三、診斷
�。ㄒ�)胎盤因素出血 胎盤娩出前有較多的出血，徒手取出胎盤后，出血停止者為胎盤滯留出血。如檢查取出的胎盤胎膜有缺損或有副胎盤存在的可能，且陰道仍流血者為胎盤殘留出血。如胎盤需徒手剝離或刮宮后才能取出者為胎盤粘連。如徒手無法剝離取出者應考慮為植入性胎盤，確診須行病檢。重
（二)宮縮乏力性出血 胎盤排出后，陰道仍有陣發(fā)暗紅色血液流出，檢查發(fā)現(xiàn)宮體軟，輪廓不清，有的因宮腔積血而增大，宮底升高，按摩和擠壓宮底時，可有大量血液和血塊流出。
�。ㄈ�)軟產(chǎn)道損傷性出血 宮腔排空后，宮縮良好，陰道仍有鮮紅血液持續(xù)流出，檢查產(chǎn)道可發(fā)現(xiàn)損傷。
（四)凝血功能障礙性出血 宮縮良好，產(chǎn)道無損傷或修補，但流血持續(xù)不斷，且血液經(jīng)久不凝，無血塊。相應的病史和化驗能提供診斷依據(jù)。
�。ㄎ�)子宮內(nèi)翻性出血 子宮內(nèi)翻，宮頸收縮使靜脈回流受阻，造成嚴重失血，創(chuàng)傷與低血容量使產(chǎn)婦很快進入深度休克。檢查陰道口或陰道內(nèi)可發(fā)現(xiàn)梨形包塊，而腹部捫不到宮底，但可捫及子宮翻出的凹陷，B超有助于診斷。
四、預防
�。ㄒ�)加強婦女保健，凡有血液或其它疾病不宜妊娠者，勸其避孕或實行人工流產(chǎn)。
�。ǘ�)加強產(chǎn)前檢查，對有產(chǎn)后出血、滯產(chǎn)、難產(chǎn)史以及有貧血、產(chǎn)前出血、妊高征、胎兒較大、雙胎或羊水過多等情況時，均應積極做好防治產(chǎn)后出血的準備工作。
（三)進入第一產(chǎn)程后，密切觀察產(chǎn)程，預防產(chǎn)程延長，注意待產(chǎn)婦的休息、進食與排尿，必要時適當應用鎮(zhèn)靜劑、輸液及導尿。鈣劑能增強宮縮及參與凝血過程，當宮口近開全時，靜注10%葡萄糖酸鈣10ml，可減少產(chǎn)后出血。肌注維生素B1100mg、維生素C500mg、維生素K110mg，對預防產(chǎn)后出血亦有一定的作用。
（四)第二產(chǎn)程要注意保護會陰，勿讓胎兒娩出過速，以免子宮突然排空，來不及收縮和易致產(chǎn)道裂傷、出血。手術助產(chǎn)時切忌操作粗暴，以免損傷軟產(chǎn)道，須作會陰切開。www.med126.com
對已有宮縮乏力或有產(chǎn)后出血史者，待胎兒前肩娩出后（臀位則胎頭娩出后)，自靜脈注射麥角新鹼0.2mg，有顯著促胎盤剝離及減少出血的作用。但注射過遲則可使已剝離的胎盤嵌閉于宮腔，須待宮縮緩解后才能娩出，反而延誤時機。如有高血壓和心臟病者，可肌注催產(chǎn)素，繼以催產(chǎn)素加于葡萄糖液中靜脈點滴。
�。ㄎ�)正確處理第三產(chǎn)程，胎盤未剝離前不要過分揉擠子宮或用力牽拉臍帶�？捎山ケP臍帶斷端的臍靜脈注射催產(chǎn)素10-20U，或生理鹽水200-300ml，前者能通過胎盤直接作用于子宮，強有力的宮縮可使胎盤及早剝離娩出；后者可使胎盤絨毛膨脹，從而促使胎盤剝離，二者均可縮短第三產(chǎn)程，顯著減少產(chǎn)后出血。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤、有無產(chǎn)道損傷，發(fā)現(xiàn)問題及時清宮或修補。認真測量出血量，以免對失血量估計不足。
�。�)產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時。產(chǎn)后24小時之內(nèi)，應囑產(chǎn)婦注意出血情況，可間斷按摩子宮，及時排尿，以免膀胱膨脹影響宮縮。
五、處理
（一)止血
1．宮縮乏力性出血
⑴刺激子宮收縮
腹部按摩子宮是最簡單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度松弛出血。必要時可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時進行按摩（圖134)。
�、茟脤m縮劑
麥角新堿0.2～0.4mg靜脈推注及催產(chǎn)素10～30U加入5%葡萄糖液中滴注。亦可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部。前列腺素對子宮平滑肌亦有較高選擇性促進收縮作用，可用PGF2a0.5～1mg，經(jīng)腹直接注入子宮肌壁。
⑶壓迫腹主動脈
出血不止時，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈（圖135)，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈。當子宮肌肉缺氧時，可誘發(fā)宮縮減少出血。獲得暫時效果，為采取其它措施爭得時間。
圖134 雙手壓迫按摩子宮
圖135 壓迫腹主動脈止血
⑷宮腔填塞
以上治療無效時，為保留子宮或為減少術前失血，可行宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無菌長紗布條，自宮底及兩側角向宮腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達到壓迫止血的目的（圖136、137)。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時后取出。填塞后需用抗生素預防感染，取出前應注射宮縮劑。
圖136 用環(huán)鉗行宮腔填塞
圖137 用手填塞宮腔
�、蛇x擇性血管栓塞
局麻下經(jīng)皮從股動脈插管造影，顯示髂內(nèi)動脈后，注射一種能被吸收的栓塞劑，使髂內(nèi)動脈栓塞從而達到止血目的。操作稍費時。
�、式Y扎雙側子宮動脈上行支及髂內(nèi)動脈
妊娠時90%的子宮血流經(jīng)過子宮動脈，結扎雙側上行支及髂內(nèi)動脈，出血多被控制。
以上措施均可保留子宮，保留生育機能。
