|
一、基本檢查方法
（一）視診
視診是檢查者通過視覺來觀察被檢查者全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法。全身情況如年齡、性別、發(fā)育、營養(yǎng)、意識、面容、體位、步態(tài)或姿勢等。局部視診如皮膚、粘膜、舌苔、頭面、頸部、胸廓、腹部、四肢、骨骼關(guān)節(jié)等。某些特殊部位需借助儀器設(shè)備觀察，如耳鏡、眼底鏡和內(nèi)鏡等。
視診簡單易行，能反復(fù)和持續(xù)進(jìn)行，可以前后比較和動態(tài)觀察。視診時注意事項(xiàng):
1.視診最好在間接日光下進(jìn)行，亦可借助燈光。但在觀察黃疸和發(fā)紺時最好在自然光線下進(jìn)行。
2.環(huán)境應(yīng)當(dāng)溫暖，體位和裸露部分應(yīng)當(dāng)根據(jù)視診的部位決定。并根據(jù)需要做一些動作以配合檢查。
3.視診應(yīng)當(dāng)全面系統(tǒng)，以免遺漏體征，并作兩側(cè)對比。視診中應(yīng)當(dāng)根據(jù)主訴和鑒別診斷的需要，有的放矢、有重點(diǎn)地進(jìn)行。
4.視診必須要有豐富的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)，否則會出現(xiàn)視而不見的情況。疾病的臨床征象繁多，只有通過深入細(xì)致和敏銳的觀察，才能發(fā)現(xiàn)對確定診斷具有重要意義的臨床征象。
5.在進(jìn)行全面系統(tǒng)體格檢查時，身體各部分視、觸、叩、聽一般應(yīng)結(jié)合進(jìn)行。
（二）觸診
觸診是檢查者用手觸摸受檢查者身體的各部分進(jìn)行檢查的一種方法，其中以腹部觸診最為重要。觸診可以發(fā)現(xiàn)視診未能發(fā)現(xiàn)的體征，也能證實(shí)視診所見，還可以明確或補(bǔ)充視診尚未確定的一些體征。手的感覺以指尖和掌面皮膚最為敏感，因此多用這兩個部位進(jìn)行觸診。
1.觸診的方法 根據(jù)觸診時手施加壓力大小不同，可分為感覺觸診法、淺部觸診法和深部觸診法。臨床上應(yīng)根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)挠|診法。
1）感覺觸診法 檢查者將一手或雙手手掌置于被檢查者某部位，依靠手掌的感覺來判斷局部的震動。如檢查心臟搏動、心臟震顫、肺部語音震顫和胸膜摩擦感等
2）淺部觸診法 檢查者用一手輕輕放在被檢的部位上，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)同動作，柔和地進(jìn)行滑動觸摸。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開檢查部位，不能在被檢者體表上移動到另一檢查區(qū)域。淺部觸診適用于體表淺在病變、關(guān)節(jié)、軟組織、淺部的動脈、靜脈和神經(jīng)、陰囊、精索等。
3）深部觸診法 常用于腹部檢查。檢查者用一手或兩手重疊，由淺入深，逐漸加壓以達(dá)深部。深部觸診主要用以檢查腹腔病變和臟器情況，根據(jù)檢查目的和手法的不同又可分為以下幾種:
（1）深部滑行觸診法 囑被檢查者張口平靜呼吸，或與被檢查者談話以轉(zhuǎn)移其注意力，使腹肌盡量松弛。檢查者以并攏的示指、中指、環(huán)指指端逐漸壓向腹腔的臟器或包塊，在被觸及的臟器或包塊作上下左右的滑動觸摸。如為腸管或索條狀包塊，則沿與長軸相垂直方向滑動觸診。這種觸診法常用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。
（2）雙手觸診法 右手置于被檢查部位，而左手置于被檢查臟器或包塊的后部，并將其推向右手方向，這樣除可起固定作用外，還可使被檢查臟器或包塊更接近體表以利于右手觸診。常用于肝、脾、腎和腹腔腫塊的檢查。
（3）深壓觸診法 以拇指或并攏的示指、中指逐漸深壓，用以探測腹腔深部病變，以確定有無壓痛點(diǎn)，如闌尾壓痛點(diǎn)和膽囊壓痛點(diǎn)等。在檢查反跳痛時，即在深壓的基礎(chǔ)上迅速將手松開，并詢問被檢查者是否感覺疼痛加重或查看面部是否出現(xiàn)痛苦表情。
（4）沖擊觸診法 又稱浮沉觸診法。檢查時以右手示指、中指、環(huán)指，并攏取70～90度的角度，置放于腹壁上擬檢查的相應(yīng)部位，作數(shù)次急速而較有力的沖擊動作。在沖擊時即會有腹腔臟器在指端浮沉的感覺。這種方法一般在因大量腹水使腹腔臟器或包塊難以觸及時使用。因急速沖擊可使腹水在臟器表面暫時移去，臟器隨之浮起，使指端易于觸及腫大的肝、脾或腹腔包塊。沖擊觸診會使被檢查者感到不適，操作時應(yīng)避免用力過猛。
