五、臨床表現(xiàn)
先驅(qū)癥狀可歷數(shù)小時或1～2天后出現(xiàn)典型的急性腎衰表現(xiàn)。按尿量可分為兩型：少尿－無尿型和多尿型。
�。ㄒ�)少尿－無尿型急性腎衰 占大多數(shù)。少尿指每日尿量少于400ml，無尿指每日尿量少于50ml。完全無尿者應(yīng)考慮有尿路梗阻。少尿型的病程可分為三期：少尿期、多尿期、功能恢復(fù)期。
1．少尿期 通常在原發(fā)病發(fā)生后一天內(nèi)即可出現(xiàn)少尿，亦有尿量漸減者。少尿期平均每日尿量約在150ml，但在開始的1～2天，可能低于此值。這時由于腎小球?yàn)V過率驟然下降，體內(nèi)水、電解質(zhì)、有機(jī)酸和代謝廢物排出障礙，其主要臨床表現(xiàn)如下。
（1)尿毒癥：患者食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、貧血，尿毒癥腦病如嗜睡、昏迷、抽搐等。
（2)實(shí)驗(yàn)室檢查：尿的檢查十分重要。尿量少，呈酸性，尿比重低，常固定于1.010～1.012左右。尿蛋白＋～＋＋。尿沉渣顯微鏡檢查可見數(shù)量不等的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和各種管型，如見到多數(shù)粗大的上皮細(xì)胞管型，更有診斷意義。由于腎小管對鈉的回吸收功能受損，故尿鈉的濃度較正常高（＞30mmol/L)。尿中尿素氮濃度下降，低于10g/L。尿尿素氮/血尿素氮比值小于15。尿中肌酐的濃度亦降低。血常規(guī)檢查因原發(fā)病而異，一般白細(xì)胞輕度增多，常有輕、中度貧血，血沉增快。血尿素氮、肌酐、鉀、磷、鎂離子增加。血pH、二氧化碳結(jié)合力、血鈉、鈣離子降低。B超示腎臟增大或正常大小。
�。�3)電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：①高鉀血癥：高鉀血癥是患者在第1周內(nèi)死亡的最常見原因。主要由于腎臟排泄能力減低和大量鉀離子從細(xì)胞內(nèi)移至體液內(nèi)的兩方面因素造成的。當(dāng)血鉀濃度高于6.5mmol/L及（或)心電圖示高鉀改變時，必須立即救治。②高鎂血癥：急性腎衰少尿期鎂濃度常升高，嚴(yán)重高鎂血癥可影響神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的功能，出現(xiàn)反射遲鈍，肌力減弱，甚至呼吸麻痹或心臟停搏，故少尿期要避免用含鎂藥物。③低鈉血癥：急性腎衰時常伴低鈉血癥，并常伴有低氯血癥。低鈉和低氯臨床上除一般胃腸道癥狀外，常伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，無力、淡漠、嗜睡、視力模糊、抽搦、暈厥和昏迷。④酸中毒。急性腎小管壞死患者體內(nèi)積聚酸性代謝產(chǎn)物。脂肪大量分解產(chǎn)生很多酮體，因此酸中毒出現(xiàn)較早，可在氮質(zhì)血癥顯著升高前即已明顯。臨床上出現(xiàn)呼吸深或潮式呼吸，嗜睡以及昏迷，甚至出現(xiàn)心律失常。
�。�4)水平衡失調(diào)：在急性腎衰的病程中發(fā)生的水腫，大多數(shù)由于不注意出入液量的平衡，給病人過多的液體引起的。病程中組織分解代謝增加，內(nèi)生水生成增多亦為引起水平衡失調(diào)原因之一。
少尿期可長可短，短者只持續(xù)幾小時，亦有長達(dá)數(shù)周者，一般持續(xù)1～2周。如少尿期超過4周，則應(yīng)重新考慮急性腎小管壞死之診斷。少尿期長者預(yù)后差，多尿期亦長；少尿期短者預(yù)后好，多尿期亦短。少尿期多死于高血鉀、急性肺水腫、腦水腫或感染。
2．多尿期 患者渡過少尿期后，尿量超過400ml/d即進(jìn)入多尿期，這是腎功能開始恢復(fù)的信號。隨著病程的發(fā)展，尿量可逐日成倍地增加，通�？蛇_(dá)4000～6000ml/d。多尿期開始時，由于腎小球?yàn)V過率仍低，且由于氮質(zhì)分解代謝增加，患者血肌酐和尿素氮并不下降，而且可繼續(xù)增高。當(dāng)腎小球?yàn)V過率增加時，這些指標(biāo)可迅速下降，但不是很快地恢復(fù)到正常水平。當(dāng)血尿素氮降到正常時，也只是意味著30％的腎功能得以恢復(fù)。
隨著尿量的增加，患者的水腫消退，血壓、血尿素氮、肌酐及血鉀逐漸趨于正常，尿毒癥及酸中毒癥狀隨之消除。多尿期一般持續(xù)1～3周。多尿期4～5天后，由于大量水分、鉀、鈉的丟失，患者可發(fā)生脫水、低血鉀、低血鈉癥�；颊叱霈F(xiàn)四肢麻木、惡心、肌無力，甚至癱瘓。腹脹腸鳴音及肌腱反射減弱。心電圖出現(xiàn)典型的低血鉀表現(xiàn)，Q－T間期延長，T波平坦、倒置或增寬，有U波出現(xiàn)，可引起心律失常，甚至停搏導(dǎo)致死亡。約有1/4患者死于多尿期。
3．恢復(fù)期 由于大量損耗，患者多軟弱無力、消瘦、肌肉萎縮，多于半年內(nèi)體力恢復(fù)。3～12個月后患者的腎功能逐漸改善。絕大多數(shù)病人最終能恢復(fù)到正常健康人水平。約有2/3的患者在一年或更長時間內(nèi)，腎小球?yàn)V過率低于正常的20％～40％，許多患者腎小管濃縮功能受損。老年患者恢復(fù)的情況較年青人差。但經(jīng)長期隨診，并未發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)生率增加。罕有發(fā)生進(jìn)行性腎功能減退者。
（二)非少尿型急性腎衰 此型急性腎衰病人腎小管回吸收能力受損，遠(yuǎn)較腎小球?yàn)V過率降低為甚。因小球?yàn)V過液不能被小管大量回吸收，結(jié)果尿量反而增多或接近正常。但由于腎小球?yàn)V過率實(shí)際上是降低的，所以尿素氮等代謝產(chǎn)物仍然積儲在體內(nèi)，產(chǎn)生氮質(zhì)血癥以至尿毒癥。
既往報(bào)道急性腎小管壞死患者約20％為非少尿型。近來發(fā)現(xiàn)急性腎衰患者尿量超過400ml/d者占30％～60％。原因?yàn)椋孩賹Ρ静〉恼J(rèn)識提高；②氨基糖類抗生素應(yīng)用增多；③早期合理使用利尿劑（如速尿)及血管擴(kuò)張劑（如多巴胺)；④糾正了由于嚴(yán)重外傷、大出血、失液引起的低血容量狀態(tài)。
非少尿型急性腎衰的臨床表現(xiàn)較少尿型者為輕。
