4．排泄洋地黃毒甙排泄緩慢，是它作用持久的主要原因。它的代謝產(chǎn)物多數(shù)經(jīng)腎，少量經(jīng)腸道排出。少量原形物也經(jīng)腎排泄。地高辛經(jīng)腎小球過濾，部分也經(jīng)腎小管分泌排出，每日可排出體內(nèi)量的1/3。
5．影響藥代動(dòng)力學(xué)的因素強(qiáng)心甙的小兒用量，按體重計(jì)，較成人高。地高辛維持量2歲以下兒童為0.015～0.02mg/kg，2歲以上為0.01～0.015mg/kg，因兒童排泄較多，血漿蛋白結(jié)合率較低，分布容積較大。老年人用量以少于成年人20%～30%為宜。地高辛維持量為0.125～0.2mg，因老年人腎排泄少，分布容積小，血濃較高。
表23-2 兩種強(qiáng)心甙的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與用量
| 洋地黃毒甙 | 地高辛 | 洋地黃毒甙 | 地高辛 | ||
| 口服吸收% | 90～100 | 60～85 | 給藥法 | 口服 | 口服 |
| 蛋白結(jié)合% | 97 | 25 | 作用開始（h) | 2 | 1～2 |
| 肝腸循環(huán)% | 26 | 7 | 達(dá)峰濃度（h) | 8～12 | 4～8 |
| 原形腎排泄% | 10 | 60～90 | 毒性消失（天) | 3～7 | 1～2 |
| 代謝轉(zhuǎn)化% | 70 | 20 | 作用完全消失 | 2～3周 | 3～6天 |
| 分布容積（L/kg) | 0.6 | 5.1～8.1 | 全效量（mg) | 0.8～1.2 | 0.75～1.25 |
| 消除半衰期 | 5～7天 | 36h | 維持量（mg) | 0.05～0.3 | 0.125～0.5 |
| 治療血漿濃度（ng/ml) | 10～35 | 0.5～2.0 |
肝疾患嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響藥的代謝和血漿蛋白結(jié)合率。但一般肝病時(shí)，洋地黃毒甙的消除并未減慢反而加快。因此時(shí)血漿蛋白減少，游離強(qiáng)心甙增多反多被代謝。
腎疾病時(shí)，地高辛排泄減少，其用量應(yīng)根據(jù)肌酐清除率計(jì)算。洋地黃毒甙的消除則與腎功能無明顯關(guān)系。
毒毛花甙K（strophantin K)含較多羥基，極性高，口服吸收僅5%，作靜脈注射用。幾無代謝，以原形經(jīng)腎排泄。半衰期約19h，是短效藥，現(xiàn)已少用。醫(yī).學(xué) 全,在.線,提供www.med126.com
【臨床應(yīng)用】強(qiáng)心甙主要用于治療CHF和某些心律失常。
1．CHf 各種原因如心肌缺血、瓣膜病、高血壓、先天性心臟病、心肌炎（風(fēng)濕性、病毒性)、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)及嚴(yán)重貧血等所引起的CHF，都可應(yīng)用強(qiáng)心甙。通過正性肌力作用，增加搏出量及回心血量，可以緩解動(dòng)脈系統(tǒng)缺血和靜脈系統(tǒng)淤血，取得對(duì)癥治療效果。但強(qiáng)心甙對(duì)不同原因引起的CHF，在對(duì)癥治療的效果上卻有很大差別。它對(duì)瓣膜病、高血壓、先天性心臟病等所引起者療效良好。對(duì)繼發(fā)于嚴(yán)重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF則療效較差，因這些情況下，心肌能量生產(chǎn)已有障礙，而強(qiáng)心甙又不能改進(jìn)能量的生產(chǎn)。對(duì)肺原性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎如風(fēng)濕活動(dòng)期的CHF，強(qiáng)心甙療效也差，因?yàn)榇藭r(shí)心肌缺氧，既有能量生產(chǎn)障礙，又易發(fā)生強(qiáng)心甙中毒，使藥量也受到限制，難以發(fā)揮療效。對(duì)心肌外機(jī)械因素引起的CHF，包括嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎，強(qiáng)心甙療效更差甚至無效，因?yàn)榇藭r(shí)左室舒張充盈受限，搏出量受限，難以緩解癥狀。
