臨床麻醉學理論教案
第三十一章 腹腔鏡手術的麻醉
教學目的：1、了解腹腔鏡手術對操作對生理的影響；2、掌握腹腔鏡手術的麻醉；3、掌握其并發(fā)癥及防止。
教學方法： 自學
教學重點難點：掌握其并發(fā)癥及防止。
腹腔鏡手術的麻醉
外科手術操作的進展使患者的手術創(chuàng)傷，病死率和住院日有顯著地減少，因此同樣減少了患者的住院費用。隨著外科醫(yī)生對病理生理的了解和解剖知識的增加，以及設備的改善，使內鏡的診斷和治療得以發(fā)展。腹腔鏡的應用起于70年代初期，用于多種婦產科疾病的診斷和治療。在80年代末期，這種內鏡發(fā)展被外科應用于膽囊切除術。自從第一例腹腔鏡膽囊切除術開展以來，它已被廣泛地應用于臨床。與開腹手術相比，腹腔鏡很快顯示出多種優(yōu)勢，并具有較好地維持內環(huán)境穩(wěn)定的特點。外科醫(yī)生高昂的熱情使腹腔鏡被嘗試應用于其它外科操作中，不僅僅是胃腸道手術（結腸，胃，脾，肝臟手術)，而且也應用于婦產科（子宮切除術)和泌尿外科（腎切除術)。自1987年Phillipe Mouret 報道首例腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy, LPC)以來，由于手術創(chuàng)傷小，安全，簡單，術后恢復期短，住院時間短、術后疼痛時間減少等優(yōu)點，已在臨床廣泛開展；現(xiàn)稱為“Keyholesurgery”的內窺鏡外科。
【腹腔鏡術的病理生理學】
腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導致的病理生理改變，使麻醉管理復雜化。在一些腹腔鏡手術中，難以確定的內臟損傷和較難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險因素。
盡管腹腔鏡在起源于20世紀初期并于70年代發(fā)展應用于婦產科，但近期腹腔鏡在胃腸道手術中的應用，對腹腔鏡麻醉管理提出了新的思考和問題。幾種因素解釋了這些增長的。年輕，健康的婦女是婦產科腹腔鏡手術中最大的人群，在腹腔鏡操作中輕微或中等的呼吸心血管改變是不被重視的。例如，系統(tǒng)應用二氧化碳探測儀以前，通常出現(xiàn)的高碳酸血癥未能發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)年輕患者可以很好的耐受。隨著腹腔鏡發(fā)展應用于胃腸道手術，我們必須注意到那些可能患有已知或未知疾病的年老的患者。此外，因為腹腔鏡手術術后的多種優(yōu)點，腹腔鏡具有被患者易于接受的趨勢。
麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內壓增高的病理生理的認識是非常重要的。必須有意識地避免，或當不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應，并且在術前對此現(xiàn)象有一定的評估和準備。因此，這里首先綜述一下腹腔鏡的病理生理改變和并發(fā)癥。隨后討論腹腔鏡術后的優(yōu)點和某些特別問題（疼痛，惡心)。最后討論腹腔鏡麻醉管理過程。自70年代初期以來，發(fā)表了許多有關腹腔鏡手術的動物及人體試驗研究。
一、腹腔鏡通氣和呼吸功能的改變
目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內充入CO2。這會影響通氣呼吸功能的改變最終導致四項主要的呼吸并發(fā)癥：CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內插管和氣栓。
1、通氣改變
氣腹減少了胸肺順應性。在健康，肥胖和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA)Ⅲ-Ⅳ級的患者中，順應性減少30%-50%；但是壓力容量環(huán)并沒有形狀上的改變。一旦氣腹建立并保持穩(wěn)定，該順應性及不隨患者的體位傾斜改變，也不會因為為避免術中高碳酸血癥而增大的分鐘通氣量改變。因此，聯(lián)機監(jiān)測順應性和壓力容量環(huán)有助于分析導致氣道壓力增高的原因，如支氣管痙攣，肌肉松弛度的改變，氣管內插管和氣胸。膈肌上抬導致功能殘氣量的減少和肺臟通氣血流的重新分布是增加氣道壓力的次要因素。然而，在沒有心血管疾病的患者中，腹內壓超過15mmHg者，頭部抬高10-20度或頭低位的改變對生理死腔或分流都沒有顯著影響。
2、PaCO2的增高
在婦產科腹腔鏡手術Trendelenburg位或腹腔鏡膽囊切除術頭高位的平穩(wěn)的CO2氣腹過程中，CO2充氣后15-20分鐘機械通氣的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期間以后任何PaCO2的顯著升高需要考慮是否與CO2氣腹有關，如CO2皮下氣腫。PaCO2的升高與腹內壓相關。局麻下的腹腔鏡手術中，PaCO2維持不變，但分鐘通氣量顯著增加。通過增加通氣頻率而非潮氣量的增加，可以達到過度通氣的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代償性的過度通氣由于麻醉導致的呼吸抑制和胸肺順應性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血癥。由于PaCO2達到高峰需要15-30分鐘的時間，因此保留自主呼吸的麻醉時間應當限制在低腹內壓的短時間操作。