2.觸診的注意事項(xiàng)
（1）檢查者應(yīng)先向被檢查者講明檢查目的和配合要求。指甲要剪短，手要溫暖，動作要輕柔。
（2）受檢查應(yīng)取適當(dāng)體位。腹部檢查應(yīng)當(dāng)仰臥，下肢屈曲，雙臂置于體側(cè)，腹肌放松，檢查者站在右側(cè)，面向被檢查者。檢查脾臟時，被檢查者可取右側(cè)位，左下肢屈曲，右下肢伸直。
（3）檢查下腹部時，必要時囑被檢查者排空大小便，以免將充盈的膀胱或糞塊誤診為腫塊。
（4）觸診時應(yīng)由淺到深，由輕到重。先檢查健康的部位，再檢查可能有病變的部位。
（5）要熟悉臟器的正常位置、大小以及正常的變異。以免將腹直肌、浮肋、游走腎或器官異位誤為腫塊。
（三）叩診
叩診是用手指、手掌、拳頭等叩擊被檢查者身體某部表面，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動和聲響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位有無異�；蚋鶕�(jù)是否出現(xiàn)疼痛來判斷病變的方法。叩診時應(yīng)囑被檢查者充分暴露被檢部位，肌肉放松。叩診多用于確定心、肺、肝、脾等臟器的邊界，漿膜腔中液體或氣體的多少、肺部病變大小與性質(zhì)以及子宮和膀胱有無脹大等情況。
1.叩診方法 叩診方法可分為直接叩診法和間接叩診法
（1）直接叩診法 檢查者以右手示指、中指、環(huán)指（并攏）的掌面直接拍擊被檢查者的部位，借拍擊的反響和指下的振動感來判斷病變情況的方法稱為直接叩診法。這種叩診法適用于胸部或腹部面積較廣泛的病變。如胸膜粘連或增厚，大量的胸水或腹水等。
（2）間接叩診法 左手中指第二指節(jié)作為板指緊貼于擬叩診部位，但不要重壓，其他手指稍微抬起，勿與體表接觸。右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左中指第二指骨的前端，叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直;叩診時應(yīng)以腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參加運(yùn)動。叩擊動作要靈活、短促、富有彈性。叩擊后右手中指應(yīng)立即抬起，以免影響音響的振幅與頻率。在一個部位叩診時，每次只需連續(xù)叩擊2～3下，如未能獲得明確印象，可再連續(xù)叩擊2～3下，不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的分辨。叩擊力量要均勻適中，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確判斷叩診音的變化。對待不同的檢查部位，叩擊力量應(yīng)視具體情況決定，被檢部位范圍比較大位置比較深時，則需使用中度叩診法，如確定心臟或肝臟的絕對濁音界;當(dāng)被檢臟器或病灶位置距體表較深，約達(dá)7cm左右時則需使用重（強(qiáng)）叩診法。
2.叩診音 被叩擊部位的組織或器官因密度、彈性、含氣量以及與體表間距不同，故在叩擊時產(chǎn)生不同的音響。根據(jù)音響的頻率（音調(diào)高低）、振輻（音響強(qiáng)弱）和是否樂音（音律和諧）的不同，在臨床上常分為清音、鼓音、過清音、濁音、實(shí)音5種。
（1）清音 是一種音調(diào)低、音響較強(qiáng)，其頻率為100～128次/秒，振動持續(xù)時間較長的非樂性叩診音，是正常肺部的叩診音。
（2）鼓音 是一種和諧的樂音，與清音相比音響更強(qiáng)，振動持續(xù)時間也較長，在叩擊含有大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)的叩診音。正常人見于左側(cè)前下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理情況下，可見于肺空洞、氣胸、氣腹等。
（3）過清音 是屬于鼓音范疇的一種變音，介于鼓音與清音之間，音調(diào)較清音低，音響較清音強(qiáng)，為一種類樂音。臨床上常見于肺組織含氣量增多、彈性減弱時，如肺氣腫。
（4）濁音 是一種音調(diào)較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的非樂性叩診音，在叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時產(chǎn)生的音響，如叩擊心臟或肝臟被肺的邊緣所覆蓋的部分，或在病理狀態(tài)下如肺炎（肺組織含氣量減少）所表現(xiàn)的叩診音。
