臨床抑郁癥的綜合表現(xiàn)體現(xiàn)為重癥抑郁障礙，具有發(fā)作性病程，在兩次發(fā)作之間有不同程度的殘留癥狀。
癥狀，體征和診斷
患者的心境一般為抑郁，易激惹和/或焦慮�；颊弑砬橥纯啵櫭�，嘴角下垂，步履沉重，眼神躲閃，語(yǔ)言單調(diào)(或缺乏)。抑郁癥的病態(tài)情緒伴隨的心理學(xué)表現(xiàn)為自罪，自己往臉上抹黑的想法，注意力減退，猶豫不決，對(duì)日常活動(dòng)興趣減少，社交退縮，無(wú)助和絕望，以及反復(fù)想到死亡和自殺等。睡眠障礙也很普遍。有些病例的病態(tài)情緒已經(jīng)達(dá)到"欲哭無(wú)淚"的深度，病人抱怨失去了體驗(yàn)情緒的能力，沒(méi)有悲歡，沒(méi)有興致，整個(gè)世界沒(méi)有色彩，沒(méi)有生機(jī)，死氣沉沉。這種類型的抑郁，如能恢復(fù)哭泣的能力，表示病情有所好轉(zhuǎn)。
憂郁癥(melancholia)曾被稱作內(nèi)源性抑郁癥，表現(xiàn)為顯著的精神運(yùn)動(dòng)性遲緩(思維和行動(dòng))或激越(例如，坐立不安，雙手間絞，語(yǔ)音壓抑)，體重減輕，病理性負(fù)罪感和愉悅體驗(yàn)?zāi)芰适�。心境和行�?dòng)呈晝夜節(jié)律變化，晨重夕輕。多數(shù)憂郁癥病人主訴入睡困難，多次覺(jué)醒，半夜或凌晨失眠。常見性欲減退甚至喪失。可發(fā)生閉經(jīng)。厭食和體重減輕可導(dǎo)致消瘦，并繼發(fā)體內(nèi)電解質(zhì)平衡紊亂。
有些專家認(rèn)為精神病性表現(xiàn)是妄想或精神病性抑郁癥亞型的標(biāo)志，15%的憂郁癥患者會(huì)出現(xiàn)這種表現(xiàn)。患者可有犯下不可饒恕的罪行的妄想；有控訴他們惡行或詛咒他們死亡的幻聽聲音。亦有幻視(例如，看到棺材或已故的親屬)發(fā)生，但不常見。由于不安全感與無(wú)價(jià)值感，有些病人會(huì)相信自己正被觀察或迫害。有的相信自己正罹患無(wú)法治療的或可恥的疾病(如癌癥，性傳播疾病)，并且認(rèn)為自己正在傳染給別人。極少數(shù)情況下，精神病性抑郁癥的患者為了"拯救"家人擺脫未來(lái)的厄運(yùn)，會(huì)殺死他們(包括嬰兒)然后自殺。精神病性抑郁癥患者的地塞米松抑制試驗(yàn)結(jié)果均為陽(yáng)性。
非典型抑郁癥的臨床表現(xiàn)主要是反向植物神經(jīng)癥狀；包括焦慮-恐怖，晨輕夜重，入睡困難，嗜睡，白天也昏昏欲睡，貪食導(dǎo)致體重增加。和憂郁癥不同，非典型抑郁癥患者對(duì)可能的積極事件表現(xiàn)樂(lè)觀，但常因一點(diǎn)點(diǎn)麻煩而氣餒，陷入抑郁。非典型抑郁癥和雙相Ⅱ型障礙相當(dāng)部分存在重疊。
對(duì)抑郁的臨床診斷一般不困難，但如癥狀不明顯可能難以確診。例如，處在恢復(fù)不完全時(shí)期的嚴(yán)重抑郁癥患者，其典型的抑郁癥狀消退，代之以亞急性的或長(zhǎng)期的疑病觀念，脾氣急躁以及繼發(fā)性的婚姻關(guān)系問(wèn)題。隱匿型抑郁患者可能在意識(shí)中體驗(yàn)不到抑郁心境。相反，他們主訴軀體不適，甚至?xí)眯ξ拿婷沧鳛榉烙悦婢?微笑型抑郁)。其他人主訴疲乏，各種各樣的疼痛，害怕發(fā)生災(zāi)難或害怕自己發(fā)瘋。這些患者的REM潛伏期縮短，支持臨床表現(xiàn)的情感性質(zhì)。
