兒童期人類免疫缺陷病毒感染是由于受到兩種逆轉(zhuǎn)錄病毒(HIV-1和HIV-2)之一的感染，導(dǎo)致進(jìn)行性免疫損害，從而經(jīng)常伴有機(jī)會(huì)性感染和惡性疾病的發(fā)生。本病的終末期是獲得性免疫缺陷病(艾滋病)。
(參見第163節(jié))
美國疾病預(yù)防和控制中心把出生于人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性母親的13歲以下小兒的HIV感染和已知受HIV感染的人，按表265-12進(jìn)行分類。青春期艾滋病指標(biāo)與成人完全相同(表163-2)。這些監(jiān)視性的分類方法對(duì)確定疾病的臨床進(jìn)程十分有用。該方法強(qiáng)調(diào)CD4T淋巴細(xì)胞作為免疫替代者以及血漿病毒濃度之外另一項(xiàng)判斷疾病預(yù)后指標(biāo)的重要性(見實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷)。
在美國，艾滋病也許在兒童和成人同樣很早就被發(fā)現(xiàn)�，F(xiàn)已有7400名以上的兒童和青少年艾滋病病人，占全美患者的2%。在美國90%的患兒是在產(chǎn)前或分娩前后從其母親處感染(垂直傳播)。其余的病例絕大多數(shù)(包括血友病及其他凝血障礙患兒)是由于接受了污染的血或血制品而被感染，極少數(shù)病例是由性行為紊亂所致，不足5%的患者無明確的危險(xiǎn)因素。青春期前的兒童新患者幾乎都是由垂直傳播所致。
一位未接受抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV陽性孕婦，其子代受傳染的危險(xiǎn)性為13%～39%。危險(xiǎn)因素包括：孕婦在孕期血清由陰性轉(zhuǎn)為陽性，孕母處于疾病進(jìn)展期，其外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)中CD4T-淋巴細(xì)胞數(shù)低下，長時(shí)間的羊膜早破，存在HIVp24抗原血癥，血中病毒培養(yǎng)和RNA濃度較高。通過產(chǎn)道分娩的雙胎阿大其受感染的危險(xiǎn)性比同孿阿小為大。剖宮產(chǎn)似可降低危險(xiǎn)性，然而對(duì)孕母和新生兒采用疊氮胸苷(zidovudine，ZDV或AZT)治療可顯著減少母嬰傳播的機(jī)會(huì)(見下文HIV傳播的預(yù)防)。
曾在人乳細(xì)胞及舌細(xì)胞部分中發(fā)現(xiàn)含有HIV病毒。因此如果母親血漿中的病毒含量高，則吸吮其乳汁受感染的危險(xiǎn)性會(huì)增加。
青年人中大量患者使青春期HIV陽性病人增多，青春期青少年傳染HIV的途徑與成人相同(參見第163節(jié))。
癥狀和體征
兒童中HIV感染可產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。艾滋病則是其中最嚴(yán)重的一種。表265-12和表265-13以A，B，C三等級(jí)的方法敘述了13歲以下兒童HIV感染后的常見臨床問題。
圍產(chǎn)期受感染的嬰兒在生后最初幾個(gè)月中常常沒有癥狀。雖然出現(xiàn)癥狀的年齡中位數(shù)是3歲，但是越來越多的孩子在5歲以前沒有癥狀出現(xiàn)。根據(jù)潛伏期和癥狀的發(fā)展，HIV感染有兩種類型。大約10%～15%的孩子疾病迅速發(fā)展，癥狀在生后第一年出現(xiàn)，并于18～36月時(shí)死亡，這些病兒被認(rèn)為是宮內(nèi)感染到HIV病毒。但大多數(shù)患兒可能是近出生時(shí)受到感染，因此疾病進(jìn)展緩慢，生存期超過5歲。
小兒HIV感染最常見的臨床表現(xiàn)包括全身淋巴結(jié)腫大，肝腫大，脾腫大，生長緩慢，口腔念珠菌病，反復(fù)腹瀉，腮腺炎，心肌炎，肝炎，腎病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(包括智能發(fā)育遲緩，它可能是進(jìn)行性的)，淋巴樣間質(zhì)性肺炎，復(fù)發(fā)性菌血癥，機(jī)會(huì)性感染以及一些惡性疾病。
卡氏囊腫性肺炎(PCP)是兒童HIV感染最常見也是最為嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，并伴有很高的死亡率。在生前或出生時(shí)感染的小兒大多在生后3～6個(gè)月發(fā)生PCP，但可早到4～6周發(fā)病。
嬰幼兒PCP的臨床特點(diǎn)是發(fā)生亞急性，彌漫性肺炎，休息時(shí)伴有氣急，呼吸加快，氧飽和度下降，干咳和發(fā)熱(在非HIV感染引起的免疫功能不全患者，其發(fā)病經(jīng)常更急遽和具暴發(fā)性)。