如果沒有術中阻礙，在健康患者中使用二氧化碳探測儀和脈氧監(jiān)測，可以有效的監(jiān)測PaCO2和動脈氧飽和度。盡管進行CO2氣腹過程中平均PaCO2-PETCO2（Δa-ETCO2)差值沒有明顯的改變，但單個患者的此差值有規(guī)律地增加。然而，其它兩份研究報告建議“PETCO2監(jiān)測應用于評估PaCO2”。Wahba和Mamazza發(fā)現(xiàn)28例患者中5例出現(xiàn)負Δa-ETCO2。與ASAⅠ級患者相比，ASAⅡ-Ⅲ級的患者更容易出現(xiàn)的PaCO2和Δa-ETCO2增加。術前肺功能檢查（用力呼氣量不足預計值的70%和彌散功能障礙)，可評價術中高碳酸血癥和酸中毒危險因素。這些結論在犬的慢性阻塞性肺疾病（COPD)模型得到確定。在一些患有其他疾病的患者，特別是存在CO2排泄功能障礙，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的患者，PaCO2和PETCO2的相關性明顯較差。因此，如果臨床上懷疑存在高碳酸血癥，即便PETCO2正常，也要進行動脈血液標本檢查。與開腹的膽囊切除術相比，腹腔鏡膽囊切除術后因為腹腔內CO2滯留，會引發(fā)患者自主呼吸頻率加快和PETCO2增高。
在CO2氣腹中，PaCO2升高可能是由多種因素造成的：腹膜腔內CO2的吸收，機械因素，如腹部膨脹，患者體位，和容量控制性通氣，造成的肺通氣功能和換氣功能的損害，以及術前用藥和麻醉藥物對自主呼吸的影響。氣腹中使用CO2，可以觀察到PaCO2升高，而使用氧化亞氮（N2O)或氦氣并沒有此類現(xiàn)象，這表明CO2氣腹中PaCO2升高的主要機制是CO2的吸收，而不是腹內壓增高的機械反應。因此，使用代謝監(jiān)測直接測量CO2清除率（VCO2)，發(fā)現(xiàn)在健康患者頭低位的盆腔腹腔鏡手術中（腹內壓：12-14mmHg)，或頭高位的腹腔鏡膽囊切除術中，生理死腔無明顯改變，而VCO2增加20-30%。此外，VCO2和PaCO2的時間過程是重合的。某種氣體的吸收取決于氣體本身的彌散性，吸收區(qū)域，和腹膜腔壁的灌注情況。因為CO2的彌散性比較高，大量的CO2吸收入血，隨之帶來PaCO2的升高。實際觀察到的PaCO2的極限值可以理解為CO2的體腔儲存量，并且由于增高的腹內壓導致的局部灌注的減少。因此，在排氣時，原被壓迫的腹膜內毛細血管中的CO2進入體循環(huán)，導致了一過性的VCO2的升高。
腹腔鏡操作中呼吸功能的改變可能同樣導致CO2張力增高。由于患者體位以及腹腔壓力增高導致的氣道壓力增高造成通氣血流失調。Lister等研究了豬的VCO2和腹腔內CO2充氣壓力的關系。他們發(fā)現(xiàn)在腹內壓（IAP)達到10mmHg時，VCO2和PaCO2同時增高。隨著IAP的增高，由于呼吸死腔的增大，PaCO2的升高未伴有VCO2的升高，即Δa-ETCO2梯度增寬。因此，如果未能隨增加的呼吸死腔而調節(jié)機械通氣，肺泡通氣量會下降而PaCO2卻會增高。盡管在健康患者，PaCO2升高的主要（或唯一)機制是腹腔內CO2吸收，但在存在心肺疾病的患者，通氣改變同樣會導致顯著增加PaCO2。至于PaCO2和肺內分流，在腹腔鏡手術中沒有明顯變化。
PaCO2的增高和確定的動脈和組織酸中毒可能導致幾個器官的功能不全。然而，目前觀點與20年前相比對高碳酸血癥有更多的允許。在某些治療條件下，如成人呼吸窘迫癥（ARDS)和哮喘持續(xù)狀態(tài)，顯著的高碳酸血癥甚至是被允許的。盡管年輕人可以很好的耐受PaCO2的增高，但高碳酸血癥到底到何種程度是可以接受的并沒有明確，并且這個問題需要根據患者的生理狀態(tài)變化。因此，明智的處理是通過調整機械通氣維持PaCO2在正常生理范圍內。
3、呼吸并發(fā)癥
�、貱O2-皮下氣腫
CO2-皮下氣腫是一種意外情況下造成的腹膜外充氣所致的并發(fā)癥，但在某種需要腹膜外充氣腹腔鏡手術操作中也是一種無法避免的并發(fā)癥，如腹股溝疝修補術和盆腔淋巴結切除術。除此之外，在腹腔鏡胃折疊術修補裂孔疝過程中，需將覆蓋在膈肌裂孔上的腹膜打開，這會造成CO2通過壓力梯度進入縱膈而達到頭頸部。在這三種情況，VCO2和PaCO2以及PETCO2相伴增高。因此，在PETCO2達到高度平臺后的任何增高，需要考慮這種并發(fā)癥。VCO2的增高可以通過調節(jié)防止高碳酸血癥的機械通氣的方法來避免。在這種情況下，必須暫時停止腹腔鏡操作等待二氧化碳的排出，在高碳酸血癥糾正后可使用低壓充氣重新開始。實際上，CO2壓力決定皮下氣腫的程度和CO2的吸收量。因此，在進行腹股溝疝修補術切開腹腔時，皮下充氣維持一定的CO2低壓（10mmHg)，PETCO2的增加與CO2-氣腹時觀察的現(xiàn)象相同。一旦充氣停止，CO2-皮下氣腫較為容易解決。因此，CO2-皮下氣腫，甚至頸部的氣腫，在手術結束并不是拔管的禁忌癥。我們建議直至高碳酸血癥糾正前維持機械通氣，特別是COPD的患者，以避免增加呼吸肌做功增加。
�、跉庑�，縱隔氣腫，心包氣腫
在氣腹充氣時氣體會進入胸腔，造成縱隔氣腫，單側和雙側氣胸，以及心包氣腫。當腹腔內壓力增加時，胚胎時期殘留的腹腔，胸腔和心包腔之間潛在的通道會被開放。氣體可以通過橫隔膜的缺損或主動脈的弱點以及食道裂孔進入胸腔。氣胸會導致胃食道接口處胸膜撕裂（裂孔疝胃折疊術)。與通常開放的腹胸導管主要在右側胸腔（與腹水和腹腔透析引發(fā)右側胸腔積液相同的徑路)相反，胃折疊術引發(fā)的氣胸通常位于左側。最后，由于氣腹時分鐘通氣量的增加，已存在的肺大泡會破裂導致氣胸。
這些并發(fā)癥的潛在危險性可能導致呼吸和循環(huán)障礙。二氧化碳氣胸（CO2-氣胸)減少胸肺的順應性并且增加氣道壓力。VCO2，PaCO2增高，此后PETCO2升高。實際上，不僅僅是CO2的吸收面積增加，并且胸膜的吸收能力也比腹膜強。肺泡破裂造成的氣胸，因為心輸出量的下降，PETCO2并不增高反而下降。血流動力學和毛細血管去氧合作用并不是恒定不變的，但張力性氣胸會出現(xiàn)心肺功能障礙。腹腔鏡手術者觀察到的一側橫膈的異常運動對診斷也有幫助。診斷必須通過聽診和X線檢查來確實。需要注意的是頸部和上胸部的皮下氣腫可以不伴有氣胸。
