一、歷史與現(xiàn)狀
斷肢再植的基礎研究是從60年代初開始的。1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢再植術，在當時被稱為人類醫(yī)學史上的奇跡。60年代后期，技術操作更為精細的斷指再植又獲得成功。經(jīng)過二十多年的努力，斷肢、斷指再植術在國內外得以廣泛開展，成活率不斷提高，一般可達85%以上。因內一些醫(yī)院的成活率達到90%以上，處于世界領先地位。目前的研究重點，是在繼續(xù)提高再植成活率的同時，如何爭取良好的功能恢復。因為斷肢及斷指再植的目的，是在挽救傷員生命的前提下，不僅僅是要讓肢體成活，還要使被挽救的肢體盡可能地恢復功能，發(fā)揮應有的作用。要達到這一目的并非容易，因為斷肢、斷指再植是一項復雜精細的技術操作，術者應具備全面、扎實的理論知識，并熟練掌握各項基本操作技術和顯微外科技術。臨床上常見因某些技術原因造成再植失敗，或雖再植肢體成活但功能不佳，甚至成為累贅。
在開展斷肢、斷指再植的基礎上，顯微外科技術得到不斷發(fā)展，新手術、新技術不斷涌現(xiàn)。1965年國外采用拇趾游離移植術重建缺損拇指獲得成功。次年上海華山醫(yī)院首創(chuàng)第二足趾游離移植重建拇指術。各種類型的帶血管的游離皮瓣、肌皮瓣移植、骨與骨皮瓣移植、關節(jié)移植、神經(jīng)移植、顯微淋巴吻合等手術方法也逐漸發(fā)展，并取得了良好的效果。近年在開展單組織移植的基礎上，對一些復雜病例還開展了在同一供區(qū)部位取多種組織的復合組織移植，和在不同供區(qū)部位取多種組織的組合組織移植，以達到修復受區(qū)缺失的組織，重建功能與外形的目的。目前，顯微外科技術已廣泛應用于外科的各個領域。
二、斷肢再植的適應癥與禁忌癥
�。ㄒ�)傷員全身情況能否耐受手術。斷肢常由較大暴力所致，往往并發(fā)創(chuàng)傷性休克及其它重要臟器損傷。在診斷、處理時，既要注意局部情況，更要有全局觀點，以挽救生命為前提，首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可暫行冷藏保存，待傷員全身情況許可后再行再植手術。對一些創(chuàng)傷重，全身情況一時難以糾正的病例，應放棄肢體的再植，切不可冒然行事，否則可能導致全身情況惡化，甚至死亡，根本談不上肢體的成活及恢復功能。
�。ǘ�)局部條件。再植的目的是為了恢復肢體的功能，絕非單純?yōu)榱舜婊�。因此要求斷離肢體必須有一定的完整性。如果組成肢體功能的重要組織如神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等已經(jīng)毀損，則不能再植。有的上肢撕脫全斷，神經(jīng)自椎間孔內離斷無法修復，即使血管接通肢體成活，也不能恢復功能，反成累贅，喪失再植的實際意義，因此不能再植。對大腿離斷的病例，目前絕大多數(shù)專家均認為屬斷肢再植的禁忌癥。因大腿有豐富的肌肉組織，缺血可使大量肌組織變性、壞死，分解出大量有害物質，引起嚴重的全身反應，甚至導致死亡。另外，由于離斷平面高，傷情很重，多數(shù)傷員全身情況差，難以耐受再植手術，且神經(jīng)修復效果較差，成活后的功能不理想。
�。ㄈ�)再植的時限與環(huán)境溫度。肢體離斷時間過長，因缺氧等原因，細胞變性、分解，最后形成不可逆性改變。即使再植后血流恢復，肢體仍不免壞死。特別是肌肉組織對缺血的耐受性較差，組織在缺氧和分解過程中產生大量毒素，吸收入血后可引起嚴重中毒，甚至死亡。因此，時間因素是重要的。在考慮時間因素的同時，應把環(huán)境溫度等影響因素考慮在內。當肢體離斷后，組織細胞并非立即死亡，仍能依靠組織內殘存的營養(yǎng)物質進行微弱的新陳代謝。環(huán)境溫度愈高，組織細胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時間就愈短。相反，環(huán)境溫度低，新陳代謝減慢，斷肢缺血耐受時間就相應延長。另外，還應考慮到肢體離斷平面的影響。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時間較短；離斷平面低，肌肉較少的肢體，耐受缺血的時間較長�？傊壳斑�沒有一個絕對的再植時間限度，應根據(jù)具體情況，將各種影響因素綜合起來，作出正確的判斷。過去有人提出“超過6小時以上就不能再植”的觀點，經(jīng)實踐證明是錯誤的。有許多再植成功的病例，都超過了6小時。對經(jīng)過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時間指征可以適當放寬，但也不能沒有限度。缺血時間過長，組織已發(fā)生較明顯的變性、壞死的肢體，強行再植可以危及生命，應視為禁忌。
�。ㄋ�)技術條件 應有經(jīng)過專門訓練，具備豐富的專業(yè)知識和熟練的操作技巧的人才以及必需的設備條件，方能實施再植手術。否則應迅速后送到有條件的醫(yī)院，避免或減少因技術原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能恢復等問題。
三、斷肢再植技術
�。ㄒ�)術前準備和麻醉
1.糾正休克 除一般準備外，首先糾正休克。斷肢傷員往往因大量失血而有休克，應立即糾正，同時積極準備手術，待血壓正常時方可進行手術。如不完全糾正休克就進行再植，可威脅傷員的生命。血壓低也使吻合的血管易栓塞。
2.麻醉 在上臂宜用連續(xù)臂叢麻醉，一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升，可有3小時麻醉作用，必要時可重復注射。如用布比卡因可獲得更長的麻醉時間。在下肢宜用硬膜外麻醉。
�。ǘ�)清創(chuàng)術
做好完善和徹底的清創(chuàng)術預防感染，是手術成功的關鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷后6小時內徹底清創(chuàng)，預防感染是可靠的。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的統(tǒng)一體，為了保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。否則一旦發(fā)生感染，將危及肢體，甚至危及生命；但也不應過多的去除可成活的組織，造成肢體過短，影響功能。
清創(chuàng)時對各種組織的處理：
1.皮膚 按一般原則洗凈皮膚及傷口。環(huán)形切除皮緣，去除多少應根據(jù)傷情，撕脫或挫傷的皮膚應完全切除。
2.肌肉、肌腱 嚴重損傷的肌肉應予切除。肌腱較堅韌，多數(shù)為表面污染，切除要慎重，一般只切除斷端末端。對不需縫合的肌腱如指淺屈肌腱，應多切除一些，以預防術后粘連。
3.神經(jīng) 修復神經(jīng)是恢復肢體功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織，以免影響對端吻合。神經(jīng)一般也是表面污染，洗凈后暫不切除傷部，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷，觀察恢復或二期處理。
4.血管 在斷肢的平面，根據(jù)解剖，找出擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結扎、止血并作為標志（圖3-174，3-175)。
圖3-174 上肢動脈
圖3-175 下肢動脈
�。ㄈ�)斷肢灌注
清創(chuàng)后再對斷離肢體進行灌注。先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用有：
1.沖出代謝產物及小血管中的凝血塊，有利于提高血管吻合效果和減少中毒現(xiàn)象。
2.擴大痙攣關閉的小血管和毛細血管網(wǎng)，恢復毛細血管的虹吸作用。
3.用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間。
4.可以判斷斷肢血管網(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常時，灌注后凹陷的指（趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。
