原發(fā)性青光眼

　�。ㄈ�)診斷及鑒別診斷：

　　急性發(fā)作期的診斷主要根據(jù)以下幾點(diǎn)：

　　1．自覺癥狀：伴有劇烈的眼脹痛、頭痛、惡心、嘔吐等。一些病例尚有便秘和腹瀉癥狀。

　　2．視力急劇下降。

　　3．眼壓突然升高，眼球堅(jiān)硬如石。

　　4．混合性充血明顯。

　　5．角膜呈霧樣水腫，瞳孔呈卵圓形散大，且呈綠色外觀。

　　6．前房淺，前房角閉塞。

　　鑒別診斷：急生閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有時(shí)忽略了眼部癥狀，而誤診為急性胃腸炎或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。急生發(fā)作期又易與急性虹膜睫狀體炎或急性結(jié)膜炎相混淆，現(xiàn)將三者的特點(diǎn)列表于下以資鑒別。

表10-1 急性虹膜炎、結(jié)膜炎和青光眼鑒別表

　�。ㄋ�)治療

　　急性閉角型青光眼是容易致盲的眼病，必須緊急處理。其治原原則是：①應(yīng)先用縮瞳劑，β-腎上腺能受體阻滯劑及碳酸酐酶抑制劑或高滲劑等迅速降低眼壓，使已閉塞的房角開放；②眼壓下降后及時(shí)選擇適當(dāng)手術(shù)以防止再發(fā)。

　　1．藥物治療

　　1)局部治療

　　（1)縮瞳劑：縮瞳藥使瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小，將周邊虹膜拉平，與小梁網(wǎng)分開，房角得以重新開放，房水能順利排出。常用縮瞳藥物有：

　　①1-2%毛果云香鹼（匹羅卡品，piocarpine)，對(duì)發(fā)病不久的病例，常用1-2%毛果云香鹼每15分鐘滴眼一次，連續(xù)2-3小時(shí)，至瞳孔縮小接近正常時(shí)，可改為1-2小時(shí)一次，或每天4次。

　�、�0.25%-0.5%毒扁豆鹼（依色林eserino)�？s瞳作用比較強(qiáng)，有人主張?jiān)诎l(fā)作期開始半小時(shí)內(nèi)先滴毒扁豆鹼4-5次，然后再滴毛果云香鹼，治療效果較好。也可與毛果云香鹼交替使用。但由于此藥有刺激性，不宜長(zhǎng)期使用。如頻繁點(diǎn)眼易引起局部充血，并有招致眼壓升高的危險(xiǎn)，故應(yīng)慎用。此藥宜放置有色瓶中避光保存，若已變色不可再用。

　　（2)β-腎上腺素能受體阻滯劑，常用0.25-0.5%噻嗎心胺溶液。

　　2)全身治療

　　（1)碳酸酐酶抑制劑：能抑制睫狀突中碳酸酐酶的產(chǎn)生，從而減少房水的生成，使眼壓下降。常用的有：

　　①醋氮酰胺或稱乙酰唑胺（diamox)，首次劑量500mg，以后每6小時(shí)一次，每次250mg，服用1小時(shí)眼壓開始下降，可持續(xù)6-8小時(shí)。此藥系磺胺類衍生物，故應(yīng)服等量的碳酸氫鈉，服此藥后鉀離子排出增加，有產(chǎn)生手足麻木的副作用，應(yīng)服10%氯化鉀10毫升，每日三次。

　　此藥雖可暫時(shí)降低眼壓，卻無(wú)開放已閉塞房角的作用，容易造成治愈錯(cuò)覺，失去早期手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，以致造成房角永久粘連。因此對(duì)急性閉角青光眼不宜長(zhǎng)期使用，且應(yīng)與縮瞳劑合并使用。

　�、陔p氯磺胺或稱二氯苯磺胺，又稱眼壓平（daranide)，首劑100mg，以后每次25-50mg，每6-8小進(jìn)一次，副作用較醋氮酰胺輕。

　�。�2)高滲療法：高滲溶液可增加血漿滲透壓，將眼球內(nèi)的水分排出，眼壓隨之下降。高滲藥物降壓的作用迅速，但不能阻止房角粘連，故必須與縮瞳藥同時(shí)應(yīng)用。

　�、俑视停簽橐环N簡(jiǎn)便安全的高滲降壓藥，每公斤體重1-1.5克，加等量生理鹽水，一次服下，一般劑量為50%溶液100-150毫升，服后半小進(jìn)開始降壓，可維持4-6小時(shí)，部分病人服后發(fā)生口渴、惡心、上呼吸道燒灼和頭昏癥狀，但為時(shí)短暫，且可耐受。嚴(yán)重嘔吐及糖尿病患者不宜用。

　�、�甘露醇，每公斤體重1-2克，靜脈點(diǎn)滴，一般為250-500毫升，在30-60分鐘滴完，滴注后半小時(shí)眼壓開始下降，可維持3-4小時(shí)。靜脈輸入甘露醇后可出現(xiàn)多尿、口渴或顱內(nèi)壓降低所引起的惡心、頭痛、頭昏等癥狀，這些癥狀在輸液停止后迅速消失。

　�、�尿素，每公斤體重1-1.5克計(jì)算，用10%轉(zhuǎn)化糖配成30%溶液，以每分鐘45-60滴作靜脈滴注，滴注后半小時(shí)眼壓開始下降，可維持5小時(shí)，作靜脈注射時(shí)，切不可漏出血管之外，否則易致組織壞死。尿素是所有高滲藥物中作用最強(qiáng)者，但副作用較大如頭痛，血壓突然升高等，對(duì)有嚴(yán)重心、肝、腎疾病及高血壓患者禁用。

　�、�50%高滲葡萄糖100毫升靜脈推注，有心、腎疾病及糖尿病者禁用。

　　（3)其它藥物：

　�、傧�炎痛：有抑制前列腺素合成的作用，具有消炎、解熱、止痛作用。因此術(shù)前用消炎痛25mg，3/日，對(duì)減輕術(shù)后反應(yīng)及降低眼壓均有一定作用。

　�、趪I吐劇烈者可肌注氯丙嗪25毫克。煩燥不安者可用苯巴比妥0.03-0.1克口服或肌注，疼痛劇烈者可用嗎啡10毫升皮下注射。

　　2．手術(shù)治療：

　　急性閉角型青光眼雖可用藥物治療使急性發(fā)作緩解，達(dá)到短期降壓的目的，但不能防止再發(fā)。因此眼壓下降后應(yīng)根據(jù)病情，特別是前房角情況，盡快選擇周邊虹膜切除術(shù)或?yàn)V過(guò)性手術(shù)（圖10-4)。

圖10-3 閉角青光眼虹膜切除術(shù)后

（前房加深，房水經(jīng)周邊虹膜切除口進(jìn)入前房)

圖10-4 周邊虹膜切除術(shù)

　　若停藥48小時(shí)眼壓不回升，房角功能性小梁網(wǎng)1/2以上開放以及青光眼臨床前期，可施行周邊虹膜切除術(shù)。對(duì)于眼壓控制不到正常范圍，房角已發(fā)生廣泛前粘連者，應(yīng)考慮作濾過(guò)性手術(shù)或小梁切除術(shù)。（圖10-5)。

圖10-5 小梁切除術(shù)

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