（5）實(shí)音 亦稱重濁音或絕對濁音，音調(diào)較濁音更高，音響更弱，振動持續(xù)時間更短的非樂性叩診音，如叩擊實(shí)質(zhì)臟器心或肝所產(chǎn)生的音響。在病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實(shí)變等。
3.叩診的注意事項(xiàng)
（1）環(huán)境要安靜和溫暖。被檢查者裸露部位不應(yīng)感到寒冷。檢查者手要溫暖。
（2）被檢查者應(yīng)保持適當(dāng)體位，如胸部叩診，可取坐位或仰臥位，腹部叩診常取仰臥位。少量腹水，囑被檢查者側(cè)臥位或膝胸位。
（3）叩診要按一定順序進(jìn)行，從上到下，從前到后，并作兩側(cè)對比，注意對稱部位音響的異同。
4.根據(jù)檢查部位和檢查目的而選擇適當(dāng)?shù)倪翟\方法。
（四）聽診
聽診是用耳朵或借助聽診器聽取被檢查者身體各部位發(fā)出的聲音，并根據(jù)音響強(qiáng)弱、音調(diào)高低、聲音性質(zhì)以及變化來判斷臟器是否正常的一種診斷方法。
1.聽診方法
（1）一般聽診 檢查者用耳朵聽取被檢查者身體某一器官發(fā)出的音響，如語聲、咳嗽、呃逆、呼吸、啼哭、噯氣、腸鳴、骨擦音等。
（2）直接聽診法 檢查者用耳郭直接貼附在被檢查者的體壁上進(jìn)行聽診，用這種方法所聽得的體內(nèi)聲音很微弱。該方法不夠衛(wèi)生，也不便施行，某些部位更難以用直接聽診，故目前只有在某些特殊或緊急情況下才采用。
（3）間接聽診法 即用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。此法方便，可在任何體位時使用，而且對臟器運(yùn)動的聲音還能起到放大的作用。間接聽診法的使用范圍很廣，除心、肺、腹外，還可聽取血管音、皮下氣腫音、肌束顫動音、關(guān)節(jié)活動音、骨折斷面磨擦音等。
2.聽診注意事項(xiàng)
（1）環(huán)境應(yīng)安靜和溫暖，在寒冷季節(jié)應(yīng)使聽診胸件曖和后再接觸被檢查者體表。
（2）被檢者取一定的體位，一般取坐位或臥位。有時需配合呼吸運(yùn)動或變換體位后再聽診。
（3）檢查部位應(yīng)充分顯露，切忌隔著衣服聽診，以免衣服摩擦發(fā)出音響。胸件應(yīng)緊貼體表，避免與皮膚摩擦產(chǎn)生附加音。但也不宜過度用力，導(dǎo)致被檢查者疼痛。
（4）聽診一個器官時應(yīng)將其他器官發(fā)出聲音忽略，如聽肺部呼吸音或音時，應(yīng)暫時忽略心音和心臟雜音。
（5）聽診應(yīng)與視診、觸診、叩診結(jié)合起來。聽診肺部時應(yīng)上、下、左、右對照鑒別。
3.聽診器 臨床上最常用的是軟質(zhì)聽診器，由耳件、胸件（或稱體件）、連接管等部分組成。胸件分鐘型和膜型兩種。鐘型用于小部位的聽診，如小兒肺部、瘦人的肋間等，低音調(diào)聽診效果較好，如二尖瓣狹窄的隆隆樣舒張期雜音。膜型適用于較大部位聽診，高調(diào)的聲音聽診效果較好，如主動脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣雜音。
（五）嗅診
嗅診是檢查者通過嗅覺來發(fā)現(xiàn)被檢查者發(fā)出的異常氣味的方法。異常氣味大都來自皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物和膿液等。嗅診的檢查者可用手將氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)與性質(zhì)。臨床上經(jīng)常用嗅診檢查的有狐臭味、汗液味、呼吸味、痰液味、嘔吐物味、糞便味、尿液味和膿液味等。
二、一般檢查
（一）全身狀態(tài)檢查
一般檢查是對被檢查者全身健康狀況的概括性觀察，是體格檢查過程中的第一步。包括性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容表情、體位、姿勢、步態(tài)等。同時也要注意病人服飾儀容、個人衛(wèi)生、呼吸或身體氣味，以及被檢查者精神狀態(tài)和對周圍環(huán)境中人和物的反應(yīng)和全身狀況及器官功能的綜合評估。
1.檢查方法 一般狀況檢查以視診為主，當(dāng)視診不能滿意地達(dá)到檢查目的時，應(yīng)配合使用觸診和嗅診。檢查者第一次接觸被檢查者時就開始了一般狀況檢查，在交談及全身體檢過程中完成這一檢查。
2.檢查內(nèi)容1）性別
