各20μl，分別滴入試管，各加5%氫氧化鈉2 ml混勻后觀察，若患者樣品為櫻桃紅色，則HbCO定性陽性。用雙波長分光光度法有較高的靈敏度及準確度，快速簡便（參見職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準GBZ23-2002附錄B)。

血中HbCO高于10％即提示有較高濃度CO接觸史，對本病診斷及鑒別診斷有參考意義。該生物限值主要用于健康工人群體接觸一氧化碳水平的評價，也可用于個體評價。不適用于有心血管疾患工人、懷孕女工、接觸二氯甲烷工人和高原作業(yè)工人接觸一氧化碳的評價。吸煙能使HbCO的本低值升高，因此，采樣前8小時不宜吸煙，以盡可能排除吸煙對測定結果的影響。

（2)腦電圖及誘發(fā)電位檢查：多數(shù)ACMP患者可出現(xiàn)異常腦電圖；遲發(fā)腦病患者腦電圖及誘發(fā)電位改變較臨床表現(xiàn)出現(xiàn)更早。

（3)腦CT與核磁共振（MRI)檢查：有助于早期發(fā)現(xiàn)腦水腫；急性中毒癥狀消失后CT或MRI出現(xiàn)新的異常則提示有遲發(fā)腦病的可能。

（4)心肌酶學檢查。

（5)心電圖檢查。

通過中毒后不同階段的電生理學和腦CT，尤其是MRI對比，可早期預測ACMP遲發(fā)腦病的發(fā)生。早期進行心肌酶學及心電圖檢查動態(tài)觀察，則有助于早期診斷和及時治療ACMP心肌損害。

7、診斷

（1)診斷依據(jù)：職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準（GBZ23-2002)。

（2)診斷原則：根據(jù)吸入較高濃度CO的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結合血中HbCO及時測定結果，現(xiàn)場衛(wèi)生學調查及空氣中CO濃度測定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒�，F(xiàn)場勞動衛(wèi)生調查資料及空氣CO濃度及時測定結果，對診斷具有參考意義。

（3)接觸反應：出現(xiàn)頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀，吸入新鮮空氣后癥狀可消失。

（4)診斷分級標準：急性一氧化碳中毒以急性腦缺氧引起的中樞神經(jīng)損害為主要臨床表現(xiàn)，故不同程度的意識障礙是臨床診斷和分級的重要依據(jù)。

1)輕度中毒：具有以下任何一項表現(xiàn)者：①出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐； ②輕度至中度意識障礙，但無昏迷者。 血液HbCO濃度可高于10％。

2)中度中毒：除有上述癥狀外，意識障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復且無明顯并發(fā)癥者。 血液HbCO濃度可高于30％。

3)重度中毒：具備以下任何一項者： ①意識障礙程度達深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)；②患者有意識障礙且并發(fā)有下列任何一項表現(xiàn)者：a)腦水腫；b)休克或嚴重的心肌損害；c)肺水腫；d)呼吸衰竭；e)上消化道出血；f)腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。

血液HbCO濃度可高于50％。

4)急性一氧化碳中毒遲發(fā)腦�。ㄉ窠�(jīng)精神后發(fā)癥)：急性一氧化碳中毒意識障礙恢復后，經(jīng)2～60天的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一者：①精神及意識障礙呈癡呆狀態(tài)，譫妄狀態(tài)或去大腦皮層狀態(tài)；②錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)帕金森綜合征的表現(xiàn)；③錐體系神經(jīng)損害（如偏癱、病理反射陽性或小便失禁等)；④大腦皮層局灶性功能障礙如失語、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。

頭部CT檢查可發(fā)現(xiàn)腦部有病理性密度減低區(qū)；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度異常。

（5)鑒別診斷：輕度急性CO中毒需與感冒、高血壓、食物中毒等鑒別，中度及重度中毒者應注意與其他病因如腦外傷、腦膜炎、糖尿病酮癥酸中毒昏迷、腦血管意外、氰化物或硫化氫中毒所致昏迷、安眠藥中毒等引起的昏迷鑒別, 對遲發(fā)腦病需與其他有類似癥狀的疾患進行鑒別。ACMP遲發(fā)腦病應醫(yī)學.全在線quanxiangyun.cn注意與精神病、腦血管性癡呆、帕金森病進行鑒別。根據(jù)毒物接觸史、既往疾病史及中樞神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，尤其是及時檢測血HbCO及頭顱CT檢查有助于臨床鑒別診斷。

