| 血管清創(chuàng)術(shù) [適應(yīng)證] 有下列情況者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，探查血管，控制出血，處理合并傷，為早期恢復(fù)血管通路作好準(zhǔn)備：①傷口持續(xù)出血或反復(fù)出血者。②皮下搏動(dòng)性血腫，或肢體周徑不斷增加，有深部血腫可能者。③傷肢有溫度下降，脈搏消失，皮色蒼白、麻木，運(yùn)動(dòng)功能減弱等急性缺血征象者。④深部刺傷或貫穿傷疑有重要臟器或組織損傷者。 但對(duì)以下各種情況必須仔細(xì)分析，分出輕重緩急，首先集中精力搶救生命，避免為搶救肢體而危及生命：①同時(shí)并有威脅傷員生命的嚴(yán)重復(fù)合損傷（如嚴(yán)重的顱腦傷、胸部傷、腹部傷或多發(fā)性骨折)者。②損傷之后為時(shí)很久，已有明顯感染者。 除傷部持續(xù)出血不能制止或傷肢即將壞疽而須緊急探查者外，一般應(yīng)在休克基本被控制和脈搏、血壓穩(wěn)定后才能施行手術(shù)。 [術(shù)前準(zhǔn)備] 1.暫時(shí)止血 一般用加壓包扎、填塞等方法暫時(shí)止血，盡量少用止血帶。并有骨折的肢體，需暫時(shí)固定。 2.防治休克 迅速輸血、血漿或其他擴(kuò)容劑（如右旋糖酐)以控制休克。緊急時(shí)先輸葡萄糖液或生理鹽水。 3.改善血運(yùn) 如血壓較為穩(wěn)定，可作交感神經(jīng)節(jié)封閉，改善傷肢血運(yùn)。對(duì)閉合性損傷，交感神經(jīng)節(jié)封閉可以鑒別血管損傷與血管痙攣。交感神經(jīng)節(jié)封閉后，如傷肢血運(yùn)的嚴(yán)重不足未能立即改善，即需手術(shù)探查。 quanxiangyun.cn/sanji/4.抗凝劑 術(shù)前一般不用抗凝劑。若手術(shù)必須延遲到幾小時(shí)之后，在傷員無急性出血情況下，可考慮靜脈或皮下注射肝素，以減少血管遠(yuǎn)端血栓形成的機(jī)會(huì)。肝素作用短暫，對(duì)以后的手術(shù)影響不大。如有影響，可用硫酸魚精蛋白中和。如有軟組織廣泛損傷，最好不用抗凝劑，以免大面積滲出。 5.傷肢準(zhǔn)備 整個(gè)傷側(cè)肢體的皮膚均需消毒，以備必要時(shí)顯露遠(yuǎn)端血管，進(jìn)行逆行性血栓摘除。 [麻醉] 根據(jù)不同部位應(yīng)用臂叢麻醉、腰麻或全麻。 [手術(shù)步驟] 血管修復(fù)術(shù)的成敗在很大程度上決定于清創(chuàng)是否徹底，應(yīng)認(rèn)真做好這一手術(shù)。 1.控制出血 在清創(chuàng)術(shù)中，應(yīng)首先控制出血，并做好隨時(shí)制止大量出血的準(zhǔn)備。 傷口先壓迫包扎暫時(shí)止血，在未做好控制出血的措施之前不可去掉壓迫物。
為了減少術(shù)中出血，不得已時(shí)可使用止血帶。在不能使用止血帶的部位，應(yīng)先在傷口上方作一小切口，顯露受傷動(dòng)脈的近段，分離后繞一紗布帶（有條件時(shí)最好用細(xì)軟膠皮管)，以備必要時(shí)阻斷血流，制止出血[圖1]。 控制血流的方法很多，用無損傷血管夾最為方便。如無合適的血管夾，則可選用以下幾種方法：
�、艑⒓啿紟走^血管或繞一圈后提起，再用手指捏緊或用普通止血鉗夾住紗布帶[圖2 ⑴ ⑵]。 �、朴靡欢文z皮管墊在動(dòng)脈上，將紗布帶打結(jié)[圖2 ⑶]。
⑶將紗布帶的兩頭并攏后，套上一段短的粗膠皮管，拉緊紗布帶后，用止血鉗夾住[圖2 ⑷]。 2.清洗傷口 按清創(chuàng)術(shù)清洗傷口和周圍皮膚。通常先初步清理傷口，摘除異物，止血和沖洗，待主要的血管修復(fù)后再進(jìn)一步清創(chuàng)。
3.探查血管 沿血管走向?qū)⑶锌谏舷卵娱L(zhǎng)，使血管充分顯露。在血管的兩端未完全顯露和控制之前，如有出血，可在傷口外面用手壓迫止血[圖3]，或在傷口內(nèi)用手指壓迫止血。然后，在傷區(qū)健康組織內(nèi)分別分離動(dòng)脈和靜脈的近段與遠(yuǎn)段，以備安置無損傷血管夾控制出血。在傷口內(nèi)控制出血后，應(yīng)即放松止血帶或其他的近端血流控制[圖4]。
若阻斷動(dòng)脈的時(shí)間較長(zhǎng)，則應(yīng)向動(dòng)脈遠(yuǎn)段注入少量肝素液（100ml生理鹽水內(nèi)含10mg肝素)，以防血栓形成。 最后，進(jìn)一步查清血管損傷的類型、程度和范圍以及鄰近組織損傷的情況，以決定修復(fù)的方法。