（1）某些疾病或性染色體異常對性征的影響 如腎上腺皮質(zhì)增生、腫瘤或長期使用腎上腺皮質(zhì)激素可導(dǎo)致女性化，肝硬化，腎上腺皮質(zhì)腫瘤可致男性女性化。性染色體的數(shù)目或結(jié)構(gòu)異常可引起兩性畸形，即外生殖器和其他性征兼有兩性特征。
（2）性別與某些疾病發(fā)生的關(guān)系 性別對疾病診斷有重要參考價值，如甲、乙型血友病幾乎都見于男性，女性極罕見，而甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性發(fā)病占絕對優(yōu)勢。
2.年齡 年齡與疾病發(fā)生有密切關(guān)系，如佝僂病、麻疹、白喉多見于兒童，風(fēng)濕熱、結(jié)核病多見于青少年，動脈硬化、癌腫、高血壓多見于老年人。年齡還與預(yù)后相關(guān)，如兒童白血病預(yù)后明顯優(yōu)于老年人。年齡大小一般通過問診即可得知，當(dāng)遇昏迷、死亡或隱瞞年齡等某些情況時，需通過觀察進(jìn)行判斷或詢問家屬方能了解。
3.生命征 生命征包括體溫、呼吸、脈搏和血壓，是評估人生命活動的存在和質(zhì)量的重要征象。是體格檢查時必須檢查的項(xiàng)目之一。
（1）體溫
正常人24小時內(nèi)體溫波動一般相差不超過1℃，體溫高于正常稱為發(fā)熱。正常人體溫平均37℃（口測法:36.3～37.2℃）。
體溫常用測量法:口測法、肛測法、腋測法。
測量體溫注意事項(xiàng):很多因素可影響測量的正確性，如不注意可造成診斷和處理上的錯誤。①在使用前應(yīng)將體溫計汞柱甩到35.5℃以下;②在測量口溫前15分鐘內(nèi)不能喝過熱、過冷飲料，也不能用熱、冷水漱口;③出汗者應(yīng)用干毛巾擦拭腋窩汗液，不能使用熱、冷毛巾擦拭;④掌握三種測量體溫方法的適應(yīng)證與禁忌證。
（2）脈搏 脈搏是指動脈搏動。檢查時必須選擇淺表動脈，如橈動脈、顳動脈、股動脈、足背動脈等。一般都檢查橈動脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動脈近腕處進(jìn)行觸診，檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強(qiáng)弱、大小、脈搏及與呼吸的關(guān)系等。
（3）呼吸 檢查者在觸診脈搏后手指仍放在病人腕部，而將視線移向被檢查者的胸部，觀察和測量被檢查者的呼吸方式、節(jié)律和頻率等。
體溫、呼吸、脈搏三者之間有一定關(guān)系，正常成人在安靜狀態(tài)下呼吸為16～20次/分，脈搏約為60～100次/分。呼吸與脈搏之比約為1∶4。體溫每升高1℃，脈搏增快10～20次/分，如體溫升高，而脈搏不能隨之相應(yīng)增快，稱為相對緩脈。在診斷疾病時有重要意義。
（4）血壓 血壓通常指動脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。①測量方法 血壓測定方法有二:
直接測壓法:即經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管由周圍動脈送至主動脈，導(dǎo)管末端接監(jiān)護(hù)測壓系統(tǒng)，自動顯示血壓值。本法僅適用于危重疑難病例;
間接測量法:袖帶加壓法，以血壓計測量。血壓計有汞柱式、彈簧式和電子血壓計，診所或醫(yī)院常用汞柱式。
操作規(guī)程:被檢者半小時內(nèi)禁煙，在安靜環(huán)境下休息5～10分鐘，取仰臥或坐位。通常測右上肢血壓，右上肢裸露伸直并輕度外展，肘部置于心臟同一水平，將氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，使其下緣在肘窩以上約3cm，氣袖之中央位于肱動脈表面。檢查者捫及肱動脈搏動后，將聽診器胸件置于搏動上（不能塞在氣袖下）準(zhǔn)備聽診。然后，向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動聲消失，再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼視線隨汞柱下降，平視汞柱表面根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值，當(dāng)聽到動脈搏動第一響為收縮壓;當(dāng)聲音消失時的血壓值即舒張壓。收縮壓與舒張壓之差值為脈壓，舒張壓加1.3脈壓為平均動脈壓。
②血壓標(biāo)準(zhǔn)
