小兒原發(fā)性腎病綜合征

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　　腎病綜合癥（nephrotic syndrome,NS)是一種常見的兒科腎臟疾病，是由于多種病因造成緊小球基底膜通透性增高，大量蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。主要特點(diǎn)是大量蛋白尿、低白蛋白血癥、嚴(yán)重水腫和高膽固醇血癥。根據(jù)其臨床表現(xiàn)分為單純性腎病、腎炎性腎病和先天性腎病三種類型。在5歲以下小兒，腎病綜合征的病理型別多為微小病變型，而年長兒的病理類型以非微小病變型（包括系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性硬化等)居多。

【診斷】　返回

　　診斷腎病綜合征主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，凡有大量蛋白尿（24h尿蛋白定量＞0.1g/kg，或＞3.5g/kg)、高度水腫、高膽固醇血癥（＞5.7mmol/L,＞220mg%)、低白蛋白血癥（＜30g/L,＜3Gg%)均可診為腎病綜合征。典型病例血清蛋白電泳多提示α₂↑↑，而γ↓。部分病兒可有低補(bǔ)體血癥，鏡下或肉眼血尿、氮質(zhì)血癥或高血壓，學(xué)齡前兒童＞1610.6kPa(120/80mmHg)，學(xué)齡＞17.3/12kPa(130/90mmHg)，屬腎炎性腎病。對(duì)激素耐藥（足量激素8周無效或有部分效應(yīng))、頻繁復(fù)發(fā)或反復(fù)（關(guān)年≥2次，1年≥3次者)及激素依賴的腎病，稱為難治性腎病。難治性腎病是腎活檢指征之一，可明確其病理分型、腎臟病變嚴(yán)重程度以指導(dǎo)治療。有高凝狀態(tài)的患兒凝血酶原時(shí)間縮短，血漿纖維蛋白原水平升高，血小板計(jì)數(shù)高于正常。激素治療過程中，如實(shí)然出現(xiàn)腰痛伴血尿、血壓升高、水腫加重或腎功惡化，提示腎靜脈血栓形成。此外，對(duì)原發(fā)病的分析有助治療。其中大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷的必備條件。

【治療措施】　返回

　　采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)綜合治療。治療包括控制水腫、維持水電解質(zhì)平衡、供給適量的營養(yǎng)、預(yù)防和控制伴隨感染、正確使用腎上腺皮質(zhì)激素。反復(fù)發(fā)作或?qū)�激素耐藥者配合�?yīng)用免疫抑制藥。中藥目前以健脾補(bǔ)腎、配合控制西藥副作用為主要治則。

　　1.一般治療

　　(1)休息和生活制度：除高度水腫、并發(fā)感染者外，一般不需絕對(duì)臥床。病情緩解后活動(dòng)量逐漸增加。緩解3～6月后可逐漸參加學(xué)習(xí)，但宜避免過勞。

　　(2)飲食：低鹽食。水腫嚴(yán)重和血壓高得忌鹽。高度水腫和/或少尿患兒應(yīng)適當(dāng)限制水量，但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時(shí)，須適當(dāng)補(bǔ)充鹽和水分。

　　2.對(duì)癥治療　一般應(yīng)用激素后7～14天內(nèi)多數(shù)患兒開始利尿消腫，故可不用利尿劑；但高度水腫、合并皮膚感染、高血壓、激素不敏感者常需用利尿劑。

　　3.腎上腺皮質(zhì)激素（下稱激素)治療　 慶用激素盡管有某些副作用、且尚未解決復(fù)發(fā)問題，但臨床實(shí)踐證明激素仍是目前能誘導(dǎo)蛋白悄消失的有效藥物，并作為腎病治療的首選藥。其作用機(jī)制尚未闡明，可能與：①免疫抑制作用；②改善腎小球 濾過膜的通盤性，減少尿蛋白濾出；③利尿作用（通過對(duì)腎小球?yàn)V過率及腎小管的影響)有關(guān)。