8、處理原則

（1)治療原則

1)迅速將患者移離中毒現(xiàn)場至通風處，松開衣領，注意保暖，密切觀察意識狀態(tài)。

2)及時進行急救與治療：①輕度中毒者，可給予氧氣吸入及對癥治療；②中度及重度中毒者應積極給予常壓口罩吸氧，有條件時應給予高壓氧治療。重度中毒者視病情給予消除腦水腫、促進腦血液循環(huán)，維持呼吸循環(huán)功能及鎮(zhèn)痙等對癥支持治療。加強護理、積極防治并發(fā)癥及預防遲發(fā)腦病。

3)對遲發(fā)腦病者，可給予高壓氧、糖皮質激素、血管擴張劑或抗帕金森病藥物與其他對癥及支持治療。

中度及重度急性一氧化碳中毒患者昏迷清醒后，應觀察2個月，觀察期間須暫時脫離一氧化碳作業(yè)。

（2)治療措施

1)急性一氧化碳中毒的治療

①迅速脫離中毒現(xiàn)場：移至空氣新鮮處,保持呼吸道通暢，靜臥保暖，密切觀察意識狀態(tài)。

②立即給予氧療：以糾正缺氧并促進CO排出。有條件者盡早給予高壓氧治療。呼吸停止者及時人工呼吸或采用機械通氣。

③積極防治腦水腫：急性重度中毒患者，中毒后2～4小時 即可出現(xiàn)腦水腫，2～48小時 達到高峰，并可持續(xù)5～7天。應及早應用脫水劑，目前最常用的是20 %甘露醇，快速靜脈滴注，2～3天后顱內壓最高情況好轉可酌情減量；也可注射50%葡萄糖、呋塞米脫水，ATP、腎上腺皮質激素,有助于緩解腦水腫。腎上腺皮質激素，常用地塞米松，應早期、足量。

④促進腦細胞代謝：應用能量合劑，如ATP、輔酶A、細胞色素C 、胞二磷膽堿、腦活素、腦復康、大量維生素C 等。

⑤對癥支持治療：頻繁抽搐驚厥、腦性高熱者，可用地西泮（安定)10～20mg靜注， 或應用苯巴比妥鎮(zhèn)靜，或施行冬眠療法，控制肛溫在33～35℃左右；震顫麻痹服苯海索（安坦)2～4mg，3次/天；癱瘓者肌注氫溴酸加蘭他敏2.5～5mg，口服維生素B族和地巴唑，配合新針灸、按摩療法；糾正水、電解質平衡紊亂；給予足夠營養(yǎng)；給予抗生素治療，預防并發(fā)感染；加強護理；積極防治并發(fā)癥和后遺癥。

⑥蘇醒后處理：應盡可能臥床休息，密切觀察2 周，一旦發(fā)生遲發(fā)腦病，應給予積極治療。

2)遲發(fā)腦病的治療：目前尚無特效藥物，現(xiàn)有治療方法包括高壓氧、糖皮質激素、血管擴張劑、改善腦微循環(huán)、促進神經(jīng)細胞營養(yǎng)和代謝、抗帕金森病藥物及對癥治療等。

近幾年新的治療方法有：大劑量煙酸；金納多聯(lián)合高壓氧；施普善（腦活素)聯(lián)合高壓氧；阿米三嗪-蘿巴新聯(lián)合高壓氧；納洛酮聯(lián)合高壓氧；降纖酶聯(lián)合高壓氧；腦多肽聯(lián)合高壓氧；東莨菪堿聯(lián)合高壓氧；奧扎格雷鈉與低分子肝素聯(lián)合；西比靈與復方丹參注射液聯(lián)合；針刺與高壓氧聯(lián)合；推拿按摩與高壓氧聯(lián)合；中醫(yī)推拿按摩治療；血磁聯(lián)合藥物；運動再學習方案等。

