七、治療總則
�。ㄒ�)消除病因 治療原發(fā)病。
�。ǘ�)針對發(fā)病機(jī)理的主要環(huán)節(jié) 引起急性腎衰的主要環(huán)節(jié)是交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺大量釋放，腎缺血，腎實質(zhì)損害，最后發(fā)生腎功能衰竭。因此，預(yù)防措施應(yīng)包括消除病因和控制發(fā)病環(huán)節(jié)。
1．及時糾正血容量 補(bǔ)足血容量、改善微循環(huán)。①快速補(bǔ)液試驗后1～2h內(nèi)有尿量排出，而比重在1.025以上或尿滲透壓在660kPa以上，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液，直至尿量達(dá)到40ml/h以上，尿比重降至1.015～1.020之間。②經(jīng)補(bǔ)液后測定中心靜脈壓，如仍在0.588kPa（6cmH2O)以下，提示血容量不足，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液。中心靜脈壓增高至0.784～0.981kPa（8～10cmH2O)之后，減慢補(bǔ)液速度。如中心靜脈壓不再下降，說明補(bǔ)液已足，應(yīng)停止補(bǔ)液，以免導(dǎo)致心力衰竭及肺水腫。
2．解除腎血管痙攣 血管擴(kuò)張藥多巴胺（60～80mg)或654～2（10～20mg)或罌粟堿（90mg)或酚妥拉明（20～40mg)加入5％葡葡糖中靜滴。
3．解除腎小管阻塞 20％甘露醇100～200ml靜滴，速尿40～100mg，每4～6h一次靜滴，可有利尿、沖刷腎小管及解除腎小管阻塞的作用。如血容量高時，可用速尿；但血容量低時，速尿可增加腎損害，應(yīng)在補(bǔ)足血容量后再用，血容量高時應(yīng)用甘露醇易誘發(fā)急性左心衰竭，應(yīng)慎用；血容量正常時，可速尿和甘露醇合用。
4．伴DIC者 應(yīng)用肝素625～1250u加入10％葡萄糖內(nèi)靜滴，每日一次，監(jiān)測凝血時間，不宜超過20min。
若急性腎小管壞死已經(jīng)形成，則根據(jù)病情積極治療。
�。ㄈ�)少尿期治療 主要是調(diào)整體液平衡，避免高血鉀癥，積極防治尿毒癥和代謝性酸中毒，治療感染。
1．嚴(yán)格限制入液量 必須嚴(yán)格控制液體的攝入，量出為入，防止水中毒。每日入量＝前一天液體排出量（包括尿量，大便量，嘔吐物，創(chuàng)口滲出量等)＋500ml（為不顯性失水減去代謝內(nèi)生水量)。為判斷每日入量正確與否，下列指數(shù)可供參考：①每日測量體重，若體重每日減輕0.2～0.5kg，表示補(bǔ)液量適宜；②血鈉保持在130～140mmol/L；③水腫與血壓增高，中心靜脈壓增高，頸靜脈怒張等，表示水血癥已嚴(yán)重，應(yīng)立即糾正。
2．飲食療法 在急性腎衰時，必須注意飲食治療，因適宜的飲食治療，可以維持患者的營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，降低機(jī)體的分解代謝。胃腸道反應(yīng)輕，無高分解代謝者，可給予低蛋白，每日攝入蛋白質(zhì)量宜在0.5g/kg以下，應(yīng)給優(yōu)質(zhì)蛋白，足夠熱量，以減少負(fù)氧平衡；飲食耐受差，有惡心、嘔吐、氣脹等反應(yīng)者，則采用靜脈補(bǔ)給，每日至少給予葡萄糖100g以上，以阻止發(fā)生酮癥；燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥感染等高分解代謝者，應(yīng)給予高熱量（10464J/d以上)，若進(jìn)食不足，可用全靜脈營養(yǎng)療法。
3．防治高鉀血癥 含鉀高的食物、藥物和庫血均應(yīng)列為嚴(yán)格控制的項目。積極控制感染，糾正酸中毒，徹底擴(kuò)創(chuàng)，可減少鉀離子的釋出。當(dāng)出現(xiàn)高鉀血癥時，可用下列液體靜滴：10％葡萄糖酸鈣20ml，5％碳酸氫鈉200ml，10％葡萄糖液500ml加正規(guī)胰島素12u。療效可維持4～6h，必要時可重復(fù)應(yīng)用。嚴(yán)重高血鉀應(yīng)作透析治療。
