2012年度甘肅省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經外科學考試試題(一)
手術與程序
這部分內容提供手術室中有用的信息,涉及一些專題。有些條目僅適于某一專題,被放置在該專題中討論。手術技巧不包括在本文中,請參考手術的有關資料。
記。涸趫(zhí)行任何侵襲性步驟之前,了解病人的凝血狀況(病史及PT、PTT出血時間、血小板、纖維蛋白原等指示)
23、1手術中染色
這部分包括可被使用在手術室的可見染料。對于放射性染料,請見神經放射學553頁的增強劑。關于鞘內使用的下列造影劑,文獻中很少提及。
靛卡紅:是一個蘭色染料,已經被使用鞘內注射尋找腦脊液漏處。很少有文章報告,也沒有副作用的記錄。1933年有人報道了鞘內注射5ml 0.6%靛卡紅液,在15分鐘內,變成藍綠色的腦脊液經瘺管流進鼻腔,持續(xù)5小時,沒有毒性指征,并隨尿排泄(不在粘膜中)。這顯示靛卡紅鞘內注射是相對安全的。醫(yī)學全在線.搜集整理quanxiangyun.cn但制造商們不推薦這個產品。
亞甲藍:雖然用于神經組織染色幾年了,但亞甲藍可能有細胞毒性,且和神經組織粘連很緊,因而通常不用于神經外科手術或診斷性檢驗。用1%亞甲藍液鞘內注射有14個病人發(fā)生中樞神經系統(tǒng)破壞(有些是永久性的),癥狀有:下肢輕癱,四肢癱,多個顱神經受累(包括嗅覺喪失和視神經萎縮)癡呆和腦積水。
熒光素:雖然鞘內注射(為尋找腦脊液漏)已經被耳鼻喉醫(yī)生使用,結果明顯,但有發(fā)生癲癇的危險。2.5%熒光素被腦脊液(或鹽溶液)稀釋成10:1,約6ml被注入脊髓蛛網膜下腔(或0.5ml 5%熒光素用5~10ml腦脊液混合)
熒光素已經用于靜注(成人劑量:1amp靜注)幫助顯示血腦屏障破壞處,最終經尿、粘液排除?墒菇M織變成橙黃色,它也被用做動靜脈畸型切除術中的“可見的血管造形”。
23、2手術室裝備
手術顯微鏡:
對于脊髓手術,助手鏡的理想位置通常是直對術者。而顱內手術時,助手鏡是被放置在術者右側,除了下列情況:
1、經蝶手術
2、從病人左側行頸前部解剖
3、或在側斜(枕下)位時行右側后顱凹操作時
頭部固定:
所有的腦血管病變手術、大多數(shù)后頸部手術和許多腫瘤手術,應使頭部穩(wěn)定固定。
23、3手術止血
方法有:1、熱凝固術:
A、電凝:單極、雙極
B、熱裝置——可任意使用AccuTemp®眼科熱灼裝置(特別對硬腦膜燒灼很有用,在ICU行腦室引流術時使用)
C、激光:特別釹:釔-鋁-石榴石(Nd:YAG)激光
2、機械的
A、骨蠟,由Sir Victor Horsely首先介紹使用,可抑制骨形成
B、結扎:通常在神經外科很少使用
C、銀夾
3、化學止血
文獻對于化學止血的報道很多,一些要點:
1、明膠海棉(Gelfoam®):不是本身凝固起作用,吸收比本身重45倍的血,引起它膨脹,止血,可被吸收。
2、氧化纖維素(Oxycel®)和再生氧纖維素(Surgicel®):可吸收性材料,與血起反應形成紅褐色“假性血凝塊”,超過20種不同有機體,可以妨礙骨生長。Oxycel®比Surgicel®更影響上皮形成。
3、微纖維膠原:促進血小板粘著和聚合在嚴重的血小板減少癥(<10,000/ml=時失去影響,可用于骨出血,去除過量材料以少感染危險。
4、凝血酶(Thrombostat®):不依靠任何生理中介。注意:當放置在軟腦膜已被破壞的腦組織時,凝血酶可引起嚴重的水腫。
23、4開顱術
開顱術前術后管理
風險:以下的風險不能涵蓋所有的開顱術,僅指和種腦瘤、動脈瘤等手術。
一般信息:
1、術后出血:
A、術后出血占所有風險的0.8—1.1%,43—60%出血來自腦實質,28—33%硬膜外、5—7%硬膜下的5%蝶鞍內、8%為混合的,11%局限在傷口表面,出血的總體死亡率是32%。
B、血腫:發(fā)生在手術的位置或遠隔部位。例如翼點或顳側開顱后小腦內出血。
2、腦瘤的開顱術
A、麻醉意外:0.2%
B、第1個24小時內神經癥狀加重者約為10%