小兒其他的機(jī)會(huì)性感染包括念珠菌性食道炎，播散性巨細(xì)胞病毒感染和慢性或播散性單純皰疹，以及水痘-帶狀皰疹病毒感染，比較少見的是結(jié)核分枝桿菌和鳥型分枝桿菌混合感染，除孢子菌或其他病原引起的慢性腸炎以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散性隱球菌或兔弓形蟲感染。
惡性疾患相對(duì)較為少見，但平滑肌肉瘤以及某些淋巴瘤，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤和非霍奇金B(yǎng)細(xì)胞淋巴瘤(伯基特型)比免疫力正常的小兒更多見一些，卡波西肉瘤(皮膚多發(fā)行出血性肉瘤)在小兒中非常少見。
實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷
CD4T輔助細(xì)胞計(jì)數(shù)在一開始可能正常，但最后仍然很低(不同年齡其正常下限各不相同，見表265-12)。CD8T抑制細(xì)胞一開始經(jīng)常增高，直到感染末期仍不下降。這樣便使CD4比CD8的比例降低，這種現(xiàn)象在HIV感染中十分常見(其他感染中也可見到)。
血清免疫球蛋白尤其是IgG和IgA的濃度經(jīng)常增高，但有些病人發(fā)生低丙種球蛋白血癥，患者可能對(duì)抗原的皮膚試驗(yàn)缺乏反應(yīng)。小于12歲的典型患兒其血漿病毒濃度非常高(均值達(dá)到30萬RNA/ml)到了24個(gè)月時(shí)病毒濃度常降低(均值約為4萬RNA/ml)。測(cè)定血漿病毒濃度同時(shí)結(jié)合CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)比單獨(dú)測(cè)定其中一項(xiàng)能取得更準(zhǔn)確的診斷信息。
除了18個(gè)月以下的小兒采用血清抗體測(cè)定(酶免疫試驗(yàn)，然后采用Western blot證實(shí))可以確診，但18個(gè)月以下的嬰兒由于血中可能存在著從母體中被獲得的抗體故不太可靠(見下文)。18個(gè)月以上的患者如果HIV抗體陽性提示存在著感染。幾乎所有的感染患者，血中長期存在著針對(duì)HIV的血清抗體。但少數(shù)艾滋病患者在疾病晚期血清可呈陰性反應(yīng)。偶爾HIV感染的小兒由于得了低丙種球蛋白血癥，故缺乏HIV抗體。有極個(gè)別的HIV感染的小兒用酶免疫試驗(yàn)抗體呈陰性反應(yīng)，但采用Western blot或者病毒培養(yǎng)或聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)卻呈陽性結(jié)果。
在測(cè)定之前，應(yīng)對(duì)其母親(如果孩子較大，也應(yīng)一起)告知HIV感染的社會(huì)心理危險(xiǎn)，測(cè)定的好處以及感染會(huì)帶來的后果。家長的口頭同意應(yīng)記錄于患者的病歷中。有些州或地方性法規(guī)還要求有書面的承諾�；颊呋蚱浔O(jiān)護(hù)人不愿意承諾并不會(huì)減少醫(yī)生們職業(yè)和道義上的責(zé)任，有時(shí)候還需要通過其他途徑(如法院干預(yù))來強(qiáng)制性進(jìn)行檢查。檢查的結(jié)果應(yīng)告訴其家庭，監(jiān)護(hù)人，如果孩子較大也應(yīng)告知其本人。如果孩子HIV感染陽性，那么還應(yīng)提供適當(dāng)?shù)淖稍儾⒂枰噪S診。必須為所有的患者保密。醫(yī)學(xué)全.在線quanxiangyun.cn
遭到受HIV感染人性侵犯的孩子應(yīng)立即進(jìn)行血清學(xué)檢查，此后6周，3個(gè)月，6個(gè)月都要查一次。如果有可能的話，性侵犯的人也應(yīng)該進(jìn)行血清學(xué)檢查。應(yīng)對(duì)孩子及其家庭提供咨詢服務(wù)。
對(duì)于HIV血清陽性婦女生出的孩子(表265-14)，比較合適的實(shí)驗(yàn)室檢查是HIV培養(yǎng)和PCR方法，這將使30%～50%的病例在出生時(shí)確診，生后4～6個(gè)月則可100%確診。生后一個(gè)月左右應(yīng)先測(cè)定一次，如果陰性，應(yīng)于生后4～6個(gè)月再復(fù)查。陰性結(jié)果應(yīng)該采用同樣方法或選其他方法再證實(shí)一下。改良的p24抗原測(cè)定法比病毒培養(yǎng)或PCR法較不敏感，因此只有當(dāng)無法采用后兩種方法時(shí)才可使用。小于18個(gè)月的孩子血清HIV試驗(yàn)陽性并出現(xiàn)了表265-14中C類艾滋病有關(guān)的疾病，即使病毒試驗(yàn)陰性也可診斷為HIV感染。