　　用藥原則為；①藥物的選擇以生物半衰期12～36小時(shí)的中效制劑為宜，如沷尼松，除能較快誘導(dǎo)緩解外，也適用于竡時(shí)的隔日療法。②開始治療時(shí)應(yīng)足量，分次服用，心快誘導(dǎo)尿蛋白陰轉(zhuǎn)；③尿蛋白陰轉(zhuǎn)后的維持治療階段以隔日晨頓服為宜。因腎上腺分泌皮質(zhì)醇呈晨高夜低的晝夜波動(dòng)規(guī)律，隔日晨頓服法視丘-垂體-腎上腺軸（HIP)的抑制作用是最�。虎芫S持治療不宜過短，應(yīng)待病情穩(wěn)定再停藥，以減少復(fù)發(fā)，且尿蛋白出現(xiàn)反復(fù)時(shí)也易使之緩解。

　　(1)初治方案：有兩類：①中長程療法：國內(nèi)較多采用。沷尼松每日2mg/dk（總量不超過60mg)，分3次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔陰，則轉(zhuǎn)陰后至少鞏固2周開始減量，改為隔陰日2mg/kg晨頓服，繼用4周，以后每2～4周減2.5～5mg，直至停藥，療程6個(gè)月（中程療法)。若治療4周內(nèi)尿蛋白未陰轉(zhuǎn)，可繼服至轉(zhuǎn)陰后2周，一般用藥8周，最長不超過12周，然后改隔日2mg/kg，繼用4周，減量方法同上，療程9～12個(gè)月（長程療法)。②短程治療：歐美等國多采用此法，開始時(shí)每日60mg/m²（總量不超過60～80mg)，分次服用，療程4周，然后隔日40mg/m²，再服4周停用。近年也有應(yīng)用12周或再略長的傾向。

　　(2)復(fù)發(fā)病例：處長隔日服藥的時(shí)間，即給予中長程治療。復(fù)發(fā)2次以上可考慮加用免疫抑制劑。

　　(3)對(duì)激素依賴病例：須參考用藥及反復(fù)的病史，摸索能維持緩解的隔日劑量，長期維持，至少半年，以后再試減量。一般認(rèn)為沷尼松隔日1.4mg/kg，無激素霉副作用。也呆加用免疫抑制劑。

　　(4)對(duì)激素耐藥者：處長隔日用藥時(shí)間和/或加用免疫抑制劑，可使部分病例達(dá)到緩解或部分緩解，并可能延緩腎功能減退的過程。此類多屬非微小病變型，故最好行腎穿檢查，以明確其病理類型，決定治療方案。出現(xiàn)激素耐藥時(shí)還應(yīng)注意有無其他因素影響。例如是否存在并發(fā)感染、腎小管間質(zhì)改變、腎靜脈血栓形成；或同時(shí)并用了影響激素療效的藥物如苯妥英鈉或利福平等。

　　(5)甲基強(qiáng)的松龍靜脈沖擊治療：大劑量靜脈給藥具有更強(qiáng)有力的免疫抑制和抗炎作用，能較快誘導(dǎo)尿蛋白陰轉(zhuǎn)。本法雖可用于初治者，但我國多用于難治性腎病，即用于激素耐藥或需較大劑量維持、且激素副作用明顯者。劑量為15～30mg/kg(總量不多于100mg)，以5～10%葡萄糖100～200ml稀釋后靜滴1～2時(shí)。每日或隔日1次，3次為1療程，必要時(shí)1周后重復(fù)。沖擊后48時(shí)，繼以激素隔日口服。其副作用為靜滴中偶有面紅震顫、惡心、味覺改變，還可致一過性高凝狀態(tài)及高血壓、心律紊亂、消化道潰瘍出血。

