②位置和毗鄰：子宮位于小骨盆腔中部，前鄰膀胱，后隔直腸子宮陷凹與直腸相鄰.正常子宮呈前傾前屈位.前傾是指陰道縱軸與子宮主軸相交形成向前開放的直角,前屈為子宮頸與子宮體縱軸相交形成向前開放的角度(約130°)。子宮的前傾、前屈受體位、鄰近器官的充盈程度以及支持韌帶的緊張度等因素的影響。
�、酃潭ㄗ訉m的結(jié)構(gòu)子宮能保持正常位置主要依靠盆底軟組織的承托，此外子宮韌帶也起重要的固定作用（圖9-15)。重要的子宮韌帶有：
子宮闊韌帶broadligament of uterus子宮前、后面有腹膜自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸，形成雙層腹膜皺襞，即為闊韌帶。闊韌帶向外側(cè)達(dá)到盆側(cè)壁，移行為盆壁的腹膜壁層。上緣游離，內(nèi)有輸卵輸卵管，外側(cè)端移行于巢懸韌帶。子宮闊韌帶可分為三部分（圖9-16)；卵巢系膜mesovarium介于闊韌帶后葉與卵巢前緣之間，內(nèi)有卵巢血管、神經(jīng)等通過；輸卵管系膜mesosalpinx位于卵巢系膜根和輸卵管之間。內(nèi)有輸卵管的血管、神經(jīng)；其余均為子宮系膜mesometrium，內(nèi)有子宮血管、子宮圓韌帶通過。子宮闊韌帶有限制子宮向側(cè)方移動的作用。
圖9-14女性內(nèi)生殖器（前面)
子宮圓韌帶cardinlligmernt of uters 為平滑肌和結(jié)締組織構(gòu)成（圖9-13)，起自子宮角前下部，行徑子宮闊韌帶和腹股溝管，止于大陰唇皮下，為胚胎時(shí)期卵巢引帶的遺跡。主要作用是維持子宮的前傾位。
骶子宮韌帶（圖9-15)為腹膜外的結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，起于子宮頸，向后繞直腸外側(cè)附著于骶骨。此韌帶可防止子宮向前移位和維持子宮的前屈位。腹膜壁層復(fù)蓋在該韌帶表面形成腹膜皺襞，稱為直腸子宮襞retouterinefold。
子宮主韌帶cardinalligament of uterus（圖9-15)又稱為子宮（頸)橫韌帶或子宮旁組織paarametrium，位于子宮闊韌帶底部，由子宮頸陰道上部兩側(cè)向外后方連于骨盆側(cè)壁，內(nèi)含少量平滑肌纖維，輸尿管和子宮的血管也行于其中。該韌帶對子宮頸位置的固定有重要作用，使子宮不向下脫垂。
�。ㄋ�)陰道vagina(圖9-1、9-14、9-17)
為位于膀胱、尿道和直腸之間的肌性管道，全長8-10厘米。其前、后壁相互貼近，向上接子宮頸，下端以陰道口開以于會陰部的陰道前庭。處女的陰道口圍以粘膜襞稱為處女膜hymen。處女膜呈環(huán)狀、半月狀或傘狀等。由于子宮頸陰道部突入陰道內(nèi)，因而子宮頸與陰道壁之間形成環(huán)狀態(tài)的間隙稱為陰道穹fornix of vagina。陰道穹可分為前穹、后穹和左、右側(cè)穹，以后穹為最深，直接與直腸子宮陷凹貼,因而可做為婦科盆內(nèi)手術(shù)的入路之一,也可經(jīng)后穹進(jìn)行直腸子宮陷凹穿刺.
圖9-15子宮的韌帶及盆稻筋膜意旬隙（盆部水平切面模式圖)
圖9-16 子宮闊韌帶矢狀斷面
4.盆內(nèi)消化器官
(一)乙狀結(jié)腸的盆部見第八章腹部.