（3)其他處理

1)輕度中毒者經(jīng)治愈后仍可從事原工作。

2)中度中毒者經(jīng)治療恢復后，應暫時脫離一氧化碳作業(yè)并定期復查，觀察2個月如無遲發(fā)腦病出現(xiàn)，仍可從事原工作。

3)重度中毒及出現(xiàn)遲發(fā)腦病者，雖經(jīng)治療恢復，皆應調離一氧化碳作業(yè)。

4)因重度中毒或遲發(fā)腦病治療半年仍遺留恢復不全的器質性神經(jīng)損害時，應永遠調離接觸一氧化碳及其他神經(jīng)毒物的作業(yè)。視病情安排治療和休息。

9、預防措施

（1)加強預防一氧化碳中毒的衛(wèi)生宣傳，普及自救、互救知識，對取暖用的煤爐要裝好煙囪，并保持煙囪結構嚴密和通風良好，防止漏煙、倒煙。

（2)認真執(zhí)行安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程。

（3)經(jīng)常檢修煤氣發(fā)生爐和管道等設備，以防漏氣，產(chǎn)生CO的工作場所，必須具有良好的通風設備。

（4)加強對空氣中CO的監(jiān)測，設立CO報警器。

（5)嚴格執(zhí)行職業(yè)衛(wèi)生標準的規(guī)定，非高原CO的時間加權平均容許濃度（PC-TWA)為20mg/m3；高原海拔2000～3000m最高容許濃度為20mg/m3，海拔大于3000m的最高容許濃度為15mg/m3。車間空氣衛(wèi)生標準：中國MAC 30mg/m3； 美國ACGIH TLV-TWA 29mg/m3（25ppm)。

（6)加強個人防護，進入高濃度CO的環(huán)境工作時，要佩戴特制的CO防毒面具，兩人同時工作，以便監(jiān)護和互助。

三、氰化氫

1、理化特性

氰化氫（hydrogen cyanide，HCN)，分子量27.03，熔點-13.2℃，沸點25.7℃；常態(tài)下為無色透明液體，易蒸發(fā)，蒸氣為無色氣體，有苦杏仁特殊氣味，蒸氣密度0.94，在空氣中易均勻彌散；易溶于水、乙醇和乙醚。其水溶液呈酸性，稱為氫氰酸（hydrocyanic acid)；氰化氫在空氣中可燃燒，空氣中含量達5.6%～12.8%（V/V)時具有爆炸性。

2、接觸機會

氰化物種類很多，包括無機氰酸鹽類和有機氰類化合物。在化學反應過程中，尤其在高溫或與酸性物質作用時，能放出氰化氫氣體。主要接觸作業(yè)有：

（1)電鍍、采礦冶金工業(yè)：如鍍銅、鍍金、鍍銀，氰化法富集鉛、鋅、金、銀等貴重金屬提取，鋼的淬火，金屬表面滲碳。

（2)含氰化合物的生產(chǎn)：如氫氰酸生產(chǎn)，制造其他氰化物、藥物、合成纖維、塑料、橡膠、有機玻璃、油漆等。

（3)化學工業(yè)：制造各種樹脂單體如丙烯酸樹酯、甲基丙烯酸樹酯、乙二胺和丙烯腈和其他腈類的原料。

（4)染料工業(yè)：活性染料中間體三聚氯氰的合成。

（5)攝影。

（6)農業(yè)：如熏蒸滅蟲劑、滅鼠劑等。

（7)軍事：用作戰(zhàn)爭毒劑。

（8)．某些植物：如苦杏仁、木薯、白果等也含有氰化物，大量接觸可引起嚴重中毒，甚至死亡。

3、毒理

氰化氫主要經(jīng)呼吸道吸入；高濃度蒸氣和氫氰酸液體可直接經(jīng)皮膚吸收；氰氫酸也可經(jīng)消化道吸收。進入體內的氰化氫，部分以原形經(jīng)呼吸道隨呼氣排出，大部分在硫氰酸酶的作用下，與胱氨酸、半胱氨酸、谷胱甘肽等巰基化合物結合，轉化為無毒的硫氰酸鹽，保留于細胞外液中，最后隨尿排出。但此過程可被硫氰酸氧化酶緩慢逆轉，故在解毒早期，偶可見到中毒癥狀的復現(xiàn)。其中少部分轉化為CO2和NH3，還可生成氰鈷胺參與維生素B12的代謝。氰基可轉化為甲酸鹽，進一步參與一碳單位的代謝過程。如圖-2。