4．糾正酸中毒 供給足夠的熱量，控制蛋白質(zhì)攝入以減少分解代謝，預(yù)防感染可防止酸中毒的發(fā)生。一般認(rèn)為，只有當(dāng)嚴(yán)重酸中毒出現(xiàn)明顯癥狀，即二氧化碳（CO2)結(jié)合力降至38容積％（或17mmol/L)時，才有必要輸入適當(dāng)?shù)膲A性藥物。碳酸氫鈉補(bǔ)充量可按下列方法之一計算：①體重（kg)×0.026×（38－測得的CO2結(jié)合力體積％)＝碳酸氫鈉（g)；②（17－測得的CO2結(jié)合力mmol/L)×0.2×體重（kg)＝碳酸氫鈉（mmol)；③5％碳酸氫鈉5ml/（kg·次)。
用法：按公式計算的碳酸氫鈉，以4％～7％溶液先輸入計算量的1／2量，4～6h后再酌情決定補(bǔ)充與否。
5．積極治療感染 一般不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，以避免在患者抵抗力低下時有抗藥性細(xì)菌侵入繁殖，致治療困難。感染發(fā)生時宜選用無腎毒性抗生素如青霉素、紅霉素、氯林可霉素、氯霉素以及除頭孢噻啶、頭孢噻吩外的頭孢菌素等。
6．早期預(yù)防性透析治療 急性腎衰的病死率很高，第一次世界大戰(zhàn)期間病死率達(dá)90％，自50年代起，血液透析方法應(yīng)用于急性腎衰后，病死率降低，但仍高達(dá)25％～65％，早期預(yù)防性透析治療是降低病死率提高存活率，減少并發(fā)病的關(guān)鍵措施，早期預(yù)防性透析是指在出現(xiàn)并發(fā)癥之前即開始透析，主要作用為①盡早清除體內(nèi)過多的水分，以免發(fā)生急性肺水腫或腦水腫；②盡早清除體內(nèi)過多的代謝廢物，使毒素所致的各種病理生理變化、組織細(xì)胞損傷減輕，以利于細(xì)胞修復(fù)；③治療、預(yù)防高鉀血癥及酸中毒，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境；④在并發(fā)癥出現(xiàn)之前作早期預(yù)防性透析，可以使治療簡單化。
持續(xù)性動－靜血濾療法是近年來治療急性腎衰有嚴(yán)重水中毒、急性肺水腫、多臟器功能衰竭的新措施，脫水效果好。
�。ㄋ�)多尿期治療 當(dāng)24h尿量超過400ml時，即可認(rèn)為開始多尿期，表示腎實質(zhì)開始修復(fù)，腎小管上皮細(xì)胞開始再生，腎間質(zhì)水腫開始消退，但并不預(yù)示脫離了危險。在利尿早期，因腎功能尚未恢復(fù)，部分患者病情反而加重，機(jī)體抵抗力極度降低，若放松警惕，不及時處理，仍可死亡。
1．加強(qiáng)營養(yǎng) 急性腎衰患者，在利尿期以前蛋白質(zhì)的負(fù)平衡十分嚴(yán)重。至多尿期，營養(yǎng)失調(diào)相當(dāng)顯著。故此期應(yīng)充分營養(yǎng)，給予高糖、高維生素、高熱量飲食，并給予優(yōu)質(zhì)蛋白，必需氨基酸制劑（腎安干糖漿)等。一切營養(yǎng)盡可能經(jīng)口攝入。
2．水及電解質(zhì)平衡 入水量不應(yīng)按出水量加不顯性失水量來計算，否則會使多尿期延長。一般主張入水量為尿量的2/3，其中半量補(bǔ)充生理鹽水，半量用5％～10％葡萄糖液。尿量超過2000ml/d時應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。經(jīng)常監(jiān)測血清鉀、鈉、CO2結(jié)合力、尿素氮及肌酐等，并結(jié)合臨床隨時調(diào)整。
3．防治感染 此期由于蛋白質(zhì)的負(fù)平衡，機(jī)體抵抗力差，極易遭致感染、故應(yīng)鼓勵患者早期下床活動，加強(qiáng)營養(yǎng)。感染時應(yīng)盡量給予腎毒性低的抗生素。
�。ㄎ�)恢復(fù)期治療 增強(qiáng)體質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，以促進(jìn)機(jī)體早日恢復(fù)，應(yīng)盡量避免一切對腎臟有害的因素，如妊娠、手術(shù)、外傷及對腎臟有害的藥物。定期查腎功能及尿常規(guī)，以觀察腎臟恢復(fù)情況。一般休息半年可恢復(fù)原有體質(zhì)，但少數(shù)患者，由于腎臟形成不可逆損害，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全，則應(yīng)按慢性腎功能不全予以處理。
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