4.整個(gè)血管 血管的修復(fù)縫合必須在健康的管壁上進(jìn)行。因此，管壁的損傷組織要充分整個(gè)，去除污染和損傷部分；還應(yīng)仔細(xì)檢查血管內(nèi)膜，如內(nèi)膜不完整，也應(yīng)切除。如為火器傷，宜在肉眼可見的損傷部分以外再切除約5mm，以防血栓形成。但也要防止不必要的過多切除，以免影招生簡(jiǎn)章響血管的端端吻合。斷端整修或損傷端切除后的血管兩端應(yīng)略呈斜形，以便吻合[圖5]。
血管部分割裂傷時(shí)，如裂口邊緣尚整齊，可用小剪刀剪修裂口以備修復(fù)[圖6]。但如裂口不整齊，污染較重者，應(yīng)予以切除后進(jìn)行端端吻合或血管移植。曾經(jīng)用普通止血鉗夾過的血管段也應(yīng)切除。 血管完全斷裂傷時(shí)，血管的斷端均需修整。
血管挫傷時(shí)，內(nèi)膜常變粗或破裂，還可有夾層血腫或血栓形成，必須徹底清除，然后進(jìn)行吻合[圖7]。 [術(shù)中注意事項(xiàng)] 1.麻醉要滿意，使肌肉充分松弛，手術(shù)才能順利進(jìn)行。 2.傷口內(nèi)出血點(diǎn)須看清楚后才用止血鉗鉗夾，不能亂夾，以免損傷鄰近神經(jīng)及其他組織。 3.阻斷血流的血管夾不應(yīng)太緊，尤其在發(fā)生出血時(shí)，不可盲目地收緊血管夾，以免損傷血管內(nèi)膜而形成血栓。 4.對(duì)明顯損傷的動(dòng)脈，應(yīng)作徹底切除，甚至疑有損傷的部分也應(yīng)切除，以免后期形成血栓和吻合口裂開等危險(xiǎn)。不可為了湊合血管單純修復(fù)術(shù)，或顧慮切除太多端端吻合困難而留下已有損傷的管壁組織，以免導(dǎo)致血管修復(fù)術(shù)的失敗。端端吻合有困難時(shí)，可用自體靜脈或人造血管移植。 [術(shù)后處理] 1.全身處理 防治休克。血容量不足應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，注意尿量及其性質(zhì)，如有血紅蛋白尿、少尿、無尿等腎功能障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等情況，都應(yīng)及時(shí)糾正。 2.保護(hù)肢體 注意保護(hù)傷肢，避免受壓、溫度變化、潮濕、擦傷、感染及有刺激性的外敷藥等。傷肢宜保持水平位，或稍低于心臟平面約13cm的稍下垂位，并用一支架撐起被子，以免傷肢受壓，有助于動(dòng)脈血供給。如有明顯水腫，則可每天略為抬高一定時(shí)間。局部絕對(duì)不可使用熱敷加熱或冷敷降溫，因加熱、降溫反可增加組織的損傷并加重代謝的紊亂。肢體保持于室溫最為安全。 3.觀察血運(yùn) 正常供血時(shí)，傷肢皮膚溫暖而紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈良好，腫脹不重。靜脈血栓時(shí)，肢體腫脹加劇、發(fā)涼、發(fā)紫；動(dòng)脈血栓時(shí)，肢體蒼白、干枯。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)及時(shí)作出診斷，及早進(jìn)行手術(shù)探查。但術(shù)后常有動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣現(xiàn)象，應(yīng)與動(dòng)脈血栓鑒別，查明原因后進(jìn)行處理。疼痛、寒冷等因素均可引起血管痙攣，應(yīng)及時(shí)解除。還可用血管解痙藥物以及交感神經(jīng)節(jié)或動(dòng)脈周圍神經(jīng)的阻滯療法。如缺血現(xiàn)象仍不好轉(zhuǎn)，即應(yīng)探查。 4.處理腫脹 手術(shù)后可有不同程度的腫脹，應(yīng)排除靜脈血栓的可能。腫脹明顯者，可間斷抬高傷肢。如肢體腫脹很嚴(yán)重，則需作減低張力的切口，縱行切開皮膚和深筋膜，以改善血運(yùn)；也可用粗注射針頭穿刺引流，但不如切開徹底。減張后要防止傷口感染。 5.預(yù)防感染 感染最常造成繼發(fā)性出血和血栓形成。因此，除了徹底清創(chuàng)外，術(shù)后應(yīng)給足量的抗生素，通常繼續(xù)用藥1周左右。
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