如果引起氣胸的氣體彌散度高，如N2O和CO2，并且患者不伴有肺部創(chuàng)傷，則氣胸在排氣后30-60分鐘可緩解。因此，腹腔鏡手術中發(fā)生二氧化碳氣胸，我們可按以下方針執(zhí)行：
1． 停止給與N2O。
2． 調整通氣設置，糾正低氧血癥。
3． 給與呼氣末正壓通氣（PEEP)。
4． 盡可能減少IAP。
5． 與外科醫(yī)生保持密切接觸。
6． 除非必須避免胸腔穿刺，因為在排氣后氣胸會自行緩解。
由先天性肺大泡引發(fā)的氣胸，PEEP禁止使用并且必須進行胸腔穿刺。
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氣腹過程中的橫隔頭側移位同樣導致氣管隆突的頭側移位，潛在有支氣管插管的危險性。最近婦產科腹腔鏡頭低位的操作中報道有支氣管內插管的病例。
④氣栓
盡管氣栓較少發(fā)生，但這是最令人害怕和最危險的腹腔鏡并發(fā)癥，如果腹腔鏡與子宮鏡合作這種發(fā)病率較高。針頭和trocar直接置入血管，或氣體直接充入腹腔臟器中都會導致氣體直接充入血管內。這種并發(fā)癥主要發(fā)生于氣腹充入時，特別是有腹腔手術史的患者。因此，腹腔內開始充入CO2時一定要緩慢（例如，速率不要超過1L/min)。實際上，早期診斷和處理，可以減少氣栓的大小和其引發(fā)的效應和后遺癥。氣栓也可出現(xiàn)在手術末期。CO2是最常用的腹腔鏡氣腹氣體，因為它在血液中的溶解度高于空氣，氧氣甚至N2O。由于碳酸氫鹽緩沖對，血紅蛋白以及血漿蛋白的原因，CO2的血液攜帶量較高。這些特性可以解釋CO2氣栓治療后臨床癥狀緩解較快的原因。所以，致死劑量的CO2氣栓比空氣大約5倍。
氣栓的病理生理改變取決于氣栓的大小和氣體進入靜脈的速率。在神經外科手術中，小氣泡緩慢進入血管，會被肺血管截留，然而在腹腔鏡手術中，高壓下的快速充氣可能會在腔靜脈或右心房形成“氣鎖”；靜脈回流障礙導致心輸出量下降甚或引發(fā)循環(huán)衰竭。人群中20-30%的患者存在卵圓孔未閉，而急性右心室高壓可能導致卵圓孔開放，這會導致腦和冠狀動脈的栓塞。這種栓塞亦可以發(fā)生在沒有卵圓孔的患者中。VA/Q比例失調會增加生理死腔并加重低氧血癥。CO2氣栓伴有空氣栓塞并不會導致支氣管痙攣或肺順應性的改變。但是在CO2氣栓的報道中存在有氣道壓增高的現(xiàn)象。
氣栓的診斷取決于右心發(fā)現(xiàn)氣體拴子或氣栓引發(fā)病理生理的表現(xiàn)。早期，小于0.5ml/kg氣體，包括多普勒聲音的改變和平均肺動脈壓力的增加。當栓子大小增加時（2ml/kg氣體)，會出現(xiàn)心動過速，心律失常，低血壓，中心靜脈壓增高，心音改變（millwheel雜音)，紫紺，以及右心勞損的心電圖改變；所有這些改變很少一致陽性。肺水腫也可以是氣栓的早期表現(xiàn)。盡管經食道超聲，食道或心前區(qū)多普勒超聲，肺動脈導管是病理生理表現(xiàn)前較敏感的探測少量氣體的方法，但是因為腹腔鏡手術中這類并發(fā)癥的發(fā)生率較低，所以不適宜將這些侵入性或昂貴的檢查列為常規(guī)操作。但是脈氧監(jiān)測儀可以有效地監(jiān)測低氧血癥，二氧化碳監(jiān)測儀和監(jiān)測圖對于氣體栓塞可以更為有效的提供早期診斷并確定栓塞程度。PETCO2的下降是由于心輸出量的下降和生理死腔的增加所造成的。由此，Δa-ETCO2會增加。有趣的是，CO2栓塞可以造成兩階段的PETCO2改變。起初PETCO2下降，隨后由于CO2吸收入血所造成的排出增加，而PETCO2升高。自中心靜脈內吸出氣體或泡沫樣血液可以確定性診斷氣栓。但這些方法并沒有被證明是有道理的。
CO2氣栓的治療包括立即停止充氣和氣腹排氣�；颊咧糜陬^低位左側（Durant)斜坡臥位。如果患者處于此體位，氣體進入肺循環(huán)的量較少，因為氣泡會置于心尖一側遠離右心室流出道。停止N2O可以維持100%的O2通氣糾正缺氧，隨后可減少氣栓的大小和后續(xù)反應。由于生理死腔的增大，高通氣量可以增加CO2的排出量。如果這種簡單的方法沒有效果，可以通過中心靜脈或肺動脈導管吸出氣體。如需要心肺復蘇應及時進行。心外按壓可以將CO2栓子粉碎成小氣泡。CO2血中的高溶解性，導致其會被血流快速吸收，臨床上CO2栓塞的癥狀可迅速緩解。心肺旁路可以成功地用于大量CO2氣栓。如果懷疑腦部氣栓，一定要考慮高壓氧治療。
最后，在使用Nd:YAG激光的內鏡治療中也曾有氣栓的報道。Nd:YAG激光的藍寶石手術刀，為避免激光引發(fā)溫度損傷，刀頭需要持續(xù)的氣體冷卻，CO2或N2。藍寶石刀頭不小心穿入腹腔臟器，就可以導致氣栓。因此，麻醉醫(yī)生一定要警惕這種可能性。
�、菡`吸的危險
進行腹腔鏡手術的患者可能會導致酸誤吸綜合征。然而，腹內壓的增加使食道下端括約肌維持了胃食道接口處壓力梯度，這可能會減少返流的危險性。而且，頭低位有助于返流液體進入氣道。
二、腹腔鏡手術中的血流動力學問題
腹腔鏡手術中血流動力學的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血癥相關。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經張力并引發(fā)心律失常。
1.健康人氣腹的血流動力學反應