預(yù)后
大多數(shù)圍產(chǎn)期受到干擾的小兒可活到5歲以上。約10%～15%小兒在4歲以前死亡，其中大多死于生后18個(gè)月以前。然而新療法出現(xiàn)以后會(huì)使生存期大大延長。
機(jī)會(huì)性感染，尤其是卡氏囊腫性肺炎，進(jìn)行性神經(jīng)疾患，嚴(yán)重消耗的預(yù)后差�？ㄊ夏夷[性肺炎患者經(jīng)治療后死亡率為5%～40%，未予治療者幾乎100%死亡。在生后早期(如7天內(nèi))能查到病毒或1歲以內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，預(yù)后亦多數(shù)不良。
HIV傳播的預(yù)防
針對(duì)圍產(chǎn)期傳播 對(duì)所有的HIV感染的孕婦建議多采用疊氮胸苷治療。一項(xiàng)劃時(shí)代的研究成果表明采用疊氮胸苷治療能降低圍產(chǎn)期傳播的1/3。其用法是在妊娠14～34周開始治療，并在整個(gè)妊娠期堅(jiān)持服藥，在分娩時(shí)采用靜脈注射。嬰兒生后最初6周也要服藥(表265-15)。很多學(xué)者建議抗逆轉(zhuǎn)病毒治療可與疊氮胸苷合并使用，以促進(jìn)孕婦的健康并進(jìn)一步降低其傳播HIV感染的危險(xiǎn)性。醫(yī)生和孕婦都要考慮這些療法的利和弊。一般而言，抗逆轉(zhuǎn)病毒治療(兩種核苷酸同類物的逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑和蛋白酶抑制物)是目前所推薦的針對(duì)非妊娠的成人HIV感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此對(duì)已經(jīng)接受抗逆轉(zhuǎn)病毒治療方案的婦女一旦懷孕，應(yīng)繼續(xù)治療，但以往未治療過的孕婦，則應(yīng)采用非妊娠成人2或3種藥物治療。不管采用哪種治療方案疊氮胸苷都應(yīng)予使用。
對(duì)主張安全地使用其他奶源的國家，如美國，HIV感染的母親不宜哺乳。同樣HIV感染的乳母也不應(yīng)再獻(xiàn)乳。但是在傳染病和營養(yǎng)不良是導(dǎo)致嬰兒早期死亡重要原因之一的一些國家中，世界衛(wèi)生組織建議不管HIV血清狀況如何，還是主張母乳喂養(yǎng)。
青春期傳播 由于青春期是HIV感染的特殊危險(xiǎn)階段，因此對(duì)這一人群應(yīng)進(jìn)行健康教育，進(jìn)行HIV血清試驗(yàn)以了解其血清狀況。健康教育應(yīng)包括疾病的傳播，病狀，預(yù)防的關(guān)鍵，對(duì)那些性活躍者進(jìn)行高危行為的節(jié)欲以及安全的性行為方法(正確，堅(jiān)持使用避孕套)的指導(dǎo)。
本病的預(yù)防應(yīng)著重于青春期高危HIV感染方面。對(duì)檢查應(yīng)有非正規(guī)的協(xié)議，不管血清狀況如何，均應(yīng)發(fā)給宣傳資料。在未取得患者同意的情況下，是否對(duì)其性伴侶泄露他HIV狀態(tài)的秘密，應(yīng)根據(jù)以下幾種情況：其伴侶遭受危險(xiǎn)的可能性，對(duì)方是否有理由懷疑到這種可能并引起警覺，道義上是主張保密還是泄密，泄密后對(duì)他倆今后關(guān)系的影響等等，然后作出決定。
對(duì)健康監(jiān)護(hù)人 健康監(jiān)護(hù)人受到針刺而造成HIV感染的平均危險(xiǎn)性是0。3%，但如果患者血中病毒很多而且血量很大，那么危險(xiǎn)性相應(yīng)增加。皮膚，粘膜接觸的危險(xiǎn)性很小(低于0.3%)。但應(yīng)盡一切努力避免血液或其他體液的接觸。應(yīng)由醫(yī)院工作人員盡可能小心地采用標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防措施。被暴露后的暫時(shí)性的預(yù)防措施可參見第163節(jié)職業(yè)性暴露。日常常規(guī)處理擠出人乳的衛(wèi)生安全行署的人員不需使用手套。但乳庫工人需長時(shí)間接觸人乳者則應(yīng)戴手套。人乳庫應(yīng)嚴(yán)格遵守美國衛(wèi)生署頒布的條例，包括對(duì)所有供乳者進(jìn)行HIV感染的篩查，會(huì)加重感染的各種危險(xiǎn)因素的評(píng)定以及對(duì)所有奶樣均進(jìn)行巴氏消毒。對(duì)溢出的血跡或其他組織液，應(yīng)先將有機(jī)成分洗凈，然后用新鮮配制的漂白粉(1:10-1:100)進(jìn)行消毒。
