醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)網(wǎng)第一節(jié) 上消化道大出血
一、上消化道大出血的特點(diǎn)
上消化道大出血主要表現(xiàn)為嘔血或黑糞癥并有惡臭(血在腸道被分解)。上消化道包括食管，胃,十二指腸,空腸上段和膽道.但臨床所見,出血幾乎都發(fā)生在Treitz韌帶的近端,很少來自空腸上段。
二、上消化道大出血的常見原因
1.胃十二指腸潰瘍
2.門靜脈高壓癥
3.出血性胃炎(糜爛性胃炎或應(yīng)激性潰瘍)
4.胃癌出血
5.膽道出血
三、上消化道大出血的鑒別診斷
1、出血的速度和出血量的多少
上消化道大出血的臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和出血量的多少,而出血的部位高低則是次要的。如果出血很急,量很多,既有嘔血,也有便血;由于血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短,嘔的血多為鮮血;由于腸蠕動(dòng)過速,便血也相當(dāng)鮮紅。反之,出血較慢,量較少,則常出現(xiàn)黑糞癥,較少為嘔血;由于血液在胃腸道內(nèi)停滯時(shí)間較長,經(jīng)胃腸液的作用,嘔出的血多呈棕褐色,便血多呈柏油樣或紫黑色。
2、不同部位出血具有不同特點(diǎn)
①食管或胃底出血(曲張靜脈破裂),一般很急,一次出血量常達(dá)500～1 000ml,�？梢�休克.臨床主要表現(xiàn)是嘔血,單純便血的較少。而且,常在積極采用非手術(shù)療法的同時(shí),短期內(nèi)仍可反復(fù)嘔血。
②胃和十二指腸球部出血(潰瘍,出血性胃炎,胃癌),雖也很急,但一次出血量一般不超過500ml,并發(fā)休克的較少。臨床上可以嘔血為主,也可以便血為主.經(jīng)過積極的非手術(shù)療法多能止血,但日后可再出血。
③球部以下出血(膽道出血),出血量一般不多,一次為200～300ml;很少引起休克.臨床上表現(xiàn)以便血為主。采用積極的非手術(shù)療法后,出血可暫時(shí)停止,但常呈周期性復(fù)發(fā),間隔期一般為1～2周。
3、詳細(xì)詢問患者病史
消化性潰瘍病人進(jìn)食和服用制酸藥可緩解上腹部疼痛,或過去曾經(jīng)內(nèi)鏡或x線檢查證明有胃十二指腸潰瘍；
肝硬化,門靜脈高壓癥病人常有大量嗜酒,肝炎或血吸蟲病史,或過去曾經(jīng)x線或內(nèi)鏡檢查有食管靜脈曲張；
進(jìn)行性體重下降和厭食應(yīng)考慮消化道腫瘤；
出血性胃炎常有服用破壞胃粘膜屏障和損傷胃粘膜的藥物,如阿司匹林等非甾體類和固醇類藥物史,也易發(fā)生在嚴(yán)重創(chuàng)傷,大手術(shù),重度感染和休克等應(yīng)激狀態(tài)時(shí).
4、仔細(xì)的體格檢查
體檢時(shí)應(yīng)包括仔細(xì)地檢查鼻咽部,以排除來自鼻咽部咽下的血液。
如果發(fā)現(xiàn)有蜘蛛痣,肝掌,腹壁皮下靜脈曲張,肝脾腫大,腹水,鞏膜黃染等,多可診斷為食管,胃底曲張靜脈破裂出血。
肝內(nèi)膽道出血多有類似膽絞痛的劇烈上腹部疼痛的前驅(qū)癥狀,右上腹多有不同程度的壓痛,甚至可觸及腫大的膽囊。
感染性膽道出血,同時(shí)伴有寒十戰(zhàn),高熱,并出現(xiàn)黃疸,這些癥狀綜合在一起,就能明確診斷。
5、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查
血紅蛋白,紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血細(xì)胞比容,嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；
肝功能試驗(yàn)(膽紅素,堿性磷酸酶,清蛋白,谷草轉(zhuǎn)氨酶,谷丙轉(zhuǎn)氨酶)；
凝血功能(血小板計(jì)數(shù),凝血酶原時(shí)間,纖維蛋白原,部分凝血活酶時(shí)間)；
血液生化(血尿素氮;血尿素氮/血肌酐比值大于25:1,可能提示出血來自上消化道)。3/4的上消化道大出血病人,數(shù)小時(shí)后血中尿素氮常可升高>11.9mmol/L,可能與血液在消化道中分解產(chǎn)物吸收和低血壓引起尿素氮清除率下降有關(guān).氮質(zhì)血癥不僅與上消化道出血量有關(guān),也與腎功能損害嚴(yán)重程度有關(guān)。
6、其他輔助檢查
（1)鼻胃管或三腔管檢查
（2)纖維胃十二指腸鏡檢查
（3)選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影
（4) X線鋇餐檢查
（5)核素檢查
四、上消化道大出血的處理原則
1、一般緊急措施:臨床表現(xiàn)有低血容量休克時(shí),應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道,其中一條最好是經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈達(dá)上腔靜脈之途徑,以便監(jiān)測中心靜脈壓.先滴注平衡鹽溶液及血漿代用品,同時(shí)進(jìn)行血型鑒定,交叉配血,備夠可能需要的全血或袋裝紅細(xì)胞.留置導(dǎo)尿管觀察每小時(shí)尿量.每15～30分鐘測定血壓,脈率,結(jié)合對出血量和出血特點(diǎn)以及尿量的觀察和中心靜脈壓的監(jiān)測,可作為補(bǔ)液,輸血速度和量較可靠的指標(biāo).