腹腔內充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動力學改變。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加。心輸出量的減少與IAP的增加成比例。也有報道表明在氣腹時，心輸出量增加或不變。這些不一致的結果可能是因為CO2充氣的速率，IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據間的時間間隔，和獲得血流動力學數(shù)據的方法不同所致。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時心輸出量都將減少（10-30%)。腹腔鏡手術中這些血流動力學的不良反應可以通過肺動脈導管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經食道超聲檢查得到確證。術中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術應激的結果。因此，血流動力學的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。
心輸出量下降的機制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg)中，靜脈回心血量減少出現(xiàn)在短暫增加后。實際上，增加的IAP導致腔靜脈受壓，使靜脈血淤滯在下肢，并增加靜脈阻力。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。然而，心臟充盈壓力在氣腹過程中是增高的。這種矛盾的壓力增高可以解釋為氣腹引起的胸腔壓力增高。因此，右心房和肺動脈嵌壓在氣腹中不再與心臟充盈壓力指數(shù)相依賴。事實上盡管肺毛細血管嵌壓在氣腹時升高，心房利尿肽的濃度始終維持較低水平，進一步的研究表明腹腔充氣干擾了靜脈回流。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。在氣腹前，可以通過增加液體負荷和/或將患者置于頭低位來增加灌注壓。
盡管心肌肌力的改變較難評估，但是當IAP增加至15mmHg時，通過超聲心電圖評估的左心室射血分數(shù)并沒有顯著下降。另一方面，到目前為止，所有研究報告認為在氣腹時，全身血管阻力是增加的。這種后負荷的增加不能簡單的認為是交感神經對心輸出量減少而有的反應。實際上，全身血管阻力的增加在一些沒有心輸出量下降的病例中同樣增加。這種全身血管阻力的增加受患者體位影響。與Trendelenburg體位緩解這種增加相反，頭高位會加重這種增加。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴張性的麻醉藥物（異氟醚)或直接擴血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。
這種全身血管阻力增加的機制被認為是神經激素的作用。實際上，血流動力學的改變恢復正常是逐漸的并需要花費數(shù)分鐘，這提示神經激素的參與此過程。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時都增加釋放，可能導致后負荷的增加。然而，只有血管緊張素釋放的時間過程與全身血管阻力的增加相平行。血漿血管緊張素濃度的增加與胸腔內壓力改變和右心房跨壁壓改變相關。腹膜感受器的壓力刺激同樣導致血管緊張素釋放的增加，全身血管阻力和心房壓力的升高。然而，是否IAP達到14mmHg就足夠刺激壓力感受器尚不知道。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時，心房壓力升高的原因。使用α2腎上腺素受體激動劑，如可樂定或右旋美托咪啶可以顯著的減少血流動力學的改變和麻醉藥物需要量。
2.氣腹狀態(tài)局部血流動力學改變效應
IAP的增加和頭高位導致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流量隨IAP增高和非適應性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。這些改變可以造成血栓性并發(fā)癥。盡管在文獻中報道了一些血栓病例，實際上腹腔鏡手術中的并發(fā)癥發(fā)病率并不升高。
CO2氣腹對腎臟功能的影響已有研究報道。尿量，腎臟血流量，和腎小球濾過率在腹腔鏡膽囊切除術手術中減少基礎值的50%甚至更多。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。
CO2氣腹對脾臟血流量的影響始終存在爭論。在動物實驗和人類手術中有顯著減少的報道。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。Blobner等，比較了豬的CO2氣腹和空氣氣腹的情況，研究發(fā)現(xiàn)在空氣氣腹中脾臟血流量減少，而CO2氣腹并不減少。他們的研究提示CO2對脾臟血管直接的擴張作用可能與IAP增加的機械效應相反。腹腔鏡術后較少的腸系膜缺血報道提示，氣腹對脾臟的影響在臨床上并不顯著。
由于CO2氣腹中的PaCO2增高導致腦血流速率的增加。當維持正常二氧化碳分壓時，頭低位的氣腹并不導致顱內動力學危害。術前存在顱內高壓或顱內壓正常的實驗豬，以及行腦室腹腔分流術的兒童，在CO2氣腹中，顱內壓并不升高，與PaCO2的升高不相關。術前不存在疾病的婦女，氣腹中顱內壓力不受影響。在青光眼的動物模型中，氣腹僅對眼內壓有輕微影響。
3.氣腹對高危險心臟患者的血流動力學反應