(二)直腸rectum 和肛管analcanal
①形態(tài)和結(jié)構(gòu)直腸和肛管(圖9-18)為消化道的終末段。直腸在第三骶椎水平續(xù)于乙狀結(jié)腸，在穿盆膈處移行為肛管，肛管的下端開口于肛門。直腸全長約11厘米,肛管長約4厘米。直腸位于盆腔后部,肛管則位于會陰部的肛區(qū)內(nèi)。直腸和肛管的行程在矢狀面上有二個(gè)彎曲:骶曲和會陰曲.骶曲sacralflexure與骶骨盆面的曲度一致,凸彎向后；會陰曲perineal flexure在尾骨尖處,凸彎向前。另外在冠狀面上，直腸還有三個(gè)向側(cè)方的彎曲，但不甚恒定。一般中間較大的一個(gè)彎曲凸向左側(cè)，上、下兩個(gè)突向右側(cè)。在插直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡時(shí)應(yīng)注意這些彎曲，以免損傷腸壁。直腸下段腸腔膨大，稱為直腸壺腹，腔內(nèi)常明3個(gè)由環(huán)形肌和粘膜形成的半月形皺襞，稱為直腸橫壁，上直腸橫襞位于乙狀結(jié)腸與直腸移行部的左側(cè)壁上，距肛門約13厘米；中直腸橫襞最大且較恒定，在壺腹上份的前右側(cè)壁上，距肛門約11厘米，可做為直腸鏡檢的定位標(biāo)志；下直腸橫襞位置不恒定，多位于直腸左后壁，約距肛門8厘米。
圖9-17 子宮動脈與輸尿管的關(guān)系
肛管上部粘膜有8-10條縱襞稱為肛柱analcolumns。相鄰肛柱下腨有半月狀態(tài)的皺襞相連稱為肛瓣analvaves。在肛柱和肛瓣之間的間隙為肛竇anal sinuses。竇口向上。竇底或肛瓣上有肛腺的開口。竇內(nèi)常有糞渣存積，易感染形成肛竇炎，甚至發(fā)展成膿腫，是肛瘺形成的原因之一。所有的肛瓣互相連接形成鋸齒狀的環(huán)形線，稱為齒狀線或肛皮線。齒狀線下方約有1厘米寬、表面平滑的環(huán)狀帶稱為肛梳（痔環(huán))。肛梳下方有一淺溝稱為白線或Hilton氏線，為肛門內(nèi)括約肌與肛門外括約肌皮下部的分界處，線下1厘米左右即為肛門anus。
直腸和肛管的肌層為平滑肌，其中環(huán)形肌在肛管下端增厚形成肛門內(nèi)括約肌sphincterani internus。在肛門內(nèi)括約肌的外下方還有橫紋肌組成的肛門括約�。ㄒ姳菊碌诙�(jié))。
�、谖恢煤团彛▓D9-5)：直腸的上1/3有腹膜復(fù)蓋在其前面和兩側(cè)面，屬腹膜間位；中1/3僅前方有腹膜復(fù)蓋故屬腹膜外位；下1/3全無腹膜復(fù)蓋。男性直腸前壁下部和中部與前列腺、輸尿精管壺腹和精囊腺相鄰，上部隔直腸膀胱陷凹與膀胱底相鄰；女性直腸前壁下部與陰道相鄰,上部隔直腸子宮陷凹與陰道上段和子宮頸相鄰。直腸后方有骶前筋膜、骶靜脈叢、骶骨和尾骨。
③直腸和肛管的血管、淋巴回流和神經(jīng)（圖9-19)。
直腸上部的動脈來自腸夭膜下動脈的直腸上動脈。該動脈經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜根入盆腔，到第3骶椎高度分為左、右二支，分別行于直腸兩側(cè)壁并發(fā)支供給直腸壁各層。直腸下部接受來自髂內(nèi)動脈的直腸下動脈的分支。肛管由陰部內(nèi)動脈發(fā)出的肛動脈供應(yīng)。
圖9-18直腸內(nèi)景
圖9-19齒狀線上下的神經(jīng)、血管配布
直腸和肛管的靜脈首先在粘膜下層和外膜分別形成直腸內(nèi)靜脈叢和直腸外靜脈叢，二者之間有豐富的吻合。齒狀線以上腸管的靜脈叢經(jīng)直腸上靜脈和直腸下靜脈分別回流到腸系膜下靜脈和髂內(nèi)靜脈。齒狀線以下肛管的靜脈叢經(jīng)肛靜脈至陰部內(nèi)靜脈最后匯入髂內(nèi)靜脈。直腸內(nèi)靜脈叢由于缺乏周圍組織支持易發(fā)生靜脈曲張形成痔，在齒狀線以上者稱為內(nèi)痔，以下者稱為外痔。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
直腸上部的淋巴管首先注入直腸旁淋巴結(jié)，然后入腸系膜下淋巴結(jié)。直腸下部以及齒狀線以上肛管的淋巴管隨直腸下動脈入髂內(nèi)淋巴和骶淋巴結(jié)。齒狀線以下肛管的淋巴管注入腹股溝淺淋巴結(jié)。
齒狀線以上的腸道接受來自盆叢的交感和副交感神經(jīng)支配，傳入纖維屬內(nèi)臟傳入纖維經(jīng)腹下叢或盆內(nèi)臟神經(jīng)入中樞，對痛刺激不敏感。齒狀線以下的肛管接受陰部神經(jīng)的分支肛神經(jīng)支配，屬軀體神經(jīng)，對痛刺激敏感，定位確切。所以內(nèi)痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。
總之，齒狀線具有重要的解剖學(xué)和臨床意義：①齒狀線是粘膜和皮膚的移行處，所以在齒狀線以上的惡性腫瘤多數(shù)為腺癌，以下為鱗狀上皮癌。②齒狀線為血管、神經(jīng)分布和淋巴回流的分界線。