如果在45～60分鐘內(nèi)輸人平衡鹽液1500～2 000ml后血壓,脈率仍不穩(wěn)定,說明失血量很大或繼續(xù)出血.此時(shí),除繼續(xù)用電解質(zhì)溶液外,還應(yīng)輸入膠體溶液(血漿代用品,全血,血漿,5%白蛋白等).臨床應(yīng)用的電解質(zhì)溶液與膠體溶液量的比例以3～4:1為宜.大量輸人平衡鹽溶液使血液稀釋,有利于改善微循環(huán),但要維持血細(xì)胞比容不低于30%.
2、病因處理:
(1)于胃十二指腸潰瘍出血
治療消化性潰瘍出血的抑酸藥物包括H2受體拮抗劑(法莫替丁)和質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑,洛賽克等)。也可以用冷鹽水反復(fù)洗胃,再用去甲腎上腺素2～4mg加生理鹽水100ml灌洗,也可注入凝血酶等止血藥物。
對于中等量的消化性潰瘍出血,可經(jīng)內(nèi)鏡用電凝止血。
如果病人為慢性潰瘍,這種出血很難自止,經(jīng)過初步處理,待血壓,脈率有所恢復(fù)后,應(yīng)早期手術(shù)(胃大部切除術(shù))。
出血點(diǎn)縫扎,迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù),適用于年老體弱或有重要器官功能不全的病人。
十二指腸潰瘍位置很低,或潰瘍周圍有嚴(yán)重炎癥,瘢痕,切除有困難,可切開十二指腸球部前壁,用絲線縫扎潰瘍面的出血點(diǎn),并在十二指腸上,下緣結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈,再做潰瘍曠置的胃大部切除術(shù)。
(2)門靜脈高壓癥引起的食管,胃底曲張靜脈破裂的大出血
對于肝功能差的病人(有黃疸,有嚴(yán)重腹水或處于肝昏迷的)應(yīng)積極采用三腔管壓迫止血或應(yīng)用纖維內(nèi)鏡作曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或注射硬化劑(凝血酶,魚肝油酸鈉或14烷基硫酸鈉),加用血管加壓素,生長抑素,維生素K1,凝血酶原復(fù)合物等藥物。
對于肝功能較好,沒有黃疸,沒有嚴(yán)重腹水的病人,則應(yīng)積極采取手術(shù)治療,手術(shù)方式為斷流術(shù)和分流術(shù)兩類.責(zé)門周圍血管離斷術(shù)適用于大部分門靜脈高壓有食管靜脈曲張的病人。
(3)出血性胃炎
可由非手術(shù)治療止血.藥物治療與治療消化性潰瘍出血大致相同。介入治療是將導(dǎo)管盡可能選擇性插人出血的動(dòng)脈,持續(xù)滴注血管加壓素。如果仍然不能止血,可采用胃大部切除術(shù),或加行選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。
(4)胃癌出血
由于胃癌引起的大出血,則應(yīng)根據(jù)局部情況行根治性胃大部或全胃切除術(shù)。
(5)膽道出血
對于膽道出血的量一般不大,多可經(jīng)非手術(shù)療法,包括抗感染和止血藥物的應(yīng)用而自止.
介入治療:如果出血不能停止,肝動(dòng)脈造影明確出血灶后,將導(dǎo)管盡可能送到近出血灶處,用明膠海綿,鋼圈等栓塞材料作選擇性肝動(dòng)脈栓塞,約50%的病例可望止血成功。
如能確定出血是來自肝動(dòng)脈膽管瘺,盡量靠近出血病灶部位結(jié)扎肝動(dòng)脈,�？墒盏街寡Ч�，僅僅結(jié)扎肝總動(dòng)脈是無效的。
膽道探查主要目的是明確診斷,術(shù)中行膽道鏡檢查或術(shù)中膽道造影,都有助于確定出血病灶的部位.
肝葉切除既能控制出血,又可清除病灶,適用于其他方法難以止血,且明確病灶局限于下側(cè)肝內(nèi)者.
