健康評估電子教案-身體評估:外周血管的評估

授課教師

張立力

課程名稱

健康評估

課次編號

023

授課時間

2006-05-25

授課年級

2004護理本科

授課方式

講授

授課內容

心臟評估（二)

學時數

3

教

學

目

的

識記

（1)心臟聽診的內容。（2)正常的心率和心律。

理解

1．正常第一和第二心音的意義和聽診特點。

2．心臟雜音產生的機制；雜音的聽診要點（部位、時期、性質、強度、傳導和影響)；雜音的臨床意義。

運用

1. 根據心臟檢查視、觸、叩、聽診的基本知識，能正確、系統(tǒng)地為患者作相應體格檢查，發(fā)現異常體征。

主

要

內

容

一、心臟檢查方法

心臟聽診

二、心臟聽診內容

附：心臟檢查錄像 

復

習

思

考

題

1.  復述心臟聽診的內容？

2.  心臟雜音聽診的特點有哪些？

教參

考

文

材獻

1.Nursing Health Assessment – A  critical thinking ,case studies approach

 Patricia M. Dillon, RN, MSN, DNSc 

 F.A.DAVIS COMPANY/PUBLISHERS.PHILLAEDLPHIA

2.診斷學 陳文斌主編 人民衛(wèi)生出版社   2001年

3.健康評估 呂探云   人民衛(wèi)生出版社   2003

教

研

室

意

見

教 學 內 容

時間

分配

媒體選擇

A板書內容

一、  聽診

  心臟瓣膜聽診區(qū)   五個

聽診內容

   心率、quanxiangyun.cn/shiti/心律、心音、額外心音、

雜音、心包摩擦音

  心音和異常心音錄像匯總：

A14 心音 5.52min

A15異常心音 11.03min  心音強度的改變

     心音分裂  雜音

[聽診]

聽診的方法：

①多部位聽診。

②聽診時可囑病人變換體位。

③正確使用聽診器。

1．心臟瓣膜聽診區(qū)，常用心臟瓣膜聽診區(qū)有：

(1)二尖瓣區(qū)：

(2)主動脈瓣區(qū)：有兩個聽診區(qū)，即胸骨右緣第2肋間隙及胸骨左緣第3、4肋間隙處，后者通常稱為主動脈瓣第二聽診區(qū)(又稱Erb小區(qū))。

(3)肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2助間隙。

(4)三尖瓣區(qū)：

聽診循序：初學者亦可由二尖瓣區(qū)開始，沿逆時針方向，依次為肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)、三尖瓣區(qū)的順序進行。

2．聽診內容  聽診內容包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音等。

(1)心率：

正常成人心率：

竇性心動過速

竇性心動過緩：

(2)心律：

竇性心律不齊：

臨床上最常見的心律失常

期前收縮

心房顫動：是臨床上常見的心律失常。

(3)心音：

按其出現的先后順序稱為第一心音(S1)、第二心音(S2)、第三心音〔S3)、第四心音(S4)。正常情況下，第一、第二心音均能聞及，兒童和青少年時期，亦可聽到舒張早期第三心音。第四心音一般不易聽到。