氣腹中血流動力學顯著的改變提出了心臟病患者對這些改變承受能力的問題。在輕度至重度的心臟病患者中，平均動脈壓，心輸出量和全身血管阻力的改變方式在質上與健康患者相似。在量上，這些改變更加顯著。在對包括ASAⅢ-Ⅳ級的先前研究表明，盡管術前血流動力學已行調整，術中應用肺動脈導管監(jiān)測SvO2在50%的患者中下降。這類患者中最嚴重的血流動力學改變是伴有低氧供的情況下，術前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內容量衰竭)。作者建議術前前負荷增加以代償氣腹時的血流動力學效應。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于IAP增高引發(fā)的心臟病患者的血流動力學損害。硝酸甘油用于糾正肺毛細血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。如上所述，在氣腹中，右心房和肺毛細血管嵌壓對心充盈壓評價指數(shù)不可靠。在氣腹的心臟病患者中，后負荷的增加是血流動力學改變的主要因素。尼卡地平選擇性作用于動脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量。所以，這種藥物對適于在充血性心力衰竭的患者中應用。因為在某些患者中，血流動力學恢復正常至少需要一個小時，充血性心力衰竭可能發(fā)生在術后早期。Dhoste等應用的腹內壓（10mmHg)和緩慢充氣率（1L/min)時，在老年ASAⅢ級的患者中，未觀察到血流動力學的損害。有趣的是，氣腹對具有良好血管功能的心臟移植患者的血流動力學的影響微弱。最后，應用持續(xù)靜注尼卡地平，我們成功的處理了八例腹腔鏡下腎上腺切除術。
4.腹腔鏡術中的心律失常
腹腔鏡術中心律失�？赡艽嬖趲c原因。
自主呼吸麻醉下，二氧化碳氣腹過程中， 注意高碳酸血癥。然而，腹腔鏡術中出現(xiàn)心律失常是否與升高的PaCO2相關被提出疑問。實際上，心律失常與PaCO2并不相關，而在充氣早期，PaCO2并不可能升高的時候，也可出現(xiàn)心律失常。
突然牽拉腹膜可能反射性增加迷走神經張力。心動過緩，心律失常，甚至心臟停搏都可能發(fā)生。如果患者麻醉過淺或患者已經服用β受體阻滯劑。輸卵管電凝可激發(fā)迷走神經反射。這些反應可以容易而快速的逆轉。治療包括終止充氣，給與阿托品，在心率恢復后加深麻醉。
心律紊亂通常出現(xiàn)在病理生理改變最劇烈時的充氣早期。因為這點，心律失常通常反映了患有已知或潛在心臟疾病的患者對這些血流動力學改變的耐受性差。
最后，氣栓也會造成心律失常。
4.患者體位相關性問題
患者體位取決于手術部位；頭低位常用于盆腔手術和腸系膜下手術，頭高位適用于腸系膜上手術。另外，患者也常置于結石位。這些體位可能導致，或參與腹腔鏡手術病理生理改變或損傷。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。
5.心血管效應
在正常血壓的患者中，頭低位導致中心靜脈和心輸出量的增加。實際上，由于穩(wěn)定心血管狀態(tài)的全身血管擴張和心動過緩，導致靜脈流體靜壓增高，對壓力感受器刺激加強。盡管在全麻下不同的反射可能導致?lián)p害，這種腹腔鏡下體位導致的血流動力學改變無明顯異常。然而，有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧需。Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內順應性降低的患者，會導致眼內靜脈壓增高（這會導致急性青光眼加劇)。盡管能增加上半身血管內壓力，頭低位降低了盆腔臟器的跨壁壓，同時增加了氣栓的危險性。
頭高位引起靜脈回流減少，會導致心輸出量和平均動脈壓的降低。氣腹引起的心輸出量的下降會引起血流動力學的改變。臥位越傾斜，心輸出量下降越明顯。
在頭高位回出現(xiàn)下肢靜脈淤滯，結石位因為膝部固定會加重淤滯。因為氣腹進一步增加了下肢的血液池，任何可能導致循環(huán)功能不全的附加因素都應盡量避免。下肢不要捆綁過緊，腘窩部位盡量避免壓力。
6.呼吸改變
頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會導致功能性殘氣量，肺總量，和肺順應性下降。應當注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。在健康患者沒有顯著問題。頭高位通常更適于呼吸。腹腔鏡術中改變體位僅對氣體交換功能有較小影響。
7.神經損傷
在頭低位神經受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上肢。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經。已有報道腹腔鏡術后出現(xiàn)輕度周圍神經病變（如：腓神經病、感覺異常性股痛、股神經病)。腓總神經最易受損，當患者位于截石位時必須注意保護。某些腹腔鏡手術需要長時間截石位，會導致下肢間隔綜合癥。
三、腹腔鏡術后優(yōu)勢和效應
進行腹腔鏡手術的決定，需要權衡上述氣腹的術中效應和多種術后優(yōu)點。腹腔鏡手術與剖腹手術相比，術后疲勞小，恢復快，并且患者通常感覺良好，內環(huán)境較穩(wěn)定。
1.應激反應
膽囊切除術的患者，腹腔鏡術式與開放術式相比，可以減少術后的急性期反應，反應組織損害的C-反應蛋白和白介素-6的血漿濃度顯著降低。腹腔鏡術后的代謝反應（高血糖，白細胞增多)同樣減少。因此，可能更有效的維持了氮平衡和免疫系統(tǒng)功能。腹腔鏡減少了開放暴露和對小腸的操作，并減少了腹膜切開和創(chuàng)傷。所以，腹腔鏡術后腸梗阻和禁食，靜脈輸液時間，和住院日顯著縮短。這些因素可以減少經濟費用，增加經濟效應也是不言自明的了。