　　(6)激素治療的療效觀察：

　　1)近期療效：患兒對(duì)激素是否敏感與其類型有關(guān)。據(jù)我國臨床分型資料，單純性病例78.9%呈完全效應(yīng)；而腎炎型者為34.3%。在病理組織類型方面，據(jù)國際小兒腎臟病研究組（ISKDC)報(bào)告，471例小兒原發(fā)腎病綜合征呈現(xiàn)激素效應(yīng)者368例（78.1%)。其中出現(xiàn)激素效應(yīng)的病例，微小病變者93.1%、局灶節(jié)段硬化29.7%、系膜增生者55.6%、膜增殖腎炎者僅6.9%。北京醫(yī)科大學(xué)一院兒科治療123例，8周時(shí)激素效應(yīng)者96例（78%)，與ISKDC的結(jié)果一致。

　　2)遠(yuǎn)期療效：對(duì)激素治療敏感卻易復(fù)發(fā)是一常見現(xiàn)象。國外報(bào)道僅23%的病例于初治緩解后不再復(fù)發(fā)。初治時(shí)的療程在一事實(shí)上程度上似與復(fù)發(fā)有關(guān)。國外報(bào)道經(jīng)4周、8周、12周療程治療后，于12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為81%、61%和36%。北京醫(yī)科大學(xué)一院兒科對(duì)經(jīng)中長程治療的80例呈激素效應(yīng)者進(jìn)行2年隨訪在6個(gè)月時(shí)未復(fù)發(fā)者32例（40%)、非勤復(fù)發(fā)者38例（47.5%)、勤復(fù)發(fā)者19例（23.7%)。復(fù)發(fā)病例中80%發(fā)生于2年內(nèi)，有些患兒在緩解多年后仍可復(fù)發(fā)。初治半年內(nèi)如多次復(fù)發(fā)或反復(fù)可預(yù)測其為勤復(fù)發(fā)病例。勤復(fù)發(fā)病例病情長期處于活動(dòng)狀態(tài)，甚至少數(shù)出現(xiàn)不同程度的腎功能不全；又由于長期連續(xù)使用激素，常出現(xiàn)激素副作用。勤復(fù)發(fā)病例中20%病程可長達(dá)10～15年以上，但其活動(dòng)性呈隨病程而逐漸減弱的趨勢。一般對(duì)激素敏感者，雖經(jīng)多次復(fù)發(fā)其敏感性仍不變，少數(shù)可由對(duì)激素敏感轉(zhuǎn)為對(duì)激素耐藥。

　　復(fù)發(fā)病例可延長間歇治療的療程至1～數(shù)年，復(fù)發(fā)1～2次以上者可加用免疫抑劑。

　　如前述耐藥者多為非微小病變，近年用長療程隔日頓服法治療膜增殖腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性硬化和耐藥的微小病變患兒，給予沷尼松1.5～2.0mg/kg隔日晨頓服，療程1/2～3年，漸減至0.5～1.0mg/kg隔日晨頓服，持續(xù)3～5年，病情也可有不同程度好轉(zhuǎn)，達(dá)到緩解或部分緩解且保持腎功能良好。

　　(7)激素治療的副作用和并發(fā)癥：有兩類。

　　1)是由長期超生理劑量報(bào)用激素對(duì)機(jī)體的影響：如脂肪代謝紊亂，表現(xiàn)為肥胖、體脂分布異常、庫興貌；因蛋白質(zhì)分解代謝加強(qiáng)出現(xiàn)氮負(fù)平衡、肌肉萎縮無力、傷口愈合不良；糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿；因水電解質(zhì)紊亂，發(fā)生水鈉潴留、高血壓；鈣磷代謝紊亂發(fā)生高尿鈣、及骨質(zhì)稀疏。胃腸道可發(fā)生消化性潰瘍，甚至穿孔。神經(jīng)精神方面有欣快感、興奮、失眠、嚴(yán)重時(shí)發(fā)生精神病、癲癇發(fā)作。由于抑制抗體形成易發(fā)生感染或隱性感染灶（如結(jié)核病)的活動(dòng)和播散。長期用藥還可發(fā)生白內(nèi)障、股骨頭無菌壞死。小兒于生長期中其生長尤其是身高可受影響。

