動脈導(dǎo)管原本系胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道。由于該時肺不司呼吸功能，來自右心室的肺動脈血經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈，而左心室的血液則進(jìn)入升主動脈，故動脈導(dǎo)管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需。出生后，肺膨脹并承擔(dān)氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久導(dǎo)管因廢用即自選閉合。如持續(xù)不閉合，則構(gòu)成病態(tài)，稱為動脈導(dǎo)管未閉（癥)。應(yīng)施行手術(shù)，中斷其血流。動脈導(dǎo)管未閉并存于肺血流減少的紫紺型心臟病時，導(dǎo)管是其賴以存活的重要條件，當(dāng)作別論。動脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12～15％。如性約兩倍于男性。約10％的病例并存其他心血管畸形。
動脈導(dǎo)管未閉診斷確立后，如無禁忌證（見下述)，應(yīng)擇機施行手術(shù)，中斷導(dǎo)管處血流。
近年來，對早產(chǎn)兒因動脈導(dǎo)管未閉引起呼吸窘迫綜合征者，亦多主張手術(shù)治療，而較少采用促導(dǎo)管閉合藥物（前列腺素合成酶抑制劑-消炎痛)治療，因后者用藥劑量難以掌握，量少作用不明顯，量大則有副反應(yīng)，或停藥后導(dǎo)管復(fù)通。
近十多年來，由德、日等國少數(shù)醫(yī)帥先采用一種經(jīng)靜脈和動脈聯(lián)合插管法，由導(dǎo)絲自股動脈引入-Teflon海綿栓子，塞入動脈導(dǎo)管內(nèi)將其塞閉（圖1)。因限用于動脈導(dǎo)管腔徑較細(xì)者，且每有操作失敗或?qū)е卵芨睋p傷，故未能推廣應(yīng)用。
圖1 經(jīng)動、靜脈插管行動靜脈導(dǎo)管栓閉術(shù)
①動脈導(dǎo)管；②肺動脈；③降主動脈；④下腔靜脈；⑤海綿栓
動脈導(dǎo)管閉合手術(shù)，一般在學(xué)齡前施行為宜。如分流量較大、癥狀較嚴(yán)重，則應(yīng)提早手術(shù)。年齡過大、發(fā)生肺動脈高壓后，手術(shù)危險性增大，且療效差�；技�(xì)菌性動脈內(nèi)膜炎時，暫緩手術(shù)，但若藥物控制感染不力，仍應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥療，感染常很快得以控制。
有下列情況之一者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。
1.并患肺血流減少的紫紺型心血管畸形者，導(dǎo)致紫紺的病變不能同期得到糾治時。
2.靜止時或輕度活動后出現(xiàn)趾端紫紺，或已出現(xiàn)杵狀趾者。
3.動脈導(dǎo)管未閉的雜音已消失，代之以肺動脈高壓所致肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音（Graham Steell雜音)者。
4.體（股)動脈血氧測定，靜止?fàn)顟B(tài)血氧飽和度低于95%或活動后低于90%者。
5.超聲多普勒檢查，示導(dǎo)管處呈逆向（右至左)分流，或雙向分流以右至左為主者。
6.右心導(dǎo)管檢查，測算肺總阻力已超過10Wood單位者。
[手術(shù)方法與技術(shù)]手術(shù)一般采用左胸側(cè)后切口，經(jīng)第4肋間或骨衣內(nèi)切除第5肋骨經(jīng)肋床進(jìn)入胸腔。以導(dǎo)管處為中心，縱向剪開降主動脈表面的縱隔胸膜，沿主動脈表面向前解剖，直至顯露導(dǎo)管。如此，左側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)和肺動脈端導(dǎo)管表面的心包返折處均被拉向前方，脫離導(dǎo)管本身，因而可免受損傷。以彎形直角鉗（米氏鉗)自導(dǎo)管下方沿著主動脈壁向?qū)Ч芎蟊诨瑒樱龑?dǎo)管全長游離后，參照導(dǎo)管的具體情況、器械條件和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)能力和經(jīng)驗等，分別選用下列閉合導(dǎo)管的手術(shù)方式。