正常成人血壓標(biāo)準(zhǔn)的制定經(jīng)歷了多次改變，主要根據(jù)大規(guī)模流行病學(xué)資料分析獲得。根據(jù)1999年10月中國高血壓聯(lián)盟參照了WHO.ISH指南（1999）公布的中國高血壓防治指南的新標(biāo)準(zhǔn)，18歲以上成人正常血壓，收縮壓小于130mmHg，舒張壓小于85mmHg;正常高值:收縮壓小于130mmHg，舒張壓小于89mmHg。
③血壓變動的臨床意義
高血壓:測值受多種因素的影響，如情緒激動、緊張、運(yùn)動等。若采用標(biāo)準(zhǔn)測量方法，至少3次非同日血壓值達(dá)到或超過140/90mmHg，或僅舒張壓達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)，即可認(rèn)為高血壓。高血壓是動脈粥樣硬化和冠心病的重要危險因素，也是心力衰竭的重要原因。
低血壓:凡血壓低于90/60～50mmHg時稱低血壓。見于嚴(yán)重病癥，如休克、心肌梗死、急性心臟壓塞等。但也有患者自述一貫血壓偏低，一般無癥狀。
4）發(fā)育和體型 發(fā)育通常以年齡、智力、身高、體重和第二性征之間關(guān)系來判斷。包括體格發(fā)育（身高和體重）、智力發(fā)育與性征發(fā)育。在生長發(fā)育期到達(dá)某個年齡時，應(yīng)該有相應(yīng)的身高、體重、智力和第二性征。發(fā)育正常的成年人，其胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢長度。
5）營養(yǎng)狀態(tài) 營養(yǎng)狀態(tài)通常作為評估健康狀況和疾病程度的標(biāo)準(zhǔn)之一，它與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)。營養(yǎng)狀態(tài)的評估，通常是根據(jù)皮膚、皮下脂肪、毛發(fā)及肌肉發(fā)育情況等綜合判斷。
營養(yǎng)狀態(tài)的檢查方法，用拇指和示指將前臂內(nèi)側(cè)或上臂背側(cè)下1.3的皮下脂肪捏起觀察其充實(shí)程度。也可以測量一定時間內(nèi)的體重變化。臨床上通常用良好、中等、不良三個等級來描述營養(yǎng)狀態(tài)。
6）意識狀態(tài) 意識狀態(tài)即人對周圍環(huán)境的知覺狀態(tài)，它是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)。正常人意識清晰，思維敏銳，語言流暢，表達(dá)準(zhǔn)確，對刺激的反應(yīng)敏捷。如大腦及腦干受損害，即可出現(xiàn)各種不同的意識障礙。根據(jù)意識障礙程度不同分嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷和譫妄等。意識障礙檢查方法一般通過問診，即與被檢查者談話來了解其思維反應(yīng)、情感活動、計算能力和定向力（對時間、空間、人物的分析能力），同時還要作痛覺檢查，瞳孔反射及腱反射等以評估意識障礙程度。
7）語言、語調(diào)和語態(tài) 語言是思維和意識的表達(dá)形式，由語言中樞支配，當(dāng)大腦半球受損（卒中等）可致失語。語調(diào)指語言過程中的語音和聲調(diào)，發(fā)音器官及其支配的神經(jīng)病變可引起語調(diào)異常。語態(tài)異常是指語言節(jié)奏紊亂，表達(dá)不暢，快慢不均，見于震顫麻痹、舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃约翱诔缘�。�?gòu)音障礙為發(fā)聲困難、發(fā)音不清，但對語言文字的理解正常，見于肌病、球麻痹、小腦病變、震顫麻痹等。
8）面容表情 正常人表情自然，神態(tài)安怡，當(dāng)某些疾病困擾，或當(dāng)疾病發(fā)展到一定程度時可出現(xiàn)某些特征性面部表情，稱為面容，對某些疾病的診斷有重要價值。
9）體位 體位即病人所采取的位置與狀態(tài)。有些疾病可使病人采取不同體位，因此體位對某些疾病的診斷有一定意義。通常以自主體位、被動體位、強(qiáng)迫體位三種描述體位。
10）姿勢與步態(tài) 姿勢指人的舉止?fàn)顟B(tài)，步態(tài)指人行走時的姿態(tài)。當(dāng)患某些疾病時，可使姿態(tài)發(fā)生改變，并具有一定特征性。體格檢查時應(yīng)予以注意。
11）體味或呼吸氣味 被檢查者呼吸或口腔中某些特殊氣味具有特殊診斷意義，如飲酒或酒精中毒者有酒味，糖尿病酮癥酸中毒者有爛蘋果味，尿毒癥病人呼吸有尿味等。
（二）皮膚
