C、傷口感染:2%
術(shù)前醫(yī)囑:
1、腫瘤:如果病人術(shù)前應(yīng)用類固醇,術(shù)前6小時(shí)增加類固醇50%的劑量。術(shù)前未用類固醇者,術(shù)前6小時(shí)
地塞米松10mg口服。
2、如已經(jīng)服用抗癲癇藥,繼續(xù)同樣劑量。如術(shù)前未用抗癲癇藥且經(jīng)皮質(zhì)造瘺者,給予
苯妥英鈉口服(可給300mg,每4小時(shí)口服一次,連用3次(共900mg)
3、術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗生素(非強(qiáng)制性)
4、推薦:充氣壓力靴,或膝高度TED®長(zhǎng)筒襪。
術(shù)后醫(yī)囑:
準(zhǔn)則(適當(dāng)因人而異)
1、先到復(fù)蘇室,病人穩(wěn)定后回ICU(如果神經(jīng)外科可使用的話)
2、VS:頭4小時(shí)每15分鐘測(cè)一次,然后每小時(shí)測(cè)驗(yàn)一次。體溫頭三天每4小時(shí)測(cè)一次,然后每8小時(shí)測(cè)一次。每小時(shí)進(jìn)行一次神經(jīng)系統(tǒng)查體。
3、活動(dòng):臥床休息和床頭抬高20~30o。
4、去除腿上彈性包裹物(如果有的話),用平膝高的TED®長(zhǎng)筒襪替換,或使用充氣壓力靴。
5、I&O每小時(shí)一次,(如果沒(méi)有Foley:必要時(shí),膨脹的膀胱每4h開(kāi)放一次)
6、清醒后,每小時(shí)測(cè)定肺活量一次(經(jīng)蝶術(shù)后不用)
7、飲食:除了少量
冰片和藥片,應(yīng)禁食水。
8、NS+20 mEq KCl/L每小時(shí)90ml
9、O2:經(jīng)鼻2L/m
10、藥物:
A、地塞米松(Decadron®):如果未長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇,給4mg靜點(diǎn)q6h,如果患者長(zhǎng)期應(yīng)用類固醇,基于病人目前劑量和治療的時(shí)間長(zhǎng)短,給予沖擊劑量
B、H2受體阻滯劑:
雷尼替丁50mg靜點(diǎn)q8h
C、苯妥英 0.1 IV q8h,幕上開(kāi)顱術(shù)后,維持抗癲癇藥于有效濃度2-3個(gè)月,動(dòng)脈瘤術(shù)后、AVM術(shù)后、頭外傷,或
腦膜瘤術(shù)后,使用6-12個(gè)月,可能更合理。
D、硝普鹽(NTP)(Nipride®):保持收縮壓<160mmHg,舒張壓<100mmHg,(用袖帶壓力計(jì),可以使A-Line壓力,如果它和袖帶壓力相一致)
E、
可待因:
頭痛時(shí)30—60mg,每3—4小時(shí)肌注一次
F、acetominophen(Tylenol®)650mg口服/肛入,體溫>38℃時(shí),每4小時(shí)給一次藥。
G、如果繼續(xù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素(先鋒霉素V 0.5—1g靜點(diǎn),每6人一次,使用一天后停用)
11、實(shí)驗(yàn)室
A、全血細(xì)胞計(jì)數(shù):在ICU達(dá)到穩(wěn)定和以后每天一次
B、腎功:在ICU達(dá)到穩(wěn)定和以后每12小時(shí)一次
C、動(dòng)脈血?dú)夥治觯涸贗CU達(dá)到穩(wěn)定,12小時(shí)一次,連測(cè)兩天,然后取消(應(yīng)用呼吸機(jī)的病人,呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整后,也需測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?