�。ㄒ�)導(dǎo)管結(jié)扎術(shù) 又分單純結(jié)扎法和加墊結(jié)扎法。
1.單純結(jié)扎法 系用兩根粗線繞過導(dǎo)管作雙重結(jié)扎，或在主動脈側(cè)作荷包縫合結(jié)扎（圖2)，或在兩結(jié)扎線之間附加貫穿縫合結(jié)扎。適用于導(dǎo)管細(xì)長而富于彈性者。
圖2 動脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)
導(dǎo)管的主動脈端作荷包縫合，兩線尚未扎緊
2.加墊結(jié)扎法 系用寬如導(dǎo)管長度的滌綸布片，捲成略細(xì)于導(dǎo)管直徑的圓柱狀，將其游離緣與卷體縫固，并保留布卷中段作結(jié)后的線備用，縫攏布卷兩端以防其松散。將布卷順置于導(dǎo)管上，以繞過導(dǎo)管的兩根粗線將其結(jié)扎于導(dǎo)管上，并將兩結(jié)扎線分別與留置于布卷上的縫線相互作結(jié)，以防卷墊滑動（圖3)。此法系結(jié)扎線著力于卷墊上將導(dǎo)管腔壓閉，而結(jié)扎線對導(dǎo)管壁的扯割力甚微，可避免像單純結(jié)扎法導(dǎo)管壁有被結(jié)扎線扯裂的危險和導(dǎo)管復(fù)通之虞。如墊結(jié)扎法特別適用于導(dǎo)管粗大、導(dǎo)管壁彈性較差（如并發(fā)肺動脈高壓或曾患導(dǎo)管內(nèi)膜炎)的病例。
圖3 動脈導(dǎo)管加墊結(jié)扎全貌右側(cè)為卷墊制作示意圖
�。ǘ�)導(dǎo)管切斷縫合術(shù) 用兩把專用無創(chuàng)傷導(dǎo)管鉗，分別夾在導(dǎo)管的主動脈側(cè)和肺動脈側(cè)盡端。如導(dǎo)管較短，其主動脈端可用長彎動脈鉗或Potts-Smith鉗夾在降主動脈上，以擴大導(dǎo)管的長度。在兩鉗之間邊切邊用3-0無創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合導(dǎo)管的主動脈切端，待導(dǎo)管切斷后再連續(xù)縫返起針處作結(jié)，繼之連續(xù)往返縫合導(dǎo)管的肺動脈切端（圖4)。導(dǎo)管切斷縫合術(shù)要求有質(zhì)量可靠的導(dǎo)管鉗和良好的血管縫合技術(shù)，否則手術(shù)時有出血致死的危險。
圖4 動脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)
兩反映導(dǎo)管鉗分別夾在導(dǎo)管的兩端，虛線示準(zhǔn)備切斷處。導(dǎo)管處近、遠(yuǎn)端主動脈套置紗帶，以備不測時控制出血。導(dǎo)管切斷后縫閉兩切端
（三)導(dǎo)管鉗閉術(shù) 適用于直徑在2cm以內(nèi)、管壁彈性較好的導(dǎo)管。用特制的動脈導(dǎo)管鉗閉器，于導(dǎo)管的主動脈端及肺動脈端各鉗閉1次，使鉗閉器內(nèi)裝的成排鈦釘穿過導(dǎo)管的前后壁而彎曲將其壓閉（釘書機原理)（圖5)。由于局部操作空間較小，妥貼安放鉗閉器有時會遇到困難，甚至引致導(dǎo)管壁損傷出血，應(yīng)引起警惕。
圖5 動脈導(dǎo)管鉗閉術(shù)
①鉗閉器已置于導(dǎo)管上 �、趯�(dǎo)管已鉗閉（可見兩排鈦釘)
�。ㄋ�)其他手術(shù)方式 導(dǎo)管手術(shù)后復(fù)通的病例再次手術(shù)時，可切開心包，在導(dǎo)管的肺動脈起始部繞以粗線加墊結(jié)扎之。導(dǎo)管壁鈣化、動脈瘤形成或窗形動脈導(dǎo)管的病例，可在阻斷導(dǎo)管處近、遠(yuǎn)端主動脈血流的情況下，切開主動脈，以滌綸織片縫補導(dǎo)管的主動脈內(nèi)開口。為防止阻斷主動脈血流引起脊髓缺血性損傷，宜在低溫麻醉下施行，必要時采用近、遠(yuǎn)段主動脈轉(zhuǎn)流法——在主動脈阻斷的近、遠(yuǎn)端之間，以口徑不小于1cm、內(nèi)壁具有防凝作用的特制 管道“架橋”，使阻斷主動脈時，血流通過管道供應(yīng)降主動脈；如無特制管道，亦可用質(zhì)佳的塑料管，但為防止轉(zhuǎn)流過程中塑料管內(nèi)發(fā)生血凝，可按1mg/kg經(jīng)靜脈注入肝素。晚近，對難以用上述方法安全地完成手術(shù)者，采用前胸正中切口，在體外循環(huán)低溫條件下，切開肺總動脈，從腔內(nèi)縫閉或以滌綸織片縫補導(dǎo)管開口；為防止操作過程中氣體進(jìn)入主動脈，宜取頭低位，采用低流量灌注法，如此，既可防止發(fā)生體動脈氣栓，又不致因?qū)Ч芸谔幯鬟^多，影響操作。