令人驚訝的是，盡管腹腔鏡手術減少了常規(guī)手術的創(chuàng)傷，但與開放的膽囊切除術相比內分泌變化無明顯差別；可的松和兒茶酚胺的血漿濃度，和尿液代謝產物，和麻醉需要量兩種操作幾乎相同。腹腔鏡膽囊切除術硬膜外復合全麻與單獨全麻相比并不減少應激。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。繼發(fā)于腹膜牽拉的疼痛和不適，和氣腹引發(fā)的血流動力學改變及通氣改變可能參與腹腔鏡的應激；然而，腹腔鏡減少了體腔神經的傳入，而體腔神經的傳入可能是術后高血糖，內臟傷害感受的重要因素。然而，術前給與α2激動劑可能減少術中應激反應。
2.術后疼痛
外科創(chuàng)傷可能導致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術后疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用量。不過，疼痛強度可能顯著。疼痛性質隨外科方式的不同而不同；剖腹手術術后，患者主訴體腔外壁（腹壁)疼痛，而腹腔鏡膽囊切除術后，患者主訴內臟痛（膽道絞痛[膽囊切除術]，盆腔痙攣[輸卵管結扎]，橫膈刺激后的肩頭痛)。腹腔鏡術后24小時80%的患者主訴頸肩部疼痛，48小時時50%的患者主訴疼痛。CO2與N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。緩解疼痛的方法不同。局部麻醉，或輸卵管浸潤麻醉可以減少腹腔鏡節(jié)育術術后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量。腹腔內給與局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素)在右膈下區(qū)域可以減少可以減少肩部疼痛，并減少小型婦產科腹腔鏡術后鎮(zhèn)痛藥劑量，但是腹腔鏡膽囊切除術術后并不減少。氣腹后的CO2殘留，可能導致術后疼痛。排氣后，仔細吸出殘留CO2同樣顯示有效。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著的減少術后疼痛，但僅能在第一個24小時。診斷性腹腔鏡阻滯雙側腹直肌鞘的操作可能會產生同樣的效應。婦產科腹腔鏡手術和腹腔鏡膽囊切除術，術前給與非甾體抗炎藥（NSAID)可以減輕術后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。然而，腹腔鏡輸卵管結扎術比婦產科診斷性腹腔鏡檢查，疼痛的嚴重程度高，一些試驗表明術前應用任何NSAID并不減少術后疼痛。術前多種類型鎮(zhèn)痛藥物的應用同樣可以減少術后疼痛
【腹腔鏡主要部件】[返回]
1． 氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機、與針相連的硅膠管、二氧化碳組成。
2． 攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號轉換器、監(jiān)視器、錄象機組成。
3． 冷光源系統(tǒng)：
4． 高頻電刀：
5． 腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。
【手術適應癥】[返回]
具有下列情況者，可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術：
�、庞邪Y狀的膽囊結石；
⑵有癥狀的慢性膽囊炎；
�、侵睆�>3cm的膽囊結石；
⑷充滿型膽囊結石；
�、捎邪Y醫(yī)學全.在線狀的和有手術指征的膽囊隆起性病變；
�、�急性膽囊炎經過治療后癥狀緩解有手術指征者；
�、斯烙嫴∪藢κ中g的耐受良好者。
【手術禁忌癥】[返回]
☆ 相對禁忌癥：
1． 結石性膽囊炎急性發(fā)作期；
2． 慢性萎縮性結石性膽囊炎；
3． 繼發(fā)性膽總管結石；
4． 有上腹部手術史；
5． 體態(tài)肥胖；
6． 腹外疝。
7． 腸梗阻。
8． 多次腹部手術史。
9． 神經系統(tǒng)疾病。
10． 血液凝固障礙。
☆ 絕對禁忌癥：
1． 伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；
2． 膽石性急性胰腺炎；
3． 伴有急性膽管炎；
4． 原發(fā)性膽總管結石及肝內膽管結石；
5． 梗阻性黃疸；
6． 膽囊癌；
7． 膽囊隆起性病變疑為癌變；
8． 肝硬變門靜脈高壓癥；
9． 中后期妊娠；
10． 腹腔感染、腹膜炎；
11． 慢性萎縮性膽囊炎，膽囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超測量)。
12． 伴有出血性疾病、凝血功能障礙；
13． 重要臟器功能不全，難以耐受手術、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀)；
14． 全身情況差不宜手術或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征；
15． 膈疝。
16． 敗血癥。
17． 嚴重心律失常，II度以上房室傳導阻滯。
【術前準備】[返回]
1． 病史、體檢：膽結石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；
2． 血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于60歲者或有慢性心肺疾病者應常規(guī)作動脈血氣分析（ABG)、肺功能檢查、屏氣時間等，評估心功能等級。