皮膚本身的疾病很多，許多疾病在病程中可伴隨著多種皮膚病變和反應(yīng)。皮膚的病變和反應(yīng)有的是局部的，有的是全身的。皮膚病變除顏色改變外，亦可為濕度、彈性的改變，以及出現(xiàn)皮疹、出血點(diǎn)、紫癜、水腫及瘢痕等。
1.檢查方法 皮膚檢查主要靠視診，有時需配合觸診才能獲得更加清楚的印象。視診皮膚時光線要好，最好在自然光或日光燈下進(jìn)行。描寫皮膚損害時應(yīng)注意其解剖部位，體表分布，皮損排列、類型、顏色及其對稱性。對稱分布提示為全身性或系統(tǒng)性疾病，不對稱分布則提示為局部或非系統(tǒng)疾病。檢查皮膚時不要遺漏粘膜、指甲、毛發(fā)及外生殖器部位。
2.檢查內(nèi)容
1）顏色 皮膚顏色的改變包括:蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染（主要見于黃疸）、色素沉著、色素脫失（白癜、白斑、白化癥）等。
2）濕度 皮膚濕度與汗腺分泌功能有關(guān)，出汗多皮膚濕潤，出汗少則皮膚干燥。正常人皮膚比較濕潤，并隨周圍環(huán)境的溫度、濕度的變化而改變，在氣溫高、濕度大的環(huán)境里出汗增多，這是正常的調(diào)節(jié)功能。在病理情況下出汗過多、過少或無汗則具有臨床意義。
3）彈性 皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙水分多少有關(guān)。檢查皮膚彈性時常取被檢查者手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，檢查者用示指和拇指將皮膚捏起，松手后正常人皺折迅速平復(fù)，當(dāng)彈性減退時鄒折平復(fù)緩慢
4）毛發(fā) 毛發(fā)色澤、多少和分布對疾病有輔助診斷意義，它受種族、年齡、性別、遺傳、營養(yǎng)狀況和疾病的影響。
5）皮疹 皮疹多為全身性疾病的表現(xiàn)之一，是臨床上診斷某些疾病的重要依據(jù)。發(fā)現(xiàn)皮疹時應(yīng)仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)與消失的時間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢及脫屑等。
6）脫屑 正常皮膚表層不斷角化和更新，可有皮膚脫屑。病理狀態(tài)下可見大量皮膚脫屑，如銀屑病。
7）皮下出血 病理狀態(tài)下可出現(xiàn)皮膚下出血，根據(jù)其直徑大小及伴隨情況分為以下幾種，小于2mm稱為淤點(diǎn)，3～5mm稱為紫癜，大于5mm稱為淤斑;片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫。檢查時，較大面積的皮下出血易于診斷，對于較小的淤點(diǎn)應(yīng)注意與紅色的皮疹或小痣進(jìn)行鑒別，皮疹受壓時一般可褪色或消失，淤點(diǎn)和小紅痣受壓后不褪色，但小紅痣于觸診時可感到稍高于皮面，且表面光亮。
8）蜘蛛痣與肝掌 皮膚小動脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛，稱為蜘蛛痣，多出現(xiàn)于上腔靜脈分布的區(qū)域內(nèi)，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處。檢查時用棉簽或火柴桿壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)即消退，去除壓力后又復(fù)出現(xiàn)。但有的病人不形成蜘蛛痣，僅表現(xiàn)為毛細(xì)血管擴(kuò)張，常見于急、慢性肝炎或肝硬化。慢性肝病患者在手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后褪色，稱為肝掌。
9）水腫 皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)液體積聚過多稱為水腫。水腫的檢查應(yīng)以視診和觸診相結(jié)合。凹陷性水腫局部受壓后可出現(xiàn)凹陷，而粘液性水腫及象皮腫（絲蟲�。┍M管組織腫脹明顯，但受壓后并無組織凹陷。根據(jù)水腫的輕重，可分為輕、中、重三度。
10）皮下結(jié)節(jié) 較大的皮下結(jié)節(jié)視診即可發(fā)現(xiàn)，對較小的結(jié)節(jié)則必須觸診方能查及。無論大小結(jié)節(jié)均應(yīng)觸診檢查，注意其大小、硬度、部位，活動度，有無壓痛等。
11）瘢痕 瘢痕指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。外傷、感染及手術(shù)均可在皮膚上遺留痕，為曾患某些疾病的證據(jù)。如患過天花者，在其面部或其他部位有多數(shù)大小類似的瘢痕。
