臨床麻醉學教研室理論教案
| 課程名稱 | 臨床麻醉學 | 年級 | 專業(yè)、層次 | 麻醉本科 | ||||||||
| 授課教師 | 職稱 | 課型（大、小) | 大 | 學時 | 4 | |||||||
| 授課題目（章、節(jié)) | 第十七章 心臟及大血管病人手術的麻醉 | |||||||||||
| 基本教材及主要參考書 （注明頁數(shù)) | 徐啟明，主編.臨床麻醉學.人民衛(wèi)生出版社,2000. 劉俊杰，主編.現(xiàn)代麻醉學.人民衛(wèi)生出版社,2003 | |||||||||||
| 教學目的與要求： 1、熟悉心臟及大血管病人的麻醉前評估如心功能分級和危險因素計分方法，以及心臟病的病情特征。2、熟悉心臟病人麻醉前準備及麻醉前用藥。3、掌握心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則。4、熟悉非直視心臟手術及大血管手術病人的病理生理和麻醉處理。5、了解常見先天性心臟病病理生理改變及麻醉處理原則。6、熟悉常見心臟瓣膜病的病理生理及麻醉處理要點。7、了解體外循環(huán)的基本裝置、原理、方法、監(jiān)測以及與麻醉相關的處理。 | ||||||||||||
| 教學內容與時間安排、教學方法： 1.重點介紹心臟及大血管病人的麻醉前評估與準備。（40分鐘) 2.重點講述心臟病人麻醉的基本原則；高血壓病人的麻醉原則。（40分鐘) 3.簡單介紹非直視心臟手術的麻醉處理。（40分鐘) 4.簡介先心病（紫紺型和非紫紺型)和后心�。ǹs心炎、瓣膜性心臟病、冠心病)的基本病理生理改變。（40分鐘) 方法：CAI, 大量圖片簡圖加深感性認識，簡表對比加深理解，掌握心臟病人麻醉前準備及麻醉前用藥，心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則以及高血壓病人的麻醉原則，非直視心臟手術及大血管手術病人的病理生理和麻醉處理。嘗試課堂討論。 | ||||||||||||
| 教學重點及難點： 1．心臟病人麻醉前病情評估與準備。 2．先心病、后心病的基本病理生理改變。 3．心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則。 4．直視心臟手術的麻醉與監(jiān)測。 | ||||||||||||
| 教研室審閱意見： 教研室主任簽名： 年 月 日 | ||||||||||||
| 基本內容 | 教學手段 | 課堂設計和時間安排 | |||||||||
| 概述 心臟大血管疾病的種類較多，其病理生理存在較大的個體差異，其血流動力學改變或伴隨的其它疾病也各異。因此，麻醉選擇，監(jiān)測項目，可能發(fā)生的并發(fā)癥，以及危險性的估計等也需要根據(jù)具體病情作出個別考慮。 第一節(jié) 麻醉前評估與準備 一、麻醉前評估 (一)心功能分級： (二)危險因素計分 (三)常規(guī)和特殊檢查 (四)心臟病的病情特征 二、麻醉前準備 (一)總的要求 盡可能改善病人的心功能和全身情況。治療和控制合并癥。解除病人的恐懼和焦慮。 (二)調整心血管治療用藥 1．洋地黃類藥物 2．β-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥 3．抗高血壓藥 4．利尿藥 (三)麻醉前用藥： 1、消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制 2、針對心血管病特點的用藥 第二節(jié) 心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則 應避免心肌缺氧，保持心肌氧供和氧耗之間的平衡。 注意：①避免心動過速，②避免心律失常，③保持適當?shù)那柏摵�，避免血壓顯著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄積，⑤及時糾正內環(huán)境紊亂，⑥加強監(jiān)測。 1．基本要求 麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供O2與需O2的平衡。麻醉深淺適度，既達到良好鎮(zhèn)痛，又不致抑制循環(huán)，控制應激反應在適當水平，術中不出現(xiàn)知曉。 2．麻醉方法的選擇 根據(jù)病人具體情況(病情、全身狀況、精神)，預定手術范圍和麻醉者專業(yè)水平及設備條件來決定麻醉。 3．減輕或避免心血管反應 4．注意全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關。 5．維持呼吸道通暢，進行合理通氣。 6．輸血輸液要適當。 7．避免術中心律失常，除進行必要時對癥處理外，應尋找原因處理。 8．針對多種手術，由于不同的病理生理特點，麻醉時應有不同的具體要求。 9．