【腹腔鏡手術的特點】[返回]
①損傷輕、痛苦少、手術后恢復快，住院日減少。
②腹腔內吹入CO2(使腹腔內壓力達1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自動氣腹機充入流量為<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。
③手術中常有體位變化。
�、芨骨荤R視野有限且高倍放大、出血量不容易估計。
�、莞贡诿廊菪Ч团枨徽尺B少，經濟上節(jié)省醫(yī)療開支。
�、奘中g視野失去真實的立體視覺。
【麻醉特點】[返回]
1.麻醉要求：提供適當?shù)穆樽砩疃�，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯�，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術后盡快蘇醒，早期活動和早期出院。
2.人工氣腹對呼吸功能的影響
腹腔鏡下行腹內操作之前，需先行人工氣腹，可選用CO2或N2O氣體。采用自動氣腹機充入流量為<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的彌散性強，有減輕術后疼痛的可能，但易導致腸管膨脹而影響手術操作，易引起彌散性缺氧，現(xiàn)較少使用。目前臨床多選用CO2施行人工氣腹，上腹部手術氣腹需達1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手術需2.6～5.2kPa(20～40mmHg)。腹內壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分壓或PaCO2明顯升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2氣腹后可出現(xiàn)高CO2血癥和酸血癥，其原因除CO2經腹膜吸收外，膈肌上抬導致通氣量下降，死腔量相對增大也是主因之一。上述變化在頭低位時可更顯著。人工氣腹后，腹式呼吸潮氣量降低，胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加，均說明腹部呼吸運動受限。因此要求在人工氣道中施行過度通氣。
3.人工氣道對心血管系統(tǒng)的影響
氣腹后CVP升高，肺內分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加，V/Q比例失調，因而可增加心肺負荷。氣腹壓和術中頭低位所致的血流動力影響，對心功能正常者尚能代償，但心血管系統(tǒng)已有損害者將難以忍受。另外，手術期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應性交感神經刺激都可能導致心律失常。
4.在腹腔鏡手術中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達35%)
氣胸多與手術操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實例，但氣體通過完好的膈肌進入胸腔的機理目前尚不清楚。
皮下氣腫的最可能原因是充氣針或套管針于經過皮下組織過程中，有大量CO2彌散入quanxiangyun.cn/rencai/皮下組織所致---氣腹針沒有穿透腹壁而進行充氣所致；另外，腹內壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳孔較松弛致氣體漏進皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內正壓應保持適度，以維持在1.3～2.0kPa為佳（因為腹內壓保持在1.8kPa時，正好與毛細血管壓力相等，而且可以防止空氣進入血管形成致命的空氣栓塞，同時也可減少出血)。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應立即觀察呼吸情況，首先應排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請術者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應該注意嚴重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴重者可導致心功能衰竭。
5.人工氣腹后，因胃內壓升高可能致胃液返流
清醒病人常有胃腸不適的感覺；全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此，要求術前常規(guī)禁食至少6小時，禁水2小時，術中經胃管持續(xù)胃腸減壓。術前應用抗酸藥和H2受體阻滯藥可提高胃液pH，以減輕誤吸的嚴重后果。氣管插管選用帶氣囊導管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足。
6．氣體栓塞
原因：高壓CO2氣體經破損靜脈血管進入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時往往有穿刺部位出血或手術操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件：①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中；②有較高的二氧化碳壓力。
