瓣膜聽診區(qū)（Auscultatory valve areas）

      1    二尖瓣區(qū)
      2    主動(dòng)脈瓣區(qū)
      3    肺動(dòng)脈瓣區(qū)
      4    三尖瓣區(qū)
二尖瓣區(qū)
         
           位置： 正常應(yīng)在左鎖骨中線內(nèi)第5肋間處，亦即心尖搏動(dòng)處。
           用于聽取第一心音和二尖瓣雜音。
2 主動(dòng)脈瓣區(qū)
            主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)（1區(qū)）：胸骨右緣第2肋間，聽取第二心音的主動(dòng)脈瓣成份（A2）和主動(dòng)脈瓣狹窄的收縮期雜音
           主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（2區(qū)）：胸骨左緣第3、4肋間，主要聽取主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期反流性雜音。
    
3  肺動(dòng)脈瓣區(qū)
           位置：  胸骨左緣第二肋間，用于聽取第2心音的肺動(dòng)脈瓣成份（P2）以及肺動(dòng)脈瓣病變的雜音。
 
4  三尖瓣區(qū)

         胸骨下端近劍突兩側(cè)。
    
(二)聽診順序

             二尖瓣區(qū)          肺動(dòng)脈瓣區(qū)           

   主動(dòng)脈瓣區(qū)             三尖瓣區(qū)。
 
(三)聽診內(nèi)容
           1    心率
           2    心律
           3    心音
           4    額外心音
           5    心臟雜音
1 心率（Rate）

           即每分鐘心跳的次數(shù)。以心尖區(qū)第

   一心音為準(zhǔn)。竇性心動(dòng)過速：成人：›100次/分，嬰幼兒：›150次/分。
竇性心動(dòng)過緩：成人：‹60次/分。

2  心律（Rhythm）

           即心跳節(jié)奏是否規(guī)整。正常人在呼
    氣時(shí)心跳略有增快，吸氣時(shí)減慢，即竇性心律不齊(sinus arrhythmia)。
          心律和心率在病例中一定要反映出來。
早搏：(premature beat)
   特點(diǎn):    突然提前出現(xiàn)一次心跳，隨之有一較長的間歇（代償間期）。提前出現(xiàn)的心音一般較響，相應(yīng)的脈搏微弱或摸不到。
  早搏有規(guī)律地出現(xiàn)，可稱之為聯(lián)律：如二聯(lián)律、三聯(lián)律。

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation）：
     聽診特點(diǎn)：心律絕對不齊； 第一心音強(qiáng)弱不等；有拙脈（Pulse  deficit）。
       多見于：二尖瓣狹窄、冠心病、甲亢等。
3 心音（heart sound ）
   （1）心音發(fā)生機(jī)理
   （2）第一、二心音的區(qū)別
   （3） 心音改變及意義
（1）心音發(fā)生機(jī)理
       第一心音（S1）：由心室收縮開始時(shí)二尖瓣、三尖瓣驟然關(guān)閉時(shí)瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而成。
       特征： 響、低(55-58Hz)、長(0.1s)、與心尖搏動(dòng)同步、心尖區(qū)最清晰。
   S1標(biāo)志   心室開始收縮，是心動(dòng)周期確定的標(biāo)志。
第二心音（S2）：由心室舒張開始時(shí)肺、主動(dòng)脈瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉振動(dòng)產(chǎn)生。
       特征：高(62Hz)、弱、清、短(0.08s)、 心底部清晰。
       標(biāo)志     舒張期開始。
第三心音（S3）：心室快速充盈時(shí)，血流沖擊室壁(包括乳頭肌、腱索)振動(dòng)而成。出現(xiàn)在S2之后（約0.12 ～0.18s）。
    特征：低(50Hz)、弱、鈍(S2的回音)、短(0.04s)，心尖部（或稍上）、左側(cè)臥位、呼氣末明顯。
第四心音（S4） ：心室舒張末期心房收縮時(shí)血流振心室產(chǎn)生，聽診時(shí)恰在S1前（約0.1s）。
     聽診特點(diǎn)和方法，部位同S3。正常人S4微弱，通常聽不到。
（2）第一、二心音的區(qū)別
            S1、S2的區(qū)別是心臟聽診的關(guān)鍵，是劃分心動(dòng)周期的標(biāo)志。
     方法如下：
                     音調(diào)     時(shí)長    最響部位      間距
    S1              低         稍長    心尖部
   S2             較高      短        心底區(qū)最響
   S1與S2距離                                    較短（收縮期）
   S2與下一個(gè)S1之間                        較長（舒張期）
 
    另外
        S1與心尖搏動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)。  
        用寸移法聽診：先在肺動(dòng)脈瓣區(qū)確定S1與S2，然后將聽診器胸件逐漸移向心尖區(qū)，同時(shí)保持S1與S2的節(jié)律。
 
4. 心音改變
        S1、S2心音強(qiáng)度改變        心音性質(zhì)               心音分裂
   S1強(qiáng)度改變：
               S1  增強(qiáng)
                S1  減弱
影響第一心音強(qiáng)度的因素
      1 心室開始收縮房室瓣在心室腔內(nèi)位置的高低
        2  心室肌收縮力
      3  瓣膜本身的結(jié)構(gòu)和彈性
    
S1增強(qiáng)
            二尖瓣狹窄：心室充盈少，心室開始收縮時(shí)二尖瓣位置低，關(guān)閉時(shí)運(yùn)動(dòng)幅度大；左室充盈少，收縮時(shí)間短，關(guān)瓣速度快，振動(dòng)更大。如瓣膜增厚明顯則S1減弱。S1亢進(jìn)，拍擊樣。
    
    P-R間期延長：左室充盈少，瓣膜位置低。          

   心動(dòng)過速及心室收縮力增強(qiáng)：
            如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、甲亢等，舒張期短，充盈不足，瓣膜在舒張晚期仍處于較低位置。
    

房室分離：
            R-R不停變化，如心室緊隨心房收縮(0.04s-0.10s)，二尖瓣與三尖瓣正處于心室腔內(nèi)，房室瓣驟然關(guān)閉產(chǎn)生非常強(qiáng)烈的振動(dòng)，即"大炮音（ cannon sound）"
 
S1減弱  
       Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)：P-R長，在室充盈完全，S1減弱。
       瓣葉結(jié)構(gòu)改變：如瓣葉穿孔時(shí)心音減弱。   
        心肌炎，心肌病，M1左心功能不全時(shí)壓力上升速度慢，S1↓。

 S2改變:
             主要決定于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)的壓
    力，房室瓣的完整性和彈性。

             包括：主動(dòng)脈瓣成分（A2）
                         肺動(dòng)脈瓣成分（P2 ）

A2增強(qiáng)：
           主動(dòng)脈壓力增高，如高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。
A2減弱：
           主動(dòng)脈內(nèi)壓力降低所至，如主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣鈣化等。

P2增強(qiáng)：
           肺動(dòng)脈高壓，如二尖瓣狹窄，先天性心臟病心內(nèi)分流，原發(fā)性肺高壓及肺心病等。

P2增弱：
           肺動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，如肺動(dòng)脈班狹窄、關(guān)閉不全等。

S1、S2同時(shí)減弱：

           見于嚴(yán)重心肌損害，如心肌炎、心肌梗塞等和休克時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫等，以及肥胖均可使心音減弱。
    

心音性質(zhì)改變
           鐘擺律(pendulr rhythm):   心肌嚴(yán)重受損時(shí)S1音調(diào)變高，與S2相似，且多有心率增快，心音近似鐘擺聲。也稱為"胎心律(embryocardia)"。

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