　　2)另一類是激素引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全和戒斷綜合征：大量外源性皮質(zhì)激素反饋抑制視丘-垂體-腎上腺系統(tǒng)，使腎上腺皮質(zhì)分泌減少、功能減退、甚至腺體萎縮。如突然停藥或遇感染、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，腎上腺皮質(zhì)分泌乃相對(duì)或絕對(duì)不足，即可出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥狀，表現(xiàn)為惡心、哎呀、腹痛、休克前期乃至休克。

　　4.免疫抑制劑治療　適應(yīng)證為：難治性腎病和/或激素副作用嚴(yán)重者，可加用或換用免疫抑制劑。

　　(1)環(huán)磷酰胺：可減少復(fù)發(fā)延長緩解期；激素部分敏感者加用后可誘導(dǎo)至完全緩解；激素耐藥者應(yīng)用后有時(shí)能改善患兒對(duì)激素的效應(yīng)。劑量為2～2.5mg/(kg·d)，療程8～12周，總劑量200～250mg/kg，1年禁忌反復(fù)應(yīng)用。副作用：近期可有胃腸道反應(yīng)、肝功能損害、脫發(fā)、骨髓抑制、出血性膀胱炎和對(duì)細(xì)菌病毒的易感性增高。遠(yuǎn)期對(duì)性腺的影響近年受到重視，青春期或青春前期男孩應(yīng)用此藥后可影響睪丸生精功能，引起不育癥。性腺損傷和用藥劑量相關(guān)，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)掌握適應(yīng)證及劑量。

　　(2)苯丁酸氮芥：能減少激素敏感者的復(fù)發(fā)。常用量每日 0.2mg/kg，療程6～8周，總劑量不超過10mg/kg。副作用與環(huán)磷酰胺相似，對(duì)性腺也有一定的損傷，還有報(bào)告發(fā)生白血病及實(shí)體瘤者。

　　(3)鹽酸氮芥：隔日快速靜點(diǎn)或緩慢靜脈推注：10～20次為一療程。小劑量開始，第1次用1～2mg，后可漸增，直至0.1mg/kg。副作用為胃腸道癥狀，可于用藥前先給鎮(zhèn)靜劑以預(yù)防，此外局部可致靜脈炎，因此應(yīng)選用較粗大靜脈給藥。

　　(4)環(huán)孢毒素A：本藥能特異抑制輔助T細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞的活化和增殖，不影響B(tài)細(xì)胞和粒細(xì)胞。劑量每日6～8mg/kg，常需監(jiān)測血濃度以調(diào)整劑量。療程8周。其對(duì)于腎病綜合征的療效可概括為激素效應(yīng)者，本劑也多有效，對(duì)此類患者當(dāng)激素毒副作用大時(shí)，可換用本藥，但停藥仍有可能復(fù)發(fā)，再用仍有效；對(duì)激素耐藥者，如盡早應(yīng)用，部分病例可緩解。其毒副作用中以腎毒性作用最明顯。急性腎毒性作用表現(xiàn)為腎前性氮質(zhì)血癥，一般為可逆性改變，與劑量相關(guān)。慢性腎毒性作用時(shí)則有腎組織結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為間質(zhì)和小管病變。臨床上有高血壓、高尿酸血癥、鈉潴留、高血鉀、肌酐清除率下降。降腎毒性外還可致多毛、牙齦增生及低血鎂等。

　　(5)雷公藤多甙：為衛(wèi)茅科植物雷公藤根部提取物，有免疫抑制作用。劑量每日1mg/kg，最大每日30mg分3次服。療程3個(gè)月。副作用為白細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、皮膚色素沉著，也可能影響性腺功能（女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)，男性精子活力或數(shù)量減低)。

　　5.其他治療

　　(1)抗凝劑的應(yīng)用：腎病綜合征時(shí)常呈高凝狀態(tài)，故近年有人主張應(yīng)加用抗凝或抗血小板聚集劑，如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等。