(6)部位不明的上消化道出血
對部位不明的上消化道大出血,經(jīng)過積極的處理后,急性出血仍不能得到有效控制,且血壓,脈率不穩(wěn)定,應(yīng)早期進(jìn)行剖腹探查。術(shù)中應(yīng)按順序全面仔細(xì)檢查.首先檢查quanxiangyun.cn胃和十二指腸;第二步檢查有無肝硬化和脾腫大,同時(shí)注意膽囊和膽總管情況;第三步檢查空腸上段。經(jīng)過上述檢查仍未發(fā)現(xiàn)病變,而胃或十二指腸內(nèi)確有積血,應(yīng)縱行切開胃前壁,進(jìn)行胃腔探查,切口應(yīng)有足夠長度以便在直視下檢查胃壁的所有部位,并能判斷出血是否來自食管或十二指腸,術(shù)中內(nèi)鏡檢查有助于找到出血部位。
第二節(jié) 下消化道出血
下消化道出血是指十二指腸空腸移行部，屈氏韌帶以下的小腸和大腸疾病引起的腸道出血，臨床常見為慢性出血，若急性大出血每小時(shí)失血量可達(dá)100毫升以上。
一、病因
1、息肉：大腸息肉占下消出血的16.3%，小兒結(jié)腸息肉可高達(dá)57.5%，其中98%為2— 4歲兒童，嬰幼兒患結(jié)腸息肉可占24.8%。
2、炎癥性腸�。杭s占下消化道出血的44.8%；慢性結(jié)腸炎約占28.8%，15—30歲的青少年患者以慢性結(jié)腸炎最多。
3、腫瘤：小腸腫瘤53%有出血癥狀，大腸癌約占下消化道出血的11.1%，老年人下消化道出血患者大腸癌可高達(dá) 38.6%。
4、血管病變：血管畸形約占下消化道出血0.7%，較常見的有血管瘤、毛細(xì)血管擴(kuò)張、靜脈曲張等。
5、腸結(jié)構(gòu)病變：常見的有腸憩室、腸套疊在小兒占16.8%，亦見腸重復(fù)畸形、腸氣囊腫等。
6、腸寄生蟲感染：常見有鉤蟲、鞭蟲、血吸蟲、阿米巴腸病等。
7、肛門直腸病：肛管疾病約占11.8%，其它主要有直腸炎、直腸息肉、直腸血管畸形、直腸血管瘤、憩室、直腸子宮內(nèi)膜異位癥等。
8、全身疾�。撼Ｒ娪�白血病、出血性疾病、惡性組織細(xì)胞病、結(jié)締組織病、尿毒癥等。
9、其它：如腸道異物(動(dòng)物骨刺等)損傷、空腸克隆病、腸結(jié)核、鄰近器官腸瘺等。
二、診斷
1、病史：過去有無便血史(黑便、粘液血便、鮮血便、果醬樣便)、其它疾病史(肝病、胃病、腎病、血液病等)、用藥史(抗凝血藥、抗風(fēng)濕藥、激素等)、手術(shù)史、 CI及內(nèi)鏡檢查史等。便血伴隨癥狀、病程長短、大便習(xí)慣改變及有無貧血消瘦均應(yīng)認(rèn)真詢查，周密考慮。
2、觀察血便性質(zhì)：下消化道出血多呈暗紅色或鮮紅色，亦有柏油樣便者。橫結(jié)腸中段以上部位出血多呈暗紅色，停留時(shí)間較長可呈柏油樣；橫結(jié)腸以下部位出血多為鮮紅色，若停留時(shí)間較長亦可呈暗紅色，內(nèi)痔可見射血，肛裂多呈滴血，隱窩炎常便帶血絲。
3、查體：右下腹壓痛是缺血性結(jié)腸炎最常見體征，回盲部腫塊有大腸癌的可能，直腸指檢和直腸鏡檢查對直腸下段和肛管、肛門疾病有極高的診斷價(jià)值。
4、輔助檢查：有腹部X線攝片、鋇透、小腸氣鋇雙重造影、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡、B超、CT等。
目前較為先進(jìn)的有血管造影，小腸與右側(cè)大腸出血做腸系膜上動(dòng)脈造影，診斷符合率為86.3%；左半結(jié)腸可做腸系膜下動(dòng)脈造影，出血量在5毫升／分鐘以上者可有陽性發(fā)現(xiàn)。放射性核素閃爍攝影用于下消化道出血定位診斷率為30—80%。
三、治療
除綜合治療外可采用內(nèi)鏡下局部治療，常用藥物有5%孟氏溶液或去甲腎上腺素生理鹽水溶液噴射或保留灌腸，亦可用凝血酶粉末撒灑或局部注射硬化劑，高頻電凝，電頻電灼、微波、射頻、組織粘合劑、圈套套扎、止血夾、水囊葫蘆等進(jìn)行局部止血。筆者用藥物保留灌腸治療乙狀結(jié)腸以下部位出血，常能收到較理想的效果。
選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)主要用自身血凝塊、改良血凝塊、明膠海綿、自身肌肉脂肪碎片等，其療效目前無一致看法，應(yīng)慎用。
病因治療主要針對由于原發(fā)病引起的下消化道出血的治療。手術(shù)治療適用于腫瘤、息肉、腸血管病變、腸結(jié)構(gòu)病變等患者。