1)心音的發(fā)生機制及臨床意義：

①第一心音：

②第二心音：

③第三心音：兒童和青少年可出現，

④第四心音：如能聽到常為病理性，

2)第一、第二心音的區(qū)別：正確地區(qū)別第一心音和第二心音，是心臟聽診首要的一環(huán)。

目的在于正確地判定心室的收縮期和舒張期，從而確定異常心音或雜音出現在收縮期還是舒張期，以及與第一心音或第二心音之間的時間關系。

3)心音異常

A．心音強度改變：

1):第一心音強度改變：取決于心室肌收縮力的強弱、心室的充盈程度及瓣膜的彈性、位置及結構的完整性情況。

S₁增強：舉例：二尖瓣狹窄時

S₁減弱：舉例：二尖瓣關閉不全時

2)第二心音強度改變主要取決于主動脈與肺動脈內壓力以及半月瓣的情況。

主動脈瓣區(qū)第二心音(A₂)增強，

肺動脈瓣區(qū)第二心音(P₂)增強，

A₂減弱，見于主動脈瓣狹窄、主動脈搏關閉不全、主動脈瓣粘連或鈣化；

P₂減弱，見于肺動脈瓣狹窄、肺動脈瓣關閉不全等。

3)兩個心音同時改變：

同時增強：

同時減弱：

B.心音性質改變：

鐘擺律；

胎心律

以上可見于重癥心肌炎、心肌病、心肌梗死等，是心力衰竭的重要體征之一。

C.心音分裂：

定義：當左、右兩側心室活動的時距明顯增大，心音兩個成分的時距延長(＞0．04～0.05s)時產生。

1.第一心音分裂：臨床比較少見

2.第二心音分裂：

（1)生理分裂：

（2)病理性分裂：多出現于呼氣時期，并提示有心臟病變。分為：

①寬分裂：

②固定性分裂：亦為固定性寬分裂。

③反常分裂：亦稱逆分裂。

4)額外心音：

A．收縮期額外心音：有收縮早期噴射音和收縮中、晚期喀喇音。

B．舒張期額外心音：包括奔馬律、二尖瓣開放拍擊音、心包叩擊音及腫瘤撲落音。

a．奔馬律  出現在S₂之后，與原有的S₁、S₂共同組成的韻律，猶如馬奔馳時的蹄聲。按其出現的時間可分為3種奔馬律：

舒張早期奔馬律：又稱為第三心音奔馬律或室性奔馬律，為病理性第三心音。

發(fā)生機制：

舒張早期奔馬律的聽診特點：

左心室舒張早期奔馬律：反映左心室功能低下，心肌功能嚴重障礙、提示左心室充盈壓、肺毛細血管楔壓明顯升高；

右心室奔馬律較少見，臨床意義：提示右心房壓力升高、右心室充盈急促和右心室壁順應性減退。

舒張晚期奔馬律：亦稱收縮期前奔馬律，為病理性第四心音，又稱第四心音奔馬律或房性奔馬律。

發(fā)生機制：

聽診特點：

b．開瓣音  亦稱二尖瓣開放拍擊音。

開瓣音產生的機制

聽診特點：

臨床意義：它的出現表示瓣膜雖粘連、纖維化導致二尖瓣狹窄，但瓣膜尚具有一定的彈性和活動度。

c.心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。

d．醫(yī)源性額外心音：心音異常除上述變化外，在用起搏器及人工瓣膜治療時，病人可出現一些異常心音、雜音和附加音。

(4)心臟雜音：

1)心臟雜音產生的機制：

2)心臟雜音聽診的要點：

A雜音部位：

B．雜音出現時期：

C．雜音性質：

D．雜音傳導：

E. 雜音強度：

收縮期雜音的強度通常采用Levine分級法，分為6級：

一般2／6級以下的收縮期雜音多為功能性的，無病理意義。3／6級以上者多為器質性的，具有病理意義。但仍需結合雜音的性質、粗糙程度及傳導遠近等，來辨別其為功能性抑或器質性。另外，應當注意．雜音的強度不一定與病變的嚴重程度成正比。

舒張期雜音是否分級，目前  尚未統(tǒng)一．也有主張標準與收縮期雜音六級分級法相同，但未被普遍采用。

F 雜音與體位、呼吸、運動的關系：體位、呼吸、運動可使某些雜音增強或減弱。

3)各瓣膜區(qū)雜音的臨床評估：

A．二尖瓣區(qū)：

B．主動脈瓣區(qū)：

C．肺動脈瓣區(qū)：

D．三尖瓣區(qū)：

E．其他部位

(5)心包摩擦音：

發(fā)生機制：

聽診特點：

  心包摩擦音與胸膜摩擦音的鑒別：

小結：

結合上面講授內容，總結心臟聽診的具體方法和順序

形成性練習測試題：20道題， 

5分

5分鐘

40分鐘

5.52分鐘

10分鐘

10分鐘

25分鐘

11.03分鐘

10分鐘

40min

63min

17min

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使心房肌發(fā)生快速而不規(guī)則的波動，此時心室率極不規(guī)則。

聽診特點：

快慢不一

 強弱不一 心率和脈率不一

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40歲以上聽不到，如能聽到，常提示左心室功能減退。

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A14 心音    

視頻

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滴答、滴答

在坐位、臥位、站立位聽到第二心音分裂為病理性，在心底部最響。

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圖片

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圖

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A15異常心音 視頻  

每人一份試卷 當堂完成