　　(2)左旋咪唑：是免疫調(diào)節(jié)劑。一般用于激素的輔助治療，特別是常伴感染的勤復(fù)發(fā)或激素依賴病例。劑量為2.5mg/kg，隔日用藥。用后可減少并發(fā)的呼吸道感染，并使激素依賴者的激素用量減少。

　　(3)巰甲丙脯酸：為血管緊張素Ⅱ轉(zhuǎn)換酶抑制劑，近年有人認(rèn)為可改善腎小球血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而使尿蛋白排出減少，可用于激素輔助治療，尤伴高血壓者。

　　6.中醫(yī)藥治療　 除通過辯證治療水腫外，并可治療激素、免疫抑制劑引起的副作用。水腫、尿少可用車前草、金錢草、萹蓄、玉米須。有血瘀癥狀者加用丹參、川芎、當(dāng)歸、益母草、澤蘭葉。對(duì)脾氣不足腎虛不固者給予健脾固腎如黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、莬絲子、枸杞子。激素誘導(dǎo)過程中如有舌質(zhì)紅、脈脈弦、面紅興奮給予滋陰降炎藥，基本方為知母、無參、生地、丹皮、澤瀉、生甘草、黃柏、龍膽草。激素減量過程中如現(xiàn)出氣虛、腎虛則加益氣補(bǔ)腎藥，基本方為黃芪、炙甘草、莬絲子、五味子，陽虛加補(bǔ)骨脂、仙靈脾，陰虛加女貞子、旱蓮草，另服六味地黃丸。用免疫抑制劑過程中血白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，可給益氣補(bǔ)血藥，如黃精、當(dāng)歸、雞血藤、益母草、仙鶴草等。

【發(fā)病機(jī)理】　返回

　　尚未闡明。微小病變可能與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)。膜性腎病和膜性增殖性腎炎可能與免疫復(fù)合物形成有關(guān)。

【病理改變】　返回

　　小兒原發(fā)性腎病綜合征可呈多種病理類型的改變，但以病變占大多數(shù)，各種改變所占比率報(bào)道不一，可因患者年齡、患者來源（即屬非選擇病例或診治困難的轉(zhuǎn)診病例)、及腎穿刺指征等因素而異（表1，2)。

表1　不同年齡腎病綜合征的病理類型（%)

表2　不同來源腎病綜合征患兒的病理類型（%)

　　由上看出小兒與成人不同，小兒以微小病變?yōu)橹�。此外病人來源不同其結(jié)果亦異。在非選擇病例中以微小病變?yōu)橹鳎?6.4%)，但轉(zhuǎn)診病例中由于多系皮質(zhì)激素耐藥或多次反復(fù)的難治病例，故微小病變所占比重下降，而非微小病變者增多。據(jù)我國兒科材料，以系膜增殖多見。如我國上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告小兒腎病綜合征72例能活檢結(jié)果，系膜增殖病變最多見（31.9%)、其次為微小病變（26.3%)。其他各地報(bào)道也約略相似。

【流行病學(xué)】　返回

　　病因不明的腎小球疾病引起的腎病綜合征。據(jù)報(bào)道美國16歲以下小兒的年發(fā)生率為2～2.3/10萬，累積發(fā)生率為16/10萬。根據(jù)我國對(duì)1982年20省市105所醫(yī)院泌尿內(nèi)科6947例住院病兒的統(tǒng)計(jì)，本征1462例，占21%，其中病程1年內(nèi)的初發(fā)者占58.9%，北京市兒童醫(yī)院對(duì)1956～1985年間住院病兒的分析也提示，因本病而住院的病人數(shù)有逐年增加的趨勢。