12、如果顱神經(jīng)檢查有任何變壞跡象、體溫>38.5℃、突然收縮壓升高、收縮壓<120mmHg、尿量<60ml/h,立即通知醫(yī)師
術(shù)后并發(fā)癥:
當(dāng)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比術(shù)前差,特別是術(shù)后最初病人癥狀較好,后來(lái)惡化,應(yīng)緊急評(píng)估和治療。
可能的病因:
1、血腫:
A、腦內(nèi)出血
B、硬膜外血腫:在手術(shù)區(qū)或遠(yuǎn)隔部位
C、硬膜下血腫醫(yī),學(xué).全,在.線
quanxiangyun.cn2、
腦梗塞A、動(dòng)脈性
B、靜脈梗塞:特別在術(shù)區(qū)或靜脈竇周圍
3、術(shù)后癲癇:可能是抗癲癇藥物用量不夠,也可能是以上任一因素惡化。
4、急性腦積水
5、顱內(nèi)積氣
A、張力性顱內(nèi)積氣
B、單純
氣顱:即使沒(méi)有張力,顱內(nèi)積氣體也可引起神經(jīng)癥狀,包括:昏睡,意識(shí)模糊,劇烈頭痛,惡心,
嘔吐,癲癇。氣體可位于大腦凸面、后顱窩或腦室內(nèi),通常在1—3天后,氣體吸收,癥狀改善。
6、水腫:用類固醇后可改善
A、腦水腫惡化:術(shù)后鄰近腦皮質(zhì)功能中度惡化并不少見(jiàn),通常是一過(guò)性的,但必需排除一些應(yīng)該治療的病理變化(例如:硬膜下出血)必須被排除
B、顱神經(jīng)被牽拉可引起神經(jīng)功能障礙,可為暫時(shí)性的,顱神經(jīng)斷裂引起永久
性功能障礙7、持續(xù)性麻醉藥物的影響(包括
癱瘓病人):與病人術(shù)后開(kāi)始時(shí)好轉(zhuǎn)隨后又惡化不同。可考慮給予催醒藥物(注意
高血壓和躁動(dòng)),如
納洛酮、flumazenil(見(jiàn)120頁(yè))或肌肉阻滯劑的拮抗藥物。
8、血管病攣:由
蛛網(wǎng)膜下腔出血或血管周圍操作引起。
治療:
1、如果病人不能很快清醒,又沒(méi)有保護(hù)通氣道或使用呼吸機(jī)時(shí),應(yīng)該插管
2、CT掃描:排除出血或腦積水
3、抗癲癇藥:
A、監(jiān)測(cè)抗癲癇藥血藥濃度。
B、應(yīng)用額外的抗癲癇藥:不需等待血藥濃度結(jié)果
23、4后顱凹開(kāi)顱術(shù)
指征:達(dá)到小腦、CPA、一側(cè)椎動(dòng)脈或通過(guò)遠(yuǎn)外側(cè)入路達(dá)到
腦干前外側(cè)。詳見(jiàn)枕下旁正中(603頁(yè))和枕下后正中入路(607頁(yè))。
技術(shù)
體位:報(bào)道了很多體位,包括:
1、坐位
2、側(cè)斜位:也被稱為“公園椅”位,病人向前傾斜3/4(幾乎俯臥位)
3、半坐位醫(yī),,學(xué)全在.線提.供
quanxiangyun.cn4、一側(cè)肩墊高仰臥位,頭與肩水平
5、俯臥位
6、Concorde 體位:俯臥,胸部抬高,頸部彎曲并向術(shù)者站立側(cè)的對(duì)側(cè)稍傾斜
坐位:目前使用得比過(guò)去少,因?yàn)椴僮鲝?fù)雜并可被其他體位替代(除非某些特殊情況),但一些專家感到坐位的危險(xiǎn)被夸大了。
優(yōu)點(diǎn):
1、利于血液和腦脊液流出術(shù)野
2、利于靜脈回流,可減少出血,降低顱內(nèi)壓
3、胸部不受壓,利于換氣
4、病人頭可保持嚴(yán)格中線位,利于術(shù)者定位、減少椎動(dòng)脈移位
缺點(diǎn):
1、可能氣體栓塞
2、術(shù)者手易疲勞
3、中心靜脈壓導(dǎo)管的放置可增加手術(shù)危險(xiǎn)(需要治療可能的氣栓AE)。如:鎖骨下靜脈導(dǎo)管插入術(shù)致氣胸,血栓形成
4、術(shù)后手術(shù)區(qū)出血可能增加,當(dāng)病人坐位時(shí)潛在的靜脈出血仍保持隱伏,當(dāng)病人術(shù)后變成水平位時(shí)可以變得明顯。然而一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)不因此增加出血發(fā)生率。
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