嗎啡，一種阿片生物堿，是阿片類鎮(zhèn)痛劑的原型。在患有急性疼痛而對嗎啡不存在耐藥性的病例中，肌肉注射10mg左右的劑量可以產(chǎn)生鎮(zhèn)痛而不引起意識重大的改變。嗎啡既能對起初的疼痛感知，又能對后者引起的情緒反應(yīng)起作用�；加袆×姨弁吹牟∪嗽趹�(yīng)用嗎啡后很少會產(chǎn)生欣快感，而是會變得昏沉并放松，部分是由于痛苦的感受有所減輕。
對急性疼痛，通常應(yīng)用嗎啡肌內(nèi)注射或靜脈注射；硫酸嗎啡是最常用的水溶性鹽。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為口服嗎啡是無效的，因為它被迅速代謝降解，主要在肝臟內(nèi)，經(jīng)小便排泄。但是，如果將劑量調(diào)高，口服嗎啡可以很有效。緩釋型口服嗎啡是治療劇烈癌癥疼痛最常用的藥物。應(yīng)用很低劑量的嗎啡作脊腔內(nèi)注射(例如，硬膜外注射5～10mg，或鞘內(nèi)注射0.5～1mg)可在手術(shù)后提供長時間(最長可達(dá)24小時)的鎮(zhèn)痛效果；在經(jīng)過選擇的病例中，通過適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整，脊腔內(nèi)注射嗎啡可以作為長期性處理措施。
嗎啡的副作用與劑量相關(guān)(表167-2)。嗎啡能引起周圍平滑肌收縮，后者造成的最重要的一個結(jié)果是胃腸道推進(jìn)動作的減弱，導(dǎo)致便秘(對治療腹瀉倒是有用)。嗎啡能使小靜脈(容量血管)發(fā)生擴(kuò)張，在血容量不足的病人中可以發(fā)生血壓降低，在突然從臥位轉(zhuǎn)為直立位的病人中可以引起直立性低血壓。這種副作用在長期使用嗎啡的病例中少見。嗎啡6-葡萄糖苷酸是嗎啡的一種代謝產(chǎn)物，也具有強力的藥理作用，經(jīng)腎臟排泄，在接受多次劑量嗎啡的腎功能衰竭病例中出現(xiàn)過度的藥效反應(yīng)可能是與它有關(guān)。
其他阿片類激動劑包括可待因(阿片的一種衍生物)，芬太尼，氫化嗎啡酮，左啡諾，度冷丁與美沙酮(都是人工合成的阿片類激動劑)，羥考酮(合成的嗎啡同屬物)，羥嗎啡酮與丙氧芬(化學(xué)結(jié)構(gòu)與美沙酮相關(guān))。這些藥物的常用劑量，效力，作用持續(xù)時間以及副作用都在表167-2中列舉。
具體藥物的選用可以根據(jù)過去使用有效的經(jīng)驗，價格低廉(美沙酮價格最低)，藥物供應(yīng)情況，給藥途徑，或作用持續(xù)時間長短等因素來作決定。半壽期短的阿片類鎮(zhèn)痛劑(如嗎啡與氫化嗎啡酮)應(yīng)作為急性疼痛的第一線治療用藥，如果疼痛持續(xù)不止則可以改用作用較長的阿片類鎮(zhèn)痛劑。
在更改用藥或給藥途徑時，掌握各種阿片類藥物的等效鎮(zhèn)痛劑量(表167-3)是很重要的。各藥物之間的交叉耐受性是不完全的，因此在用一個藥物取代另一個藥物時，應(yīng)將其等效鎮(zhèn)痛劑量降低50%。美沙酮是唯一的例外，其等效鎮(zhèn)痛劑量應(yīng)降低75%～90%。
鑒于個體之間反應(yīng)差異很大，應(yīng)該根據(jù)各別病人的反應(yīng)來調(diào)整阿片類藥物的劑量。對從未用過阿片類藥物的急性疼痛病例，應(yīng)對疼痛的緩解，鎮(zhèn)靜作用，呼吸頻率以及血壓進(jìn)行密切的監(jiān)測以利劑量的調(diào)整。老年人對阿片類的敏感性有所增高；為達(dá)到同樣的鎮(zhèn)痛，他們的首次用藥劑量與藥物遞增的劑量都應(yīng)當(dāng)比年輕人要小，而且老年人更容易發(fā)生藥物副作用。一開始不妨只在病人提出要求時才給藥；大多數(shù)阿片類藥物都是至少每3小時給藥，好多是每2小時給藥。