對(duì)所有患者，特別是那些自稱不值得治療或?qū)χ委熯^(guò)程拒絕合作的患者，都必須全盤考慮上述所有的癥狀與體征，作出診斷。
治療
一般原則 對(duì)大多數(shù)抑郁癥患者都是進(jìn)行門診治療。中重度抑郁癥的治療采用支持療法和心理教育(見下文)，同時(shí)予以藥物治療；對(duì)輕度抑郁可予心理治療。對(duì)所有抑郁癥患者都必須禮貌地直接詢問(wèn)有無(wú)自殺意念，計(jì)劃或行為。有關(guān)自戕的一切信息都必須慎重對(duì)待。醫(yī)學(xué) 全在.線提供www.med126.com
首先，醫(yī)生應(yīng)每周或兩周一次探訪抑郁癥患者，提供心理支持，介紹疾病知識(shí)，掌握病情進(jìn)展。在治療初期，通過(guò)電話與患者及其家人保持聯(lián)系很有好處。由于精神疾病的大多數(shù)患者都感覺(jué)窘迫，羞恥，因此必須告訴患者本人，家人和他的雇主(講究時(shí)機(jī)，且須征得患者同意)抑郁癥在多數(shù)情況下都是一種自限性疾病，且預(yù)后良好。有些患者會(huì)覺(jué)得抑郁癥的診斷難以接受，醫(yī)生應(yīng)安慰他們抑郁癥并不代表人格缺陷，對(duì)抑郁癥引起的生理紊亂進(jìn)行解釋。對(duì)服藥憂心忡忡的患者，可以向其保證抗抑郁藥不會(huì)成癮。告訴患者病情的恢復(fù)不是一帆風(fēng)順的，幫助患者減輕羞恥感，確保他們遵從醫(yī)囑。抑郁發(fā)作的藥物治療至少應(yīng)持續(xù)一次發(fā)作的自然期間(亦即6個(gè)月)。
因人而異對(duì)患者給予不同的建議很有好處。包括告訴患者盡量持積極心態(tài)，但不要接受力有不逮的任務(wù)；不要為抑郁而抬不起頭；記住灰暗的情緒是患病表現(xiàn)，只要病情好轉(zhuǎn)，它會(huì)隨風(fēng)而去。對(duì)與患者有關(guān)的人士，應(yīng)告知抑郁癥是一種需要專門治療的嚴(yán)重疾�。换颊卟⒎菓卸�；失去愛和工作往往是抑郁癥的結(jié)果，而非病因；宗教也許能令患者輕松一些，但不可能治愈抑郁癥；鍛煉不是治療抑郁的特效藥；休假可能使抑郁病情惡化。
抗抑郁藥 選擇性5-羥色胺(血清素)再攝取抑制劑(SSRI)包括氟西汀，舍曲林，帕羅西汀，氟伏草胺(表189-6)。
下述規(guī)律有助于理解SSRI和其他的新型抗抑郁藥影響5-羥色胺(5-HT)系統(tǒng)的具體機(jī)制。突觸前5-HT阻滯導(dǎo)致更多的5-HT去刺激大量的突觸后5-HT受體。5-HT1受體的興奮有抗抑郁和抗焦慮作用。5-HT2受體的興奮引起焦慮不安，失眠和性功能障礙，受體阻滯則有減輕抑郁的效用。5-HT3受體興奮伴有惡心和頭痛，阻滯會(huì)緩解惡心癥狀。