2．強(qiáng)心甙對(duì)CHF的治療價(jià)值近年有大規(guī)模、隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的臨床研究證實(shí)地高辛確能緩解或消除癥狀，改善血流動(dòng)力學(xué)變化，提高運(yùn)動(dòng)耐力，加強(qiáng)左心室功能，效果可靠，但未能降低病死率。
對(duì)竇性節(jié)律的中、輕度CHF患者，現(xiàn)已肯定地高辛能增加射血分?jǐn)?shù)，改善左心室功能，防止病情惡化。
現(xiàn)認(rèn)為對(duì)有癥狀的心室收縮功能不全的CHF患者，地高辛療效明確，仍是常用藥物。地高辛合用利尿藥是CHF的基礎(chǔ)用藥。
與其他治療CHF的藥物相比，強(qiáng)心甙有以下優(yōu)點(diǎn)：它應(yīng)用方便，每日口服一次即可；長(zhǎng)期久用療效不減；一般有效劑量毒副反應(yīng)并不嚴(yán)重。強(qiáng)心甙的主要缺點(diǎn)是沒有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙。
3．心律失常強(qiáng)心甙常用于治療心房纖顫、心房撲動(dòng)及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。
心房纖顫時(shí)，心房的過多沖動(dòng)可能下傳到達(dá)心室，引起心室頻率過快，妨礙心排血，導(dǎo)致嚴(yán)重循環(huán)障礙，這是心房纖顫的危害所在。此時(shí)，強(qiáng)心甙是主要藥物。用藥目的不在于停止房顫而在于保護(hù)心室免受來自心房的過多沖動(dòng)的影響，減少心室頻率。用藥后多數(shù)患者的心房纖顫并未停止，而循環(huán)障礙得以糾正。這是強(qiáng)心甙抑制房室傳導(dǎo)的結(jié)果，使較多沖動(dòng)不能穿透房室結(jié)下達(dá)心室而隱匿在房室結(jié)中。
心房撲動(dòng)時(shí)，源于心房的沖動(dòng)與房顫時(shí)相比較少較強(qiáng)，易于傳入心室，使室率過快而難以控制，強(qiáng)心甙的治療功能在于它能不均一地縮短心房不應(yīng)期，引起折返激動(dòng)，使心房撲動(dòng)轉(zhuǎn)為心房纖顫，然后再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。某些患者在轉(zhuǎn)為房顫后，停用強(qiáng)心甙，有可能恢復(fù)竇性節(jié)律。因?yàn)橥Ｓ脧?qiáng)心甙就是取消它的縮短心房不應(yīng)期的作用，就相對(duì)地延長(zhǎng)不應(yīng)期，可使折返沖動(dòng)落入較長(zhǎng)的不應(yīng)期而停止折返，于是竇性節(jié)律得以恢復(fù)。
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，強(qiáng)心甙通過興奮迷走神經(jīng)減慢房室傳導(dǎo)的作用，可有療效。
【不良反應(yīng)及其防治】以往用量偏高，中毒發(fā)生率接近20%，現(xiàn)用量減少，又常采用逐日給恒量地高辛法，故中毒率明顯下降，已低于12%。