（三）表淺淋巴結(jié)檢查
淋巴結(jié)分布于全身，一般體格檢查僅能檢查身體各部表淺的淋巴結(jié)。正常情況下，淋巴結(jié)較小，直徑多在0.2～0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，亦無壓痛。
表淺淋巴結(jié)呈組群分布，一個組群的淋巴結(jié)收集一定區(qū)域的淋巴液，頭頸部淋巴結(jié)主要分布于耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、頦下，軀體的淋巴結(jié)主要分布于鎖骨上、鎖骨下及腋窩、滑車上、腹股溝和窩。
1.檢查方法 檢查表淺淋巴結(jié)時，主要使用觸診，應(yīng)按一定的順序進(jìn)行，以免發(fā)生遺漏。一般順序?yàn)槎埃�、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝、窩等。
1）檢查頸部淋巴結(jié)時可站在被檢查者背后，手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診，囑被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，以使皮膚或肌肉松弛，有利于觸診。
2）檢查鎖骨上淋巴結(jié)時，讓被檢查者取坐位或臥位，頭部稍向前屈，檢查者以左手觸診右側(cè)，右手觸診左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。
3）檢查腋窩時應(yīng)以手扶被檢查者前臂稍外展，檢查者以右手檢查左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，由淺及深觸診至腋窩頂部。
4）檢查滑車上淋巴結(jié)時，以左（右）手扶托被檢查者左（右）前臂，以右（左）手向滑車上由淺及深進(jìn)行觸摸。
5）檢查腹股溝淋巴結(jié)時，被檢查者仰臥位兩下肢稍屈曲，檢查者站在右側(cè)，先觸摸腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸摸股上部大隱靜脈起始處的垂直組淋巴結(jié)。
2.發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時，應(yīng)注意其部位、大小、硬度、壓痛、活動動度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。同時注意尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶。對腫大淋巴結(jié)大小描述可以用淋巴結(jié)經(jīng)線表示，如1.5cm×3.0cm，亦可用形象化表示，如“蠶豆大小”、“核桃大小”、“雞蛋大小”。
三、頭 部
頭部檢查包括頭顱和頭部器官檢查。頭部有很多重要器官，大部分感覺器官均位于頭部，諸如眼、耳、鼻、口腔，分別具有視覺、聽覺、嗅覺和味覺功能，鼻腔和口腔又是呼吸和消化系統(tǒng)的起始部。
（一）檢查方法和內(nèi)容
頭部和頭部器官檢查主要靠視診，必要時配合觸診與嗅診。
1.頭顱 檢查時注意頭顱大小、外型、有無畸形與異常運(yùn)動。頭顱大小以頭圍表示，測量時以軟尺自眉間繞到顱后，通過枕骨粗隆。
2.眼睛
1）眼瞼 應(yīng)注意眼瞼皮膚、形狀和運(yùn)動，尤其時上瞼是否下垂，閉合有否障礙等。
2）結(jié)膜與鞏膜 檢查時需將眼瞼外翻，充分暴露鞏膜與結(jié)膜。翻轉(zhuǎn)上瞼時，用示指和拇指捏起上瞼中部邊緣，囑被檢者向下看，此時輕輕向前下方牽拉，然后示指向下壓迫瞼板上緣，拇指將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，即可將上瞼翻開。檢查下瞼結(jié)膜時，囑被檢者向上看，拇指置于眼眶下緣將眼瞼向下拉，即可將鞏膜與下瞼結(jié)膜顯露出來。
正常結(jié)膜呈粉紅色，檢查時注意其顏色，充血、蒼白、黃染、出血點(diǎn)等。正常鞏膜為瓷白色，檢查時注意有無黃染等。
3）角膜 正常人角膜無色透明而有光澤。檢查時用筆形手電由角膜斜方照射進(jìn)行視診，觀察角膜光澤、透明度、有無云翳、白斑、潰瘍、軟化及新生血管。
4）虹膜與瞳孔 注意觀察虹膜的顏色、形狀、紋理及清晰度，瞳孔檢查非常重要，它可提供部分中樞神經(jīng)的生命征象。檢查時注意以下幾方面。
（1）瞳孔形狀和大小 在一般光線下，正常瞳孔直徑為3～4mm，兩側(cè)等大正圓。小于2mm為縮小，大于6mm為瞳孔散大。