表現(xiàn)：①早期包括食道超聲心動圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時發(fā)現(xiàn)空氣，潮末CO2張力升高。②后期表現(xiàn)包括CVP升高，低氧血癥，低血壓，心室異位節(jié)律，心前區(qū)持續(xù)性“大水輪”樣雜音。
處理：停止手術、排盡腹腔內CO2氣體病人左側臥位，若有中心靜脈導管可經此將氣體抽出，用補液及血管活性藥物維持血壓。當氣體栓塞時是否用PEEP通氣仍有爭議。它可升高中心靜脈壓來防止氣體進入，但同時將影響靜脈回流，從而使心排血量降低。
【麻醉選擇的原則】
麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經阻滯，局部麻醉都適用于經腹腔鏡手術。
全身麻醉：采用氣管插管及使用肌肉松弛藥施行控制呼吸，有利于保證適當?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，又可避免膈肌運動，利于手術操作。在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持分鐘通氣量在正常范圍。
硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術、胃穿孔修補術和膈疝修補術等)或Ｔ6～Ｓ6（婦產科手術、直腸手術、闌尾切除術)。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的PaO2和PaCO2。腹內壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸，但對膈肌的CO2直接刺激及膽囊牽引，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，此時除減慢充氣速度（1.5L/min)外，常需輔助強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。該麻醉方法多數(shù)麻醉醫(yī)生不主張，但可用于診斷性檢查，時間短手術小，下腹部手術時可適當考慮。
局部麻醉：適用于診斷性檢查。
【麻醉管理與監(jiān)測】
由于腹腔鏡手術自身特點，及其對呼吸循環(huán)的影響，給麻醉管理帶來一定的特殊性
１.對腹腔鏡手術的麻醉，多數(shù)學者推薦氣管內插管全麻，主要目的在控制呼吸，減輕手術操作對呼吸的影響，保證良好的通氣和氧合，避免出現(xiàn)高CO2血癥。
�。�.腹腔鏡手術時間一般較短，因此要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發(fā)癥少。
�。�.腹腔鏡下的人工氣腹可增加心臟負荷，降低心排血量，因此應選用對循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復合誘導插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持。我院常用芬太尼、異丙酚或咪唑安定與卡肌寧或維庫溴胺誘導插管，安氟醚、異氟醚、地氟醚維持。
�。�.腹腔鏡手術麻醉中應特別強調對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測，宜常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等。
☆ 婦科腹腔鏡手術的麻醉：
1．取極度頭低足高位，還需應用電凝；
2．腹腔內吹入CO2常導致PaCO2升高，肺順應性下降，F(xiàn)RC減少；加之氣腹中的吸收，造成高碳酸血癥。多余的CO2可以正常基礎通氣量增加1.5倍控制通氣加以排除。腹腔內壓力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。當腹腔內壓力>2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)時，則影響右心充盈而使CVP及心排血量降低。
3．麻醉方法，以全身麻醉最為常用。因氣腹增加通氣負荷，故除非吹入氣在2L以下，否則硬膜外或腰麻下難以忍受。
婦產科手術并發(fā)癥：
肩痛：由于手術中二氧化碳氣體殘余在腹腔中刺激膈下所致。
腹痛：由于小的切口所致。
神經損傷：由于不適當?shù)捏w位壓迫神經或神經過度伸展；如膀胱截石位導致下肢腓神經損傷，手術后經過理療后多能恢復。
泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：多為導尿導致的并發(fā)癥。
感染
穿刺口疝。
婦科腹腔鏡手術的手術指征：
1．診斷性腹腔鏡指征：
急診腹腔鏡診斷：急性腹痛，子宮穿孔。
2．手術治療性腹腔鏡指征：
宮外孕，盆腔粘連，子宮內膜異位癥，卵巢子宮內膜異位囊腫，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊腫，輸卵管絕育。
☆ 膽囊切除術的麻醉：
1．病人呈頭高足低位；
2．用燒灼術或激光將膽囊從肝床分離，需要用肌肉松弛藥提供充分的腹壁肌肉松弛。
3．由于腹腔鏡有限的視野和高倍放大使失血量很難估計，可能發(fā)生膽囊動脈或肝動脈的出血。
4．因體位、氣腹等引起CVP降低，心排血量下降，血壓下降。
總之，與其他手術相比，腹腔鏡手術麻醉的特殊性主要為CO2氣腹帶來的對呼吸、循環(huán)的一系列影響，文獻報道，CO2氣腹可使腹內壓升高，膈肌上抬，影響通氣和循環(huán)功能，加上腹腔對CO2的吸收，造成PaCO2的顯著升高。為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，麻醉方法以全身氣管插管麻醉控制呼吸較為安全。
