確定病因和疾病因果關(guān)系的標(biāo)準(zhǔn)

　　病因推斷不能單憑經(jīng)驗(yàn)主義的武斷，也不是憑空作“邏輯”游戲，而需有豐富的流行病學(xué)研究資料，有時(shí)亦需參考臨床、病理及基礎(chǔ)學(xué)科研究的結(jié)果，進(jìn)行科學(xué)的概括、分析和判斷。一般采用下列幾個(gè)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量：

　　一、聯(lián)系強(qiáng)度（strength of association)

　　聯(lián)系強(qiáng)度常以相對(duì)危險(xiǎn)度（RR)或比值比（OR)來(lái)表示。相對(duì)危險(xiǎn)度越大，該聯(lián)系有因果關(guān)系的可能性亦越大。吸煙與肺癌的聯(lián)系強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于吸煙與冠心病的聯(lián)系，前者的相對(duì)危險(xiǎn)度為9～10倍；而后者僅約2倍。吸煙與其他任何一種疾病之間的聯(lián)系沒(méi)有象吸煙與肺癌那么顯著；而肺癌與任何一種環(huán)境因素之間的聯(lián)系又沒(méi)有象肺癌與吸煙那么顯著，說(shuō)明吸煙與肺癌兩者的聯(lián)系特別顯著。假如調(diào)查設(shè)計(jì)與分析都正確，且其相對(duì)危險(xiǎn)度高于3～4倍時(shí)，按一般經(jīng)驗(yàn)是很難用混雜或偏倚來(lái)解釋的，即兩者之間存在因果聯(lián)系。

　　二、聯(lián)系的一致性（consistancy of association)

　　某種疾病在人群、時(shí)間、空間的分布與研究因素在三間中的分布相一致，提示兩者可能有因果聯(lián)系。例如人群中肺癌死亡率的上升與市場(chǎng)上煙草及紙煙的消耗量上升相一致。如果兩者的分布有分歧、或顛倒就削弱甚至否定因果聯(lián)系的假設(shè)。其次，某種疾病與某種因素之間的聯(lián)系，在不同地區(qū)、由不同的作者進(jìn)行研究均能獲得同樣或類似的結(jié)果，這是非常有意義的，亦是病因推斷中一個(gè)很重要的標(biāo)準(zhǔn)。例如吸煙與肺癌的聯(lián)系，已進(jìn)行30余次病例對(duì)照研究和7次以上的定群研究，雖然各次調(diào)查由不同作者，在不同的地區(qū)，采用不同的研究方法，但其結(jié)論均認(rèn)為吸煙與肺癌有聯(lián)系，不可能在這么多次調(diào)查中其聯(lián)系的成立均是由某種偏倚所造成的。當(dāng)一種聯(lián)系在另一地區(qū)調(diào)查時(shí)，因未獲得相同的結(jié)果而不能輕易給以否定，應(yīng)作進(jìn)一步調(diào)查與分析。例如Pott在倫敦觀察到在煙囪里掃煙灰的工人與患陰囊皮膚癌有聯(lián)系，但在英國(guó)的利茲（Leeds)不能獲得類似的結(jié)果，經(jīng)進(jìn)一步調(diào)查發(fā)現(xiàn)兩地區(qū)燃料的化學(xué)成分及燃燒情況不完全相同，其獲得結(jié)論不一致也是可以解釋的。

　　三、聯(lián)系的時(shí)間順序（time sequence of association)

　　從時(shí)間順序來(lái)說(shuō)總是“因先于果”不能逆轉(zhuǎn)，此為因果聯(lián)系中的一個(gè)必要條件。急性疾病比較容易判斷，例如食物中毒，因食用被細(xì)菌或毒素污染的食物后而發(fā)病。但有時(shí)因與果的時(shí)間先后不明顯，如潛伏期很長(zhǎng)的疾�。ㄈ�腫瘤、心血管疾病等)，在發(fā)病前暴露于危險(xiǎn)因素不能一一說(shuō)出，且也不能肯定其與疾病的關(guān)系。例如現(xiàn)況調(diào)查及病例對(duì)照研究時(shí)，發(fā)現(xiàn)高血壓的患者血液中往往伴有較高水平的膽固醇。其“因”與“果”在同一時(shí)間測(cè)得，故孰是因孰是果往往難以肯定。定群研究方法能確定時(shí)間的先后，故能判斷因果聯(lián)系。雖然“因”先于“果”是絕對(duì)必需的，但僅僅時(shí)間先后一項(xiàng)對(duì)因果聯(lián)系來(lái)說(shuō)是一個(gè)薄弱的證據(jù)。在先者也并不一定是后者之因，例如“蛙鳴而燕至”雖然年年如此，但蛙鳴永遠(yuǎn)也不能成為燕至之因，此兩者是虛假聯(lián)系。

　　四、劑量-反應(yīng)聯(lián)系（dose-response relationship)

　　當(dāng)研究因素可以定量或能分級(jí)時(shí)，該因素量的變化能影響人群發(fā)病率的變動(dòng)，此兩者存在因果聯(lián)系的可能性較大。例如肺癌死亡率隨著每天吸煙支數(shù)的增加而上升，此結(jié)果比吸煙者的死亡率高于不吸煙者的簡(jiǎn)單結(jié)論又增添更大的說(shuō)服力。如果吸煙少者死亡率高，而吸煙多者死亡率低，那就大大地削弱了兩者之間的聯(lián)系。從Doll和Hill調(diào)查吸煙與肺癌關(guān)系的資料可見(jiàn)（表32-1)，肺癌患者與對(duì)照組吸煙人數(shù)的比例以及比值比（OR)，其聯(lián)系存在內(nèi)部的一致性。此表又顯示肺癌患者與吸煙量之間有一個(gè)逐步遞增現(xiàn)象，即均朝著同一方向聯(lián)系。資料又顯示，肺癌組比對(duì)照組開(kāi)始吸煙的年齡早，中途戒煙者的比例少。這些資料均無(wú)矛盾，而是相互一致，更有力地提示吸煙與肺癌之間的聯(lián)系似有一定的生物學(xué)意義。

表32-1 肺癌患者與對(duì)照組吸煙情況的比較

　　五、聯(lián)系特異性（specificity of association)

　　某種疾病僅與某務(wù)虛因素有聯(lián)系而與其他因素?zé)o關(guān)，這種聯(lián)系是特異的。例如傳染病與其病原體之間的聯(lián)系是特異的。孕婦在孕早期感染風(fēng)疹病毒，其分娩的新生兒常用先天性白內(nèi)障。早年這類報(bào)告較多，但均未證明孕婦患風(fēng)疹是胎兒畸形之因，后又發(fā)現(xiàn)僅在妊娠初二個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒才能導(dǎo)致胎兒發(fā)生這類畸形，這個(gè)特異性就大大地加強(qiáng)了兩者的因果聯(lián)系。由一種因素引起多種疾病、或由多種因素導(dǎo)致一種疾病的情況下，其聯(lián)系的特異性往往不明顯。

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