（2）對光反射 用筆形手電從斜方照入瞳孔，觀察瞳孔收縮情形。當(dāng)光源照射受檢瞳孔時，瞳孔立即縮小，移去光源后迅速復(fù)原，稱直接對光反射;當(dāng)光源照射一側(cè)瞳孔時，對側(cè)未受照射瞳孔也立即縮小，稱為間接對光反射（也稱交感反射）。
（3）調(diào)節(jié)與會聚反射（又稱輻輳反射） 囑被檢者注視1m遠(yuǎn)以外檢查者示指，然后將示指迅速移近距眼球10cm左右處，正常反應(yīng)是兩側(cè)瞳孔縮小，稱為調(diào)節(jié)反射，重復(fù)上述檢查，但示指緩慢移近被檢者眼球，此時兩側(cè)眼球同時向內(nèi)聚合，稱為會聚反射。
5）眼球運(yùn)動檢查 檢查者與被檢者面對面相距為50～60cm而坐，囑被檢者頭部固定，檢查者以示指為目標(biāo)讓被檢者在6個方向上凝視，一般順序是左→左上→左下→右→右上→右下。眼球震顫檢查方法，檢查者囑被檢者頭部不動，眼球隨檢查者手指（約離開眼30cm）所示方向（垂直、水平）運(yùn)動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動。雙側(cè)眼球發(fā)生細(xì)小的有規(guī)律的來回擺動稱為震顫。
6）眼的功能檢查 包括視力、視野、色覺檢查等。
檢查遠(yuǎn)視力用遠(yuǎn)距離視力表，在距離視力表5m處能看清1.0行視標(biāo)者為正常視力。
視野檢查 即檢查黃斑以外的視網(wǎng)膜功能，測定視野常用方法有面對面對比法及利用視野計法，作精確視野測定。
色覺檢查 色覺檢查要在自然光線下進(jìn)行，讓受檢者在距0.5m處讀出色盲表上的彩色數(shù)字或圖像，若在5～10秒內(nèi)不能讀出，則按色盲表上的說明判斷為某種色覺異常（色盲或色弱）。
3.耳、鼻、口、腮腺檢查（詳見“診斷學(xué)”———全國高等醫(yī)學(xué)院校教材第五版）。
四、頸 部
頸部檢查包括頸部外形、姿勢、運(yùn)動、血管、淋巴結(jié)、甲狀腺及氣管。頸部檢查方法主要為視診與觸診，有時需聽診。診療室內(nèi)光線要充足，環(huán)境要安靜。被檢者通常取坐位，松解頸部衣扣，充分暴露頸部和肩部。檢查者動作宜輕柔。
（一）頸部血管檢查
頸部血管檢查主要是頸靜脈和頸動脈，注意頸靜脈有無顯露、充盈或怒張，觀察頸動脈、頸靜脈有無搏動，并在頸部大血管區(qū)聽診有無雜音。
（二）甲狀腺檢查
正常甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下的氣管環(huán)上，兩側(cè)葉向后圍繞氣管兩側(cè)，部分被胸鎖乳突肌覆蓋，兩側(cè)對稱，質(zhì)地柔軟。
視診 觀察甲狀腺的大小和對稱性，被檢者頭輕度后仰，然后喝口水或做吞咽動作，可見甲狀腺隨吞咽動作而向上移動。
觸診 當(dāng)視診不能確定輪廓及性質(zhì)時，可借助于觸診。甲狀腺觸診方法有:
1.從后方觸診甲狀腺 檢查者位于被檢者身后，雙手拇指置于被檢者頸后部，其余四指繞至頸部前下方，示指和中指尖于環(huán)狀軟骨下方觸診甲狀腺峽部，檢查右葉時請患者頭微側(cè)向右方，檢查者以左手指將甲狀腺輕推向右側(cè)，以右手觸摸甲狀腺右葉的大小、形狀、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫。再用同樣方法檢查左葉甲狀腺。
2.從前面觸診甲狀腺 檢查者立（坐）于被檢者對面，檢查右葉時患者頭略向右傾，檢查者以右手大拇指將甲狀腺推向右側(cè)，用左手拇指觸摸甲狀腺右葉，換手檢查左葉。亦可用單手觸診，檢查右葉時，檢查者以左手拇指置于環(huán)狀軟骨下氣管左側(cè)，將甲狀腺推向右側(cè)，其余三指觸摸甲狀腺右葉。再用右手檢查左葉。當(dāng)觸及腫塊時，囑被檢者咽口水，若腫塊隨吞咽上下移動，證實(shí)為甲狀腺腫塊，可借此與頸前其他腫塊相鑒別。聽診發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大時，應(yīng)以鐘型聽診器置于甲狀腺上進(jìn)行聽診。甲狀腺功能亢進(jìn)時，由于甲狀腺動脈血流加速，可聽到連續(xù)性或收縮期血管雜音。
（三）氣管檢查
被檢者取端坐或仰臥位，頭部擺正，兩肩等高，使頸部處于自然正中位置。檢查者將右手示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指于胸骨上窩觸到氣管，觀察中指與示指和環(huán)指間距離，正常人兩側(cè)距離相等，氣管居中。
轉(zhuǎn)帖于 醫(yī)學(xué)全在線 quanxiangyun.cn
加載中.... |