【臨床表現(xiàn)】　返回

　　發(fā)病年齡和性別，以學(xué)齡前為發(fā)病高峰。單純性發(fā)病年齡偏小，緊腅性偏長。男比婦女多，男：女約為1.5～3.7∶1。

　　水腫是最常見的臨床表現(xiàn)。常最早為家長所發(fā)現(xiàn)。始自眼瞼、顏面，漸及四肢全身。水腫為可凹性，尚可出現(xiàn)漿膜腔積液如胸水、腹水，男孩常有顯著陰囊水腫。體重可增30%～50%。嚴(yán)重水腫患兒于大腿和上臂內(nèi)側(cè)及腹壁皮膚可見皮膚白紋或紫紋。水腫嚴(yán)重程度通常與預(yù)后無關(guān)。水腫的同時(shí)常有尿量減少。

　　除水腫外，患兒可因長期蛋白質(zhì)丟失出現(xiàn)蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚干燥、毛發(fā)干枯萎黃、指趾甲出現(xiàn)白色橫紋、耳殼及鼻軟骨薄弱。患兒精神萎靡、倦怠無力、食欲減退，有時(shí)腹瀉，可能與腸粘膜水腫和或伴感染有關(guān)。病期久或反復(fù)發(fā)作作者發(fā)育落后。腎炎性患兒可有血壓增高和血尿。

【并發(fā)癥】　返回

　　1.感染　 是最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因；據(jù)1984年國際小兒腎臟病研究組織（ISKDC)統(tǒng)計(jì)，直接或間接因感染死亡者占腎病患兒死亡的70%。感染也常是病情反復(fù)和/或加重的誘因和先導(dǎo)，并可影響激素的療效。

　　本征易發(fā)生感染的原因有：①體液免疫功能低下（免疫球蛋白自尿中丟失、合成減少、分解代謝增加)；②常伴有細(xì)胞免疫功能和補(bǔ)體系統(tǒng)功能不足；③蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、水腫致局部循環(huán)障礙；④常用時(shí)應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制劑。

　　細(xì)菌性感染中既往以肺炎球菌感染為主，近年桿菌所致感染亦見增加（如大腸桿菌)。常見的有呼吸感染、泌尿道感染、皮膚類丹毒及原發(fā)性腹膜炎。一般不主張預(yù)防性投用抗生素，因效果不可靠，又易引起耐藥菌株增殖和菌群失調(diào)；但一旦發(fā)生感染應(yīng)及時(shí)積極治療。

　　患兒對(duì)病毒感染亦較敏感，尤其在接受皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的過程中，并發(fā)水痘、麻疹、帶狀皰疹時(shí)病情往往較一般患兒為重；對(duì)有接觸史者，激素和免疫抑制劑可暫時(shí)減量，并給予-γ球蛋白注射。感染麻疹后有暫時(shí)導(dǎo)致腎病緩解的個(gè)別報(bào)道。

　　2.高凝狀態(tài)及血栓栓塞合并癥　 腎病時(shí)體內(nèi)凝血和纖溶系統(tǒng)可有如下變化：①纖維蛋白原增高；②血漿中第Ⅴ、Ⅷ凝血因子增加；③抗凝血酶Ⅲ下降；④血漿纖溶酶原的活性下降；⑤血小反數(shù)量可增加，其粘附性和聚集力增高。其結(jié)果可導(dǎo)致高凝狀態(tài)，并可發(fā)生血栓栓塞合并癥，其中以腎靜脈血栓形成最為臨床重視。急性者表現(xiàn)為驟然發(fā)作的肉眼血尿和腹痛，檢查有脊肋角壓痛和腎區(qū)腫塊，雙側(cè)者有急性腎功能減退。慢性的腎靜脈血栓形成臨床癥狀不明顯，常僅為水腫加重、蛋白尿不緩解。X線檢查患腎增大、輸尿管切跡。B超有時(shí)能檢出，必要時(shí)腎靜脈造影以確診。除腎靜脈外，其他部位的靜脈或動(dòng)脈也可發(fā)生此類合并癥，如股靜脈、股動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)動(dòng)脈等，并引起相應(yīng)癥狀。臨床上當(dāng)靜脈取血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液易凝，則應(yīng)考慮高凝的可能，最簡便的是測定纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)以初篩，有條件再測其他指標(biāo)。