1．毒性作用的表現(xiàn)較常見的有胃腸道反應(yīng)，發(fā)厭食、惡心、嘔吐、腹瀉，應(yīng)注意與強(qiáng)心甙用量不足心衰未受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別。后者由胃腸道淤血所引起。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)有眩暈、頭痛、疲倦、失眠、譫妄等。還有黃視癥、綠視癥等。最嚴(yán)重的是心毒性反應(yīng)，可出現(xiàn)各種心律失常，多見早見的是室性早搏，約占心反應(yīng)的33%；次為房室阻滯約為18%；房室結(jié)性心動(dòng)過速17%；房室結(jié)代節(jié)律12%；房性過速兼房室阻滯10%；室性過速8%；竇性停搏2%。這些心律失常由三方面毒性作用所引起：由浦肯野纖維自律性增高及遲后除極觸發(fā)活動(dòng)所致的異位節(jié)律的出現(xiàn)；房室結(jié)傳導(dǎo)性的抑制；竇房結(jié)自律性的降低。
�。玻拘宰饔玫姆乐巍∠纫鞔_中毒診斷，可根據(jù)心電圖的變化與臨床癥狀作出初步判斷。測(cè)定強(qiáng)心甙的血藥濃度則有重要意義。地高辛濃度在3.0ng/ml，洋地黃毒甙在45ng/ml以上可確診為中毒。預(yù)防上應(yīng)注意誘發(fā)因素如低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧等。還應(yīng)警惕中毒先兆的出現(xiàn)，如一定次數(shù)的室性早搏、竇性心律過緩低于60次/分及色視障礙等。
解救上，對(duì)過速性心律失常者可用鉀鹽靜脈滴注，輕者可口服。細(xì)胞外K+可阻止強(qiáng)心甙與Na+-K+-ATP酶的結(jié)合，能阻止毒性發(fā)展。苯妥英鈉能控制室性早搏及心動(dòng)過速而不抑制房室傳導(dǎo)，它能與強(qiáng)心甙競(jìng)爭(zhēng)性爭(zhēng)奪Na+-K+-ATP酶而有解毒效應(yīng)。利多卡因也有效。對(duì)中毒時(shí)的心動(dòng)過緩或房室阻滯宜用阿托品解救。地高辛抗體的Fab片斷對(duì)強(qiáng)心甙有強(qiáng)大選擇性親和力，能使強(qiáng)心甙自Na+-K+ -ATP酶的結(jié)合中解離出來，解救致死性中毒有明確效果。它與地高辛的結(jié)合物可經(jīng)腎排泄。每毫克地高辛需用80mgFab拮抗之。
【給藥方法】強(qiáng)心甙的傳統(tǒng)用法分為兩步，既先獲足夠效應(yīng)而后維持之。用藥先給全效量即“洋地黃化”，而后逐日給予維持量。全效量可口服地高辛首次0.5mg,4小時(shí)后再給0.5mg，對(duì)危急病例可在5分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射地高辛1.0mg。維持量應(yīng)每日補(bǔ)充體內(nèi)消除量，地高辛每日消除體內(nèi)儲(chǔ)存量35%，約為0.125～0.5mg.
現(xiàn)知逐日給恒定劑量的藥物，經(jīng)4～5個(gè)t1/2后就能在血中達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。據(jù)此，對(duì)病情不急的CHF患者，現(xiàn)多采用地高辛（t1/2為36小時(shí))逐日給予0.25～0.375mg,經(jīng)6～7天就能達(dá)到穩(wěn)定的有效濃度，從而取得穩(wěn)定療效。這種給藥法可明顯降低中毒發(fā)生率。
強(qiáng)心甙的用量應(yīng)做到個(gè)體化，同一患者在不同病情下，用量也應(yīng)增減。當(dāng)體內(nèi)失鉀或腎功能減退時(shí)，為避免中毒應(yīng)減少用量。當(dāng)感染而增加心工作負(fù)荷時(shí)，為了保持療效，宜酌情加大用量。
【藥物相互作用】許多藥物干預(yù)地高辛的藥代動(dòng)力學(xué)變化而影響其血藥濃度。消膽胺、新霉素在腸中與地高辛結(jié)合，妨礙其吸收，降低血藥濃度；奎尼丁能使90%患者的地高辛血濃提高一倍，是奎尼丁自組織中置換出地高辛的結(jié)果，合并用藥時(shí)宜酌減地高辛用量約30%～50%；胺碘酮、維拉帕米等也能升高地高辛的血藥濃度。
