三、PEEP和CPAP的適應證
。ㄒ)ARDS PEEP可防止肺泡萎陷,增加氣體分布和交換,減少肺內分流從而提高PaO2。
。ǘ)新生兒透明膜病 連續(xù)氣道正壓治療可縮短病程和減少病死率。
。ㄈ)術后呼吸支持 患者麻醉及術后仰臥時,功能殘氣量減少,肺內分流增加,可產生低氧血癥,PEEP有一定治療作用。
。ㄋ)治療左心衰竭和肺水腫 PEEP使胸內壓升高,左心室后負荷降低,可改善左心室功能。
。ㄎ)橫膈麻痹 膈神經麻痹為心胸手術并發(fā)癥,橫膈反常運動,通氣量減少,可引起低氧血癥和增加呼吸功。PEEP或CPAP能增加肺容量和防止反常呼吸。
。)阻塞性呼吸睡眠暫停 通過鼻腔,用CPAP(0.294~0.981kPa),可防止氣道萎陷。
。ㄆ)預防性應用PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物質滅活及肺泡萎陷,但能否降低ARDS的發(fā)生率尚有爭論。
四、PEEP的應用方式
。ㄒ)PEEP的常用水平 為0.981~2.94kPa(10~30cmH2O)。應用時需注意①PEEP的增加或減少應小量進行,通常以增加或減少0.49kPa(5cmH2O)為宜。每次增減之前,應測血氣、血壓、必要時監(jiān)測心輸出量;②適當?shù)男氖页溆ㄇ柏摵?對有效的PEEP治療是必不可少的,故須保證適當?shù)囊后w入量;③如有心輸出量降低的證據(jù)(如低血壓等),雖已適當增加心臟前負荷及運用心臟正性藥物,但仍然無效,則應降低PEEP水平;④吸入氧濃度的改變不要與PEEP水平的改變同時進行;⑤PEEP水平較高時,應進行血流動力學監(jiān)測。
(二)合宜的PEEP 應為肺部順應性好,并能獲得最大的氧輸送,PaO2高,而對心輸出量影響最小。因PEEP較高時也會增加并發(fā)癥,所以現(xiàn)主張應用“最小量”PEEP,合宜的PEEP應是最低的,并能使PaO2≥8.0kPa(60mmHg),吸入氧濃度≤50%,且無明顯的血流動力學惡化。
。ㄈ)低水平PEEP的應用 也稱為生理性PEEP,一般為0.294~0.490kPa(3~5cmH2O)。氣管插管時可給予低水平PEEP,目的在于消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢。這一低水平PEEP對治療非心源性肺水腫有益,而對心輸出量影響甚微。
。ㄋ)PEEP水平的降低 ARDS患者如病情穩(wěn)定,符合下列標準可緩慢降低PEEP:①無感染且感情穩(wěn)定;②吸氧濃度<50%;③PaO2高于10.7kPa(80mmHg)已在12h以上;④PEEP降低0.490kPa(5cmH2O)時間為3min,PaO2下降小于20%。醫(yī)學全.在線.網.站.提供
五、CPAP的使用
CPAP可在吸氣相及呼氣相均保持預定的壓力,但呼吸機不主動進行正壓通氣而靠患者的自主呼吸,來吸入呼吸機提供的濕化的、含一定氧濃度的氣體。適用于清醒合作、無二氧化碳潴留、氣道防衛(wèi)機制正常者。
。ㄒ)鼻罩CPAP 用于治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、較安全易耐受。
。ǘ)面罩CPAP 清醒合作者,如無惡心、嘔吐可使用,但有些患者難以耐受。
。ㄈ)鼻導管CPAP 將鼻導管插入鼻咽部,CPAP為0.981~1.96kPa(10~20cmH2O)。要注意選用適當?shù)谋菍Ч堋?/P>
。ㄋ)氣管插管使用CPAP 患者需耐受氣管插管。
六、反比通氣(inverse ration ventilation,IRV)
常規(guī)正壓通氣時,吸/呼之比為1:2或1:3;而反比通氣時,吸/呼之比為1.1:1至1.7:1,最高可達4:1,并同時可運用低水平PEEP或CPAP。其特點為吸氣時間延長,機制類似PEEP,可增加功能殘氣量,防止肺泡萎陷,減少肺內分流,增加肺部順應性,改善氧合。但IRV也有缺點,平均氣道壓力升高,減少心輸出量并增加肺部氣壓傷的可能性。