青島高級(jí)衛(wèi)生人機(jī)對(duì)話(huà)考試2012呼吸內(nèi)科考試復(fù)習(xí)資料
（臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查)
流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。
一、臨床表現(xiàn)
（一)流感癥狀及體征。
1.單純型流感。最常見(jiàn)。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無(wú)并發(fā)癥呈自限性過(guò)程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。
2.中毒型流感。極少見(jiàn)。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等嚴(yán)重癥狀，病死率高。
3.胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2-3天即可恢復(fù)。
（二)特殊人群的臨床表現(xiàn)。
1.兒童。在流感流行季節(jié)，有超過(guò)40%的學(xué)齡前兒童及30%的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、頭痛，少部分出現(xiàn)肌痛、嘔吐、腹瀉。嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見(jiàn)，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見(jiàn)醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)網(wǎng)站www.med126.com。
2.老年人。65歲以上流感患者為老年流感。因老年人常常存有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。
3.妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，易發(fā)生肺炎，迅速出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS)，可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)�？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)病2天內(nèi)未行抗病毒治療者病死率明顯增加醫(yī).學(xué).全.在線(xiàn).網(wǎng).站.提供。
4.免疫缺陷人群。免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于易出現(xiàn)流感病毒性肺炎，發(fā)病后可迅速出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難及紫紺，病死率高。
（三)重癥病例的臨床表現(xiàn)。
主要有以下幾個(gè)方面：
1.流感病毒性肺炎。季節(jié)性甲型流感（H1N1、H2N2和H3N2等)所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血癥。人禽流感引起的肺炎常可發(fā)展成急性肺損傷（Acute lung injury, ALI)或ARDS，病死率高。
2.肺外表現(xiàn)醫(yī).學(xué).全.在.線(xiàn)www.med126.com。
（1)心臟損害:心臟損傷不常見(jiàn)，主要有心肌炎、心包炎�？梢�(jiàn)肌酸激酶（creatine kinase，CK)升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見(jiàn)，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。
（2)神經(jīng)系統(tǒng)損傷:包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病（格林巴利綜合征，Guillain-Barre syndrome)。
（3)肌炎和橫紋肌溶解綜合征:在流感中罕見(jiàn)。主要癥狀有肌無(wú)力、腎功能衰竭，CK升高。
危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF)和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC)等，甚至死亡。
（三)并發(fā)癥。
1.繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15%。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)，肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。
2.其他病原菌感染所致肺炎。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌)等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。
3.其它病毒性肺炎。常見(jiàn)的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。
4.Reye綜合征。偶見(jiàn)于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類(lèi)解熱鎮(zhèn)痛藥物者。
二、影像學(xué)表現(xiàn)
多數(shù)患者無(wú)肺內(nèi)受累。發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀、多葉段滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶儯瑐�(gè)別病例可見(jiàn)胸腔積液醫(yī)學(xué)全.在線(xiàn).網(wǎng).站.提供。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)一般實(shí)驗(yàn)室檢查。
1.外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。
2.血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥,少數(shù)病例肌酸激酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高醫(yī).學(xué).全.在.線(xiàn)網(wǎng)站提供。
（二)病原學(xué)相關(guān)檢查。
主要包括病毒分離、病毒抗原、核酸和抗體檢測(cè)。病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒的抗原和核酸檢測(cè)可以用于早期診斷；抗體檢測(cè)可以用于回顧性調(diào)查，但對(duì)病例的早期診斷意義不大。有關(guān)檢測(cè)方法可從國(guó)家流感中心網(wǎng)站下載相關(guān)技術(shù)指南，已獲國(guó)家批準(zhǔn)檢測(cè)試劑的參考產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)可從國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站查詢(xún)下載。
1.病毒核酸檢測(cè)：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR)法檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰)中的流感病毒核酸。病毒核酸檢測(cè)的特異性和敏感性最好，且能快速區(qū)分病毒類(lèi)型和亞型，一般能在4-6小時(shí)內(nèi)獲得結(jié)果醫(yī).學(xué).全.在.線(xiàn)www.med126.com。
2.病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，流感樣病例快速抗原診斷和免疫熒光法檢測(cè)陰性的患者建議也作病毒分離。
3.病毒抗原檢測(cè)（快速診斷試劑檢測(cè))：快速抗原檢測(cè)方法可采用免疫熒光的方法，檢測(cè)呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物中的粘膜上皮細(xì)胞)，使用單克隆抗體來(lái)區(qū)分甲、乙型流感，一般可在數(shù)小時(shí)以?xún)?nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10-30 min獲得結(jié)果。對(duì)快速檢測(cè)結(jié)果的解釋?xiě)?yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽(yáng)性篩查結(jié)果有可能是假陽(yáng)性；在流行期，陰性的篩選檢測(cè)結(jié)果可能是假陰性；這兩種情況均應(yīng)考慮使用RT-PCR或病毒分離培養(yǎng)作進(jìn)一步確認(rèn)。
4.血清學(xué)診斷：檢測(cè)流感病毒特異性IgM和IgG抗體水平。動(dòng)態(tài)檢測(cè)的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。
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