對肺動脈高壓已達(dá)臨界水平的病例，手術(shù)中在閉合導(dǎo)管操作之前，應(yīng)作導(dǎo)管阻斷試驗，如在15分鐘的阻斷期內(nèi)血壓及心電圖無顯著改變，再完成閉合導(dǎo)管手術(shù)，否則應(yīng)放棄手術(shù)。
為提高動脈導(dǎo)管閉合術(shù)的安全度，可在游離及處理導(dǎo)管之前，在導(dǎo)管處近、遠(yuǎn)端的主動脈上套置紗帶，以備不測時勒緊紗帶控制出血。在閉合導(dǎo)管操作之前，麻醉師給予適度降壓措施，使動脈收縮壓維持在12.0kPa(90mmHg)左右，有助于減少導(dǎo)管破裂出血的機會。
動脈導(dǎo)管為位于左肺動脈基部與隆主動脈起始部之間的管道。胎兒時期，肺呈萎陷狀態(tài)，肺血管的阻力較高，由右心室排至肺動脈的血液絕大多數(shù)通過動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈。出生后，肺膨脹并隨著呼吸而張縮，肺循環(huán)阻力隨之下降，右心室排出的血液乃進(jìn)入兩側(cè)肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換。當(dāng)肺動肺壓力與主動脈壓力持平時，動脈導(dǎo)管即呈功能上的閉合。進(jìn)而由于生理上的棄用、肺膨脹后導(dǎo)管所處位置角度的改變和某些尚未闡明的因素，導(dǎo)管逐漸產(chǎn)生組織學(xué)上的閉合，形成動脈韌帶。據(jù)統(tǒng)計，88%的嬰兒在出生后兩個月內(nèi)導(dǎo)管即閉合，98%在8個月內(nèi)已閉合。如果在1周歲時導(dǎo)管仍開放，以后自行閉合的機會較少，即形成導(dǎo)管未閉（癥)。
未閉動脈導(dǎo)管的直徑與長度一般自數(shù)毫米至2cm不等，有時粗如其鄰近的降主動脈，短至幾無長度可側(cè)，為主動脈與肺動脈壁之間直接溝通，所謂穿形動脈導(dǎo)管未閉。
動脈導(dǎo)管未閉產(chǎn)生主動脈向肺動脈（左向右)血液分流（圖6①)，分流量的多寡取決于導(dǎo)管口徑的粗細(xì)及主動脈和肺動脈之間的壓力階差。出生后不久，肺動脈的阻力仍較大、壓力較高，因此左至右分流量較少，或僅在收縮期有分流。此后肺動脈阻力逐漸變小，壓力明顯低于主動脈，分流量亦隨之增加。由于肺動脈同時接受右心室排出的和經(jīng)導(dǎo)管分流來的血液，從肺靜脈回至左心室的血量增加，加重左心室負(fù)荷，導(dǎo)致左心室擴大、肥厚以至功能衰竭。流經(jīng)二尖瓣孔的血量過多時，會出現(xiàn)二尖瓣相對性狹窄。肺靜脈血排流受阻、壓力增高，可導(dǎo)致肺間質(zhì)性水腫。由于流經(jīng)升主動脈和主動脈弓的血量增多而使其管腔擴大；肺動脈血量增加亦呈同樣反映。長期的肺血流量增加，可引起肺小動脈反射性痙攣，后期可發(fā)生肺小動脈管壁增厚、硬化，管腔變細(xì)，肺循環(huán)阻力增加，使原先由于肺血流量增加引起的肺動脈壓力升高更形嚴(yán)重，進(jìn)一步加重右心室負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)左、右心室合并肥大，晚期時出現(xiàn)右心衰竭。隨著肺循環(huán)阻力的增加和肺動脈高壓的發(fā)展，左至右分流量逐漸減少，最終出現(xiàn)反向（右至左)分流，軀體下半部動脈血氧含量降低，趾端出現(xiàn)紫紺。長期的血流沖撞，可使導(dǎo)管壁變薄、變脆，以至發(fā)生動脈瘤或鈣化。并易招至感染，發(fā)生動脈內(nèi)膜炎。近端肺動脈可因腔內(nèi)壓力增高呈現(xiàn)動脈瘤樣擴大。
圖6 動脈導(dǎo)管未閉和主肺動脈隔缺損示意圖
①示介于降主動脈與左肺動脈基部之間的動脈導(dǎo)管；②示介于升主動脈與肺總動脈之間的主-一肺動脈隔缺損
【臨床表現(xiàn)】 返回