加強監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)問題，并進行有效處理。 10．盡可能縮短手術時間并減少手術創(chuàng)傷。 第三節(jié) 高血壓病人的麻醉原則 1、詳細評估病情 2、認真進行麻醉前準備，嚴重高血壓如術前未治療，術后發(fā)病率和死亡率均較高，所以必須在術前用藥物控制血壓在適當水平。 3、高血壓病人易于激動，術前應充分鎮(zhèn)靜。 4、麻醉管理比麻醉選擇更為重要，要求麻醉過程平穩(wěn)，防止低血壓和血壓過高所致心腦血管意外和腎功能衰竭。麻醉期間血壓下降幅度不宜超過原來血壓水平的20%，血壓升高30mmHg視為血壓過高。 5、注意輸血輸液，維持內環(huán)境穩(wěn)定。 6、繼發(fā)性高血壓如內分泌疾患鉻細胞瘤所致高血壓，在麻醉方面有特殊要求。 第四節(jié) 非直視心臟及大血管手術的麻醉 一、慢性縮窄性心包炎 (一)病理生理 (二)麻醉處理 1、術前改善病人全身情況。 2、掌握好麻醉藥物的選擇和麻醉深度，防止心動過緩和低血壓維持心肌O2的供需平衡。 3、應與術前密切聯(lián)系：a、避免過分撐拉胸骨使心腦移位，影響心室充盈，BP↓；b、頭高位，防在心包大部分切除后靜脈回流驟增，致心臟急性擴大，衰竭；c、在解除下腔V部位縮窄心包前15min給予洋地黃作為預防措施；d、警惕對心肌情況極差者作徹底心包剝離、切除、可能事與愿違、導致心衰。 4、適當控制輸液量，宜在CVP監(jiān)測下進行。 5、手術局部刺激易致室性心律失常，應常規(guī)ECG監(jiān)測。 6、注意呼吸管理，最好血氣監(jiān)測。 二、急性心臟壓塞(急性心包填塞) (一)急性心臟壓塞的血流動力學改變與慢性縮心炎相似，但發(fā)作急驟，情況危重。 (二)麻醉處理 1、注射較大劑量阿托品并保持或加強代償機制。 2、對心肌缺血的處理必須待心臟壓塞解除，循環(huán)穩(wěn)定后才能進行。在緊急心包穿刺減壓(持續(xù)引流)、www.med126.com輸血、給O2及血管活性藥物等維持循環(huán)較穩(wěn)定后，一般按Ⅲ級心功能施行麻醉。 3、加強ECG、CVP監(jiān)測，根據(jù)CVP、BP指導輸血、輸液，防止CVP過高，BP維持過高。 三、動脈導管結扎術的麻醉 (一)病理生理 肺循環(huán)的回心血量增多，導致左心肥厚，衰竭，肺動脈高壓，右心室后負荷增加，導致右心衰。 (二)麻醉處理 非直視下手術者，控制性降壓和建立快速輸液通道。 對年齡大，肺動脈高壓的患者，或合并假性動脈瘤，感染性心內膜炎及心內畸形的病例宜在體外循環(huán)下手術。 第五節(jié) 直視心內及大血管手術的麻醉 （一)病理生理 分流型 血液混合型 血流堵塞型 瓣膜返流型 (二)麻醉處理 1.先天性心臟病 2.瓣膜性心臟病 A、二尖瓣狹窄 B、二尖瓣關閉不全 C、主動脈瓣狹窄 D、主動脈瓣關閉不全 3.冠狀動脈旁路移植術(CABG)的麻醉 | 講解 講解 圖表 舉例說明 講解 圖表 講解 圖表 病例 講解 病例 講解 討論 | （★－重點，☆－難點，) 以概述引出心臟及大血管病人手術的麻醉要求，問題及麻醉處理與管理。 復習心功能分級等指標熟悉麻醉前評估 ★結合臨床病例講解如何做麻醉前準備。 （30分鐘) ★結合臨床病例，重點講解心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則。 ①避免心動過速，②避免心律失常，③保持適當?shù)那柏摵桑苊庋獕猴@著升高或下降，④避免缺氧和二氧化碳蓄積，⑤及時糾正內環(huán)境紊亂，⑥加強監(jiān)測。 （45分鐘) ★結合臨床，重點講解高血壓病人的麻醉原則 （45分鐘) 結合臨床，圖解慢性縮窄性心包炎，急性心臟壓塞(急性心包填塞)，動脈導管結扎術的麻醉 講解心內及大血管手術的病理生理，根據(jù)病理生理討論其麻醉處理（30分鐘) | |||||||||
| 小 結 | a)掌握麻醉前評估與準備。 b)掌握心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則。 c)熟悉先心病的病理分類，麻醉處理。 d)熟悉后心�。ò昴ば呐K病，慢性縮心炎，急性心包填塞)的基本病生改變麻醉處理與監(jiān)測。 | |||||||||||
| 復 習 思 考 題 、 作 業(yè) 題 | 1．心功能分級（Ⅰ—Ⅳ級)？ 2．估計非心臟手術危險性的9個因素和計分方法？ 3．先天性心血管畸形的分類及血流動力學的基本病生改變？麻醉處理？ 4．心臟病人非心臟手術麻醉的基本原則有哪些？ 5．瓣膜性心臟病，縮心炎，急性包膜填塞各有哪些基本病生改變？麻醉處理要點？ | |||||||||||
| 下 次 醫(yī)學.全在線quanxiangyun.cn課 預 習 要 點 | 按教學進度表進行 | |||||||||||
| 實 施 情 況 及 分 析 | ||||||||||||