通過(guò)在突觸前阻止5-HT的再攝取，SSRI最后可導(dǎo)向更有效的中樞5-HT功能。它們?nèi)狈鼓憠A能，抗腎上腺和心臟傳導(dǎo)效應(yīng)。盡管SSRI對(duì)5-HT系統(tǒng)有選擇性，但它們對(duì)不同的5-HT受體沒(méi)有特異性。因此，5-HT1興奮有抗抑郁和抗焦慮作用，而5-HT2和5-HT3興奮只有普通SSRI的不良反應(yīng)，如惡心，焦慮，失眠，頭痛，坐立不安和性功能障礙。因此，SSRI似乎很矛盾，兼有緩解和引發(fā)焦慮兩種作用。在最初幾個(gè)月里，特別是應(yīng)用氟西汀時(shí)，可發(fā)生厭食；體重下降對(duì)超重和貪食癥患者不無(wú)益處。鎮(zhèn)靜作用極小甚至根本不存在，但有些患者在治療的最初幾周內(nèi)白天也會(huì)昏昏欲睡。3%～4%的患者會(huì)出現(xiàn)激越，這時(shí)必須停藥。極少數(shù)情況下有靜坐不能表現(xiàn)(是否因?yàn)?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113072133_103159.shtml" target="_blank">多巴胺活動(dòng)微弱？)最普遍的不良反應(yīng)關(guān)乎性功能(如性欲減退，難于達(dá)到性高潮)，約有1/3以上的患者出現(xiàn)相關(guān)癥狀。部分患者為緩解抑郁可以接受這些不良反應(yīng)，但1/10的患者請(qǐng)求改用其他品種的抗抑郁藥。其他不良反應(yīng)還有腹瀉和頭痛。藥物的相互作用并不常見。SSRI超量沒(méi)有危險(xiǎn)，治療劑量變化幅度很大，應(yīng)用相對(duì)方便，幾乎無(wú)調(diào)整劑量的必要(氟伏草胺除外)。這些藥物的成功應(yīng)用使得患者廣泛認(rèn)同以抗抑郁藥物治療抑郁癥。
在其他雜環(huán)類抗抑郁藥無(wú)效的與抑郁相關(guān)的病癥中，包括心境惡劣，非典型抑郁，季節(jié)性抑郁，強(qiáng)迫癥，社交恐怖，貪食癥，經(jīng)前期綜合征以及可能的邊緣性人格障礙，也必須應(yīng)用SSRI。
尼法唑酮主要阻滯5-HT2受體，還可抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取。有抗抑郁和抗焦慮效果，但不會(huì)影響性功能。由于尼法唑酮還阻滯5-HT3受體，所以患者也不會(huì)有惡心癥狀。和大多數(shù)抗抑郁藥不同，尼法唑酮不會(huì)抑制REM睡眠，保證充分睡眠。但是，長(zhǎng)期應(yīng)用特非那定或阿司咪唑可導(dǎo)致嚴(yán)重心率失常。
曲唑酮是一種和尼法唑酮有關(guān)的抗抑郁藥，它阻滯5-HT2受體，但它不能抑制突觸前5-HT的再攝取。可導(dǎo)致陰莖異常勃起(比例為0.1%)，應(yīng)用尼法唑酮尚未有此報(bào)道。和尼法唑酮不同，曲唑酮是一種α1-去甲腎上腺能阻滯劑，會(huì)引起體位性低血壓。會(huì)引起過(guò)度鎮(zhèn)靜，因此它用于抗抑郁的劑量(＞400mg/d)存在上限。最普遍的用途是小劑量應(yīng)用曲唑酮(50～100mg睡前)以消減SSRI引起的失眠。
米他扎品阻滯α2-腎上腺素自動(dòng)受體以及5-HT2，5-HT3受體。引起的作用是5-HT功能更有效，而沒(méi)有性功能障礙和惡心的不適。對(duì)心臟功能也沒(méi)有不良反應(yīng)，與藥物代謝肝酶只有極小的相互作用，除開因H1(組胺)調(diào)諧引起的鎮(zhèn)靜與體重增加以外，患者對(duì)米他扎品的耐受性普遍良好。