　　3.鈣及維生素D代謝紊亂　腎病時(shí)血中維生素D結(jié)合蛋白（VDBP，分子量59000)由尿中丟失，體內(nèi)維生素D不足，影響腸鈣吸收，并反饋導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)為低鈣血癥、循環(huán)中維生素D不足、骨鈣化不良。這些變化在生長期的小兒尤為突出。

　　4.低血容量　 因血漿白蛋白低下、血漿膠體滲透壓降低，本征常有血容量不足，加以部分患兒長期不恰當(dāng)忌鹽，當(dāng)有較急劇的體液丟失（如吐、瀉、大劑量利尿應(yīng)用、大量放腹水等)時(shí)即可出現(xiàn)程度不等的血容量不足的癥狀，如體位性低血癥、腎前性氮質(zhì)血癥、甚至出現(xiàn)休克。

　　5.急性腎功能減退　 本征急起時(shí)暫時(shí)性輕度氮質(zhì)血癥并不少見。病程中偶可發(fā)生急性腎功能減退。其原因?yàn)椋孩俚脱�容量、不恰�?dāng)?shù)卮罅繅乃馈＂趪?yán)重的腎間質(zhì)水腫，腎小管為蛋白管型堵塞以致腎小囊及近曲小管內(nèi)靜水壓力增高而腎小球?yàn)V過減少。③藥物引起的腎小管間質(zhì)病變。④并發(fā)雙側(cè)腎靜血栓形成。

　　6.腎小管功能障礙　 可表現(xiàn)為糖尿、氨基酸尿、尿中失鉀失磷、濃縮功能不足等。

　　7.動(dòng)脈粥樣硬化　 持續(xù)高血脂患兒偶可發(fā)生。累及冠狀動(dòng)脈時(shí)可有胸悶、心絞痛、心電圖改變，甚至猝死。

　　8.患兒偶可發(fā)生頭痛、抽搐、視力障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可能系由高血壓腦病、腦水腫、稀釋性低鈉血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等多種原因引起。　

【輔助檢查】　返回

　　1.尿常規(guī)　 尿蛋白明顯增多，定性≥(+++),24小時(shí)尿蛋白定量≥0.1g/kg。尿沉渣鏡檢可見透明管型及少數(shù)顆粒管型。腎炎性患兒還可見紅細(xì)胞，且易見到腎上皮細(xì)胞及細(xì)胞管型。尿蛋白減少或消失是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志。

　　2.血漿蛋白　 血漿總蛋白低于正常，白蛋白下降更明顯，常＜25～30g/L，有時(shí)低于10g/L，并有白蛋白、球蛋白比例代倒置。球蛋白中α₂、β-球蛋白和纖維蛋白原增高，γ-球蛋白下降。IgG和IgA水平降低，IgE和IgM有時(shí)升高。血沉增快。

　　3.血清膽固醇　多明顯增高，其他脂類如三酸甘油脂、磷脂等也可增高。由于脂類增高血清可呈乳白色。

【預(yù)后】　返回

　　半個(gè)世紀(jì)來有效抗菌藥物、腎上腺皮質(zhì)激素和免疫抑制相繼問世，小兒腎病綜合征的預(yù)后轉(zhuǎn)歸有了顯著好轉(zhuǎn)。5年病死率由無抗菌藥物年代的60%～70%下降 到?jīng)o尼松應(yīng)用年代的10%左右，免疫抑制藥應(yīng)用后病死率又進(jìn)一步下降，尤其是微小病變型。應(yīng)指出本征預(yù)后轉(zhuǎn)歸和其病理類型密切相關(guān)。根據(jù)Habib等（1971)1～18年追蹤觀察發(fā)展成慢性腎衰或死亡的病例微小病變占7%、局灶節(jié)段硬化占38%、膜性腎病及膜增殖性腎炎分別占8%及41.5%。