奇脈（paradoxical pulse）

臨床意義：見于心包積液和縮窄性心包炎，
                   是心包填塞的重要體征之一。
                   重癥哮喘的病人也可見到奇脈，
                   是病情加重的征象。
  見于         心包積液、心包縮窄等。
脈搏短拙（pnlse dficit）
          脈搏少于心搏次數(shù)。 

肝頸靜脈回流征：
   概念：當(dāng)用手按壓病人右上腹肝區(qū)，頸
               靜脈充盈較以前更明顯稱陽性，
               改變不明顯稱陰性。
 機(jī)理：右心功能不全或心包炎時(shí)，因回流
             至下腔靜脈與右房的血量增加，但右房淤血與右室舒張末壓增高或右心室舒張受限，不能完全接受回流的血量，因而頸靜脈血量增多，充盈更明顯。
        檢查方法：病人取半臥位，右手壓迫肝區(qū)30秒左右，觀察頸靜脈充盈的情況。
 臨床意義：見于右心衰、縮窄性心包炎和滲出性心包炎。

  毛細(xì)血管搏動(dòng)
  檢查方法：用手指輕壓病人甲床末端或以干凈玻片輕壓其口唇粘膜，若見到紅白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱毛細(xì)血管搏動(dòng)。
   臨床意義：主要見于脈壓增大的病人。
                  如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、
                   動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。 
   
 三  叩診（Percussion）

 叩診目的：大致了解心臟（包括所屬大血管）的大小、形狀及其在 胸腔內(nèi)的位置。
 叩診方法：
         1 順序：由外向內(nèi)，自下而上。左界自心尖搏動(dòng)的上一肋間開始，從心尖搏動(dòng)外2-3厘米處由外向內(nèi)叩診，再依次按肋間上移至第2肋間。右界自肝濁音界的上一肋間開始，依次按肋間上移至第2肋間。
      
        2   叩診板指，坐位要與心臟邊緣平行， 
         仰臥時(shí)與肋間平行。
         3  輕叩。
  心臟濁音界 分 相對(duì)濁音界和絕對(duì)濁音界：
     相對(duì)濁音界：心臟被肺遮蓋的部分，當(dāng)
                 由肋間隙由外向內(nèi)叩診時(shí)，由清
                  音變?yōu)橄鄬?duì)濁音時(shí)，表示已達(dá)心
                 臟邊緣，反映心臟的實(shí)際大小。
                 一般叩診是叩相對(duì)濁音界。

      
        
    絕對(duì)濁音界：

        再向內(nèi)叩診，由相對(duì)濁音變?yōu)榻^對(duì)濁音時(shí)，表示已達(dá)心臟不被肺遮蓋的部分，稱絕對(duì)濁音界。

（一）心臟濁音界（相對(duì)濁音界）

      叩診順序：
           叩診心臟左界時(shí)是叩出肝肺界，順次由外向內(nèi)、向下向上。
          叩診心左界時(shí)從心尖搏動(dòng)的肋間開始，由外向內(nèi)，自下而上。叩出的心界距離用軟尺測(cè)量，記錄。心濁音界表應(yīng)規(guī)范地畫入入院病歷體檢部分。

  右  (cm )         肋 間         左（cm）
    2-3                  Ⅱ               2-3                 
    2-3                  Ⅲ               3.5-4.5         
    3-4                  Ⅳ               5-6  
                           Ⅴ               7-9
       左鎖骨中線距前正中線8-10cm
 
(二)心濁音界改變

     影響心濁音界的主要因素：

           1   心臟本身因素

           2   心外因素

   1、心臟本身因素
 

   左室增大：
           心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰凹陷，呈靴型，最常見于主動(dòng)脈瓣病變、高血壓心臟病，亦稱主動(dòng)脈型心臟。
    

   右室增大：

           心界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，以左為主。

          常見于肺心病，二尖瓣狹窄。

    左房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：

            心腰飽滿凸出，呈梨型 ，常見于二

   尖瓣狹窄，亦稱二尖瓣型心臟。
 

    心包積液:

            心界向兩側(cè)擴(kuò)大，呈燒瓶型，仰臥
 
  位時(shí)心底區(qū)增寬。
    

   2、心外因素

           胸腔積液、氣胸、肺實(shí)變、縱隔淋
   巴結(jié)腫大時(shí)心濁音界不準(zhǔn)確或恥不出；
         
           其它如肺氣腫，腹水等均可影響心  
   界叩診。

思考題
1、說出正常心臟搏動(dòng)的部位和范圍。
2、如何檢查肝頸回流征？有何意義？
3、說出心臟、震顫的常見部位及其臨床意義。
4、什么叫抬舉心性心尖搏動(dòng)？有何意義？
5、什么叫脈搏短拙？常見于那種情況？
6、主動(dòng)脈關(guān)閉不全如二尖瓣狹窄時(shí)心濁音界如何改變？ 
       

   四、聽診（Auscultation）
            聽診要求：即滿意的心臟聽診效果要求具備兩個(gè)必要的前提
            聽者全神貫注，病人完全松弛；其他條件還包括環(huán)境安靜，室溫適宜及合適的聽診器。

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