動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)主要取決于主動脈至肺動脈分流血量的多寡以及是否產(chǎn)生繼發(fā)肺動脈高壓和其程度。輕者可無明顯癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭。常見的癥狀有勞累后心悸、氣急、乏力，易患呼吸道感染和發(fā)育不良�？股貜V泛應(yīng)用以來，細(xì)菌性動脈內(nèi)膜炎已少見。晚期肺動脈高壓嚴(yán)重，產(chǎn)生逆向分流時，出現(xiàn)下半身紫紺。
體檢時，典型的體征是胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù)性機器樣雜音，伴有震顫。肺動脈第2音亢進(jìn)，但常被響亮的雜音所掩蓋。分流量較大者，在心尖區(qū)尚可聽到因二尖瓣相對性狹窄產(chǎn)生的舒張期雜音。測血壓示收縮壓多在正常范圍，而舒張壓降低，因而脈壓增寬，四肢血管有水沖脈和槍擊聲。
嬰幼兒可僅聽到收縮期雜音。晚期出現(xiàn)肺動脈高壓時，雜音變異較大，可僅有收縮期雜音，或收縮期雜音亦消失而代之以肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音（Graham Steell雜音)。
心電圖檢查，輕者可無明顯異常變化，典型表現(xiàn)示電軸電偏、左心室高電壓或左心室肥大。肺動脈高壓明顯者，示左、右心室均肥大。晚期則以右心室肥大為主，并有心肥損害表現(xiàn)。
超聲顯像檢查，可見動脈導(dǎo)管及其與主動脈、肺動脈溝通的情況（圖7)。
圖7 超聲顯象所示動脈導(dǎo)管未閉情況
↑＝動脈導(dǎo)管 總＝肺總動脈
左＝左肺動脈 右＝右肺動脈
升＝升主動脈 降＝降主動脈
胸部X線檢查，示心影增大，早期為左心室增大，晚期時右心室亦增大，分流量較多者左心房亦擴大。升主動脈和主動脈弓陰影增寬。肺動脈段突出。肺動脈分支增粗，肺野充血（圖8)。有時透視下可見肺門“舞蹈”征。
（1)
（2)
圖8 動脈導(dǎo)管未閉病人胸部X線攝片
（1)后前位胸片示兩肺充血，心影擴大，尤以左心室增大為甚，主動脈結(jié)增寬，肺總動脈擴大膨出
（2)左前斜位胸片示左心室明顯增大，左心房、右心室也增大
對經(jīng)過上述檢查尚不能確診者，可行右心導(dǎo)管檢查或逆行性主動脈造影檢查。前者可示肺動脈血氧含量高于右心室0.5容積%以上，同時可測定肺動脈壓力及阻力情況，如插管通過動脈導(dǎo)管進(jìn)入降主動脈更可確診（圖9)逆行性主動脈造影，可見對比劑經(jīng)動脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動脈的情況（圖10)。
圖9 動脈導(dǎo)管未閉
右心導(dǎo)管檢查，心導(dǎo)管從右上肢貴要靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈、右心房、右心這到、肺動脈及動脈導(dǎo)管，最后進(jìn)入降主動脈
圖10
經(jīng)股動脈插管作主動脈造，圖示對比劑自主動脈經(jīng)粗大的動脈導(dǎo)管（↑)進(jìn)入肺動脈（PA)
動脈導(dǎo)管未閉應(yīng)與主-肺動脈隔缺損、主動脈竇留破入右心室或右心房、冠狀動脈-右側(cè)心腔或肺動脈瘺、高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂（關(guān)閉不全0等具有類似心臟雜音的病例相鑒別。根據(jù)雜音的部位和超聲顯像檢查，一般可做出判斷。必要時應(yīng)作右心導(dǎo)管檢查或（和)心血管造影以確診。
動脈導(dǎo)管閉合術(shù)中大出血所致的手術(shù)死亡率，視導(dǎo)管壁質(zhì)地、采用閉合導(dǎo)管的手術(shù)方式以及手術(shù)者技術(shù)的高低等而導(dǎo)，一般應(yīng)在1%以內(nèi)。導(dǎo)管單純結(jié)扎術(shù)或鉗閉術(shù)有術(shù)后導(dǎo)管再通可能，其再通率一般在1%以上，加墊結(jié)扎術(shù)后復(fù)通率低于前二者。動脈導(dǎo)管閉合術(shù)的遠(yuǎn)期效果，視術(shù)前有否肺血管繼發(fā)性病變及其程度。在尚未發(fā)生肺血管病變之前接受手術(shù)的病人，可完全康復(fù)，壽命如常人；肺血管病變嚴(yán)重呈不可逆轉(zhuǎn)者，術(shù)后肺血管阻力仍高，右心負(fù)荷仍重，效果較差。