由于一般藥物都要經(jīng)過4～5個半壽期的時間以后才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)水平，半壽期較長的藥物(特別是左啡諾和美沙酮)在血漿水平上升的過程中有發(fā)生延遲性毒性作用的危險。緩釋劑型的阿片類藥物典型地需要經(jīng)過若干天才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)的血漿水平。
耐藥性(需要依靠劑量的增加來維持藥物的效應(yīng))看來只是長期治療過程中阿片類藥物效果減退的一個少見的原因。通常增加劑量的需要是反映基本疾病惡化和疼痛進(jìn)展性加重。雖然同時可能也有鎮(zhèn)痛作用耐藥性現(xiàn)象的發(fā)展，但是后者很少是需要增加劑量的唯一理由。不要因為擔(dān)心耐藥性的發(fā)生而妨礙適當(dāng)?shù)脑缙诓⒎e極應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛劑。不同生理系統(tǒng)對阿片類藥物產(chǎn)生耐藥性的情況也不相同；例如，對便秘作用產(chǎn)生耐藥性比較慢，而對呼吸抑制或惡心作用的耐藥性典型地在治療開始后不久就會產(chǎn)生。www.med126.com
在腎功能衰竭，慢性阻塞性肺部疾患(因呼吸抑制)，肝臟疾患，或原先已有腦病或癡呆的病例中，阿片類藥物的使用必須謹(jǐn)慎。新生兒，特別是早產(chǎn)嬰兒，對阿片類藥物十分敏感，因為他們?nèi)狈Τ渥愕拇x通路來清除這些藥物。
保障阿片類藥物適當(dāng)應(yīng)用最為重要的指南是通過劑量滴定使劑量應(yīng)用方案達(dá)到個體化。劑量滴定是逐步遞增用藥劑量直至在鎮(zhèn)痛效果與藥物副作用之間達(dá)到一個有利的平衡。如果不能達(dá)到這種有利的平衡，說明該藥物無用。一個有效的劑量滴定技巧是應(yīng)用"救援劑量"("rescue doses")。在遞增劑量進(jìn)行調(diào)整過程中，出現(xiàn)突破性疼痛時使用救援劑量治療。除了固定的每隔數(shù)小時的用藥或使用作用時間長的藥物外，需要時每隔2小時給一次額外的短半壽期藥物。救援劑量的具體用量憑經(jīng)驗決定，要根據(jù)現(xiàn)用的正規(guī)劑量加以參酌，通常是每天總劑量的5%～10%。如果繼續(xù)需要多次救援劑量或疼痛仍然持續(xù)，則每天正規(guī)用藥劑量應(yīng)予增加，增加的量是救援劑量的總數(shù)。
給藥途徑 如可能，阿片類藥物以口服為宜，以延長作用并避免血漿水平快速的波動。使用嗎啡緩釋片或羥考酮(間隔8～12小時用藥)，以及經(jīng)皮膚芬太尼(間隔2～3天用藥)，可以減少用藥次數(shù)。在使用注射給藥時，靜脈注射較肌內(nèi)注射更能使病人感到舒服。如果反復(fù)注射給藥產(chǎn)生顯著的藥團(tuán)作用，即注射后早期出現(xiàn)藥物峰值引起的毒性作用，而在后期血濃度低谷時出現(xiàn)突破性疼痛，則應(yīng)考慮靜脈或皮下連續(xù)滴注。在滴注時可增加由病人調(diào)控的鎮(zhèn)痛裝置，使病人能觸發(fā)附加藥物的輸入，提供補充性劑量。
硬脊膜外與鞘內(nèi)注射阿片類藥物需要專門的技能。通過脊髓水平阿片類受體的激活，有可能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用而副作用較少。不過，藥物在脊髓以上部位的重新分布導(dǎo)致急性給藥后發(fā)生延遲性毒性作用以及費用昂貴都是問題。
